糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的專家共識解讀

1、 免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機制，免 疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的基礎(chǔ) 1935年發(fā)現(xiàn)第一個糖皮質(zhì)激素可的松，1949年 應(yīng)用于臨床 糖皮質(zhì)激素的種類較多，且不斷增多 抗炎和免疫抑制作用確切而強大，在腎臟病臨 床治療中應(yīng)用甚廣 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)有嚴格的指征，使用不當 會造成嚴重的副作用，因此有必要規(guī)范糖皮質(zhì) 激素的使用 肯達爾 EdwardCalvinKendall (18861972) 美國MayoClinic 糖皮質(zhì)激素的問世 一個新的治療時代的開始 賴希斯坦因 TadeusReichstein (18971996) 瑞士巴塞爾大學 亨奇 PhilipShowalterHe

2、nch (18961965） 美國MayoClinic 糖皮質(zhì)激素的定義 藥理作用和作用機制 藥代動力學 分類和選擇 臨床應(yīng)用注意事項 用藥方法 在腎臟病的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的定義 藥理作用和作用機制 藥代動力學 分類和選擇 臨床應(yīng)用注意事項 用藥方法 在腎臟病的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素的定義 糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC） 由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌包括一 類激素 化學結(jié)構(gòu)特征是具有21個碳原子的典型 的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇 糖皮質(zhì)激素的合成 膽固醇 雄激素樣類固醇 皮質(zhì)類固醇 糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素 糖代謝 免疫 炎癥 水、電解質(zhì)代謝 糖皮質(zhì)激素的定義 藥理作

3、用和作用機制 藥代動力學 分類和選擇 臨床應(yīng)用注意事項 用藥方法 在腎臟病的應(yīng)用 藥理作用 糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜 隨劑量不同而有差異 生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要 影響物質(zhì)代謝過程 超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、 免疫抑制等藥理作用 藥理作用 對代謝的影響 糖 抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，促進糖元異生 血糖升高，糖耐量下降 蛋白質(zhì) 抑制合成，促進分解 皮膚變薄，傷口不易愈合 肌肉質(zhì)量減少，肌萎縮 骨基質(zhì)減少，骨質(zhì)疏松，兒童骨骼發(fā)育停滯 藥理作用 脂肪 促進脂肪分解，使血漿中游離脂肪酸濃度升高 脂肪再分布：四肢脂肪減少，面部和軀干脂肪增多 “滿月臉”、“水牛背” 水電解質(zhì) 水、鈉

4、排泄減少 鉀、鈣排泄增多 以上作用與劑量、療程、藥物種類和用藥 方法等有關(guān) 藥理作用 抗炎和免疫抑制作用 對炎癥過程的各個階段幾乎均有作用 抑制IL2等的合成，從而阻止T細胞的活化 降低毛細血管通透性，促使水腫消退及組織中各種活 性物質(zhì)釋放減少 減少巨噬細胞和粒細胞與受損的毛細血管內(nèi)皮的粘連， 抑制趨化因子的產(chǎn)生 干擾巨噬細胞吞噬抗原及其在細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化。抑制磷 脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成減少 阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化。抑制中 性蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶的作用 免疫抑制作用T細胞 引起T細胞減少 T細胞再分布至骨髓 凋亡未成熟、新活化細胞 抑制T細胞的抗原遞呈 抑制巨

5、噬細胞合成IL-1 抑制MHCII類抗原的表達 抑制T細胞的活化 抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干擾素等 免疫抑制作用B細胞 在B細胞受刺激前或剛受刺激時，能抑制B細 胞的增殖 大劑量時抑制抗體的產(chǎn)生、促進抗體降解 對B細胞的作用相對較弱 不同糖皮質(zhì)激素不同糖皮質(zhì)激素 免疫抑制強度與抗炎強度之間無相關(guān)性免疫抑制強度與抗炎強度之間無相關(guān)性 LanghoffLanghoff等人的研究指出，甲潑尼龍免疫抑制強度優(yōu)于其他同類藥物等人的研究指出，甲潑尼龍免疫抑制強度優(yōu)于其他同類藥物 Erik Langhoff et al. Int. J. Immunopharmac, Vol 9,No

6、.4,469-473,1987Erik Langhoff et al. Int. J. Immunopharmac, Vol 9,No.4,469-473,1987 本文對比了不同激素體外抑制人外周血淋巴細胞及Th細胞的效果 進一步的思考？ 很多疾病，特別是腎科疾病，應(yīng)用糖皮 質(zhì)激素是同時應(yīng)用其抗炎與免疫抑制兩 方面作用 然而，臨床上區(qū)別不同糖皮質(zhì)激素基本 僅以抗炎強度/半衰期為劃分標準 提示我們也許需要進一步的工作，以更 全面的考察激素的臨床做用 糖皮質(zhì)激素作用機制 受體介導的基因效應(yīng)-經(jīng)典途徑 受體介導的非基因效應(yīng) 細胞膜受體(mGR)介導的生化效應(yīng) 大劑量糖皮質(zhì)激素與低親和力受體 受體介

7、導的基因效應(yīng) GC與GR結(jié)合 直接作用 GR與GRE結(jié)合 間接作用 GR干擾其它轉(zhuǎn)錄因子的活性，調(diào)節(jié)靶基因 的轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體介導的直接作用受體介導的直接作用 受體介導的直接作用-對NFB的作用 受體介導的直接作用-對NFB的作用 GR直接與亞單位P65結(jié)合 GR與GRE結(jié)合并促進IB的表達 作用機制 受體介導的基因效應(yīng)-經(jīng)典途徑 潑尼松10-12mol/L 受體介導的非基因效應(yīng) 潑尼松10-9mol/L，200mg/d 細胞膜受體(mGR)介導的生化效應(yīng) 潑尼松10-4mol/L 大劑量糖皮質(zhì)激素與低親和力受體 糖皮質(zhì)激素的定義 藥理作用和作用機制 藥代

8、動力學 分類和選擇 臨床應(yīng)用注意事項 用藥方法 在腎臟病的應(yīng)用 合成和分泌的負反饋調(diào)節(jié) 正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質(zhì)醇 通過下丘腦-垂體軸（HPA）調(diào)節(jié)內(nèi)源性皮質(zhì)醇 的合成和分泌，具有24小時的生物節(jié)律，凌晨 血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點 左右血濃度最高 糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié) 下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸（HPA） CRHACTHGC 內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律 不同糖皮質(zhì)激素制劑的比較 抗炎等效半衰期作用時間保鈉 作用劑量（min）（h）作用 考的松0.825308122.0 氫化考的松1.020908122.0 潑尼松3.556012361.0 潑尼松龍4.052001

9、2361.0 甲潑尼龍5.0418012360 曲安西龍5.0412030012360 倍他米松250.6010030036540 地塞米松300.7510030036540 糖皮質(zhì)激素的代謝 可的松和潑尼松在肝臟代謝為活性產(chǎn)物氫 化可的松和潑尼松龍 分子結(jié)構(gòu)改變對糖皮質(zhì)激素作用的影響很大 如:C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu),C11羥基基團, C6甲基基團,C9氟化 蛋白結(jié)合 鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度 糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致糖尿病效應(yīng) 需肝臟轉(zhuǎn)化作用部位效應(yīng) 生物學強度排泄速度 跨膜能力 H O11 20 O 3 6 19 16 17 O H C=O CH2OH 21 9 CH3 CH3 CH3 F 糖皮質(zhì)激

10、素的基本結(jié)構(gòu)及變異 C6甲基化甲基化 - 親脂性,快速到達作用靶位 - 組織滲透, 靶器官濃度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性 C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)雙鍵結(jié)構(gòu) - 糖皮質(zhì)激素作用 - 鹽皮質(zhì)激素作用 加強抗炎活性加強抗炎活性 C11位羥基化位羥基化 - 具有抗炎作用 - 若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化 - 肝功能不全時則不能轉(zhuǎn)化 無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效 C9位氟化位氟化 - 抗炎活性 - 對HPA軸的抑制 - 肌肉毒性 同時增加療效和副作用同時增加療效和副作用 H O 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 2 1 9 CH3 CH3 潑

11、尼松龍潑尼松龍 潑尼松潑尼松 O 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 21 9 CH3 CH3 CH3 H O11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 2 1 9 CH3 CH3 甲基潑尼松龍 C6甲基化甲基化 - 親脂性,快速到 達作用靶位 - 組織滲透, 靶器 官濃度高 迅速起效、增加抗迅速起效、增加抗 炎活性炎活性 C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)雙鍵結(jié)構(gòu) - 糖皮質(zhì)激素作用 - 鹽皮質(zhì)激素作用 加強抗炎活性加強抗炎活性 C11位羥基化位羥基化 - 才具有抗炎作用 - 若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化 - 肝功能不全時則不能轉(zhuǎn)化 無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效

12、無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效 甲潑尼龍的分子結(jié)構(gòu)特點及意義 C1=C2雙鍵增加抗炎活性 鹽皮質(zhì)激素活性減弱 糖皮質(zhì)激素活性增加 C6甲基化迅速起效 C9未氟化HPA軸抑制弱 肌肉毒性少 C11羥基化無需肝臟轉(zhuǎn)化化，減 輕肝臟負擔 H O11 20 O 3 6 19 16 17 O H C=O CH2OH 21 9 CH3 CH3 CH3 甲潑尼龍的作用特點 C6甲基化，親脂性增強，組織滲透性提高，能 快速到達作用部位 穿透血腦屏障的能力依次為： 甲潑尼龍，地塞米松和氫化可的松 穿透血腦屏障的能力 穿透血腦屏障所需時間* 甲潑尼龍(甲強龍)30分鐘6小時 地塞米松24小時72小時 Kenneth J,

13、 Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors 神經(jīng)外科 雜志學 1996 甲潑尼龍的作用特點 為活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟病時使用 不增加肝臟負擔 不會因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響其療效 與血漿蛋白的結(jié)合較少，血漿游離成分 較多，而只有游離的糖皮質(zhì)激素才有藥 理學活性，因此有效藥物濃度較高，有 利于快速發(fā)揮作用 與受體的親和力最高，而糖皮質(zhì)激素的 抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用是通過糖皮質(zhì)激 素受體介導的 甲潑尼龍的作用特點 常用糖皮質(zhì)激素藥理學特性比較 1、糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制提示GC必須與細胞

14、內(nèi)存在于胞漿和胞核中的GC受體結(jié)合后才能起到激活受體的 作用培訓手冊*datafromPNUfile 2、甲潑尼龍比潑尼松龍有更強的支氣管肺泡的滲透能力JAllergyClinImmunol1989 3、甲潑尼龍比潑尼松龍在肺內(nèi)有更高的濃度AmRevRespDis1991 氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍去炎松比塞米松 2狀態(tài)下胎兒肺細胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力 受 體 親 和 力 100 5 220 1190 190 710 與蛋白的結(jié)合為一種恒定的線性關(guān)系，在1- 1000mg劑量時，游離部分始終與劑量成正比。 因此可以預(yù)測激素劑量的改變而帶來的血漿游 離糖皮質(zhì)激素的變化，并進一步預(yù)估對患者

15、病 情所帶來的影響 潑尼松龍在10mg以下時與蛋白的結(jié)合為非線性 關(guān)系，在低劑量時與蛋白的結(jié)合較多，游離活 性藥物較少 甲潑尼龍的作用特點 與潑尼松比較，甲潑尼龍具有線性藥代動力學 特點，更穩(wěn)定可靠 甲潑尼龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間的延 長而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨著用藥 時間的延長而明顯增加，因此長期用藥時有效 血藥濃度下降 甲潑尼龍的作用特點 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Methy

16、lprednisolone Prednisolone 時間(天) 藥物清除百分比% 藥物清除 由于酶的激活，潑尼松龍的清除隨著用藥時間的延長而增 加，而甲潑尼龍無此現(xiàn)象 由于潑尼松龍的復(fù)雜的藥代動力學特性，由于潑尼松龍的復(fù)雜的藥代動力學特性， 要獲得預(yù)期的濃度而估計劑量是非常困難的要獲得預(yù)期的濃度而估計劑量是非常困難的. .當當 同時用雌激素治療時情況會變得進一步復(fù)雜化同時用雌激素治療時情況會變得進一步復(fù)雜化 (絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后女性) J Clin Pharmacol，1997 根據(jù)其半衰期和作用時間，比較適用于 每天用藥一次 甲潑尼龍的作用特點 中效制劑：甲潑尼龍 對HPA周的抑制作用弱，服

17、藥24小時后即恢復(fù)正常 鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小 甲潑尼龍的作用特點 潑尼松龍和甲潑尼龍在腎移植中應(yīng)用的比較 42例腎移植患者 非隨機分組 甲潑尼龍/CsA 19例 潑尼松龍/CsA 23例 CsA的劑量和谷濃度無差異 隨訪24-84月 移植腎存活率比較 甲潑尼龍組腎丟失親屬腎0，尸體腎20% 潑尼松龍組42.9%50% p0.05 甲潑尼龍劑量顯著低于 潑尼松龍 CsA及其谷濃度兩組間 無差異 甲潑尼龍組血肌酐 和尿素氮濃度均略 低于潑尼松龍組 副作用比較 糖皮質(zhì)激素的定義 藥理作用和作用機制 藥代動力學 分類和選擇 臨床應(yīng)用注意事項 用藥方法 在腎臟病的應(yīng)用 有以下情況一般不

18、使用 糖皮質(zhì)激素 活動性消化性潰瘍 肝硬化和門脈高壓引 起的消化道大出血 新近接受胃腸吻合術(shù) 有以下情況時應(yīng)嚴格掌 握指征 嚴重感染(病毒、細 菌、真菌和活動性結(jié) 核等) 嚴重的骨質(zhì)疏松 嚴重糖尿病 嚴重高血壓 精神病 青光眼 病毒性肝炎 糖皮質(zhì)激素的定義 藥理作用和作用機制 藥代動力學 分類和選擇 臨床應(yīng)用注意事項 用藥方法 在腎臟病的應(yīng)用 口服用藥 成人口服劑量一般不超過1mg/kg潑尼松（龍） （最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍 0.8mg/kg/d 建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對 HPA的抑制作用 逐步減量，減量時也可采取隔日清晨頓服 負反饋抑制下丘腦垂體腎上腺軸 （HPA

19、） 腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的程度以及功能恢復(fù)的 時間取決于持續(xù)用藥的時間；其次，與劑量、給 藥時間、頻率以及制劑、生物半衰期也有關(guān) 每日給予2030mg潑尼松，57天后出現(xiàn)腎上腺 功能不全；而更小劑量的潑尼松出現(xiàn)時間可延長 到一個月 短期（不超過5天）大劑量應(yīng)用，停藥后1周內(nèi)腎 上腺功能可恢復(fù)；而持續(xù)大劑量應(yīng)用，恢復(fù)時間 可能需要1年，甚至不恢復(fù) 清晨頓服的優(yōu)點和理論依據(jù) 內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨 8點最高，凌晨4-5點最低，后者刺激下丘腦和 垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）和促 腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH） 清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對CRH和 ACTH分泌的影響最

20、小 糖皮質(zhì)激素的作用主要與峰濃度有關(guān) 內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律 靜脈用藥 嚴重水腫 因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收，可 采用靜脈用藥 病情嚴重 應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5- 1.0g/d3天，必要時重復(fù)1-2個療程 糖皮質(zhì)激素的定義 藥理作用和作用機制 藥代動力學 分類和選擇 臨床應(yīng)用注意事項 用藥方法 在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素在腎臟病中的應(yīng)用 大部分原發(fā)性腎小球疾病 部分繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎 相關(guān)性腎炎 間質(zhì)性腎炎 藥物導致的急性間質(zhì)性腎炎 部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 腎移植排異反應(yīng) 在常見腎臟疾病中的應(yīng)用 一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)

21、上結(jié)合 臨床特點確定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 選擇合適的劑量和使用方法 及時評估療效，觀察不良反應(yīng)，調(diào)整治療方案 微小病變腎病 糖皮質(zhì)激素對微小病變性腎病治療效果較好 隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降 趨勢 具體用法 起始劑量 每日潑尼松1mg/kg（80mg) 甲潑尼龍0.8mg/kg（64mg) 一般足量激素治療6-8周 如足量激素治療8周未獲得完全緩解時，可適 當延長足量激素治療至12-16周，但需注意防治 副作用 MCD激素反應(yīng) 約1/4成人患者治療15 周出現(xiàn)緩解 具體用法 減量 蛋白尿轉(zhuǎn)陰后2周逐漸減量 每2周減去原劑量的510左右 維持治療 減量到510mg/d（甲潑尼龍4-8

22、mg/d）時， 至少維持3個月以上 激素敏感性判斷 激素敏感 足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d或甲 潑尼龍0.8mg/kg/d）治療8周內(nèi)尿蛋白降 至正常范圍（完全緩解，0.3g/d） FSGS患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較 慢，判斷激素療效的時間可延長到16周 激素敏感性判斷 激素依賴 激素治療有效，激素減量或停藥后2周內(nèi)蛋白 尿復(fù)發(fā) 激素抵抗 使用足量，8周無效 成人FSGS經(jīng)過16周潑尼松治療（1mg/kg/d） 后仍未緩解者 復(fù)發(fā)MCD的治療 患者順應(yīng)性不夠，實際服藥量不足 嚴重水腫患者口服吸收減少，改為靜脈用藥可 能有效 成人患者激素反應(yīng)較兒童慢，約1/4于治療15周 緩解 CT

23、X和CsA均可選擇，非隨機對照研究顯示停 藥后復(fù)發(fā)率CsA稍高。MMF和FK506也是選擇 之一 膜性腎病 首先應(yīng)除外繼發(fā)性疾病 對于原發(fā)性MN，單用糖皮質(zhì)激素治療常常無 效或療效非常有限，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑 一般主張僅在嚴重腎病綜合征、腎功能減退時 使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療 足量或半量激素聯(lián)合免疫抑制劑 激素治療FSGS 方案可參照MCD 足量激素治療時間可延長到16w 完全緩解的中位時間為3-4m 緩解率15%-61% 判斷激素治療FSGS敏感性的時間為16w 對于激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫 抑制劑治療 FSGS激素治療的反應(yīng) 療程緩解 16w61% Ponticell

24、i， AJKD 1999 IgA腎病 原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣， 應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)選擇適當治 療方法 強調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫 藥物）的綜合治療 單純性鏡下血尿 尿蛋白1.0g24h/d 腎功能正常，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 腎功能減退 腎活檢病理為活動性的、增殖性病變 為主，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián) 合應(yīng)用免疫抑制劑 若病理提示嚴重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維 化，則激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無 明顯減少，則根據(jù)病情及時減量并停藥 起始劑量 潑尼松(龍)0.5-1.0mg/kg/d或 甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d 減量 持續(xù)給藥68周后逐漸減量 維持用量 每日或

25、隔日510mg 總療程6個月或更長時間 尿蛋白3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、 病理表現(xiàn)輕微者 治療同MCD 臨床表現(xiàn)為急進性腎炎，腎病理提示為 IgAN-新月體腎炎類型 治療同急進性腎炎 甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.51g/d沖擊 3天，根據(jù)病情可重復(fù)l2個療程 然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼 龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上 重度腎功能減退、病理以慢性化病變?yōu)?主 激素治療可能并無明顯療效，不主張應(yīng)用 膜增生性腎小球腎炎 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效不肯定，目 前沒有較為統(tǒng)一的治療方案 糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型MPGN患者的 腎功能有效，尤其對兒童

26、 新月體腎炎 必須根據(jù)腎活檢分型和病因診斷治療 I型：抗GBM型 足量激素潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍 0.8mg/kg/d，或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或 30mg/kg/d)3天，可根據(jù)病情重復(fù)沖擊治療 繼之足量激素聯(lián)合其它免疫抑制劑治療 根據(jù)病情決定維持治療時間 同時可進行血漿置換或免疫吸附治療 II型：免疫復(fù)合物型 可見于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染 后腎炎等，或繼發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、 過敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。 少部分原因不明，即特發(fā)性 建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用 法參見I型新月體腎炎 III型 參照系統(tǒng)性血管炎 狼瘡性腎炎 提倡

27、個體化的治療方案 以病理活檢為治療的主要依據(jù) 需要定期評價治療效果，單一激素治療可能效 果并不完全滿意，必要時應(yīng)沖擊治療或加用其 他免疫抑制劑 I型、II型 對于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需激素 治療 對于II型有血尿和蛋白尿者，可給予小劑量激 素治療。予潑尼松或甲潑尼龍每日10-15mg口 服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主 若有嚴重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激 素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑 III型和IV型 糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合 使用其它免疫抑制劑 誘導治療 主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況，應(yīng)用較大 劑量的激素和免疫抑制劑 維持治療 為一種長期治療，

28、主要是維持緩解、預(yù)防復(fù) 發(fā)、保護腎功能，單用小劑量糖皮質(zhì)激素或加 用免疫抑制劑，需避免治療的不良反應(yīng) 誘導治療-輕度III型 輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，沒有明顯的 袢壞死、新月體形成等活動性病變 潑尼松或甲潑尼龍每日1mg/kg口服，共8周 如反應(yīng)良好，可于6月內(nèi)緩慢減量至5- 10mg/d維持 如對激素抵抗，可加用免疫抑制劑 誘導治療-重度III型 有嚴重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月 體形成 治療同IV型 IV型 潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，需要 聯(lián)合使用免疫抑制劑 甲潑尼龍靜脈沖擊治療指征 （a）表現(xiàn)為快速進展性腎炎綜合征； （b）病理顯示腎小球有大量細胞浸潤及免

29、疫 復(fù)合物沉積、伴細胞性新月體、袢壞死 （c）嚴重血細胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所 致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺 出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡 危象及嚴重皮損 維持治療 誘導治療獲得完全緩解后，可轉(zhuǎn)入維持治療 完全緩解的標準為：尿紅細胞和管型等陰性、 尿蛋白0.3g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、 腎外表現(xiàn)很輕。如僅有少量蛋白尿或抗ds- DNA抗體輕度升高，而無其它狼瘡活動的證據(jù)， 也可認為病情已緩解 可單用潑尼松并逐漸減量至5-15mg隔日服用， 也可聯(lián)合免疫抑制劑 維持治療 如經(jīng)6個月的治療未獲得完全緩解，則維持治 療需聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑 當根據(jù)臨床表現(xiàn)難以判斷病情控制

30、情況時，可 考慮重復(fù)腎穿刺 病情緩解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑 制劑 V型 潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，共8周 有反應(yīng)者3-4月內(nèi)緩慢減量至5-15mg隔日服用 療效不佳時應(yīng)加用其它免疫抑制劑 VI型 一般不使用激素治療 如有LN以外的SLE活動，可用使用糖皮質(zhì)激素 或聯(lián)合免疫抑制劑治療 系統(tǒng)性血管炎 絕大多數(shù)成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎 與ANCA相關(guān)，累及腎臟，表現(xiàn)為III型即寡免 疫復(fù)合物的新月體腎炎 系統(tǒng)性血管炎 足量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg， 或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4-8周后逐漸減 量 一般于6月后減量至每日或隔日潑尼松

31、（龍）5- 15mg或甲潑尼龍4-12mg維持治療 同時合用免疫抑制劑 總療程一般不短于12個月，必要時可延長維持 治療時間 系統(tǒng)性血管炎 對重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊(500mg/d，連 續(xù)應(yīng)用3-5天)治療，并血漿置換或免疫吸附 腎小管腎小管-間質(zhì)疾病間質(zhì)疾病 特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎 藥物所致急性小管間質(zhì)腎炎 慢性間質(zhì)性腎炎 特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎 潑尼松(龍)1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d， 2-4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療 部分患者治療4-6周可以停藥 一些繼發(fā)于系統(tǒng)疾病者需根據(jù)病情決定維持 治療時間 如單純激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫 抑制劑治療 藥物所致急性小管

32、間質(zhì)腎炎 首先應(yīng)停用可疑藥物 對于出現(xiàn)明顯腎功能損傷、伴腎間質(zhì)明顯炎癥細 胞浸潤時，可給予潑尼松(龍)0.5-1mg/kg/d或甲潑 尼龍0.4-0.8mg/kg/d治療 2-4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量 一般總療程1-4月 明顯腎衰竭時可考慮激素沖擊治療 如單純激素治療反應(yīng)不佳，可聯(lián)合免疫抑制劑 慢性間質(zhì)性腎炎 根據(jù)不同病因、病情給予相應(yīng)治療 少數(shù)情況如干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、藥物所致者， 可考慮激素治療 腎移植排異反應(yīng)的防治腎移植排異反應(yīng)的防治 免疫抑制劑治療是預(yù)防和治療排異反應(yīng)的主要 措施，也是移植腎長期存活的關(guān)鍵 糖皮質(zhì)激素是腎移植免疫抑制治療的基礎(chǔ)藥物， 劑量和用法各單位不一 腎移植排異反應(yīng)的

33、防治腎移植排異反應(yīng)的防治 手術(shù)前即刻或手術(shù)時給予甲潑尼龍240-1000mg靜脈 滴注 以后很快減量，口服維持，術(shù)后一周左右減為每日 潑尼松（龍）30mg或甲潑尼龍24mg 術(shù)后16月每日潑尼松（龍）劑量為1020mg或甲 潑尼龍812mg 如病情穩(wěn)定6-12月，可逐漸減量至潑尼松（龍）10- 15mg或甲潑尼龍8-12mg每日或隔日維持 1年后維持劑量每日潑尼松（龍）510mg或甲潑尼 龍48mg 腎移植排異反應(yīng)的防治腎移植排異反應(yīng)的防治 需同時應(yīng)用其它免疫抑制劑如環(huán)孢素A或他克 莫司、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等 當出現(xiàn)急性排異反應(yīng)時，可靜脈給予甲潑尼龍 500-1000mg/d沖擊治療3-5天 對抵抗激素的難治