完整病歷范文

1、內(nèi) 科完完整住院病歷范文內(nèi)科教研室完整住院病歷(一)姓名：潘 職業(yè)：個(gè)體戶(hù) 性別：男 住址： 年齡：36歲 病史敘述者；病者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 籍貫：廣州 入院日期：2007-9-3 民族：漢族 記錄日期：2007-9-3主訴：持續(xù)發(fā)熱4天，伴咳嗽、咳痰2天?，F(xiàn)病史：患者4天前起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，體溫波動(dòng)于37.237.8之間，持續(xù)無(wú)緩解，無(wú)伴畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)明顯出汗，無(wú)皮疹，無(wú)全身酸痛，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，予以抗生素靜滴，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。前日仍發(fā)熱，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰?？人杂谝归g出現(xiàn)，陣發(fā)性，不劇烈，咳白色粘液樣痰，量少，無(wú)臭味。后轉(zhuǎn)為黃色粘痰，不易咳出，伴有輕

2、度咽痛。不伴咯血、呼吸困難；無(wú)胸悶、胸痛；無(wú)惡心、嘔吐；無(wú)腹脹、腹痛。于昨晚來(lái)我院急診科就診，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健諾”、“達(dá)力新”等抗感染治療，效果不明顯。今日咳嗽加重再次來(lái)我院就診，門(mén)診以“右下肺炎”收入我科。自發(fā)病精神、體力尚可，睡眠、胃納欠佳。有尿頻、尿急，無(wú)尿痛，尿量正常，大便如常。體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體健，前列腺炎病史數(shù)年；否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)有糖尿病、高血壓病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：詳見(jiàn)現(xiàn)病史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、胸悶、胸痛史，無(wú)浮腫、暈厥史。 消化系統(tǒng)：無(wú)返酸、噯氣、嘔吐、腹痛、腹瀉

3、、便秘、黃疸、嘔血、便血及黑便史。 泌尿系統(tǒng)：有尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛、無(wú)排尿困難、血尿、尿量異常及夜尿增多。否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，無(wú)皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無(wú)牙齦出血、鼻衄、骨痛史，無(wú)化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗，無(wú)食欲異常、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無(wú)煩渴、多飲、多尿，無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠或嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退。 肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)畸形、肢體麻木、痙

4、攣、萎縮。個(gè)人史：原籍出生并長(zhǎng)大，無(wú)長(zhǎng)期外地居留史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病人接觸史；無(wú)吸煙、飲酒嗜好；否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史；否認(rèn)有性病史及冶游史?；橛罚?7歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，育有一女，體健。家族史：父母親均健在，父親患有高血壓病史10余年，無(wú)兄弟姐妹，否認(rèn)家族中有類(lèi)似患者，否認(rèn)其它家族遺傳病史。體 格 檢 查 體溫38.6，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓118/91mmhg。 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呈急性病容，自主體位，檢查合作。 皮膚粘膜：皮膚色澤正常，無(wú)潮紅或蒼白，無(wú)發(fā)紺，無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、紫癜瘀斑及血腫，無(wú)皮疹

5、，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)腫塊，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，無(wú)水腫，無(wú)潰瘍和斑痕，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度、濕度及彈性正常。 淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、乳突區(qū)、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩淺表淋巴結(jié)未及腫大。 頭部及其器官： 頭顱：大小正常，形態(tài)如常。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無(wú)疤痕、無(wú)包塊、無(wú)凹陷、無(wú)壓痛。 眼：眉毛正常分布，無(wú)脫落或稀疏，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫、下垂，結(jié)膜未見(jiàn)充血、水腫、出血點(diǎn)、濾泡，眼球無(wú)凸出或凹陷、無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)震顫或斜視，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等圓等大、直徑約4毫米、對(duì)光反射靈敏、集合反射、調(diào)節(jié)反射存在。 耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)分泌物，乳突無(wú)壓

6、痛，聽(tīng)力正常。 鼻：外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，雙鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)彎曲，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。 口：唇無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、缺齒、義齒，牙齦淡紅，無(wú)紅腫、潰瘍、出血、溢膿或鉛線(xiàn)，伸舌居中無(wú)偏斜或震顫，有較薄舌苔、色白,無(wú)潰瘍，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常，咽紅腫，咽反射存在，扁桃體無(wú)腫大。 頸部：對(duì)稱(chēng),無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)增強(qiáng)或減弱現(xiàn)象,未見(jiàn)頸靜脈怒張,肝頸回流征陰性,氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無(wú)畸形，無(wú)局部膨隆或凹陷，無(wú)胸骨壓痛或叩痛，胸壁無(wú)靜脈曲張,無(wú)皮下氣腫。肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱，腹式呼吸為主,肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱(chēng)

7、, 無(wú)增強(qiáng)或減弱,前胸語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)、無(wú)增強(qiáng)或減弱，背部右側(cè)第8至9肋間語(yǔ)顫增強(qiáng)，左側(cè)無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：右側(cè)肩胛線(xiàn)第8、9肋間叩診為濁音，其余為鼓音，肺下界位于右鎖骨中線(xiàn)第6肋間，右側(cè)肩胛線(xiàn)第9肋間，左側(cè)肩胛線(xiàn)第10肋間，移動(dòng)度為4cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清晰，于右側(cè)肩胛線(xiàn)第8、9肋間可聞及小水泡音及管狀呼吸音。無(wú)胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5厘米處最明顯，搏動(dòng)范圍直徑約2厘米。未發(fā)現(xiàn)異常的心臟搏動(dòng)。 觸診：觸診心尖搏動(dòng)位置同視診，無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。 叩診：心臟濁音界正常，心濁音界如下所示右(cm)肋間

8、 左(cm) 2.5 2.5 3 2.5 3.5 7 8.5 左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)9cm聽(tīng)診：心率100次分，律齊，心音正常，無(wú)心音分裂，a2=p2，無(wú)額外心音，心前區(qū)各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)有力，無(wú)脈搏短絀、奇脈，血管彈性正常。周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及duroziez二重雜音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：視診：稍隆起，腹式呼吸為主，未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、皮疹、色素、手術(shù)疤痕、條紋，未見(jiàn)疝和局部隆起。 觸診：腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)液波震顫，腹部未捫及包塊，肝、脾、膽囊肋下未觸及，murphy征(-

9、)，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)、上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛。 叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線(xiàn)第5肋間,無(wú)肝區(qū)和脾區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。 聽(tīng)診：腸鳴音4次分，未聞及振水音和血管雜音。 肛門(mén)及生殖器：無(wú)肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛，陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。 脊柱四肢：無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛、叩痛，脊柱四肢活動(dòng)度無(wú)異常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、無(wú)強(qiáng)直，無(wú)桿狀指(趾)，肌肉無(wú)萎縮無(wú)壓痛，下肢靜脈無(wú)曲張。 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，無(wú)肢體癱瘓，肌力5級(jí)。角膜反射、腹壁反射正常存在。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱

10、反射、跟腱反射正常對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱。雙側(cè)babinski征、oppenheim征、gordon征均陰性。腦膜刺激征kernig征、brudzinski征均陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞10.39109/l，n 0.648。胸部x線(xiàn)檢查：右下肺炎 病 歷 摘 要 潘冠深，男，36歲，工人。發(fā)熱四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)；2天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰?？劝咨骋簶犹担可?，無(wú)臭味。后轉(zhuǎn)為黃色粘痰，不易咳出，伴有輕度咽痛。不伴咯血、呼吸困難；無(wú)胸悶、胸痛，有尿頻、尿急，無(wú)尿痛。查體：體溫38.6，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓118/91mmhg，急

11、性面容，無(wú)鼻翼煽動(dòng)；咽紅腫，胸部無(wú)壓痛，背部右側(cè)第8至9肋間語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及小水泡音及管狀呼吸音，心腹檢查未見(jiàn)異常。血常規(guī)：白細(xì)胞10.39109/l，n 0.648；胸部x線(xiàn)檢查：右下肺炎。 入院診斷：1、右下肺炎 2、高血壓?。吭\斷依據(jù)：1、右下肺炎（細(xì)菌性）診斷依據(jù)：（1）低熱4天，咳嗽、咳痰2天（2）體溫38.6 ，咽紅腫，急性面容（3）右側(cè)肩胛線(xiàn)第8、9肋間語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及小水泡音及管狀呼吸音。（4） wbc：10.39109/l，胸片示：右下肺炎2、高血壓待查：監(jiān)測(cè)血壓，在不同的時(shí)間測(cè)量。鑒別診斷：（1）肺結(jié)核支持點(diǎn)：有低熱，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎癥，

12、結(jié)核病變常見(jiàn)于上葉尖后段或下葉尖段。不支持點(diǎn)：無(wú)乏力，無(wú)咯血，無(wú)明顯盜汗等結(jié)核毒性癥狀，無(wú)結(jié)核病人接觸史。結(jié)論：肺結(jié)核不排除，行ppd皮試、血沉、痰涂片找結(jié)核桿菌、痰培養(yǎng)可以明確診斷。 （2）病毒性肺炎支持點(diǎn)：急性起病，有低熱，咳嗽，咳痰癥狀。不支持點(diǎn)：兒童及老年人、免疫力低下者多見(jiàn)，患者為青壯年，無(wú)頭痛及全身肌肉酸痛、無(wú)呼吸困難。胸片無(wú)間質(zhì)性肺炎改變。結(jié)論：可基本排除。（3）急性氣管支氣管炎支持點(diǎn)：急性起病，有低熱，咳嗽，咳痰癥狀?？捎须p肺呼吸音粗糙及散在干濕性啰音。不支持點(diǎn)：多數(shù)急支血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)無(wú)明顯改變，胸片表現(xiàn)為肺紋理增粗，該病人檢查不支持。結(jié)論：可基本排除。診療計(jì)劃：1.

13、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)，生化常規(guī)，痰細(xì)菌培養(yǎng)，ppd皮試、血沉、痰涂片找結(jié)核桿菌、肝功一組。2. 予以抗感染治療，對(duì)癥支持治療。3. 囑病人勤翻身拍背，促排痰。4. 視病情及相關(guān)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。 醫(yī)生簽名：完整住院病歷（二）姓名：陳 職業(yè)：工人 性別：女 住址： 年齡：33歲 病史敘述者；病者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 籍貫：貴州 入院日期：2007-7-7 民族：漢 記錄日期：2007-7-7主訴：畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰一月，加重二周?，F(xiàn)病史：患者近一月前因受涼出現(xiàn)畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、流清涕，無(wú)寒戰(zhàn)。2日后出現(xiàn)畏寒后發(fā)熱，伴氣促，體溫38左右，平均每日一次，自服藥

14、物和輸液后12小時(shí)體溫可降至37，具體藥物不詳，咳嗽無(wú)明顯變化痰量增多，轉(zhuǎn)為黃色膿痰，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉。兩周前癥狀加重，發(fā)熱是體溫升至39左右，最高體溫達(dá)41伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽時(shí)加重，伴腹瀉、便秘，即于東莞石排醫(yī)院就診。門(mén)診查胸片示“右下肺炎”，按肺炎予以治療，癥狀可暫時(shí)緩解，但仍反復(fù)發(fā)作?；颊呓袢諄?lái)我院就診，門(mén)診查ct示“右下肺炎”為進(jìn)一步診治收入我院?；疾∫詠?lái)，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹瀉，小便如常，體重?zé)o明顯下降。既往史：患者于1998年診斷為“心肌炎”，治療后未再發(fā)。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“寄生蟲(chóng)”病史，無(wú)手術(shù)外傷史、外傷史，否認(rèn)食

15、物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。無(wú)輸血史。系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：有咳嗽、咳痰、氣促，無(wú)發(fā)紺，無(wú)胸痛史，無(wú)盜汗、結(jié)核接觸史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、胸悶、胸痛史，無(wú)浮腫、暈厥史。 消化系統(tǒng)：無(wú)返酸、噯氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及黑便史。 泌尿系統(tǒng)：無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)排尿困難、血尿、尿量異常及夜尿增多。否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，無(wú)皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無(wú)牙齦出血、鼻衄、骨痛史，無(wú)化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)煩渴、多飲、多尿，無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。無(wú)畏寒、怕熱、多汗，無(wú)食

16、欲異常、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠或嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退。 肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)畸形、肢體麻木、痙攣、萎縮。個(gè)人史：患者出生于貴州，1998年來(lái)廣東東莞打工，無(wú)血吸蟲(chóng)病區(qū)疫水接觸史，無(wú)吸煙、酗酒史。平時(shí)飲食多規(guī)律，喜食辛辣。否認(rèn)有性病史及冶游史?；橛罚夯颊呓Y(jié)婚14年，愛(ài)人體健，育有二子，均體健。月經(jīng)史：初潮1415歲，月經(jīng)周期不規(guī)律，行經(jīng)期約34天，最后一次月經(jīng)為6月22日，月經(jīng)量少，顏色暗紅，無(wú)臭味。家族史：父母親均健在，否認(rèn)家族性疾病和遺傳性病史，家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。體 格

17、檢 查 體溫39.2，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓108/69mmhg。 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呈急性病容，自主體位，步態(tài)正常，精神尚可，神智清楚，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、紫癜瘀斑及血腫，無(wú)皮疹，無(wú)靜脈曲張，皮膚溫度高、濕度適中及彈性良好。無(wú)蜘蛛痣及肝掌，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上、腋窩、滑車(chē)上淺表淋巴結(jié)未及腫大。其余淋巴結(jié)未查。 頭部及其器官： 頭顱：無(wú)畸形、對(duì)稱(chēng)，頭發(fā)分布均勻，未觸及腫塊，無(wú)凹陷、壓痛。 眼：眉毛無(wú)脫落或稀疏，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫、下垂，結(jié)膜未見(jiàn)充血、水腫、出血點(diǎn)、濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)混濁、云翳、潰瘍、瘢痕，雙側(cè)瞳孔等圓等大、

18、直徑約2.5毫米、對(duì)光反射靈敏、集合反射、調(diào)節(jié)反射存在。 耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)分泌物，鼓膜完整，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗試正常。 鼻：鼻梁無(wú)塌陷，鼻翼略有扇動(dòng)，雙鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻中隔無(wú)彎曲，鼻竇無(wú)壓痛。 口：唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著，牙齒排列整齊，上切牙略向前突出，牙齦無(wú)紅腫、出血，伸舌居中無(wú)偏斜或震顫，咽未見(jiàn)明顯充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大。 頸部：對(duì)稱(chēng),無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，未見(jiàn)靜脈曲張，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)出血點(diǎn)及靜脈曲張,胸式呼吸為主，頻率22次/分，節(jié)律規(guī)整。肺：視診：雙肺呼吸動(dòng)度基本相等。觸診：雙肺呼吸動(dòng)度基本相等。右下肺語(yǔ)顫較対側(cè)減弱

19、，未及胸膜摩擦音。叩診：右下肺叩診濁音，左肺叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線(xiàn)為第6肋間，肩胛線(xiàn)為第9肋間，左肩胛線(xiàn)第10肋間，移動(dòng)度約4厘米。聽(tīng)診：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減弱，可聞及少許濕啰音，未及胸膜摩擦音。心：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5厘米處最明顯，搏動(dòng)范圍直徑約1.5厘米。未發(fā)現(xiàn)異常的心臟搏動(dòng)。 觸診：觸診心尖搏動(dòng)位置同視診，無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。 叩診：心臟濁音界正常，心濁音界如下所示右(cm)肋間 左(cm) 2.5 2.5 3 3 4 7 8.5 左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)9cm聽(tīng)診：心率98次分，律齊，第一心音略有增強(qiáng)，各瓣膜聽(tīng)診

20、區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率98次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)有力，無(wú)脈搏短絀、奇脈，血管彈性正常。周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及duroziez二重雜音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：視診：腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜張、出血、瘀斑，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波。 觸診：腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及， murphy征(-)，肝濁音界存在，無(wú)液波震顫。 叩診：輕度鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，無(wú)肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩痛。 聽(tīng)診：腸鳴音6次分，未聞及振水音和血管雜音。 肛門(mén)及生殖器：未檢。 脊柱四肢：無(wú)畸形，脊柱無(wú)側(cè)彎，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、活動(dòng)自如，下肢未見(jiàn)水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁

21、反射正常存在。膝腱反射、跟腱反射正常對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱。雙側(cè)babinski征、oppenheim征、gordon征均陰性。腦膜刺激征kernig征、brudzinski征均陰性，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果東莞石排醫(yī)院2007-6-24 胸部x線(xiàn)檢查：右下肺炎2007-7- 1 血常規(guī)：wbc 16.8109/l n 0.912007-7- 3 crp 41mg/l esr 56mm/l2007-7- 4 ct示右肺下葉實(shí)變、右側(cè)胸腔少量積液、右側(cè)葉間胸膜肥厚。病 歷 摘 要 陳德琴，女，33歲，工人。畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰一月，加重二周。發(fā)熱頻率由每天一次逐漸增至23次每周，發(fā)熱時(shí)體溫由

22、38左右升至40以上，咳黃色膿痰伴氣促、大汗，右肩胛下及右肩部疼痛有腹瀉、便秘。無(wú)胸悶、心悸、惡心、嘔吐，精神睡眠差，小便略黃。查體：體溫39.2，脈搏98次/分，呼吸04次/分，血壓108/69mmhg，神清，皮膚無(wú)黃染，淋巴結(jié)未及腫大，口唇無(wú)明顯發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。右下肺語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱可及少許濕啰音，左肺呼吸音粗，叩診清音。心腹未見(jiàn)明顯異常。胸部x線(xiàn)檢查：右下肺炎 .血常規(guī)：wbc 16.8109/l n 0.91 crp 41mg/l esr 56mm/l; ct示右肺下葉實(shí)變、右側(cè)胸腔少量積液、右側(cè)葉間胸膜肥厚。 入院診斷：1.發(fā)熱查因 2.右下肺炎診斷依據(jù)：

23、右下肺炎 依據(jù)：患者1月前出現(xiàn)反復(fù)畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴氣促等癥狀。查體示體溫37.2. 右下肺語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱可及少許濕啰音，左肺呼吸音粗，叩診清音。外院查胸片和ct均示右下肺炎征象，血常規(guī)：wbc 16.8109/l n 0.91?？捎诒驹翰樾仄騝t進(jìn)一步確診。鑒別診斷：1. 敗血癥支持點(diǎn)：患者發(fā)熱反復(fù)發(fā)作間歇期可至正常范圍內(nèi)，呈馳張熱型且發(fā)病急驟，體溫迅速升高?；颊哂锌人?、咳痰wbc 16.8109/l 支持感染的前提條件。不支持點(diǎn)：患者無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、肝脾肋下未觸及。抗感染治療后病情沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，反有加重。結(jié)論：做血培養(yǎng)可以鑒別。2. 瘧疾支持點(diǎn)：患者開(kāi)始發(fā)熱平

24、均每日一次，高熱、體溫可迅速上升至40以上，持續(xù)12小時(shí)后經(jīng)輸液或可自行緩解。不支持點(diǎn)：患者近一周發(fā)熱頻率增加，最高達(dá)34次每周。無(wú)輸血史。無(wú)類(lèi)似疾病病人接觸史。結(jié)論：基本可以排除。3. 恙蟲(chóng)病支持點(diǎn)：起病急，短時(shí)間體溫升高至39-40以上，馳張熱型發(fā)熱。不支持點(diǎn)：無(wú)淋巴結(jié)腫大，肝脾肋下未及，未見(jiàn)皮疹。結(jié)論：詳細(xì)體格檢查在腹股溝、腋窩等處隱藏且皮膚皺縮易出汗部位。尋找是否有焦痂這中央凹陷邊緣隆起的潰瘍有助于診斷。診療計(jì)劃：1、 完善相關(guān)檢查2、 暫予以抗感染、止咳、化痰等治療，必要時(shí)給與物理降溫。3、 根據(jù)病情變化接檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。 醫(yī)生簽名：完整住院病歷(三)姓名：楊 職業(yè)：農(nóng)民性別：

25、女 住址：年齡：30歲 病史敘述者；病者本人婚姻：已婚 可靠程度：可靠籍貫：廣州 入院日期：1996、10、15 9：00am民族：漢 記錄日期：1996、10、15 3:00pm 主訴：勞累后心悸、氣促十年，雙下肢浮腫一周。 現(xiàn)病史：緣患者于1986年起每天行快步、騎車(chē)或負(fù)重時(shí)有心悸、氣促感，休息后上述癥狀減輕或消失。曾在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門(mén)診就診，謂之“心臟有雜音”，因癥狀并不嚴(yán)重故未作系統(tǒng)診治，照常工作。1992年起每天登上三樓時(shí)感氣促，尚能勝任一般家務(wù)勞動(dòng)，故仍未在意。1995年春節(jié)前因大掃除過(guò)勞后，再度出現(xiàn)心悸、氣促加重，伴咳嗽、咯血絲痰，即在附近朝陽(yáng)醫(yī)院住院。經(jīng)靜脈滴注“青霉素

26、”、“葡萄糖”，口服“止咳藥”等藥物治療后，癥狀漸緩解，當(dāng)時(shí)具體用藥劑量不詳。兩周后癥狀消失出院，出院診斷為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”。出院后患者一直間斷在該院復(fù)診和廣醫(yī)一院門(mén)診，口服“利尿劑、護(hù)心藥物”，具體藥名及劑量不詳，自身感覺(jué)較以前為好。一周前病人受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯較多白色泡沫痰，間有痰中帶血，件明顯心悸，稍活動(dòng)即氣促甚，難以平臥，并出現(xiàn)雙下肢浮腫，自服門(mén)診所開(kāi)上述藥藥物后癥狀未能緩解而于今日收住我院。本次起病后有發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.7，出汗較多，全身酸痛不適但無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象。上腹飽脹，胃納差。小便量減少，色深。大便每二日一次，成形。一周來(lái)未服用過(guò)“洋地黃”制劑。 既

27、往史：患者一向體質(zhì)較弱，自幼經(jīng)常咽痛發(fā)作。否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。按時(shí)預(yù)防接種。否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史。無(wú)外傷、手術(shù)史。 系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：自幼常有咽痛，發(fā)作時(shí)咽部有異物感并伴有發(fā)熱，服“消炎片”數(shù)日即愈。無(wú)反復(fù)慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無(wú)哮喘發(fā)作史，無(wú)胸痛現(xiàn)象。 循環(huán)系統(tǒng)：見(jiàn)現(xiàn)病史。否認(rèn)有血壓增高及暈厥史。 消化系統(tǒng)：無(wú)返酸、噯氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及黑便史。 泌尿系統(tǒng)：無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)排尿困難、血尿、尿量異常及夜尿增多。 造血系統(tǒng)：無(wú)牙齦出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無(wú)多飲、多尿

28、，無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。 肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)紅、腫，熱、痛，無(wú)關(guān)節(jié)畸形、肌痛、肌肉萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng)：間有頭昏、頭痛，但無(wú)眩暈及暈厥發(fā)作，無(wú)意識(shí)喪失及抽搐現(xiàn)象，無(wú)感覺(jué)異常、視力障礙及記憶力減退。 個(gè)人史：原籍出生、長(zhǎng)大，一直務(wù)農(nóng)。未到過(guò)其他地方，無(wú)疫水接觸史。病者居住地為非傳染病及地方病流行區(qū)。文化程序初中，畢業(yè)后未再升學(xué)。個(gè)性較沉靜，無(wú)煙酒嗜好。否認(rèn)愛(ài)人有性病史及冶游史。 婚姻史：結(jié)婚已6年，愛(ài)人33歲，體健，夫妻關(guān)系和睦。月經(jīng)及生育史：14 1996.10.5，月經(jīng)量一般，無(wú)血塊及痛經(jīng)史，經(jīng)期規(guī)則，白帶量不多，無(wú)異味，婚后避孕，未生育。家族史：父母親均健在，有1弟l

29、妹，均健康。家族史無(wú)類(lèi)似病者。否認(rèn)家族中有精神病、遺傳病等患者。體 格 檢 查 體溫38，脈搏83次/分，呼吸32次/分，血壓100/70mmhg 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呈慢性病容，表情倦怠，懶于答言，半臥位，呼吸短促，神志清楚，檢查合作。 皮膚粘膜：皮膚色澤正常，無(wú)黃染，無(wú)皮下出血點(diǎn)及瘀斑，未見(jiàn)環(huán)形紅斑與皮下結(jié)節(jié)，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度較高但四肢端偏冷，濕度及彈性正常。雙下肢踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。 淋巴結(jié)：兩頜下均可觸及一個(gè)淋巴結(jié)，直徑1.0厘米、質(zhì)軟、能移動(dòng)、有輕度壓痛。全身其他部位淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭 部： 頭顱：大小正常，形態(tài)如常。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。

30、頭部無(wú)疤痕、無(wú)包塊、無(wú)凹陷、無(wú)壓痛。雙頰潮紅。 眼：眼瞼無(wú)水腫、下垂、倒睫，險(xiǎn)結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、有輕度充血及濾泡增生，眼球無(wú)凸出或凹陷、無(wú)震顫、無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等圓等大、直徑約3毫米、對(duì)光反射存在、輻輳反射存在。 耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。 鼻：外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，雙鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)彎曲，無(wú)流涕，鼻旁竇無(wú)壓痛。 口：唇色輕發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常，伸舌居中無(wú)偏斜，有較薄舌苔、色白,牙齦無(wú)紅腫溢膿，牙齒排列整齊,齲牙,兩側(cè)扁桃體度腫大，輕度充血,隱窩清晰可見(jiàn),右側(cè)可見(jiàn)3-4個(gè)針尖大小白色滲出物,咽喉部稍發(fā)紅,聲音無(wú)嘶

31、啞。 頸 部：無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)增強(qiáng)或減弱現(xiàn)象,可見(jiàn)頸靜脈怒張,肝頸回流征陽(yáng)性氣管居中，甲狀腺不大。胸 部：胸廓無(wú)畸形，無(wú)局部膨隆或凹陷，無(wú)靜脈曲張,無(wú)皮下氣腫,無(wú)胸骨壓痛或叩痛，乳房扁平、松馳、無(wú)硬結(jié)及包塊，乳頭無(wú)分泌物。肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)性增強(qiáng)，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)、無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺清音。雙側(cè)肺下界正常對(duì)稱(chēng)，鎖骨中線(xiàn)為第6肋間，腋中線(xiàn)為第8肋間，肩胛線(xiàn)為第10肋間。移動(dòng)度雙側(cè)對(duì)稱(chēng)正常，為6厘米。聽(tīng)診：雙肺呼吸音增粗，兩肺有散在干性羅音，于肺底部可聽(tīng)到中小水泡音，以右側(cè)顯著。語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱。無(wú)胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心：視診：心

32、前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，以左側(cè)第6肋間鎖骨中線(xiàn)外2厘米處最明顯，搏動(dòng)范圍約33厘米。 觸診：可觸及抬舉性心尖搏動(dòng)，心尖部可觸及舒張期震顫，無(wú)心包摩擦感，觸診心尖搏動(dòng)位置同視診。 叩診：心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界如下所示右(cm)肋間 左(cm) 2 4 5 5 7.5 9.5 10 11 左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)8.5cm。 聽(tīng)診：心率100次分，心律絕對(duì)不齊。s1增強(qiáng)，有強(qiáng)弱不等現(xiàn)象；s2增強(qiáng)，分裂；未聞及s3、s4?？陕勯_(kāi)瓣音，無(wú)噴射音、喀喇音(click)、心包叩擊音(knock)、奔馬律等額外心音。心尖部(a)：sm3/6級(jí)雜音,向左腋下傳導(dǎo)，mdm4/6級(jí)雜音，較局限。胸骨左緣第4、5肋間

33、可聞及；sm2/6級(jí)雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。未聞及心包摩擦音。周?chē)埽好}搏短絀，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、大血管槍擊音及duroziez二重雜音，無(wú)水沖脈、奇脈、交替脈等。 腹 部：視診：稍隆起，未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，臍無(wú)外凸，可見(jiàn)腹壁靜脈曲張(血流上行性)，未見(jiàn)手術(shù)疤痕。 觸診：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)液波震顫，無(wú)振水音，腹部未捫及包塊。肝在右鎖骨中線(xiàn)肋緣下3厘米觸及、中等硬度、邊緣鈍、表面光滑、有輕壓痛，脾及膽囊均未觸及，murphy征(-)。雙腎未觸及，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛。 叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線(xiàn)第5肋間,無(wú)肝區(qū)叩擊痛。移動(dòng)性

34、濁音可疑陽(yáng)性。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。 聽(tīng)診：腸鳴音4次分，但較弱。未聞及血管雜音。 生殖器：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 肛門(mén)直腸：無(wú)脫肛及外痔。 脊柱四肢：無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛、叩痛，脊柱四肢活動(dòng)度無(wú)異常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、無(wú)強(qiáng)直，無(wú)桿狀指(趾)，肌肉無(wú)萎縮無(wú)壓痛，下肢靜脈無(wú)曲張。 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，五肢體癱瘓，肌力v級(jí)。角膜反射、腹壁反射等淺反射正常存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟膝反射、橈骨膜反射等深反射存在，無(wú)增強(qiáng)或減弱。babinski征、oppenheim征、gordon征、conda征、hoffmann征、kemig征、髕陣攣、踝陣攣等病理反射征均陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果1、血常規(guī)(96.1

35、0.15)：紅細(xì)胞456 1012/l，血紅蛋白118g/l白細(xì)胞13.65109/l，分葉核0.82、嗜酸o.01、淋巴0.16、大單核0.01。2、尿常規(guī)(96.10.15)：深黃色、微濁、酸性、比重1.019、蛋白(+)、糖(-)。白細(xì)胞35個(gè)高倍。透明管型(+)高倍。病 歷 摘 要 患者揚(yáng),女，30歲，農(nóng)民，因勞累后心悸、氣促十年，雙下肢浮腫一周于1996年10月15日入院。患者于1986年起出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，休息可減輕，因癥狀不重而未作系統(tǒng)治療。1992年開(kāi)始每于登三樓時(shí)也有氣促感。1995年春節(jié)因過(guò)勞后出現(xiàn)咳啉、咯血絲痰，心悸、氣促，在附近朝陽(yáng)醫(yī)院住院兩周后癥狀消失，出院診斷為

36、“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”。以后間斷服藥，感覺(jué)良好。一周前受涼后再度出現(xiàn)咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中帶血伴明顯心悸、氣促、難以平臥，并出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿少、發(fā)熱達(dá)38.7，自服藥物后無(wú)效而第一次收住我院治療。該次起病后未服用“洋地黃”制劑?；颊咦杂壮Ｓ醒释窗l(fā)作，但無(wú)游走性關(guān)紅、腫、熱、痛史。入院體查：t 38、p 83次分、r32次分，bp100/70mmhg。神志清楚，表情倦怠，半臥位，呼吸短促。皮膚及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮下出血點(diǎn)及瘀斑，末見(jiàn)環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)。兩頜下均可觸及一個(gè)直徑為1.0厘米大小、質(zhì)軟、能移動(dòng)、有輕壓痛之腫大淋巴結(jié)。頭顱五官無(wú)畸形，雙頰潮紅，唇色輕度發(fā)紺，兩側(cè)扁桃體度腫大、輕度

37、充血、右側(cè)可見(jiàn)34個(gè)針尖大小白色滲出物。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，可見(jiàn)頸靜脈怒張，肝頸回流征陽(yáng)性。雙肺呼吸音增粗，有散在干性羅音，雙肺底可聞中小水泡音，以右側(cè)顯著。心尖搏動(dòng)彌散，以左側(cè)第6肋間鎖骨中線(xiàn)外2厘米處最明顯，搏動(dòng)范圍約33厘米?？捎|及抬舉感心尖搏動(dòng)，心尖部可觸及舒張期震顫。心界向雙側(cè)擴(kuò)大。心率100次分，心律絕對(duì)不齊，s1增強(qiáng)，有強(qiáng)弱不等現(xiàn)象，s2增強(qiáng)、分裂，可聞及開(kāi)瓣音(os)。心尖部(a)：sm36向左腋下傳導(dǎo)，mdm46，較局限。胸骨左緣4、5肋間：sm2/6，吸氣時(shí)增強(qiáng)。有脈搏短絀現(xiàn)象。腹稍隆起，可見(jiàn)腹壁靜脈曲張(血流上行性)，肝于右鎖骨中線(xiàn)肋緣下3厘米、表面光滑，邊緣鈍、

38、有觸痛、無(wú)叩痛，脾末觸及，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音較弱。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，未引出病理反射體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：紅細(xì)胞4.561012l,血紅蛋白118g/l,白細(xì)胞13.65109l，分葉核0.82。（2）尿常規(guī)：蛋白(+)，白細(xì)胞35個(gè)高倍，透明管型(+)高倍。 初步診斷： 1、風(fēng)濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全(狹窄為主) 心臟擴(kuò)大心房顫動(dòng)心功能級(jí) 2、風(fēng)濕熱待排除 3、心源性肝硬化待排除 4、肺部感染 5、慢性扁桃體炎急性發(fā)作 6、砂眼（雙）（1） 7、齲牙7 診斷依據(jù)： 1、青年女性，自幼有咽痛史,有勞累性

39、心悸、氣促十余年,癥狀逐漸加重并有咯血痰史，該次因受涼后癥狀再發(fā)并有咳嗽、發(fā)熱、雙下肢浮腫、尿少、不能平臥、上腹飽脹。2、體查，半臥位、呼吸短促、面頰潮紅、唇輕發(fā)紺，頸靜脈怒張、肝頸回流征陽(yáng)性，雙肺有干濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，觸診有舒張期震顫，心界擴(kuò)大，心率快，律不齊，s1、s2增強(qiáng)，可聞開(kāi)瓣音、心尖部可聞及sm3/6級(jí)雜音及mdm4/6級(jí)雜音。肝大，雙下肢凹陷性水腫。 3、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及分葉核均增高，尿常規(guī)有蛋白、白細(xì)胞及透明管型。 鑒別診斷： 1、風(fēng)濕熱 支持點(diǎn)：年青女性，過(guò)去有“風(fēng)心病”史，近期有受涼后出現(xiàn)的上呼吸道癥狀，發(fā)熱，有左右心功能不全表現(xiàn)，體查有心臟擴(kuò)大，心臟雜音及心律失常存

40、在，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 不支持點(diǎn)：無(wú)典型皮下結(jié)節(jié)壓環(huán)形紅斑，無(wú)舞蹈征，無(wú)游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。 結(jié)論：不能排除。需要aso、esr、crp、心電圖、心肌酶學(xué)等檢查及臨床觀察進(jìn)一步排除。 2、風(fēng)心病伴亞急性感染性心內(nèi)膜炎 支持點(diǎn)：有“瓣膜病”基礎(chǔ)心臟病，有上呼吸道感染史，有發(fā)熱，及蛋白尿等改變。 不支持點(diǎn)：全身中毒癥狀不明顯，元皮膚粘膜出血點(diǎn)，未見(jiàn)osler結(jié)節(jié)或janeway病變，脾無(wú)腫大，無(wú)杵狀指(趾)，無(wú)明顯動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象。 結(jié)論：需進(jìn)一步排除。應(yīng)多次血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)以及作超聲心動(dòng)圖檢查。 3、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病 支持點(diǎn)：年青女性，有心臟擴(kuò)大，心律失常，左右心功能不全。 不支持點(diǎn)：診斷“

41、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病”應(yīng)采取排除診斷法。本例已有明確風(fēng)心病病史，故可以排除。 診療計(jì)劃： 1、一般對(duì)癥治療 包括臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜劑(必要時(shí))、低鹽易消化飲食、注意水電解質(zhì)酸堿平衡、加強(qiáng)護(hù)理等。2、選擇敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要誘因。3、針對(duì)心功能不全可選用強(qiáng)心劑(洋地黃類(lèi))、利尿劑及擴(kuò)血管藥物。 4、心律失常(心房顫動(dòng))的治療,主要控制心室率。在選用洋地黃制劑的同時(shí),根據(jù)病情必要時(shí)可加用-受體阻滯劑或其他抗心律失常藥物如異搏定、普羅帕酮或胺碘酮等。 5、心衰糾正后請(qǐng)心臟外科會(huì)診有無(wú)手術(shù)指征及術(shù)式。 6、抽血查抗”0”、血沉、c反應(yīng)蛋白、抗dna酶b(anti-dnaseb)等，申請(qǐng)胸部x光

42、片，超聲心動(dòng)圖，心電圖等檢查。7、有風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)還應(yīng)抗風(fēng)濕治療。有亞急性心內(nèi)膜炎存在時(shí)應(yīng)選用敏感抗生素治療68周。醫(yī)師簽名：完整住院病歷(四)姓名：王 職業(yè)：工人 性別：男 住址： 年齡：59歲 病史敘述者；病者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 籍貫：廣州 入院日期：2005-4-8 民族：漢 記錄日期：2005-4-8主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，復(fù)發(fā)、加重伴氣喘1周。現(xiàn)病史：患者10年前起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，晨起較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰，早晨痰較多，常為白色粘液或漿液泡沫樣痰，病初無(wú)伴氣喘，無(wú)發(fā)熱。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，應(yīng)用藥物治療（具體不詳）后癥狀有所改善。

43、但上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，多在冬春季發(fā)作，每年大約持續(xù)3-4月，性質(zhì)同前。近1周感冒后，咳嗽、咳痰復(fù)發(fā)且加重，伴有輕度氣喘，爬樓時(shí)出現(xiàn)，但夜間能平臥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)心悸，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，無(wú)胸痛。遂到我院門(mén)診就診，查肺功能檢查示“中度阻塞性通氣功能障礙，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值fev1/fvc減少（小于70%），最大通氣量減少（小于預(yù)計(jì)值的80%）”。門(mén)診擬“慢性阻塞性肺部疾病”收入院。本次發(fā)病以來(lái)，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：平素體健，否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)有糖尿病、高血壓病史，無(wú)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。系

44、統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：見(jiàn)現(xiàn)病史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、胸悶、胸痛史，無(wú)浮腫、暈厥史。 消化系統(tǒng)：無(wú)返酸、噯氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及黑便史。 泌尿系統(tǒng)：無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)排尿困難、血尿、尿量異常及夜尿增多。否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，無(wú)皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無(wú)牙齦出血、鼻衄、骨痛史，無(wú)化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗，無(wú)食欲異常、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無(wú)煩渴、多飲、多尿，無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠或嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐、

45、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退。 肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)畸形、肢體麻木、痙攣、萎縮。個(gè)人史：原籍出生并長(zhǎng)大，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)疫水接觸史，無(wú)外出旅居史，病者居住地為非傳染病及地方病流行區(qū)。文化程度高中畢業(yè)。抽煙30余年，每日約20支，無(wú)飲酒嗜好。否認(rèn)有性病史及冶游史?；橛罚夯颊?0歲結(jié)婚，育有一子一女，夫妻感情好，愛(ài)人體健。家族史：父母親均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成員否認(rèn)有類(lèi)似癥狀，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓病史及家族遺傳病史。體 格 檢 查 體溫36.5，脈搏80次/分，呼吸24次/分，血壓110/80mm

46、hg。 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主體位，呼吸稍促，神志清楚，檢查合作。 皮膚粘膜：皮膚色澤正常，無(wú)潮紅或蒼白，無(wú)發(fā)紺，無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、紫癜瘀斑及血腫，無(wú)皮疹，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)腫塊，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，無(wú)水腫，無(wú)潰瘍和斑痕，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度、濕度及彈性正常。 淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、乳突區(qū)、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩淺表淋巴結(jié)未及腫大。 頭部及其器官： 頭顱：大小正常，形態(tài)如常。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無(wú)疤痕、無(wú)包塊、無(wú)凹陷、無(wú)壓痛。 眼：眉毛正常分布，無(wú)脫落或稀疏，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫、下垂，結(jié)膜未見(jiàn)充血、水腫、出血點(diǎn)、濾泡

47、，眼球無(wú)凸出或凹陷、無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)震顫或斜視，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等圓等大、直徑約3毫米、對(duì)光反射靈敏、集合反射、調(diào)節(jié)反射存在。 耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。 鼻：外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，雙鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)彎曲，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。 口：唇無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、缺齒、義齒，牙齦淡紅，無(wú)紅腫、潰瘍、出血、溢膿或鉛線(xiàn)，伸舌居中無(wú)偏斜或震顫，有較薄舌苔、色白,無(wú)潰瘍，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常，咽稍發(fā)紅，兩側(cè)扁桃體i度腫大，輕度充血,聲音無(wú)嘶啞。 頸部：對(duì)稱(chēng),無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)增強(qiáng)或減弱現(xiàn)象,未見(jiàn)頸靜脈怒張,肝頸回流

48、征陰性,氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無(wú)畸形，無(wú)局部膨隆或凹陷，無(wú)胸骨壓痛或叩痛，雙乳房對(duì)稱(chēng)無(wú)硬結(jié)及包塊，乳頭無(wú)分泌物。胸壁無(wú)靜脈曲張,無(wú)皮下氣腫。肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱，腹式呼吸為主,肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱(chēng), 無(wú)增強(qiáng)或減弱,語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)、無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺叩診清音。雙側(cè)肺下界正常對(duì)稱(chēng)，鎖骨中線(xiàn)為第6肋間，腋中線(xiàn)為第8肋間，肩胛線(xiàn)為第10肋間。移動(dòng)度雙側(cè)對(duì)稱(chēng)正常，為6厘米。聽(tīng)診：雙肺呼吸音增粗，兩肺有散在干、濕啰音，咳嗽后減少。語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱。無(wú)胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中

49、線(xiàn)內(nèi)0.5厘米處最明顯，搏動(dòng)范圍直徑約1.5厘米。未發(fā)現(xiàn)異常的心臟搏動(dòng)。 觸診：觸診心尖搏動(dòng)位置同視診，無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。 叩診：心臟濁音界正常，心濁音界如下所示右(cm)肋間 左(cm) 2.5 2.5 3.5 3 4 5.5 7.5 左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)8.5cm聽(tīng)診：心率80次分，律齊，心音正常，無(wú)心音分裂，a2=p2，無(wú)額外心音，心前區(qū)各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率80次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)有力，無(wú)脈搏短絀、奇脈，血管彈性正常。周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及duroziez二重雜音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：視診：稍隆起，腹式呼吸

50、存在，未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、皮疹、色素、手術(shù)疤痕、條紋，未見(jiàn)疝和局部隆起。 觸診：腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)液波震顫，腹部未捫及包塊，肝、脾、膽囊肋下未觸及，murphy征(-)，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)、上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛。 叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線(xiàn)第5肋間,無(wú)肝區(qū)和脾區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。 聽(tīng)診：腸鳴音4次分，未聞及振水音和血管雜音。 肛門(mén)及生殖器：無(wú)肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛，陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。 脊柱四肢：無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛、叩痛，脊柱四肢活動(dòng)度無(wú)異常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、無(wú)強(qiáng)直，無(wú)桿狀指(趾)，肌肉無(wú)萎縮無(wú)壓痛，下肢靜脈無(wú)曲張。 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，無(wú)肢體癱瘓，肌力5級(jí)。角膜反射、腹壁反射正常存在。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱。雙側(cè)babinski征、oppenheim征、gor