護(hù)理程序的臨床運(yùn)用

1、 護(hù)理程序的臨床運(yùn)用 護(hù)理程序的臨床運(yùn)用護(hù)理程序的臨床運(yùn)用 o第一部分第一部分 護(hù)理程序護(hù)理程序概述概述 o第二部分第二部分 護(hù)理程序的五大步驟護(hù)理程序的五大步驟 第一部分第一部分 概述概述 一、護(hù)理程序的概念一、護(hù)理程序的概念 是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某 個(gè)特定目標(biāo)的步驟或個(gè)特定目標(biāo)的步驟或 行動。行動。 2 2、護(hù)理護(hù)理程序程序 護(hù)理程序護(hù)理程序(nursing process)：是一種系統(tǒng) 地、科學(xué)地為護(hù)理對象確認(rèn)問題和解決問題的 工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過 程。 第二部分、護(hù)理程序的步驟第二部分、護(hù)理程序的步驟 護(hù)理程序五步之間的關(guān)系護(hù)理程序五步之間的關(guān)系 評評

2、 估估 收集資料收集資料 分析整理資料分析整理資料 診診 斷斷 提出護(hù)理診斷提出護(hù)理診斷 計(jì)計(jì) 劃劃 排列優(yōu)先順序排列優(yōu)先順序 制定目標(biāo)制定目標(biāo) 制定護(hù)理措施制定護(hù)理措施 評評 價(jià)價(jià) 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否 重審護(hù)理計(jì)劃重審護(hù)理計(jì)劃 實(shí)實(shí) 施施 實(shí)施護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理措施 繼續(xù)收集資料繼續(xù)收集資料 Nursing Assessment o定義定義:指護(hù)士有目的地、有計(jì)劃地、指護(hù)士有目的地、有計(jì)劃地、 系統(tǒng)地、收集資料，并對資料進(jìn)行系統(tǒng)地、收集資料，并對資料進(jìn)行 分析及判斷的過程。分析及判斷的過程。 o目的：目的：明確護(hù)理對象所要解決的護(hù)明確護(hù)理對象所要解決的護(hù) 理問題或護(hù)理需要。理問題或護(hù)理需

3、要。 評估評估 收集資料收集資料 1、目的：、目的： -為作出正確的為作出正確的護(hù)理診斷護(hù)理診斷提供依據(jù)提供依據(jù) -為制定為制定護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)提供依據(jù) -為為護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)提供依據(jù)提供依據(jù) -為護(hù)理科研積累資料為護(hù)理科研積累資料 2、資料的分類、資料的分類 o主觀資料：是人的主觀感受。是患者對其所主觀資料：是人的主觀感受。是患者對其所 經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行 的描述。的描述。 o客觀資料：是護(hù)士通過觀察、體檢、借助診客觀資料：是護(hù)士通過觀察、體檢、借助診 斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。 舉例舉例

4、 收集資料收集資料 o 我胸口悶我胸口悶 o頭暈頭暈 o解稀便每日解稀便每日2次次 o血壓血壓120/80mmhg o我擔(dān)心病治不好我擔(dān)心病治不好 （請判斷哪些是主觀資料？哪些是客觀資（請判斷哪些是主觀資料？哪些是客觀資 料？）料？） 3、資料的來源、資料的來源 o直接來源：直接來源： 病人病人 o間接來源：間接來源： 病人的重要關(guān)系人病人的重要關(guān)系人 其他健康專業(yè)人員其他健康專業(yè)人員 住院的病歷記錄住院的病歷記錄 實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn) 收集資料收集資料 4、資料的內(nèi)容、資料的內(nèi)容 o一般資料一般資料：（床號、姓名、性別、住院號等）：（床號、姓

5、名、性別、住院號等） o現(xiàn)病史現(xiàn)病史：（患者主訴、主要癥狀的特點(diǎn)、病因、診療：（患者主訴、主要癥狀的特點(diǎn)、病因、診療 過程、二便情況等）過程、二便情況等） o既往健康狀況既往健康狀況：（既往史、過敏史等）：（既往史、過敏史等） o護(hù)理體檢護(hù)理體檢：（：（T、P、R、BP等客觀資料）等客觀資料） o心理狀況心理狀況：（心理是否健康，情緒是否穩(wěn)定）：（心理是否健康，情緒是否穩(wěn)定） o社會狀況社會狀況：（與同事、朋友關(guān)系如何？社會支持系統(tǒng)：（與同事、朋友關(guān)系如何？社會支持系統(tǒng) 如何？）如何？） 收集資料收集資料 5、收集資料的方法、收集資料的方法 o觀察法觀察法 o交談法：正式交談交談法：正式交談

6、非正式交談非正式交談 o護(hù)理體檢護(hù)理體檢 o查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)：病歷、醫(yī)療護(hù)理記錄查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)：病歷、醫(yī)療護(hù)理記錄 等等 收集資料收集資料 正式交談是指事先通知病人的正式交談是指事先通知病人的 有計(jì)劃交談。有計(jì)劃交談。 例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。 非正式交談是指護(hù)士在日非正式交談是指護(hù)士在日 常工作中與病人進(jìn)行的隨意而常工作中與病人進(jìn)行的隨意而 自然的交談。自然的交談。 整理與分析資料整理與分析資料 o分析與核實(shí)分析與核實(shí) o記錄資料記錄資料 o是對有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：是對有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)： 1 1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料（如患者說的）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料（如

7、患者說的 與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料）與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料） 2）缺乏客觀資料支持的可疑資料）缺乏客觀資料支持的可疑資料 復(fù)查核實(shí)復(fù)查核實(shí) o1找出異常找出異常 o2找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素 分析分析 資資 料料 的的 記記 錄錄 n所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自 己的主觀判斷和結(jié)論己的主觀判斷和結(jié)論 n記錄時(shí)避免使用模糊不清、無法衡記錄時(shí)避免使用模糊不清、無法衡 量的詞語量的詞語 n資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯(cuò)別字醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯(cuò)別字 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 一、護(hù)理診斷的定義一、護(hù)理診斷

8、的定義 是關(guān)于個(gè)體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛是關(guān)于個(gè)體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛 在的健康問題在的健康問題/生命過程的反應(yīng)作出的一種臨生命過程的反應(yīng)作出的一種臨 床判斷。床判斷。 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的 基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)?；A(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷 l描述個(gè)人對疾病的狀態(tài)、描述個(gè)人對疾病的狀態(tài)、 進(jìn)程的反應(yīng)進(jìn)程的反應(yīng) l中心是人中心是人 l隨病人的反應(yīng)變化而變化隨病人的反應(yīng)變化而變化 l適用于個(gè)人或團(tuán)體適用于個(gè)人或團(tuán)體 l描述一特殊的疾病進(jìn)程描述一特殊的疾病進(jìn)程 l中心是病中心是病 l在疾病過程中保持不變在

9、疾病過程中保持不變 l只適用于個(gè)體的疾病只適用于個(gè)體的疾病 護(hù)理診斷的名稱分為：護(hù)理診斷的名稱分為： o現(xiàn)存的現(xiàn)存的：是對個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀：是對個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀 況或生命過程的反應(yīng)的描述。況或生命過程的反應(yīng)的描述。 如：便秘、焦慮、體溫過高、進(jìn)食自理缺陷、疼 痛、恐懼 o有有危險(xiǎn)的危險(xiǎn)的：是對一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)：是對一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū) 對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護(hù)理措目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護(hù)理措 施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此施則非常有可能出現(xiàn)問題，因

10、此“有有危險(xiǎn)的危險(xiǎn)的” 的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性。的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性。 如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)/ 有外傷的危險(xiǎn)/有父母不稱職的危險(xiǎn) 護(hù)理診斷的名稱分為：護(hù)理診斷的名稱分為： o健康的健康的：是對個(gè)人、家庭或社區(qū)有潛力或提：是對個(gè)人、家庭或社區(qū)有潛力或提 高健康水平的狀態(tài)。高健康水平的狀態(tài)。 如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在 的精神健康增強(qiáng) 護(hù)理診斷的名稱分為：護(hù)理診斷的名稱分為： 三部分陳述法三部分陳述法 oPES公式 （P+S+E） nP：護(hù)理診斷的名稱(Problem) nE：相關(guān)因素(Etiology) nS：癥狀或體征(Symptom)

11、多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷：多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷： 例：體溫過高：例：體溫過高：T 39T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染 有關(guān)有關(guān) 例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)與阻塞性肺氣腫有關(guān) 二部分陳述二部分陳述 二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在 的護(hù)理診斷的護(hù)理診斷(P+E) 例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) 例：有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)例：有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān) 一部分陳述一部分陳述 一部分陳述：一段式陳述。多

12、用于健康的護(hù)理一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理 診斷診斷(P) 例：母乳喂養(yǎng)有效例：母乳喂養(yǎng)有效 五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題 使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷 一個(gè)診斷針對一個(gè)具體問題一個(gè)診斷針對一個(gè)具體問題 要有充分的資料作為診斷依據(jù)要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素 勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素 “知識缺乏知識缺乏”的陳述的陳述 知識缺乏：缺乏知識缺乏：缺乏方面的知識方面的知識 應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的 避免

13、引起法律糾紛避免引起法律糾紛 書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)：書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)： o避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素 n活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)與活動后心慌、氣短有關(guān) P（活動無耐力）：（活動無耐力）：S（活動后心慌、氣短、呼（活動后心慌、氣短、呼 吸困難）吸困難）E（與心肌大面積梗死導(dǎo)致氧的供（與心肌大面積梗死導(dǎo)致氧的供 需不足有關(guān)）需不足有關(guān)） 六、醫(yī)護(hù)合作性問題六、醫(yī)護(hù)合作性問題 o潛在的并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥(PC) 例例: 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: 過敏性休克過敏性休克 注：合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行注：合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士

14、進(jìn)行 監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī) 囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。 注：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題注：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題 表4-1 護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別（以冠心病為例） 項(xiàng)目 護(hù) 理 診 斷 醫(yī)護(hù)合作性問題 決定治療者 護(hù)理人員 醫(yī)生與護(hù)士合作處理 陳述的方式 胸痛：與心肌缺血 潛在并發(fā)癥：心律失常 缺氧有關(guān) PC 預(yù)期目標(biāo) 需要為病人確定預(yù)期 不需要確定預(yù)期目標(biāo) 目標(biāo)，作為評價(jià)護(hù)理 因?yàn)椴皇亲o(hù)理職

15、責(zé)范圍 效果的標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)能單獨(dú)解決的問題 護(hù)理措施 減輕、消除、預(yù)防 預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生 病痛，促進(jìn)健康， 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息 排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷 分為三類：首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題 首優(yōu)問題首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎?幾個(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在。 中優(yōu)問題中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情 緒上的變化 次優(yōu)問題次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題 護(hù)理診斷排列順序舉例護(hù)理診斷排列順序舉例 清理呼吸道無效（首優(yōu)） 體溫過高（首優(yōu)） 自理缺陷（中優(yōu)） 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

16、（中優(yōu)） 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（次優(yōu)） 護(hù)理診斷排序時(shí)的注意事項(xiàng)護(hù)理診斷排序時(shí)的注意事項(xiàng) 1、按Maslow需要層次論排序（從低到高） 2、排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求（優(yōu)先解決病人的迫切需要） 分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系 3、 次序不是固定不變的（首優(yōu)問題可能變成中優(yōu)問題，中優(yōu)問題也可 能變成次優(yōu)問題，次優(yōu)問題也可以隨著病情的變化變成首優(yōu)問題， 一切依據(jù)病人的病情而定） 4、目前未出現(xiàn)的問題并非不重要 n潛在并發(fā)癥：出血 n有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān) 5、可同時(shí)解決幾個(gè)問題，把主要精力放在首優(yōu)問題上 制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理目標(biāo) 經(jīng)過護(hù)理評估、得出護(hù)理診斷后，接

17、下來就是制定經(jīng)過護(hù)理評估、得出護(hù)理診斷后，接下來就是制定 護(hù)理計(jì)劃，確定護(hù)理目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃，確定護(hù)理目標(biāo) 。 護(hù)理計(jì)劃各科室都有標(biāo)準(zhǔn)模板，這里不多講了。護(hù)理計(jì)劃各科室都有標(biāo)準(zhǔn)模板，這里不多講了。 下面主要談一下護(hù)理目標(biāo)的制定。下面主要談一下護(hù)理目標(biāo)的制定。 護(hù)理目標(biāo)分為：短期目標(biāo)（一周內(nèi)能達(dá)到）護(hù)理目標(biāo)分為：短期目標(biāo)（一周內(nèi)能達(dá)到） 長期目標(biāo)（需較長時(shí)間，需通過若干長期目標(biāo)（需較長時(shí)間，需通過若干 個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。 如何制訂護(hù)理目標(biāo)？如何制訂護(hù)理目標(biāo)？ o行為 n知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素 o功能 n活動無耐力：與病后長期臥床有

18、關(guān) 目標(biāo)：病人行走100米不覺心悸、氣短 舉例（詳細(xì)說明）舉例（詳細(xì)說明） o一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo) n便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠 1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素 2、學(xué)會減輕排便時(shí)疼痛的方法 3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕 4、保證每12天排便一次 1.針對性: 護(hù)理措施只能針對一個(gè)目標(biāo),一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可通過幾項(xiàng)護(hù)理 措施來實(shí)現(xiàn). 2.可行性: 具體明確可行,結(jié)合病人的身心狀態(tài),護(hù)理人員 的配備及專 業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療科學(xué)依據(jù) 設(shè)備情況來制定. 3.安全性: 保證病人安全,使病人樂于接受 4.合作性: 有些措施需要與其他醫(yī)務(wù)人員及病人協(xié)商取得合作 5.差異性: 針對不同的護(hù)理對象,護(hù)理措施應(yīng)因人而異 6.科學(xué)性: 應(yīng)有科學(xué)依據(jù) 制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng)制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng) 護(hù)理評價(jià)何時(shí)進(jìn)行？護(hù)理評價(jià)何時(shí)進(jìn)行