肝炎護理評估課件

1、肝炎護理評估1 第十章傳染病的護理 第三節(jié) 肝炎病人的護理 李飛霏李飛霏 肝炎護理評估2 主要內容 疾病概述 1 護理評估 2 護理診斷與合作性問題 3 護理措施 4 肝炎護理評估3 v學習重點 是肝炎病人的分型、身體狀況、傳播途徑 用藥護理、飲食護理及健康指導 v學習難點 肝炎病人的實驗室檢查結果及臨床意義 學習重點與難點 肝炎護理評估4 護理評估 2 健康史健康史 心理心理-社會狀況社會狀況 身體狀況身體狀況 輔助檢查輔助檢查 治療要點治療要點 肝炎護理評估5 v詢問周圍環(huán)境和家中是否有類似的病人或病原攜帶 者，有無密切接觸史，如有無共用牙刷、剃須刀等 物品。 v近期有無進食過污染的水和食

2、物（如水生貝類）、 周圍環(huán)境的衛(wèi)生情況和居住條件等。 v近期有無輸注過血液和血制品、血液透析和有創(chuàng)性 檢查治療、有無靜脈藥物依賴、意外針刺傷、不安 全性接觸、文身、文眉等。 v是否使用過對肝臟有損害的藥物。 v有無嗜酒史。 v是否接種過疫苗。 健康史健康史 肝炎護理評估6 肝炎護理評估7 【身體狀況】（重點） 、潛伏期： 、臨床分型： 急性肝炎：黃疸型、無黃疸型 慢性肝炎：遷延性、活動性 重癥肝炎：急性、亞急性、慢性 淤膽型肝炎: 肝炎肝硬化 肝炎護理評估8 （一）、急性肝炎 1、急性黃疸型肝炎 病程約23個月 甲型、戊型肝炎為多見 分為黃疸前期，黃疸期，恢復期 肝炎護理評估9 、黃疸前期 v

3、多數(shù)起病緩慢，可有畏寒發(fā)熱 v主要癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、 腹脹、便秘或腹瀉等消化道癥狀 v某些病例有明顯的上呼吸道癥狀類似感冒 v乙型肝炎可有血清樣表現(xiàn)。 v本期體征不顯著，部分病例有淺表淋巴結腫大。 v于本期末小便顏色加深，繼而鞏膜及皮膚先后出現(xiàn) 黃染。 v化驗：尿膽紅素及尿膽原陽性，血清丙氨酸轉氨酶 （ALT）明顯升高。 肝炎護理評估10 、黃疸期 v鞏膜皮膚出現(xiàn)黃染，約1周左右達高峰 v部分病人短期內可出現(xiàn)肝內梗阻性黃疸的臨 床表現(xiàn) v黃疸日益加深，皮膚搔癢，大便呈淡灰白色 v肝多腫大，質地充實有壓痛、叩擊痛 v約10%的病人脾腫大 v肝功能檢查有明顯異常 v本期病程

4、26周左右 肝炎護理評估11 、恢復期 v此時黃疸和其他癥狀逐漸消退 v精神食欲明顯好轉，肝脾逐漸回縮，肝 功能漸趨正常。 v有些病人口苦、肝區(qū)痛、腰背酸困、腹 脹等癥狀遷延較久。 v本期病程216周，平均一個月左右。 肝炎護理評估12 2、急性無黃疸型肝炎 較多，多緩慢起病。 病程長短不一，大多36月 部分病例病情遷延，轉為慢性 見于乙型肝炎和丙型肝炎。 主要癥狀似黃疸型前期，但肝功能損害 輕。 肝大，肝功能異常、HBV標志陽性等。 肝炎護理評估13 （二）、慢性肝炎 v急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、 丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次 又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征 及肝功能異

5、常者可以診斷為慢性肝炎。 v發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組 織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥 狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析， 亦可作出相應診斷。 肝炎護理評估14 （二）、慢性肝炎 v(1)輕度臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅 或項輕度異常；超檢查肝脾無明顯異常改變 . v(2)中度居于輕度和重度之間； v(3)重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、 腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。 實驗室檢查血清ALT和/或AST反復或持續(xù)升高，白 蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。 肝炎護理評估15 （二）、慢性肝炎

6、 1. 慢性遷延性肝炎急性肝炎病人遷延不愈，病程超 過半年，有乏力、食欲不振、肝區(qū)隱痛、腹脹等癥 狀，肝功能輕度異常，或反復波動。 2.慢性活動性肝炎 v癥狀和體征持續(xù)1年以上， v癥狀明顯：乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛 v皮膚色素沉著，進行性脾腫大、蜘蛛痣、肝掌 v肝外多臟器損害的癥狀：關節(jié)炎和慢性腎炎多見 v肝功能持續(xù)異常，臨床與病理變化的嚴重程度不一 定平行 v乙、丁型肝炎引起的慢活肝臨床表現(xiàn)往往較典型和 嚴重。 肝炎護理評估16 （三）、重癥肝炎 l1.急性重癥肝炎（暴發(fā)型肝炎）通常以急性 黃疸型肝炎起病，病情在10天內迅速惡化， 出現(xiàn)肝衰竭癥群。病程一般不超過1014天 l2、亞急性

7、重癥肝炎臨床癥狀與急性重癥肝 炎相似，但病程超過10天， l3、慢性重型肝炎在慢性活動性肝炎或肝硬 化的病程中病情惡化出現(xiàn)亞急性重型肝炎的 臨床表現(xiàn)。預后極差。 肝炎護理評估17 重型肝炎癥群 進行性黃疸加深；血清膽紅素在171mol/L以上 明顯出血傾向；凝血酶原時間顯著延長大于20秒 肝萎縮，可有肝臭；肝功能損害嚴重 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有煩躁、譫妄、定向力和計算力障 礙，嗜睡以至昏迷，多數(shù)病人有腦水腫 肝腎綜合征，尿少、尿閉及氮質血癥等 血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等。 常合并消化道出血、腦水腫、感染及急性腎功能 衰竭 肝炎護理評估18 （四）、瘀膽型肝炎 l臨床上以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)

8、l乏力、皮膚瘙癢、肝腫大、大便呈灰白色 l消化道癥狀較輕 l肝功能示直接膽紅素、AKP、-GT、膽固醇 增高，血清轉氨酶輕度升高或近于正常 l黃疸可持續(xù)數(shù)月至1年以上，大多數(shù)病人可恢 復，僅少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。 肝炎護理評估19 （五）、肝炎肝硬化 (1)大結節(jié)性肝炎后肝硬化 起病急驟，潛伏期短，癥狀明顯，多有食欲不振、 惡心、黃疸、肝區(qū)痛、腹痛及明顯腹脹。有者發(fā)熱、 腹瀉、肝功能呈持續(xù)性、進行性損害，ALT多明顯 增高，往往早期出現(xiàn)腹水，常有出血傾向，病程發(fā) 展較快，往往在尚未出現(xiàn)顯著的門脈高壓前發(fā)生肝 功能衰竭，因之有“急性肝硬化”之稱。此型即既 往所謂的“壞死后性肝硬化”(Post-

9、necrotic Cirrhosis)，本型肝炎后肝硬化5年生存率低，預后 極差。 肝炎護理評估20 （五）、肝炎肝硬化 (2)小結節(jié)性肝炎后肝硬化 起病緩慢，癥狀不多，亦不嚴重，不少人無 明顯癥狀，主為乏力，食欲差或肝區(qū)、腹部 不適，雖有時ALT增高，肝功能損害較輕， 病程雖反復發(fā)作但發(fā)展緩慢，常常在慢性肝 病基礎上逐漸發(fā)展，出現(xiàn)門脈高征象，僅在 本病晚期大量腹水或有并發(fā)癥時才出現(xiàn)黃疸 與肝功能衰竭。 肝炎護理評估21 并發(fā)癥 v肝炎是一種全身性疾病，病毒除侵犯肝臟外， 還可侵犯其他器官，如HBV標志可在腎、胰、 骨髓、甲狀腺等組織中找到。常見并發(fā)癥有 關節(jié)炎（12%27%），腎小球腎炎 （

10、26.5%），結節(jié)性多動脈炎等。少見的并 發(fā)癥有糖尿病、脂肪肝、再生障礙性貧血、 多發(fā)性神經(jīng)炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等， 其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視。少數(shù)患 者可后遺肝炎后高膽紅素血癥。 肝炎護理評估22 類型類型癥狀癥狀體征體征 急性肝炎急性肝炎 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎 黃疸前期：表現(xiàn)為病毒血癥和消化系統(tǒng)癥狀，本期末出現(xiàn) 尿黃。 黃疸期：尿色加深如濃茶樣，鞏膜和皮膚黃染，部分病人 伴有肝內阻塞性黃疸的表現(xiàn)。 恢復期：癥狀逐漸消失，黃疸逐漸減退，肝脾回縮，肝功 能逐漸恢復正常。 可見黃疸、肝大、質地軟、 輕度壓痛和叩擊痛，部 分病人有輕度脾大 急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎 較黃

11、疸型肝炎多見，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為消化道癥狀 慢性肝炎慢性肝炎病程超過半年者病程超過半年者 反復出現(xiàn)疲乏、厭食、惡心、肝區(qū)不適等癥狀，晚期有代償 期肝硬化和肝外器官損害的表現(xiàn) 可見肝病面容、肝大、質地 中等，伴有蜘蛛痣、肝 掌、毛細血管擴張和進 行性脾大 重型肝炎重型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎 起病急，初期表現(xiàn)似急性黃疸型肝炎，10日內病情迅速進展， 出現(xiàn)肝衰竭，主要表現(xiàn)為黃疸迅速加深、肝臟進行性縮 小、肝臭、出血傾向、腹水、中毒性鼓腸、肝性腦病和 肝腎綜合征可見肝臟縮小、肝臭、腹水 等 亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎 發(fā)病10日后出現(xiàn)上述表現(xiàn)，易轉化為肝硬化，出現(xiàn)肝腎綜合 征提示預后不良

12、慢性重型肝炎慢性重型肝炎同時具有慢性肝病和重型肝炎的表現(xiàn) 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 臨床表現(xiàn)類似急性黃疸型肝炎，其黃疸具有“三分離”特征 （黃疸深、消化道癥狀輕、ALT升高和PTA下降不明顯） 和“梗阻性”特征（黃疸加深的同時，伴全身皮膚瘙癢、 糞便顏色變淺、ALP和-GT及膽固醇升高、尿膽紅素增 加、尿膽原明顯減少或消失） 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化表現(xiàn)為肝功能異常及門靜脈高壓征 身體狀況身體狀況 肝炎護理評估23 黃 疸 尿 黃 肝炎護理評估24 腹水 肝炎護理評估25 v評估病人及家屬對疾病和隔離治療的認識程度。 v有無因住院治療擔心影響工作和學業(yè)而出現(xiàn)緊張、 焦慮情緒。 v有無因疾病反復和久

13、治不愈而產(chǎn)生悲觀、消極、怨 恨憤怒情緒。 v有無因隔離治療和疾病的傳染性限制了社交而情緒 低落、悲觀。 v病情嚴重者有無因疾病進展、癌變、面臨死亡而出 現(xiàn)恐懼和絕望。 v了解病人家庭經(jīng)濟狀況和社會支持情況如何，病人 所能得到的社區(qū)保健資源和服務如何。 心理心理-社會狀況社會狀況 肝炎護理評估26 肝功能檢查 1、血清酶 2、血清蛋白 3、膽紅素 4、凝血酶原 5、血氨 6、甲胎蛋白 肝炎護理評估27 、血清血清氨基轉移酶（ALT、AST） (1)急性病毒性肝炎ALT、AST均顯著升高，可達正 常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST1。 (2)慢性病毒性肝炎，輕度上升或正常，ALT/AST

14、1。 若ALT/AST1，提示慢性肝炎進入活動期可能。 (3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病 毒性肝病，可輕度升高或正常。ALT/AST1。酒精 性肝病AST顯著升高； (4)肝硬化、肝內外膽汁淤積，轉氨酶活性可正?；?輕度升高，肝硬化終末期可降低。 (5)急性心肌梗塞后6-8小時AST增高。 肝炎護理評估28 、其他酶 v反映肝細胞損傷：乳酸脫氫酶(LDH)、腺苷脫 氨酶(ADA)、谷胱甘肽S轉移酶(GST)。 v反映膽汁淤積：堿性磷酸酶（ALP/AKP）、 -谷氨酰轉肽酶（ - GT、）。 v反映肝臟纖維化：型和型膠原、層粘蛋 白（LN）、透明質酸（HA） 肝炎護理評估29 、

15、血清蛋白 (1)血清總蛋白及清蛋白增高增高，主要由于血清水分減少，使單 位容積總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如急性 失水，腎上腺皮質功能減退。 (2)血清總蛋白及清蛋白的減低減低見于：（a）常見肝臟疾病有亞 急性重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等?？偭?0g/L或 清蛋白80g/L或球膽白 35g/L，稱高蛋白血癥或高球膽白血癥血癥高蛋白血癥或高球膽白血癥血癥。見于（a）各種 慢性肝病。（b）M蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤等。 （c）自身免疫性疾?。喝鏢LE、風濕熱等。（d）慢性炎癥 與慢性感染：如Tb病、瘧疾等。 (4)A/G倒置：見于嚴重肝功能損傷及M蛋白血癥等。 肝炎護理評估

16、30 、膽紅素 當紅細胞破壞過多（溶血性貧血）、肝細胞膜對膽 紅素轉運缺陷（Gilbert綜合征）、結合缺陷 （Crigler-Najjar綜合征），排泄障礙（Dubin- Johnson綜合征）及膽道阻塞（各型肝炎、膽管炎癥 等）均可引起膽紅素代謝障礙，臨床上通過檢測血 清總膽紅素、結合膽紅素，非結合膽紅素、尿內膽 紅素及尿膽原，借以診斷有無溶血及判斷肝、膽病 在膽色素與代謝中的功能狀態(tài)。 肝炎護理評估31 、總膽紅素測定（、總膽紅素測定（STB） （1）判斷有無黃疸，黃疸程度及演變過程STB17.1mol/L， 但342mol/L為高 度黃疸。在病程中檢測可以判斷療效和指導治療。 （2）根

17、據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因：溶血性黃疸342mol/L 。 （3）總膽紅素、結合及非結合膽紅素升高程度判斷黃疸類 型，若STB增高伴非結合膽紅素明顯升高提示為溶血性黃疸， 總膽紅素增高伴結合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疸，三 者均增高為肝細胞性黃疸。 肝炎護理評估32 、血清結合膽紅素與非結合膽紅素、血清結合膽紅素與非結合膽紅素 l 原理：血清中不加溶解劑，當血清與原理：血清中不加溶解劑，當血清與重氮鹽試劑重氮鹽試劑混混 合后快速發(fā)生顏色改變，在合后快速發(fā)生顏色改變，在1分鐘時測得膽紅素即為分鐘時測得膽紅素即為 結合膽紅素（結合膽紅素（CB）。總膽紅素減去結合膽紅素即為。總膽紅素減去結合膽紅素即為

18、 非結合膽紅素（非結合膽紅素（UCB）。）。 l臨床意義：根據(jù)臨床意義：根據(jù)CB與與STB比值，可協(xié)助鑒別黃疸類比值，可協(xié)助鑒別黃疸類 型，如型，如CB/STB50%為膽汁淤積性黃疸。為膽汁淤積性黃疸。 某些肝膽疾病的早期，肝炎的某些肝膽疾病的早期，肝炎的黃疸前期黃疸前期之黃疸型肝之黃疸型肝 炎，失代償肝硬化、肝癌等，炎，失代償肝硬化、肝癌等，30%-50%患者表現(xiàn)為患者表現(xiàn)為 CB增加，而增加，而STB正常正常。 肝炎護理評估33 、尿膽原檢查、尿膽原檢查 (1)尿膽原增多：a、肝細胞受損。b、循環(huán)中 紅細胞破壞增加及紅細胞前體細胞在骨髓內 破壞增加，如溶貧。c、出血時由于膽紅素生 成增加。

19、d、其他、如腸梗阻頑固性便秘時吸 收增多。 (2)尿膽原減少和缺如：a、膽道梗阻。b、新 生兒及長期服用抗生素時， 由于腸道細菌缺 乏或受到藥物抑制，使尿膽原生存減少。 肝炎護理評估34 、尿膽紅素檢查、尿膽紅素檢查 v原理： 非結合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能 在尿中出現(xiàn)，而結合膽紅素為水溶性能夠透過腎小球 基底膜在尿中出現(xiàn)（腎閾34mol/L）。 v臨床意義：尿膽紅素試驗陽性提示血中結合膽紅素增 加；a、膽汁排泄受阻。b、肝細胞損害，C、鑒別黃 疸：溶血性黃疸為陰性，肝細胞性黃疸陽性。先天性 黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征為陽性。而 Gilbert和Crigler

20、-Najjar綜合征則為陰性。 肝炎護理評估35 、凝血酶原 （1）凝血酶原時間測定（PT）： PT延長是肝硬化失代償期的 特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴因子、 是否減少的重要檢查。 （2）活化部分凝血活酶時間測定（APTT）： 嚴重肝病時， 維生素K缺乏時APTT延長。 （3）凝血酶凝固時間測定（TT）： 肝硬化或急性暴發(fā)性肝 功能衰竭合并DIC時，TT可延長。 （4）凝血酶原活動度：正常值80-100%，凝血酶原活動度 =K/（pt-a） K=303，a=8.7 意義：反映嚴重肝損傷（重型 肝炎） 肝炎護理評估36 、血氨 肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關鍵， 在肝硬化及

21、暴發(fā)性肝衰時，如果80%以上肝 組織破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng) 系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。 肝炎護理評估37 、甲胎蛋白 v正常值：小于20g/L v意義： 急性肝炎一般不增高 慢性肝炎可增高 重型肝炎增高預后好 警惕癌變（大于500 g/L ） 肝炎護理評估38 血清酶檢測 v谷丙轉氨酶（ALT）是判定肝細胞損害的重要標志。急性黃疸型肝炎常 明顯升高；慢性肝炎可持續(xù)或反復升高；重型肝炎時因大量肝細胞壞死 ALT隨黃疸加深反而迅速下降，呈膽-酶分離。 v肝炎時天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉 肽酶（-GT）也升高。 血清蛋白檢測 v慢性肝病可出現(xiàn)清蛋白（A）

22、下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。 血清和尿膽紅素檢測 v黃疸型肝炎時，結合和非結合膽紅素均升高，尿膽原和膽紅素明顯增加； 淤膽型肝炎時，血清結合膽紅素升高，尿膽紅素增加，尿膽原減少或陰 性。 凝血酶原活動度（PTA）檢查 vPTA與肝損程度成反比，重型肝炎PTA常40%，PTA愈低，預后愈差。 輔助檢查輔助檢查 肝功能檢查肝功能檢查 肝炎護理評估39 病原學診斷病原學診斷 v甲型肝炎病毒（HAV） v乙型肝炎病毒（HBV） v丙型肝炎病毒（HCV） v丁型肝炎病毒（HDV） v戊型肝炎病毒（HEV） 肝炎護理評估40 疑似病例 v.最近出現(xiàn)食欲減退，惡心、厭油、乏力、 鞏膜黃染、茶色尿

23、、肝臟腫大、肝區(qū)痛、乏 力等，不能排除其他疾病者。 v.血清ALT反復升高而不能以其他原因解釋 者。 肝炎護理評估41 甲型肝炎病毒（HAV） v.病人發(fā)病前個月左右（26）周，曾接觸過甲 型肝炎病人，或到過甲型肝炎暴發(fā)點工作，旅行， 并進食，或直接來自流行點。 v.血清ALT升高。 v.血清抗HAVIgM陽性。 v.急性期恢復期雙份血清抗HAVIgG滴度呈四倍 升高 v.免疫電鏡在糞便中見到27nm甲肝病毒顆粒。 v臨床診斷：疑似病例加（1）、（2）兩項。 實驗確診：疑似病例加（3）、（4）、（5）中任 何項。 肝炎護理評估42 甲型肝炎病毒（HAV） l急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM陽

24、性，可確診 為HAV近期感染。 l抗-HAVIgG出現(xiàn)較晚，持續(xù)多年，為保護性 抗體。 l在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清 中檢測抗-HAV-IgM陽性時，應慎重判斷HAV 重疊感染，須排除類風濕因子（RF）及其他 原因引起的假陽性。 肝炎護理評估43 乙型肝炎病毒（HBV） v.半年內接受過血及血制品治療，或有任何 醫(yī)療性損傷如：不潔的注射、針灸、穿刺、 手術等，或與乙型肝炎病人或乙型肝炎病毒 攜帶者有密切接觸。 v.血清ALT升高 v.血清HBsAg陽性伴抗HBcIgM陽性 （1 1000）或HBV-DNA陽性。 v臨床診斷：疑似病例加（1）、（2）兩項。 實驗確診：疑似病例加（3）

25、。 肝炎護理評估44 乙肝抗原抗體全套共包括五項，即 HbsAg乙肝表面抗原 HbsAb乙肝表面抗體 HbeAg乙肝e抗原 HbeAb乙肝e抗體 HbcAb核心抗體 肝炎護理評估45 Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)顆粒（完整的病毒）形態(tài) HBsAg HBcAg HBV DNA DNAP （外膜蛋白）（外膜蛋白） （核衣殼蛋白）（核衣殼蛋白） 肝炎護理評估46 HbsAg乙肝表面抗原 v感染早期, 最早出現(xiàn)的血清標志物 v病毒復制停止后，仍然可以持續(xù)一段時 間，無復制的能力，對人體無害，這就 是表面抗原陽性的攜帶者。 v存在于各種體液和分泌物中，病毒感染 指標 vHbsAg（+）的臨床意義： 急

26、性乙肝慢性乙肝病毒攜帶者 肝炎護理評估47 HbsAb乙肝表面抗體 v中和性保護性抗體 v意義： 乙肝的恢復期 以前感染過乙肝，現(xiàn)已恢復 乙肝疫苗接種后 肝炎護理評估48 HbeAgHbeAb vHbeAg ： 病毒復制且具有傳染性的指標 出現(xiàn)一般較HbsAg晚，如果轉陰比 HbsAg先兩周消失。 同DNA-P及HBV-DNA密切相關 vHbeAb ： 病毒的復制已減少，傳染性降低。 肝炎護理評估49 HbcAb核心抗體 v抗HBc-IgM提示急性期和慢性肝炎急性 發(fā)作 v抗HBc-IgG出現(xiàn)較遲可持續(xù)多年 v高效價陽性見于急慢性肝炎，復制可能 仍很活躍，病人有傳染性 v低滴度陽性表明過去有乙

27、肝感染，一般 無傳染性 肝炎護理評估50 大小三陽 v表面抗原（HbsAg）、核心抗體 （HbcAb）、E抗原（HbeAg）同時陽 性，稱為“大三陽”； v表面抗原（HbsAg）、核心抗體 （HbcAb）、E抗體（HbeAb）同時陽 性，稱之為小三陽。 肝炎護理評估51 肝炎護理評估52 血清病毒標記物血清病毒標記物臨床意義臨床意義 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原 （HBsAgHBsAg） 陽性提示為HBV感染者，急性感染可自限，慢性感染者 HBsAg陽性可持續(xù)多年，若無臨床表現(xiàn)而HBsAg陽性持續(xù)6個 月以上為慢性乙肝病毒攜帶者；本身不具有傳染性，但因其 常與HBV同時存在，常作為傳染性標

28、志之一 乙型肝炎表面抗體乙型肝炎表面抗體 （抗（抗-HBs-HBs） 為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎恢 復期、乙肝疫苗接種后或既往感染者 乙型肝炎乙型肝炎e e抗原抗原 （HBeAgHBeAg） 陽性提示HBV復制活躍，表明乙型肝炎處于活動期，傳染性 強，持續(xù)陽性則易轉為慢性，如轉為陰性表示病毒停止復制 乙型肝炎乙型肝炎e e抗體抗體 （抗（抗-HBe-HBe） 陽性提示HBV大部分被消除，復制減少，傳染性減低，如急 性期即出現(xiàn)陽性則易進展為慢性肝炎，慢性活動性肝炎出現(xiàn) 陽性者則可進展為肝硬化 乙型肝炎核心抗原乙型肝炎核心抗原 （HBcAgHBcAg） 一般方法不易檢出，

29、陽性表示病毒呈復制狀態(tài)，有傳染性 乙型肝炎核心抗體乙型肝炎核心抗體 （抗（抗-HBc-HBc） 抗-HBc IgG陽性提示過去感染或近期低水平感染，抗-HBc IgM陽性提示目前有活動性復制 輔助檢查輔助檢查 乙型肝炎血清病毒標記物的臨床意義 肝炎護理評估53 乙型肝炎病毒（HBV） 有以下任何一項陽性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染： l血清HBsAg陽性； l血清HBV-DNA陽性，或HBV-DNA聚合酶 陽性； l血清抗-HBc-IgM陽性； l肝內HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV- DNA陽性。 肝炎護理評估54 乙型肝炎病毒（HBV） v急性乙型肝炎診斷：需與慢性乙型肝炎急性 發(fā)作鑒別

30、，可參考下列動態(tài)指標：HBsAg 滴度由高到低，消失后抗-HBs轉陽；急性 期抗-HBc-IgM滴度高，而抗-HBc-IgG陰性或 低水平。 v慢性乙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，并 有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標志陽性。 v慢性HBsAg攜帶者診斷：無任何臨床癥狀和 體征，肝功正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上 者。 肝炎護理評估55 丙型肝炎病毒（HCV） v 半年內接受過血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性 損傷。 v 血清ALT升高。 v 用排除法不符合甲、乙、戊型肝炎，CMV，EBV 感染。 v 血清抗HCVIgM陽性。 v臨床診斷：疑似病例加、參考。 實驗確診：疑似病例加 肝炎護理評估56

31、丙型肝炎病毒（HCV） v急性丙型肝炎診斷：急性肝炎患者，血清或 肝內HCV-RNA陽性；或抗-HCV陽性，但無 其他型肝炎病毒的急性感染標志。 v慢性丙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血 清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內HCV-RNA 陽性。 肝炎護理評估57 丁型肝炎病毒（HDV） v 病人必須是乙型肝炎患者，或乙型肝炎病 毒攜帶者。 v 血清ALT異常，或呈二次肝功能損傷加重 v 血清抗HDVIgM陽性或HDAg或 HDVCDNA雜交陽性。 v 肝組織中HDAg陽性或HDVCDNA雜交陽 性。 v實驗確診：疑似病例加、加或。 肝炎護理評估58 丁型肝炎病毒（HDV） vHDV為缺陷病毒，

32、依賴HBsAg才能復制，可 表現(xiàn)為HDV和HBV同時或重疊感染。 v慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血 清抗-HDV-IgG持續(xù)高滴度，HDV-RNA持續(xù) 陽性，肝內HDV-RNA和/或HDAg陽性。 v兩種或兩種以上肝炎病毒同時感染者稱為同同 時感染時感染（Coinfection）。在已有一種肝炎病 毒感染基礎上，又有另型肝炎病毒感染者稱 為重疊感染重疊感染（Superinfection） 肝炎護理評估59 丁型肝炎病毒（HDV） v急性HDV-HBV同時感染：急性肝炎患者，除 急性HBV感染標志陽性外，血清抗-HDV-IgM 陽性，抗-HDV-IgG低滴度陽性；或血清和/或 肝內HDA

33、g、HDV RNA陽性。 vHDV-HBV重疊感染：慢性乙型肝炎或慢性 HBsAg攜帶者，血清HDV-RNA和/或HDVAg 陽性，或抗-HDV-IgM和抗-HDV-IgG高滴度陽 性，肝內HDV-RNA和/或HDAg陽性。 肝炎護理評估60 戊型肝炎病毒（HEV） v 發(fā)病前個月，曾接觸過戊型肝炎病人， 或到過戊型肝炎暴發(fā)點工作，旅行，并進食， 或聚餐 v 血清ALT升高。 v 血清抗HEVIgM陽性 v 免疫電鏡在糞便中見到3032nm病毒顆粒。 v 用排除法不符合甲、乙型肝炎，CMV， EBV感染。 v臨床診斷：疑似病例加、兩項，參考。 實驗確診：符合臨床診斷加、中任項。 肝炎護理評估6

34、1 戊型肝炎病毒（HEV） 急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉或滴度由低到 高，或抗-HEV陽性1 20或斑點雜交法或 PCR檢測血清和/或糞便HEV-RNA陽性。因 檢測抗-HEV-IgM的試劑和方法尚未標化，須 繼續(xù)研究，但檢測抗-HEV-IgM可作為參考。 肝炎護理評估62 甲型肝炎 v血清抗-HAV IgM陽性提示近期有HAV感染，是確診甲型肝炎最主要的標記物 v血清抗-HAV IgG是保護性抗體，見于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病 人。 乙型肝炎 v血清病毒標記物的臨床意義（見表） vHBV-DNA和DNA聚合酶檢測：陽性提示體內有HBV復制，傳染性強。 丙型肝炎 vHCV-RN

35、A陽性提示有HCV病毒感染 v抗-HCV為非保護性抗體，其陽性是HCV感染的標志，抗-HCV IgM陽性提示丙 型肝炎急性期，高效價的抗-HCV IgG常提示病毒復制活躍，而低效價的抗- HCV IgG提示病毒處于靜止狀態(tài)。 丁型肝炎 v血清或肝組織中的HDAg和HDV RNA陽性有確診意義 v抗-HDV IgG是現(xiàn)癥感染的標志，效價增高提示丁型肝炎慢性化。 戊型肝炎 v抗-HEV IgM和抗-HEV IgG陽性可作為近期HEV感染的標志。 輔助檢查輔助檢查 肝炎病毒病原學（標記物）檢測 肝炎護理評估63 病毒性肝炎的治療（熟悉）病毒性肝炎的治療（熟悉） 一般采取綜合療法，治療原則以 適當休息

36、、合理營養(yǎng)為主，適當 輔以藥物，避免飲酒、過度勞累 和使用對肝臟有損害的藥物。 肝炎護理評估64 病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療 臨床分型： 1.急性肝炎：急性無黃疸型 急性黃疸型 2.慢性肝炎：輕度 中度 重度 3.重型肝炎：急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 4.淤膽型肝炎 5.肝炎肝硬變 肝炎護理評估65 （一）、急性肝炎（一）、急性肝炎 本病為一種自限性疾病，應強調早期臥床休 息，一般急性黃疸型肝炎患者臨床癥狀消失 后仍應休息13個月，恢復工作后應定期復 查12年。飲食宜清淡，適當補充維主素B族 和C等，中藥可用茵陳藁湯及消遙散辯證加 減 。對急性黃疸型肝炎（乙型）不宜用腎上

37、 腺皮質激素（簡稱激素）治療。甲型肝炎病 人經(jīng)其他療法無效時，仍可考慮用激素治療。 激素以選用琥珀酰氫可的松或強的松龍為宜。 肝炎護理評估66 （二）、慢性肝炎（二）、慢性肝炎 慢性病毒性肝炎目前尚缺少特效治療方法， 無需絕對臥床休息，宜用動靜結合的療養(yǎng)措 施。應適當進食較多蛋白質避免過高熱量飲 食，也不宜進食過多的糖，以免導致糖尿病。 應用抗病毒藥物、調整機體免疫功能及改善 肝細胞功能的藥物治療，可能起一定作用。 肝炎護理評估67 、抗病毒藥物 l對乙型肝炎病毒有抑制作用的藥物很多, 其中以干 擾素和阿糖腺苷、干擾素和無環(huán)鳥苷聯(lián)合應用，激 素與重組干擾素先后使用對消除HBV復制標志較 為有效

38、。 l干擾素是一種抗病毒物質，它以誘導方式在細胞內 抗RNA或DNA病毒，它本身無毒性，也不影響正常 細胞功能，但可抑制快速分裂的細胞，如各種腫瘤 細胞。臨床可用于腫瘤的輔助治療。 l拉米夫定能有效抑制HBV復制，使血清中HBV迅速 消失或降低；并能減緩病情的進展，減輕肝纖維化 和肝硬化現(xiàn)在成為一種新一代核苷類高效抗乙肝病 毒藥物，廣泛用于治療慢性乙肝病人 肝炎護理評估68 、免疫調節(jié)藥 v免疫抑制療法：常用藥物有腎上腺皮質激 素、強力新、秋水仙堿等. v免疫促進劑：慢性乙型肝炎患者細胞免疫 功能大多低下，如能使機體細胞免疫功能恢 復，病毒有可能得以清除。試用的藥物有免 疫核糖核酸、胸腺肽、白

39、細胞介素-等。 肝炎護理評估69 、慢活肝應用激素的指征 病情反復波動，伴有肝外自身免疫狀態(tài)的癥 狀和體征； 肝功能異常，如血清球蛋白明顯增高、A/G倒 置、轉氨酶反復異常，且AST ALT0.5 1， 并伴黃疸經(jīng)其他治療無效者； 免疫球蛋白明顯增高、類風濕因子（RF）和 自身抗體持續(xù)陽性者； HBV標志物以陰性為宜； 無激素治療禁忌證者； 慢性淤膽型肝炎等。 肝炎護理評估70 、改善恢復肝功能、改善恢復肝功能 1.穩(wěn)定肝細胞膜：甘草甜素、療爾健 2.護肝：維生素，還原型谷胱甘肽 3.降酶：聯(lián)苯雙酯，垂盆草 4.解毒藥物；促進肝細胞再生 5.退黃疸藥物 一般退黃疸治療： 中藥、腺苷蛋氨酸 淤膽型肝炎的退黃治療： 苯巴比妥 腎上腺糖皮質激素 肝炎護理評估71 （三）、重型肝炎 治療原則： 加強支持和對癥治療為基礎的綜合治療措施， 以維持病人生命，促進肝細胞再生，防治并 發(fā)癥 返回 肝炎護理評估72 、一般治療 v 1.絕對臥床休息，一級護理； v 2.補充足夠的熱量、維生素