腎性骨病的診斷治療

1、腎性骨病的診斷與治療腎性骨病的診斷與治療 典型的生化改變包括血鈣的降低及血磷、堿性磷酸酶、骨鈣素的升高，血pth水平顯著升高。一、腎性骨病的分類和特點一、腎性骨病的分類和特點（一）高骨轉(zhuǎn)化型（一）高骨轉(zhuǎn)化型 骨x線撿查可見骨膜下吸收、骨硬化等特征表現(xiàn)。骨組織活檢示纖維性骨炎為主要改變，成骨和破骨細胞數(shù)目和活性增加，骨重建增加，骨礦物化過程加速，骨小梁形狀和排列不規(guī)則，骨組織失去其規(guī)則的板層狀結(jié)構(gòu)甚至形成布紋狀骨：膠原纖維在骨小梁區(qū)聚集，骨面積大量增加，整個骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化。腎性骨病的分類腎性骨病的分類和特點和特點（二）低骨轉(zhuǎn)化型（二）低骨轉(zhuǎn)化型_1骨軟化病骨軟化病 骨活檢的特征性改變

2、是骨的運轉(zhuǎn)率降低，成骨細胞和破骨細胞數(shù)目和活性降低，骨的生成和吸收減少，骨礦化率和生成率降低，鈣化骨面積減少，骨前質(zhì)相對增多，一般不會出現(xiàn)骨髓纖維化的改變，但鋁染色有明顯的鋁在骨前質(zhì)和礦化骨間沉積，90的低骨運轉(zhuǎn)型病人屬于此型骨病。（二）低骨轉(zhuǎn)化型（二）低骨轉(zhuǎn)化型_ 2動力缺失型動力缺失型 以骨生成顯著減少為主要表現(xiàn)。其主要病因是鋁在骨組織的沉積。pth生成減少及其它因素如骨生長因子的缺乏也是本型的原因之一。病人沒有繼發(fā)性甲旁亢的表現(xiàn)，多有鈣和1，25（oh）2d3治療過度，或糖尿病、鋁中毒。血鈣水平多正?；蜉p度降低，血磷水平通常在正常范圍，堿性磷酸酶，骨鈣素和ipth水平多正常或偏低。 （二

3、）低骨轉(zhuǎn)化型（二）低骨轉(zhuǎn)化型_ 2動力缺失型動力缺失型 骨組織學(xué)改變主要為骨細胞活性明顯降低，成骨細胞面積和骨生成率減少，骨前質(zhì)的形成和礦物化均受抑制，骨小梁面積減少。和特點和特點 （三 ） 混合型 以上兩種因素均存在，既有高骨轉(zhuǎn)化型骨損害，又有低骨轉(zhuǎn)化型骨損害的特點，為兩者不同程度改變的混合性骨病。組織學(xué)表現(xiàn)為纖維性骨炎和骨軟化并存。多數(shù)透析病人（占45-80）及非透析的終末期腎衰患者的骨病變多屬于此型。 二、腎性骨病的發(fā)病機理二、腎性骨病的發(fā)病機理 1 磷潴留 腎功能減退時腎臟排磷減少，血磷升高。高血磷促進鈣在骨質(zhì)沉積，腸道鈣吸收減少，血鈣降低。低血鈣和高血磷均刺激pth分泌增多，導(dǎo)致甲狀

4、旁腺功能亢進；同時高血磷抑制了近端小管細胞線粒體中1羥化酶的活性，使腎臟1，25（oh）2 d3產(chǎn)生減少。 2 低鈣血癥 血清中總鈣含量和離子鈣水平的降低對pth分泌具有顯著的刺激作用，pth增高，從而促進鈣的重吸收，并使尿磷排泄增多。但終末期慢性腎衰時即使pth增加亦不能增加磷從腎小管排泄而出現(xiàn)高磷血癥，且因1，25（oh）2 d3生成障礙，腸道吸收鈣減少。血鈣降低，進而pth持續(xù)分泌亢進而發(fā)生甲旁亢。二、腎性骨病的發(fā)病機理二、腎性骨病的發(fā)病機理 二、腎性骨病的發(fā)病機理二、腎性骨病的發(fā)病機理 二、腎性骨病的發(fā)病機理二、腎性骨病的發(fā)病機理 7其它 新近研究表明，一些細胞因子如白細胞介素（il-

5、l、il-4、il-6、il11），腫瘤壞死因子，內(nèi)皮素，成骨蛋白-1,胰島素樣生長因子，2微球蛋白等參與影響骨的重建，在腎性骨病的發(fā)生中可能起重要作用，但其具體作用機制尚在進一步研究中。 腎性骨病的治療目的： （1）盡量維持血鈣磷水平正常； （2）防止和糾正甲旁亢及甲狀旁腺 增生； （3）預(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化； (4) 減少鋁在骨的沉積； (5) 促進兒童的生長發(fā)育； (6) 糾正代謝性酸中毒。 （一） 降低血磷和補充鈣劑： 1限制飲食中磷的攝入 慢腎衰時控制血磷在45-6mgdl水平，對于升高血清1，25（oh）2d3、降低pth水平，預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢的進展及軟組織鈣化是有效的。雖然血液透析

6、和腹膜透析能從血液中清除大量的磷，但90終末期腎衰病人仍需控制飲食中磷（主要為肉和乳制品）的攝入。每日磷的攝入量不應(yīng)超過800mg。 2磷結(jié)合劑的使用和補充鈣劑 氫氧化鋁凝膠作為傳統(tǒng)的腸道磷結(jié)合劑，長期應(yīng)用有鋁中毒的可能，碳酸鈣是目前公認最好的磷結(jié)合劑，它既能結(jié)合磷，又能補充鈣，尚可糾正酸中毒，有效劑量為4-12gd。此外，常用的鈣劑尚有乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、醋酸鈣等。 （二）常規(guī)劑量1，25（oh）2d3的使用 1，25（oh）2d3能明顯升高血鈣濃度，抑制甲狀旁腺激素基因轉(zhuǎn)錄，從而抑制輕、中度的甲旁亢，減少骨的吸收和礦物化增加，在很大程度上糾正骨組織對pth的抵抗性，改善骨病。常規(guī)劑量025

7、- 0.5g d口服治療，可明顯糾正低鈣血癥和高磷血癥，減少腎性骨病的發(fā)生率。（二）常規(guī)劑量1，25（oh）2d3的使用 部分患者存在以下問題 而限制了1，25（oh）2d3的使用： 1高鈣血癥 2難于糾正高pth血癥 3對于有嚴重纖維性骨炎或有癥狀的繼發(fā)性 甲旁亢病人效果欠佳。 4轉(zhuǎn)移性鈣化 (三)其他 對鋁沉積為主的病理類型用去鐵胺（dfo）去除骨組織中鋁的沉積，dfo可與鋁結(jié)合，動員骨鋁進入血液，經(jīng)血透或腹透加以清除。血透病人用量為1520mgkg，每周3次，透析中靜脈輸注，2小時輸完：或透析前12小時肌注1g，每周1次；腹透者可用40mg/kg加入每袋2l透析液中。一般3個月后骨鋁顯著

8、降低，臨床癥狀改善。副作用少見。 (四)甲狀旁腺切除術(shù) 適用于有生化、x線及組織學(xué)證據(jù)的嚴重繼發(fā)性甲旁亢并能排除鋁相關(guān)骨病可能的患者。當內(nèi)科治療不能奏效時，通過手術(shù)切除甲狀旁腺，消除pth過度產(chǎn)生對骨的作用。 (五)腎移植 可使腎功能恢復(fù)，通過恢復(fù)體內(nèi)維生素d活性產(chǎn)物的生成而反饋抑制pth，血鈣磷恢復(fù)正常水平，緩解腎性骨病，甚至痊愈。 （一）沖擊治療的理論基礎(chǔ) 1在腎衰病人，血1，25（oh）2d3的降低可能是pth升高的直接原因。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分尚未出現(xiàn)高磷或低鈣血癥的病人，已有血1，25（oh）2d3的降低和pth的升高。提示早期的高pth血癥可能主要與血1，25（oh）2d3降低有關(guān)。（

9、一）沖擊治療的理論基礎(chǔ)（一）沖擊治療的理論基礎(chǔ) 2口服沖擊治療，1，25（oh）2d3 （2-5g/次，2-3次/周）或靜脈給藥（每次透后1-3g，3次/周）。這兩種方法均是間斷大劑量給藥，使血中1，25-（oh ）2d3迅速升高形成峰濃度，遠遠高于持續(xù)口服劑量的藥物濃度。尿毒癥患者由于甲狀旁腺組織中（尤其結(jié)節(jié)性增生部位）維生素d受體數(shù)目減少或受體后缺陷，導(dǎo)致對普通治療濃度耐受，只有極高血藥濃度才有可能恢復(fù)甲狀旁腺的反應(yīng)性。（一）沖擊治療的理論基礎(chǔ)（一）沖擊治療的理論基礎(chǔ) 3、1，25-（oh）2d3具有起效慢（24小時）、作用維持時間長（96小時）的特點。 4、靜脈給藥因避開肝臟代謝直接進入

10、血循環(huán)，藥物活性高，療效好。 (二)沖擊治療的效果 顯著改善低鈣血癥和高磷血癥； 骨組織學(xué)改變明顯改善； 臨床癥狀如骨痛等明顯減輕； 副作用較少，高鈣血癥的發(fā)生率低； 口服沖擊治療可取得和靜脈注射相同的效果。 (三） 使用過程中應(yīng)注意的問題： 1首先必須控制高磷血癥，以避免鈣磷乘積過高導(dǎo)致難于逆轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)移性鈣化。 2磷結(jié)合劑 氫氧化鋁凝膠一般不宜使用，以免引起鋁的貯積。高磷血癥控制后，維持治療期間以使用碳酸鈣為宜；如鈣磷乘積不高，應(yīng)首先選用碳酸鈣，盡量避免使用鋁劑。 3要定期觀察血鈣，以免血鈣過高造成的損害，當血鈣大于275moll時應(yīng)及時停藥。 4適當降低透析液中鈣的濃度：如透析液中鈣離子濃度小于1.25-l75moll （57mgdl），可顯著減少高鈣血癥的發(fā)生率。 5對于未曾使用的病人，首先選擇小劑量治療。如果效果欠佳或病人出現(xiàn)難于糾正的高pth血癥，可考慮使用靜脈或口服沖擊治療方案。 五腎性骨病未來的治療方向 1.選擇性新型1，