機械通氣的監(jiān)護

1、機械通氣的監(jiān)護機械通氣的監(jiān)護機械通氣的工作原理機械通氣的工作原理 正常人，吸氣動力和吸氣時間產生大氣肺泡壓力差決定了潮氣量，有潮氣量和呼吸頻率決定分鐘通氣量。 呼吸機的工作原理是建立一個大氣肺泡壓力差，達到肺的通氣。機械通氣治療的目的 維持適當的通氣量，使肺泡通氣量滿足機體需要。 改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 減少呼吸肌的作功。 肺內霧化吸入治療。 預防性機械通氣，用于開胸探查術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。機械通氣對生理的影響機械通氣對生理的影響 機械通氣為正壓通氣，吸機械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經氣道送入肺氣是正壓把氣體經氣道送入肺內，因此吸氣時肺

2、泡內壓及胸內，因此吸氣時肺泡內壓及胸腔內壓明顯高于生理狀態(tài)。由腔內壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機械通氣對人體會于上述原因機械通氣對人體會帶來許多的影響。帶來許多的影響。臨床使用方法及調控臨床使用方法及調控 輔助通氣（Assist Ventilation, AV） 控制通氣( Control Ventilation, CV） 輔助/控制通氣（A/C)通氣模式通氣模式: : 機械通氣時各種通氣參數的設定及調控組合的組合方式稱為模式。如壓力支持通氣、容量支持通氣等。使用呼吸機的基本步驟使用呼吸機的基本步驟 1 確定是否有機械通氣指征和禁忌癥 2 確定機械通氣的方式 3 設定機械通氣的模式 4 設

3、定吸入氧濃度 5 設定PEEP值 6 設定報警限和氣道安全閥 7 調節(jié)溫化、濕化器 8 調節(jié)觸發(fā)靈敏度機械通氣的連接方式機械通氣的連接方式有創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管氣管插管(經口或經鼻經口或經鼻)和氣管切開和氣管切開面罩連接面罩連接 適用于呼吸衰竭較輕，意識障礙適用于呼吸衰竭較輕，意識障礙較輕，有自主呼吸的病人。較輕，有自主呼吸的病人。氣管插管氣管插管 有經口腔或鼻腔二種經口插管插入相對容易，快速，管徑可相對較粗，吸痰順利。缺點是病人清醒后難以耐受，不易固定，留置時間不能太長經鼻插管病人易接受，可在清醒狀態(tài)下應用，不影響進食、飲水。耐受性好，可長期留置。缺點是口徑在7.5號左右，不利于吸痰氣

4、管切開氣管切開 需長期行機械通氣者，或上氣道阻塞狹窄者，或鼻腔疾病不宜氣管插管者，氣道分泌物多而引流不暢者，如無禁忌證，可行氣管切開 優(yōu)點：吸痰方便，效果好，不影響進食進水，可長期保留，切開前插入氣管插管，以保證切開順利，防止手術中呼吸、心跳驟停 氣管插管或氣管切開的套管都要高容量低壓氣囊，以保證適應密閉的氣道，防止呼吸機漏氣 高容量低壓氣囊一般充氣后壓力在1530mmHg，一般不造成氣管粘膜的缺血壞死，可放置半個月左右 有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的選擇有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的選擇 無創(chuàng)呼吸機應用時的護理無創(chuàng)呼吸機應用時的護理 耐心解釋，取得病人合作耐心解釋，取得病人合作 使用前應向病人解釋應用呼吸機的重

5、要性和可使用前應向病人解釋應用呼吸機的重要性和可能出現的問題，鼓勵病人配合治療。指導病人能出現的問題，鼓勵病人配合治療。指導病人用鼻子呼吸，不要張口呼吸，呼吸要保持日常用鼻子呼吸，不要張口呼吸，呼吸要保持日常狀態(tài)，不要等機器工作，以做好同步呼吸狀態(tài)，不要等機器工作，以做好同步呼吸 嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化 呼吸機開始應用后，應在床邊觀察呼吸機開始應用后，應在床邊觀察1515分鐘，記分鐘，記錄參數、病人生命體征、末梢血氧飽和度，及錄參數、病人生命體征、末梢血氧飽和度，及時調整有關參數。使用中應每時調整有關參數。使用中應每15153030分鐘巡視分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機管道有

6、無漏一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機管道有無漏氣、進水、脫落等。注意濕化瓶中的水量，病氣、進水、脫落等。注意濕化瓶中的水量，病人夜間護理尤為重要，防止頭帶、面罩脫落人夜間護理尤為重要，防止頭帶、面罩脫落無創(chuàng)呼吸機應用時的護理無創(chuàng)呼吸機應用時的護理 進食護理進食護理 病人進食時，可暫停呼吸機，改用鼻導病人進食時，可暫停呼吸機，改用鼻導管吸氧，要求管吸氧，要求SaOSaO2 2達到達到95%95%以上。暫停間歇以上。暫停間歇力爭小于力爭小于3030分鐘，進食后床邊觀察分鐘，進食后床邊觀察1515分鐘，分鐘，防止病人進食后嘔吐引起誤吸防止病人進食后嘔吐引起誤吸 呼吸機的消毒呼吸機的消毒 每日用每日用7

7、5%75%酒精擦拭呼吸機表面，撤機后酒精擦拭呼吸機表面，撤機后管路用含有效氯管路用含有效氯2000 mg/L2000 mg/L的消毒液浸泡的消毒液浸泡3030分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡3030分鐘，分鐘，擦干后備用擦干后備用 機械通氣時監(jiān)測護理及并發(fā)癥防治機械通氣時監(jiān)測護理及并發(fā)癥防治 生命體征的觀察 動脈血氣 吸痰與濕化 防止氣道阻塞與粘膜損傷 心輸出量下降 并發(fā)癥的發(fā)生 生命體征的觀察生命體征的觀察 包括神志、呼吸、心率、心律、動脈血壓、紫紺程度、尿量 中心靜脈壓（CVP）5cm H2O提示血容量不足，CVP15cm H2O 提示右心負荷過重或補液量過多

8、血動力學監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導管，對于指導正確治療十分重要 動脈血氣動脈血氣 監(jiān)測動脈血氣，對于呼吸機參數的調節(jié)至關重要監(jiān)測動脈血氣，對于呼吸機參數的調節(jié)至關重要 PaCO2增高，表示肺泡通氣不足，可增加潮氣量或頻率增高，表示肺泡通氣不足，可增加潮氣量或頻率 PaCO2下降表示通氣過度，減少每分通氣量下降表示通氣過度，減少每分通氣量 每分通氣量的大小還要看每分通氣量的大小還要看pH，并結合碳酸氫根的水平進行，并結合碳酸氫根的水平進行調整調整 如碳酸氫根代償性增高，如碳酸氫根代償性增高，pH高于正常，此時應緩降高于正常，此時應緩降PaCO2，如果必，如果必須增加通氣量，應同時給予精氨酸、氯

9、化鉀等，以預防由于二氧化須增加通氣量，應同時給予精氨酸、氯化鉀等，以預防由于二氧化碳下降出現的代謝性堿中毒碳下降出現的代謝性堿中毒 目前主張允許性高碳酸血癥，但腦外傷、顱內高壓時不宜采取允許目前主張允許性高碳酸血癥，但腦外傷、顱內高壓時不宜采取允許性高碳酸血癥策略。一般要求性高碳酸血癥策略。一般要求PaCO2每小時降低每小時降低10mmHg PaO2的高低可通過調節(jié)吸入氧濃度，的高低可通過調節(jié)吸入氧濃度， 吸呼比以及吸呼比以及PEEP來調來調整整吸痰與濕化吸痰與濕化 人工氣道建立后，確保呼吸道是否通暢是呼吸機應用能人工氣道建立后，確保呼吸道是否通暢是呼吸機應用能否成功的關鍵，及時排除呼吸道的分

10、泌物極為重要否成功的關鍵，及時排除呼吸道的分泌物極為重要 采用采用4050cm長、外徑小于氣管導管內徑長、外徑小于氣管導管內徑1/2的吸痰管（可用的吸痰管（可用導尿管或長的胃管代替），動作要輕、穩(wěn)、準、快。一次一導尿管或長的胃管代替），動作要輕、穩(wěn)、準、快。一次一管一消毒，每次吸痰時間不宜太長，以管一消毒，每次吸痰時間不宜太長，以15秒為宜，對危重的秒為宜，對危重的病人吸痰前先給病人吸痰前先給3分鐘純氧或吸氧與吸痰交替進行。對痰液粘分鐘純氧或吸氧與吸痰交替進行。對痰液粘稠或肺部感染嚴重的病人，可在吸痰前注入稠或肺部感染嚴重的病人，可在吸痰前注入25ml生理鹽水生理鹽水沖洗。按時翻身拍背，不僅有

11、利于痰液排出，而且可防止褥沖洗。按時翻身拍背，不僅有利于痰液排出，而且可防止褥瘡的發(fā)生，但翻身時要防止人工氣道脫落瘡的發(fā)生，但翻身時要防止人工氣道脫落 如無自動濕化裝置，可通過人工氣道滴入濕化液，每日總量如無自動濕化裝置，可通過人工氣道滴入濕化液，每日總量控制在控制在200300 ml左右左右并發(fā)癥的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生 氣壓傷氣壓傷 壓力過高時可能會出現皮下氣壓力過高時可能會出現皮下氣腫、氣胸等腫、氣胸等 皮膚壓傷皮膚壓傷 頭帶過緊所致，注意調整頭帶頭帶過緊所致，注意調整頭帶到病人比較舒適的程度到病人比較舒適的程度 胃腸脹氣胃腸脹氣 必要時插胃管減壓必要時插胃管減壓 注意由于惡心嘔吐引起窒息注意

12、由于惡心嘔吐引起窒息 機械通氣的報警及其處理機械通氣的報警及其處理壓力報警壓力報警 氣道壓上限氣道壓上限2cmH2O 報警類型報警類型 氣道壓力過高氣道壓力過高 氣道壓力過低氣道壓力過低氣道壓過高原因氣道壓過高原因 氣道阻塞：分泌物最常見氣道阻塞：分泌物最常見 人工氣道脫出人工氣道脫出 支氣管痙攣支氣管痙攣 氣胸氣胸 肺順應性降低肺順應性降低 人機對抗人機對抗 氣管導管滑入一側支氣管氣管導管滑入一側支氣管 呼吸機參數設定不當呼吸機參數設定不當氣道壓過低原因氣道壓過低原因 人工氣道脫落人工氣道脫落 管道漏氣管道漏氣 呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足 呼吸機故障或傳感器異常呼吸機故障或

13、傳感器異常通氣量報警通氣量報警 通氣量下限：通氣量下限：VE4L/min 通氣量上限：通氣量上限：VE10-12L/min通氣量不足原因通氣量不足原因 呼吸機參數調節(jié)和設置不合理 呼吸機故障 管道系統(tǒng)漏氣 管道系統(tǒng)扭曲、堵塞 呼吸機工作壓力過低 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） 呼吸機各種傳感器失靈 病人氣道壓過高 輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足通氣量不足的處理通氣量不足的處理 緊急處理：確保病人有效通氣緊急處理：確保病人有效通氣 呼吸機故障原因的判斷及處理程序呼吸機故障原因的判斷及處理程序 病人病情的變化及呼吸機參數的調整病人病情的變化及呼吸機參數的調整呼吸機故障原因的判斷及處理程序呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1-1 嚴重通氣不足 原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障 緊急處理： 首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障 呼吸機故障的處理：更換呼吸機故障原因的判斷及處理程序呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2-2 部分通氣不足 采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞 氣源和電源有無故障 必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常通氣過量通氣過量 原因 病人缺氧未糾正或人機對抗 呼吸機參數調整不合理 通氣量報警上限預置過低 呼吸機傳感器或校正等故障 處理 盡快糾正缺氧或人