第十六章 醫(yī)院管理風(fēng)險管理整合版

1、于宏于宏 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 課程目錄課程目錄 第一節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險管理概述醫(yī)療風(fēng)險管理概述 第二節(jié) 醫(yī)療事故處理醫(yī)療事故處理 第三節(jié) 醫(yī)患糾紛管理醫(yī)患糾紛管理 第四節(jié) 醫(yī)院危機管理醫(yī)院危機管理 第一節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險管理概述 醫(yī)療風(fēng)險涵義 v風(fēng)險風(fēng)險 v 通常是指某種損失發(fā)生的可能性。通常是指某種損失發(fā)生的可能性。 v醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險 v 指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中發(fā)生的風(fēng)險指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中發(fā)生的風(fēng)險,即遭受即遭受 損失的可能性。損失的可能性。 v損失包括：損失包括： v 患者遭受傷害患者遭受傷害 v 醫(yī)務(wù)員遭受傷害醫(yī)務(wù)員遭受傷害 v 醫(yī)院付出索賠代價醫(yī)院付出索賠代價 v 醫(yī)院

2、市場份額丟失醫(yī)院市場份額丟失 醫(yī)院風(fēng)險分類 v并發(fā)癥并發(fā)癥 v醫(yī)療意外醫(yī)療意外 v醫(yī)院感染醫(yī)院感染 v醫(yī)療事故醫(yī)療事故 1.并發(fā)癥 v診療護理過程中，病人發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)診療護理過程中，病人發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見但卻不能避免和學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見但卻不能避免和 防范的不良后果。防范的不良后果。 v例如例如: 組織器官術(shù)后粘連、解剖變異組織器官術(shù)后粘連、解剖變異 或組織層次不清導(dǎo)致術(shù)中無法識造成或組織層次不清導(dǎo)致術(shù)中無法識造成 副損傷等。副損傷等。 v并發(fā)癥的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生 v 與醫(yī)務(wù)人員是否存在過失無直接與醫(yī)務(wù)人員是否存在過失無直接 的因果關(guān)系。的因果關(guān)系。 v并發(fā)癥能夠預(yù)見并發(fā)癥能夠預(yù)

3、見 v 事先醫(yī)務(wù)人員要對家屬和病人說事先醫(yī)務(wù)人員要對家屬和病人說 明，使其有一定的心理準(zhǔn)備。明，使其有一定的心理準(zhǔn)備。 v 患方應(yīng)配合醫(yī)方采取措施，盡力患方應(yīng)配合醫(yī)方采取措施，盡力 減輕病人所遭受的不良后果減輕病人所遭受的不良后果 v并發(fā)癥導(dǎo)致糾紛的原因并發(fā)癥導(dǎo)致糾紛的原因 v 醫(yī)方醫(yī)方 事先沒有向病人及家屬說明事先沒有向病人及家屬說明 v 事后解釋不夠事后解釋不夠 v 挽救措施不力挽救措施不力 v 患者患者 出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果 v 死亡、殘疾、死亡、殘疾、 v 組織器官損傷、功能障礙組織器官損傷、功能障礙 2、醫(yī)療意外 v定義定義：診療護理過程中，由于無法抗診療護理過程中，由于

4、無法抗 拒的原因，導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以預(yù)料和防拒的原因，導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以預(yù)料和防 范的不良后果。范的不良后果。 v醫(yī)療意外的發(fā)生是病人自身體質(zhì)特殊醫(yī)療意外的發(fā)生是病人自身體質(zhì)特殊 和疾病本身異常結(jié)合在一起突然發(fā)生的，和疾病本身異常結(jié)合在一起突然發(fā)生的， 不是醫(yī)務(wù)人員過失所致，也不是醫(yī)務(wù)人不是醫(yī)務(wù)人員過失所致，也不是醫(yī)務(wù)人 員本身和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所能預(yù)見和員本身和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所能預(yù)見和 避免的。避免的。 v例如：注射藥物時出現(xiàn)的醫(yī)療意外例如：注射藥物時出現(xiàn)的醫(yī)療意外 v 按規(guī)定做皮膚過敏試驗，結(jié)果為陰性的患者注按規(guī)定做皮膚過敏試驗，結(jié)果為陰性的患者注 射藥物后仍發(fā)生過敏射藥物后仍發(fā)生過敏 v

5、按規(guī)定無需皮膚試敏的藥物，因病人特異體質(zhì)按規(guī)定無需皮膚試敏的藥物，因病人特異體質(zhì) 發(fā)生了過敏反應(yīng)發(fā)生了過敏反應(yīng) v例如：嚴(yán)重疾病外科手術(shù)治療時出現(xiàn)醫(yī)例如：嚴(yán)重疾病外科手術(shù)治療時出現(xiàn)醫(yī) 療意外療意外 v 外科手術(shù)及搶救中出現(xiàn)外科手術(shù)及搶救中出現(xiàn) 心力衰竭心力衰竭 v 腦血管意外腦血管意外 v 腦及重要器官的血栓形成及栓塞腦及重要器官的血栓形成及栓塞 醫(yī)療意外易導(dǎo)致糾紛 v在無醫(yī)療過失糾紛中占較大比例在無醫(yī)療過失糾紛中占較大比例 v患方對不良后果難以接受，不能理解患方對不良后果難以接受，不能理解 v患方誤認為醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過失患方誤認為醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過失 v患方把正確的治療措施當(dāng)作醫(yī)療意外患方

6、把正確的治療措施當(dāng)作醫(yī)療意外 根源根源 3.醫(yī)院感染 v 定義：病人入院時不存在、也不處于定義：病人入院時不存在、也不處于 潛伏期，而在醫(yī)院發(fā)生的感染。潛伏期，而在醫(yī)院發(fā)生的感染。 4.醫(yī)療事故 v定義定義： v 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中在醫(yī)療活動中， 違反違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部 門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失過失造造 成 患 者成 患 者 人 身 損 害人 身 損 害 的 事 故 。的 事 故 。 二、醫(yī)療風(fēng)險的主要成因 v 醫(yī)學(xué)技術(shù)及人體本身醫(yī)學(xué)技術(shù)及人體本身 v 醫(yī)療管理醫(yī)療管理 v 醫(yī)務(wù)

7、人員個人醫(yī)務(wù)人員個人 v 患方患方 醫(yī)學(xué)技術(shù)及人體本身 v 1.人體的復(fù)雜和醫(yī)療技術(shù)本身的局限性人體的復(fù)雜和醫(yī)療技術(shù)本身的局限性 艾滋病窗口期問題，藥物毒副作用艾滋病窗口期問題，藥物毒副作用 v 2.疾病的嚴(yán)重性和病情的復(fù)雜性疾病的嚴(yán)重性和病情的復(fù)雜性 多器官衰竭多器官衰竭 v 3.診斷和治療措施可能產(chǎn)生并發(fā)癥診斷和治療措施可能產(chǎn)生并發(fā)癥 肝穿、腹穿、腎穿出血肝穿、腹穿、腎穿出血 醫(yī)療管理方面 v1.診療常規(guī)不健全或不完善診療常規(guī)不健全或不完善 衛(wèi)生部出臺器官移植診療常規(guī)、衛(wèi)生部出臺器官移植診療常規(guī)、 道路交通事故受傷人員臨床診療指道路交通事故受傷人員臨床診療指 南南 v2.醫(yī)療過程有漏洞或存

8、在制度缺陷醫(yī)療過程有漏洞或存在制度缺陷 手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度 v3.儀器和設(shè)備出現(xiàn)故障儀器和設(shè)備出現(xiàn)故障 新兒生恒溫箱故障新兒生恒溫箱故障 醫(yī)務(wù)人員個人方面 v疏忽大意疏忽大意疲倦、厭倦、過勞、緊張疲倦、厭倦、過勞、緊張 v過于自信過于自信判斷和行為上的失誤判斷和行為上的失誤 紗布遺留體內(nèi)案紗布遺留體內(nèi)案 凝血機制異常病人實施手術(shù)案凝血機制異常病人實施手術(shù)案 切錯腎案切錯腎案 八旬老人左腿鋼板放右腿八旬老人左腿鋼板放右腿 患方方面 v診治過程中采取不合作態(tài)度診治過程中采取不合作態(tài)度 未婚少女隱瞞病史案未婚少女隱瞞病史案 v不健康的生活方式不健康的生活方式 視網(wǎng)膜部分脫落的患者飲食上

9、不視網(wǎng)膜部分脫落的患者飲食上不 遵照醫(yī)囑，可能發(fā)生視網(wǎng)膜完全脫落遵照醫(yī)囑，可能發(fā)生視網(wǎng)膜完全脫落 三、醫(yī)療風(fēng)險的防范 v基本措施基本措施 醫(yī)療質(zhì)量設(shè)計、控制與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量設(shè)計、控制與持續(xù)改進 v主要措施主要措施 （一）正確對待醫(yī)療風(fēng)險和利益的關(guān)系（一）正確對待醫(yī)療風(fēng)險和利益的關(guān)系 （二）注重提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)（二）注重提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì) （三）建立健全各項規(guī)章制度和各種醫(yī)療常（三）建立健全各項規(guī)章制度和各種醫(yī)療常 規(guī)規(guī) （四）正確處理規(guī)避風(fēng)險和治病救人的關(guān)系（四）正確處理規(guī)避風(fēng)險和治病救人的關(guān)系 （五）對病人進行風(fēng)險教育（五）對病人進行風(fēng)險教育 （六）發(fā)揮風(fēng)險管理組織的作用（六）發(fā)

10、揮風(fēng)險管理組織的作用 （一）正確對待醫(yī)療風(fēng)險和利益的關(guān)系 v決定實施診療措施前進行充分風(fēng)險評估決定實施診療措施前進行充分風(fēng)險評估 v認識診療過程中存在的人為和系統(tǒng)風(fēng)險認識診療過程中存在的人為和系統(tǒng)風(fēng)險 v認識病人的行為和個體差異所帶來的風(fēng)險認識病人的行為和個體差異所帶來的風(fēng)險 v權(quán)衡利弊，趨利避害權(quán)衡利弊，趨利避害 （二）注重提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì) v開展經(jīng)常性的專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育開展經(jīng)常性的專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育 v樹立良好的學(xué)風(fēng)，樹立比學(xué)術(shù)、比醫(yī)德修樹立良好的學(xué)風(fēng)，樹立比學(xué)術(shù)、比醫(yī)德修 養(yǎng)的風(fēng)氣養(yǎng)的風(fēng)氣 v發(fā)揮資深醫(yī)學(xué)專家的督導(dǎo)作用發(fā)揮資深醫(yī)學(xué)專家的督導(dǎo)作用 對醫(yī)生進行的技術(shù)指導(dǎo)對醫(yī)生

11、進行的技術(shù)指導(dǎo) 對三級醫(yī)師查房進行指導(dǎo)對三級醫(yī)師查房進行指導(dǎo) 對急危重癥病人的診療給予指導(dǎo)對急危重癥病人的診療給予指導(dǎo) （三）建立健全各項規(guī)章制度和診療常規(guī) v各種制度和技術(shù)操作常規(guī)是防范醫(yī)療各種制度和技術(shù)操作常規(guī)是防范醫(yī)療 風(fēng)險所必須的風(fēng)險所必須的 v規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)不是一成不規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)不是一成不 變，內(nèi)容要不斷發(fā)展和更新變，內(nèi)容要不斷發(fā)展和更新 v新開展的技術(shù)在無行業(yè)規(guī)范的情況下，新開展的技術(shù)在無行業(yè)規(guī)范的情況下， 要制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)要制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) （四）正確處理規(guī)避風(fēng)險和治病救 人的關(guān)系 v大醫(yī)院有責(zé)任、有能力為病人提供高大醫(yī)院有責(zé)任、有能力為病人提供高 風(fēng)險、高技術(shù)水平的

12、醫(yī)療服務(wù)解決疑風(fēng)險、高技術(shù)水平的醫(yī)療服務(wù)解決疑 難重癥難重癥 v醫(yī)務(wù)人員規(guī)避風(fēng)險應(yīng)重在提高技術(shù)水醫(yī)務(wù)人員規(guī)避風(fēng)險應(yīng)重在提高技術(shù)水 平、責(zé)任感、行業(yè)自律方面平、責(zé)任感、行業(yè)自律方面 v防止過度自衛(wèi)性醫(yī)療行為，以免損害防止過度自衛(wèi)性醫(yī)療行為，以免損害 病人利益，影響醫(yī)學(xué)發(fā)展病人利益，影響醫(yī)學(xué)發(fā)展 （五）對病人進行風(fēng)險教育 v醫(yī)務(wù)人員要充分認識醫(yī)學(xué)的復(fù)雜和診醫(yī)務(wù)人員要充分認識醫(yī)學(xué)的復(fù)雜和診 治過程中的各種風(fēng)險。治過程中的各種風(fēng)險。 v醫(yī)務(wù)人員要充分尊重病人及家屬的知醫(yī)務(wù)人員要充分尊重病人及家屬的知 情權(quán)，使其充分了解醫(yī)療風(fēng)險，配合情權(quán)，使其充分了解醫(yī)療風(fēng)險，配合 診治，降低醫(yī)療風(fēng)險。診治，降低醫(yī)療風(fēng)

13、險。 （六）發(fā)揮風(fēng)險管理組織的作用 v重要職責(zé)：接待投訴重要職責(zé)：接待投訴 處理事故與糾紛處理事故與糾紛 統(tǒng)籌和監(jiān)督醫(yī)療風(fēng)險活動統(tǒng)籌和監(jiān)督醫(yī)療風(fēng)險活動 研究如何降低醫(yī)療風(fēng)險研究如何降低醫(yī)療風(fēng)險 化解醫(yī)療風(fēng)險化解醫(yī)療風(fēng)險 v重點關(guān)注：管理體制重點關(guān)注：管理體制 醫(yī)療流程醫(yī)療流程是否復(fù)雜是否復(fù)雜 操作規(guī)范操作規(guī)范是否標(biāo)準(zhǔn)是否標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量查評質(zhì)量查評 v工作重點：工作重點： 發(fā)現(xiàn)并改正系統(tǒng)錯誤發(fā)現(xiàn)并改正系統(tǒng)錯誤 盡可能給醫(yī)務(wù)人員提供必要的盡可能給醫(yī)務(wù)人員提供必要的 支持支持 從根本上降低醫(yī)療風(fēng)險從根本上降低醫(yī)療風(fēng)險 不強調(diào)個人處罰不強調(diào)個人處罰 第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療事故管理醫(yī)療事故管理 一、醫(yī)療事故的界

14、定 醫(yī)療事故定義：醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī) 療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政 法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)， 過失造成患者人身損害的事故。 醫(yī)療事故的構(gòu)成要件： 1.主體必須是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 2.醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動中 3.醫(yī)療行為存在違法性 4.醫(yī)方主觀上具有過失 5.過失與損害后果之間有因果關(guān)系 1.醫(yī)療事故的主體必須是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù) 人員 醫(yī)療機構(gòu)是指：取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的 機構(gòu) 醫(yī)務(wù)人員是指：取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生技 術(shù)人員 2.醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動中 醫(yī)療活動是指：醫(yī)療機構(gòu)和人員為患者提 供的診治、護理、康復(fù)、預(yù)防及后勤、管 理等活動。 非法行醫(yī)是指：無執(zhí)業(yè)許

15、可或資格的機構(gòu)、 人員在醫(yī)療機構(gòu)之外行醫(yī) 3.醫(yī)療行為存在違法性 4.醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過失 過失：行為人應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能 會發(fā)生一定的損害后果，但是因故沒有預(yù) 見，或預(yù)見了而輕信可以避免 故意：醫(yī)務(wù)人員已預(yù)見到可能會發(fā)生不 良后果，但不采取積極措施阻止，或者希 望、放任這種不良后果發(fā)生。 5.過失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系 有損害后果，但沒有過失行為 有過失行為，但沒有損害后果 確定因果關(guān)系很困難，必須憑借技術(shù)鑒 定或尸體解剖 案例一案例一 v 患者李某，男，6月齡，因“支氣管炎”住入 某醫(yī)院小兒科治療。經(jīng)抗感染治療，李某體溫恢 復(fù)正常。因李某還有枕禿和夜驚癥狀，暫未出

16、院， 在醫(yī)院繼續(xù)進行補鈣治療。期間，李某因進食不 當(dāng)出現(xiàn)腹瀉、大便呈稀水樣、無膿血及粘液，醫(yī) 生給予痢特靈1/3片 每日三次口服治療。兩天后 李某出現(xiàn)發(fā)燒、眼窩凹陷癥狀，醫(yī)生給予靜脈補 液600ml和口服補液1000ml治療。因患兒嘔吐口 服補液未進，向護士反映護士未處理。當(dāng)天晚九 時，李某病情突然惡化，面色發(fā)灰、煩燥不安， 醫(yī)生給予靜脈補液、呼吸興奮劑和腎上腺素以及 其他治療，但上述治療均未奏效患者死亡。 v在這則案例中，醫(yī)務(wù)人員的行為無明顯違 反法律之處，但其違反了以下工作規(guī)范和 常規(guī)： v1、醫(yī)生應(yīng)對患者液體的喪失量進行準(zhǔn)確判斷； v2、脫水的病人在補液過程中應(yīng)記錄出入水量以 判斷補液情

17、況； v3、應(yīng)根據(jù)患者已喪失量和當(dāng)日生理需要量為患 者補足液體； v4、患者嘔吐時應(yīng)以靜脈補液為主； v5、患者病情變化時應(yīng)認真分析病情，必要時請 上級醫(yī)師會診。 v 該糾紛經(jīng)省級鑒定認為：“患兒出現(xiàn)腹腔 瀉后，尿量記錄不詳，脫水量估計不足，補液量 不夠；患兒出現(xiàn)嘔吐后，給予口服補液違反醫(yī)療 常規(guī)；在搶救時，大夫?qū)Σ∏楣烙嫴蛔?，患兒終 因腹瀉致度脫水酸堿失衡，致使脫水和電解質(zhì) 紊亂而死亡，且在患兒家長向值班護士反映病情 變化時，護士未能及時報值班醫(yī)生。本糾紛屬一 級醫(yī)療事故。” 案例二案例二 v 患者武某，男，41歲，因右耳疼痛到 醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為：耳前瘺管伴 感染，予青霉素、滅滴靈治

18、療。武某按照 醫(yī)囑到門診注射室作青霉素皮試。護士按 操作規(guī)程給患者作皮試，讓其等20分鐘看 皮試結(jié)果。不一會兒，病人就出現(xiàn)異?，F(xiàn) 象，心跳、呼吸均停止，搶救無效死亡。 v 患者死亡后其家屬向醫(yī)院索賠，經(jīng)鑒 定專家們認為本例屬醫(yī)療意外，醫(yī)務(wù)人員 對病人的處理及搶救沒有過失，故不構(gòu)成 醫(yī)療事故?；挤讲环V至法院，法院一審 駁回了其訴訟請求，患方未再上訴。 v從這則案例我們可以看出，是否構(gòu)成醫(yī)療 事故的要件之一就是醫(yī)務(wù)人員的診療行為 是否有過失，本糾紛雖然出現(xiàn)了就診人員 死亡這一不幸后果，但由于醫(yī)務(wù)人員在進 行皮試前無從判斷哪些人屬高敏者，醫(yī)務(wù) 人員予以皮試的行為沒有過錯，因此在糾 紛未被認定為醫(yī)療

19、事故，法院也駁回了患 方的訴訟請求。 案例三案例三 v 患者張某，男，75歲，因摔傷半小時 到醫(yī)院就診，醫(yī)生經(jīng)予股骨正側(cè)位片檢查， 片子出來后放射科醫(yī)生及骨科醫(yī)生均不能 肯定患者有骨折，故囑其留觀待上級醫(yī)師 會診后再予以確診，但患者家屬堅決要求 回家。因此，大夫在門診病歷上非常明確 寫明：1、家屬拒絕留觀；2、建議臥床；3、 明日復(fù)診。 v 不久后，患者家屬到醫(yī)院聲稱：當(dāng)時 拍的片子積水潭醫(yī)院專家認為有骨折，骨 折線很明顯。醫(yī)院誤診，所以手術(shù)費5萬 元應(yīng)該由醫(yī)院出。 院方專家會診后也認為當(dāng)晚的骨折線 可以看出來。醫(yī)院認為雖然患方未遵醫(yī)囑 留觀并未復(fù)診，但畢竟有診斷延誤這一事 實，同意給患方少量

20、賠償，但被患方拒絕， 為此該糾紛訴至法院。 v法院審理認為：醫(yī)務(wù)人員在對張某的診療 活動中雖然存在誤診這一事實，但考慮到 醫(yī)生對病情做了留觀及請本院專家會診這 一謹(jǐn)慎的處理，且這一誤診行為沒有給患 者造成不良后果（骨折未加重），故要求 醫(yī)院承擔(dān)摔傷的后果是不公平的，本例不 構(gòu)成醫(yī)療事故，由于法院明確了態(tài)度，故 患方主動撤訴。 v通過本例糾紛我們可以看出，任何醫(yī)療事 故的構(gòu)成要以存在損害后果為前提：有損 害才有賠償。本例中雖然存在一個不良后 果（骨折），但當(dāng)晚醫(yī)生的行為并未造成 更為不良的后果，因此法院不支持患方醫(yī) 療事故損害賠償?shù)男袨槭乔‘?dāng)?shù)摹?（二）不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形（二）不構(gòu)成醫(yī)療事故的

21、情形 v不良后果是在醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不存在 違法、違規(guī)的情況下發(fā)生，不屬于醫(yī)療事 故。 v醫(yī)療事故處理條例規(guī)定有以下情形之 一的，不屬于醫(yī)療事故： v1.在緊急情況下，為搶救垂?；颊呱?采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果 v原因： 搶救工作具有時間的緊迫性 診斷措施和搶救條件的限制性 定為醫(yī)療事故不利于挽救患者 v2.由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特殊而發(fā) 生醫(yī)療意外 這類不良后果是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和 防范的 v3.因不可抗力造成不良后果 民法通則定義不可抗力：不能預(yù)見、 不能避免、不能克服的客觀情況 不可抗力造成種不良后果的兩種情況： 疾病的自然轉(zhuǎn)歸所致。 現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件能夠預(yù)見，但 卻不

22、能避免和防范的并發(fā)癥 不可抗力造成不良后果 與醫(yī)護人員是否存在過失無因果關(guān)系 前提： 醫(yī)護人員對不良后果已履行了告知義 務(wù)，家屬履行知情同意手續(xù) 醫(yī)護人員已針對不良后果制定了相應(yīng) 的防范措施 v4.無過錯輸血感染造成不良后果 前提： 按規(guī)定進行檢驗 履行相應(yīng)告知義務(wù) 家屬知情同意 v5.因患方原因延誤診治導(dǎo)致不良后果 不如實反映病史 不按醫(yī)囑服藥或私自服藥 不接受必要的檢查和處置 患方的故意和所示行為 v6.經(jīng)患者同意后實施實驗性診療發(fā)生不良 后果 必須按有關(guān)規(guī)定進行 必須向患者說明副作用和不良后果 必須征得患者本人同意，簽訂知情同 意協(xié)議 必須在不良后果發(fā)生后進行人道主義 的積極治療 案例四

23、案例四 v 劉某，女，26歲， 因“停經(jīng)三個月陰道流血 一天” 到某醫(yī)院求醫(yī)，醫(yī)生診斷為“妊娠三個月， 死胎”收入院。次日該院為病人行“人流鉗刮 術(shù)”，術(shù)中患者出現(xiàn)羊水栓塞的癥狀。醫(yī)生馬上 采取綜合性搶救措施。經(jīng)治療十天后，病人因羊 水栓塞引起嚴(yán)重并發(fā)癥造成尿毒癥嚴(yán)重感染和全 身多器官功能損害，病人家屬在搶救過程中因經(jīng) 濟困難和其他原因不配合治療，特別是血液透析。 病人最終因尿毒癥嚴(yán)重感染和全身多器官功能損 害死亡。 v 患者死亡后家屬對醫(yī)療行為提出異議， 在法院委托下進行了醫(yī)療事故鑒定，專家們 認為患者的死因為鉗刮術(shù)并發(fā)羊水栓塞，而 鉗刮術(shù)中羊水栓塞難以避免，且在醫(yī)療活動 中醫(yī)務(wù)人員積極救治

24、病人，病人家屬因經(jīng)濟 和其他原因多次拒絕醫(yī)務(wù)人員的治療，綜上 專家們得出結(jié)論：本例不構(gòu)成醫(yī)療事故。 v 這則案例之所以未被認定醫(yī)療事故是 因為：在診療過程中病人出現(xiàn)了難以避免 的并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥以后大夫的處理沒 有不當(dāng)，且在診療過程中病人多次拒絕大 夫的治療要求，因此大夫?qū)Σ∪说乃劳鰶] 有過錯故不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。 v 通過這起案例我們不難看出在醫(yī)患法 律關(guān)系中醫(yī)生所提供的義務(wù)就是一個謹(jǐn)慎 的醫(yī)療過程而不是一個完美的診療結(jié)果。 在診療過程中只要醫(yī)生盡到了足夠的注意 義務(wù)，不管醫(yī)療結(jié)果如何，均不應(yīng)讓醫(yī)務(wù) 人員承擔(dān)本不應(yīng)由其承擔(dān)的后果。 案例五案例五 v 劉某，女，28歲，以“孕36周+2先兆

25、子癇” 急診入某婦幼保健院，入院后醫(yī)生 行急診剖腹產(chǎn)手術(shù)，因術(shù)中出血較多病情 危重，醫(yī)生給病人輸血400ml，該400ml全 血系中心血站提供，有全套血液七項檢驗 合格的結(jié)果。劉某母子平安出院后一個月 感乏力、納差到市人民醫(yī)院求醫(yī)，經(jīng)化驗 被確診為“急性丙型肝炎”，住院治療三 個月。 v 劉某出院后向該婦幼保健院索賠，為 此劉某出具了剖宮產(chǎn)前在該婦幼保健院的 全套產(chǎn)前保健手冊，其中包括肝功能正常 的檢查以證明術(shù)前其肝臟正常。醫(yī)院認為 院方對患者實行的手術(shù)有恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證， 術(shù)后所輸?shù)难合涤芍行难咎峁┮虼司?絕賠償。經(jīng)過長時間的交涉雙方未能達成 協(xié)議，為此患者將本糾紛訴至法院。 v在訴訟中醫(yī)院

26、及中心血站提供了全套血液 檢驗合格的手續(xù)，證明了在本次輸血中沒 有過錯，因此法院認為醫(yī)院沒有醫(yī)療不當(dāng) 駁回了患方的訴訟請求。 v在獻血法實施后醫(yī)療機構(gòu)不自行采供 血、中心血站的血液檢驗項目又符合衛(wèi)生 部的有關(guān)要求，醫(yī)療機構(gòu)完全可以對所用 的血液引起的感染免除任何責(zé)任，因此嚴(yán) 格執(zhí)法獻血法對減少由獻血引起的糾 紛非常必要。 ( (三三) )醫(yī)療事故分級醫(yī)療事故分級 v1.醫(yī)療事故的等級 v根據(jù)對患者人身造成的損害程度分為四級 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的 二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組 織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組 織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的

27、四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身傷害的其 他后果的 v2.醫(yī)療事故分級的作用 第一 醫(yī)療事故分級直接涉及對患者的 賠償。 第二 醫(yī)療事故分級涉及衛(wèi)生行政部門 對醫(yī)療事故的事權(quán)劃分二級以上由縣 級以上衛(wèi)生行政部門處理。 第三 醫(yī)療事故分級涉及對醫(yī)療機構(gòu)和 醫(yī)務(wù)人員的行政處罰。 二、醫(yī)療事故的處理與技術(shù)鑒定二、醫(yī)療事故的處理與技術(shù)鑒定 （一）醫(yī)療事故處理 醫(yī)療事故處理條例明確了三條途徑： 醫(yī)患雙方自愿協(xié)商解決 醫(yī)患雙方向衛(wèi)生行政部門申請行政調(diào)解 醫(yī)患雙方向人民法院提起民事訴訟 醫(yī)療事故的處理醫(yī)療事故的處理 v1.自愿協(xié)商解決 有效解決醫(yī)療事故和糾 紛爭議的重要的可行辦法 v醫(yī)患雙方應(yīng)共同遵守的原則：

28、 （1）真實自愿、誠實信用的原則 （2）平等、公平的原則 （3）合法原則 自愿協(xié)商解決的醫(yī)患雙方填寫協(xié)議書， v 條例第四十六條規(guī)定 醫(yī)患糾紛發(fā)生后，醫(yī) 患雙方可以自行協(xié)商、申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解、 訴至法院。 v 對于醫(yī)療不良后果，醫(yī)患雙方均應(yīng)理性客觀地 對待。 v 從患方的角度說：進醫(yī)院并不是進了保險箱， 若無醫(yī)療不當(dāng)就應(yīng)當(dāng)理智地對待意外事件； v 從醫(yī)方的角度講：若有醫(yī)療不當(dāng)，盡量公正客 觀。 v因此出現(xiàn)糾紛后若雙方能調(diào)解解決，不失 為一種低成本解決問題的途徑。 v在這里要提醒大家的是：若調(diào)解解決糾紛， 一定要履合法的手續(xù)。 v幾個應(yīng)當(dāng)注意的問題： v I.協(xié)商解決應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政部門的管理

29、和監(jiān)督 下進行， v II.協(xié)議解決后7日內(nèi)向隸屬主管部門作出書面 報告 有利于雙方合理合法地解決爭議 保證當(dāng)事人員承擔(dān)相應(yīng)的行政、法律責(zé)任 避免和防止患方向醫(yī)療機構(gòu)無理施壓，提出 過分要求 v III.協(xié)商過程中雙方對是否是醫(yī)療事故或傷害 程度發(fā)生爭議，可以共同提出醫(yī)療事故鑒定，根 據(jù)鑒定結(jié)論再協(xié)商。 案例六案例六 v 張某，男，38歲，因腰背部不適到某醫(yī)院進 行針灸治療，針灸中大夫不慎造成病人氣胸，為 此醫(yī)院與患者積極進行治療，并在住院期間與病 人達成口頭協(xié)議：醫(yī)院承擔(dān)一切住院費并另外給 病人5000元錢一次性了結(jié)本糾紛。協(xié)議達成后院 方積極履行，在病房給了病人5000元，但未讓病 人簽字

30、，病人出院后不承認收過5000元錢，再次 向醫(yī)院索賠。 案例七案例七 v 某5歲男性患兒因抽搐、四肢強直被其爺爺、 嬸嬸送到某衛(wèi)生院求醫(yī)，醫(yī)生給予輸液治療，經(jīng) 處理患者病情未見好轉(zhuǎn)，此時醫(yī)生急囑患兒家長 轉(zhuǎn)院，但患兒家長堅決拒絕，并讓醫(yī)生死馬當(dāng)活 馬醫(yī)，該患兒終因病情過重于當(dāng)晚死亡。患兒死 亡后其爺爺、嬸嬸要求醫(yī)生給些錢，于是當(dāng)晚大 夫本人給了患兒家長2000元錢。次日患兒親屬再 次向該衛(wèi)生院索要賠償，于是衛(wèi)生院再次給患方 5000元賠償，雙方簽具了協(xié)議書。 v 七天后在外打工的患兒父親回鄉(xiāng)，認為 賠得太少，訴至法院，法院認為無論是當(dāng) 晚醫(yī)生給的錢、還是后來衛(wèi)生院與患兒爺 爺達成的協(xié)議均不具有

31、法律效力，因為患 兒的爺爺不是患兒的法定監(jiān)護人，故其父 親可以不予認可，為此法院在原來已付賠 償?shù)幕A(chǔ)上再次判決衛(wèi)生院給患兒父親3萬 余元。 v 這則案例給我們的教訓(xùn)是若醫(yī)患之間 調(diào)解解決糾紛，雙方一定要有調(diào)解書，同 時醫(yī)方一定要與有權(quán)調(diào)解的人進行調(diào)解， 而不是錯誤地與無處分權(quán)的人進行談判、 調(diào)解。 v那么誰有權(quán)與醫(yī)院進行調(diào)解呢？根據(jù)民 法通則的規(guī)定及條例的精神，下列 人員才可與醫(yī)院簽合法有效的調(diào)解書：患 者本人、患者的委托代理人（需要委托 書）、患者的法定監(jiān)護人；若患者死亡則 由其父母、妻子、子女共同簽協(xié)議才合法 有效。 醫(yī)療事故的處理醫(yī)療事故的處理 v2.申請行政調(diào)解 雙方均可以申請 申請

32、書內(nèi)容（略） v 當(dāng)事人自知道其身體健康受到損害之日 起1年內(nèi)可以向衛(wèi)生行政部門提出處理申請 v 衛(wèi)生行政部門可以委托組織醫(yī)療事故技 術(shù)鑒定，該結(jié)論可作為行政調(diào)解依據(jù) 醫(yī)療事故的處理醫(yī)療事故的處理 v3.向人民法院提起民事訴訟 同時向人民法院起訴和向衛(wèi)生行政部 門提出爭議處理的，應(yīng)由人民法院受理 衛(wèi)生行政部門已經(jīng)受理的應(yīng)當(dāng)終止 v若醫(yī)患雙方不能就糾紛達成協(xié)議，則一方當(dāng)事人 可提請衛(wèi)生局處理并鑒定； v患方也可以將醫(yī)療糾紛訴至法院，根據(jù)現(xiàn)行的最 高人民法院的司法解釋，訴訟中醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)無 醫(yī)療過錯及不良后果與醫(yī)療行為無因果關(guān)系的舉 證責(zé)任，因此醫(yī)療機構(gòu)要注意鑒定的提起，不要 僅舉病歷，病歷不能充

33、分證明醫(yī)方?jīng)]有責(zé)任，必 須有醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。 案例八案例八 v 某醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療糾紛被患方訴至法院， 庭審中醫(yī)院向法庭提交了患方的住院病歷 及相關(guān)的醫(yī)學(xué)資料，除此之外再無其他材 料證明自己的主張。在法官的提示下醫(yī)院 仍拒絕申請醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故鑒定，為 此法院認為：法院非醫(yī)學(xué)專業(yè)機構(gòu)對醫(yī)院 提交的證據(jù)法官不能認定其醫(yī)療行為沒有 過錯，故一審判決醫(yī)院敗訴。 （二）醫(yī)療事故鑒定（二）醫(yī)療事故鑒定 條例對醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定做了相關(guān)規(guī)定 v1.醫(yī)學(xué)會負責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 醫(yī)學(xué)會：獨立存在的醫(yī)學(xué)專業(yè)性社會團體 v2.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機構(gòu)的設(shè)置與分工 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為兩級鑒定終結(jié)制：首 次鑒定和

34、再次鑒定。 中華醫(yī)學(xué)會不受鑒定級別的限制。 v3.具備條件的專家組成醫(yī)療技術(shù)鑒定專家?guī)?v4.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組從專家?guī)熘须S機抽取專家 組成 （三）醫(yī)療事故的賠償（三）醫(yī)療事故的賠償 v條例第49條：醫(yī)療事故賠償應(yīng)當(dāng) 考慮: 1.醫(yī)療事故等級 2.醫(yī)療事故過失行為在醫(yī)療事故損 害后果中的責(zé)任程度 3.醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾 病狀況之間的關(guān)系 v醫(yī)療事故除了分級外，還應(yīng)當(dāng)判定醫(yī)療過 失行為的責(zé)任程度。 v從條例的規(guī)定中，我們可以看出責(zé)任 程度是醫(yī)療事故中很重要的因素，其理論 基礎(chǔ)是多個原因造成了一個不良后果，這 多少原因各起多少作用的責(zé)任分擔(dān)。 v具體到醫(yī)療事故就是：患者有病到醫(yī)院求醫(yī)，

35、若有醫(yī)療不當(dāng)，則疾病與醫(yī)療不當(dāng)會造成一 個不良后果，此時不應(yīng)讓醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)全部 后果，應(yīng)將醫(yī)療不當(dāng)在不良后果中的比例明 確，醫(yī)務(wù)人員只承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 案例九案例九 v 某22歲患者，在睡夢中突覺睪丸痛疼，經(jīng)觀 察三小時無效后到某醫(yī)院求醫(yī)，值班醫(yī)生對病人 未仔細檢查僅記錄：右側(cè)睪丸觸痛，亦未做輔助 檢查，診斷為“睪丸炎”，給予抗生素治療，并 要求患者行B超檢查，但患者由于經(jīng)濟原因拒絕， 值班醫(yī)生也沒有堅持，且沒有做任何記錄?；颊?用藥后癥狀未見緩解，再次到該院求醫(yī)，泌尿外 科大夫診斷其為右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，立即收入院手術(shù)。 手術(shù)中大夫發(fā)現(xiàn)其右例睪丸已壞死，隨予以切除。 v 該糾紛經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部討論認為存在

36、醫(yī)療 過失，但考慮到患者睪丸扭轉(zhuǎn)與先天解剖 異常有關(guān)，即使是當(dāng)晚急診手術(shù)也不一定 能挽救睪丸，故認定醫(yī)療過失不良后果中 的責(zé)任程度為主要責(zé)任而不是完全責(zé)任， 醫(yī)患雙方均同意該責(zé)任認定，雙方協(xié)商， 由院方承擔(dān)50責(zé)任，做出相應(yīng)賠償，解 決了該糾紛。 v條例第50條：賠償?shù)捻椖亢蜆?biāo)準(zhǔn) v醫(yī)療費 誤工費 v住院伙食補助費 陪護費 v殘疾生活補助費 殘疾用具費 v喪葬費 被撫養(yǎng)人生活費 v交通費 住宿費 v精神損害撫慰金 v標(biāo)準(zhǔn)按各地經(jīng)濟水平和司法實踐不同而有 所不同 三、醫(yī)療事故的防范三、醫(yī)療事故的防范 堅持預(yù)防為主的原則，重點從以下幾個 方面防范和規(guī)避醫(yī)療事故的發(fā)生: 醫(yī)療事故的防范 （一）加強醫(yī)

37、務(wù)人員的法制教育 和職業(yè)道德教育 1.1.定期開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育工作定期開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育工作 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、獻血法、醫(yī)療機構(gòu)管理條 例及實施細則、藥品管理法規(guī)醫(yī)療 事故處理條例及其相關(guān)配套文件 2.2.加強診療護理規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn)加強診療護理規(guī)范和常規(guī)的培訓(xùn) 診療護理規(guī)范、常規(guī)： v 是長期醫(yī)學(xué)時間經(jīng)驗的科學(xué)總結(jié) v 是醫(yī)療護理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范 化的體現(xiàn) v 是確保醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療事故的重要 措施 v 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和實踐經(jīng)驗積累不斷 修訂、充填和完善 3.3.加強職業(yè)道德教育加強職業(yè)道德教育 v 醫(yī)療事故的發(fā)生主要是責(zé)任心和工作 態(tài)度問題而不是技術(shù)水平

38、的問題 v 不重視職業(yè)道德教育會造成醫(yī)務(wù)人員 責(zé)任心不強 v 要把職業(yè)道德教育納入到醫(yī)院的文化 建設(shè)中 醫(yī)療事故的防范醫(yī)療事故的防范 （二）建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機制（二）建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機制 v條例規(guī)定 醫(yī)院根據(jù)規(guī)模和等級設(shè)置獨立或兼職人員負 責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全監(jiān)控工作。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的主要工作：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的主要工作： v 1.制訂醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度，建立 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評價方法 v 2.定期或不定期組織檢查、考核和評價指標(biāo)完成 情況，提出改進措施 v 3.監(jiān)督醫(yī)院各科室和醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療法規(guī)、診 療護理規(guī)范和常規(guī)執(zhí)行情況，向醫(yī)院負責(zé)人提出 合理化建議

39、v 4.負責(zé)醫(yī)療服務(wù)投訴，提供醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故 處理程序等有關(guān)知識的咨詢服務(wù) v 5.負責(zé)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理及法律訴訟工 作 醫(yī)療事故的防范醫(yī)療事故的防范 （三）建立預(yù)案制度（三）建立預(yù)案制度 v 預(yù)案：是事先制定的一系列應(yīng)急反應(yīng)程序 包括：1、預(yù)防醫(yī)療事故預(yù)案 2、處理醫(yī)療事故預(yù)案 預(yù)防預(yù)防醫(yī)療事故預(yù)案醫(yī)療事故預(yù)案 要明確領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和具體工作部門，做到 分工具體，責(zé)任明確。 v醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門負責(zé)日常監(jiān)督 v科教部門負責(zé)教育培訓(xùn) v黨團組織負責(zé)職業(yè)道德教育 v各部門各司其職，相互協(xié)調(diào)、相互配合， 共同承擔(dān)醫(yī)療事故防范工作。 處理處理醫(yī)療事故預(yù)案醫(yī)療事故預(yù)案 v 同樣，要明確領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)

40、和具體工作部門，做到 分工具體，責(zé)任明確。 首先 要建立醫(yī)院內(nèi)部報告制度逐級上報 第二 要組織最強的技術(shù)力量及時采取有效的 治療措施，防止損害的后果擴大 第三 做好患者及親屬工作，防止矛盾激化 第四 開展調(diào)查，分析原因，提出改進措施， 防止類似事件發(fā)生 隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，資訊增加、 經(jīng)濟利益變化，群眾對健康的需求、 維權(quán)意識提高，醫(yī)患糾紛有逐年增長 趨勢。 第三節(jié)第三節(jié) 醫(yī)患糾紛管理醫(yī)患糾紛管理 一、醫(yī)患關(guān)系一、醫(yī)患關(guān)系 狹義：醫(yī)師與患者之間因疾病的診療而形成 的關(guān)系。 廣義：以醫(yī)生為主的群體一方和以患者為中 心的群體為另一方在醫(yī)療服務(wù)過程中形成 的關(guān)系 （一）醫(yī)患關(guān)系的概念（一）醫(yī)患關(guān)

41、系的概念 醫(yī)療機構(gòu)或單位醫(yī)療機構(gòu)或單位 醫(yī)師醫(yī)師 護理人員護理人員 醫(yī)療技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)人員 管理人員管理人員 患者患者 患者近親屬患者近親屬 監(jiān)護人監(jiān)護人 所在單位所在單位 醫(yī)患關(guān)系的三個基本模式 模式模式 醫(yī)生醫(yī)生 的地位的地位 病人病人 的地位的地位 臨床臨床 模式應(yīng)用模式應(yīng)用 生活原生活原 型型 主動被動主動被動 型型 為病人為病人 做什么做什么 被動接受被動接受 昏迷、休克、昏迷、休克、 全麻、全麻、 嚴(yán)重創(chuàng)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷等 父母父母 和嬰兒和嬰兒 指導(dǎo)合作指導(dǎo)合作 型型 教會病教會病 人做什人做什 么么 合作合作急性疾病急性疾病 父母父母 和兒童和兒童 共同參與型共同參與型 幫助病幫

42、助病 人自我人自我 恢復(fù)恢復(fù) 進入進入 伙伴關(guān)系伙伴關(guān)系 多數(shù)多數(shù) 慢性疾病慢性疾病 成人之成人之 間間 （二）醫(yī)患關(guān)系的類型（二）醫(yī)患關(guān)系的類型 （三）醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容（三）醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容 是指醫(yī)患雙方各自具有的權(quán)利和 義務(wù)，從掛號起醫(yī)患關(guān)系即已確立， 圍繞醫(yī)療服務(wù)展開。 患方權(quán)利和義務(wù)患方權(quán)利和義務(wù) 權(quán)利 獲得適宜的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利獲得適宜的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利1 享有合理限度的醫(yī)療自主權(quán)享有合理限度的醫(yī)療自主權(quán)2 知情及同意權(quán)知情及同意權(quán)3 隱私權(quán)隱私權(quán)4 人格尊嚴(yán)、民族風(fēng)俗習(xí)慣得到尊重的權(quán)利人格尊嚴(yán)、民族風(fēng)俗習(xí)慣得到尊重的權(quán)利 5 患方權(quán)利和義務(wù)患方權(quán)利和義務(wù) 義務(wù) 遵守醫(yī)院制定的與患者有關(guān)的規(guī)章制

43、度遵守醫(yī)院制定的與患者有關(guān)的規(guī)章制度3 配合醫(yī)生診療的義務(wù)配合醫(yī)生診療的義務(wù)1 支付醫(yī)療費用的義務(wù)支付醫(yī)療費用的義務(wù)2 醫(yī)方的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)方的權(quán)利和義務(wù) 權(quán)利 診治主導(dǎo)權(quán)診治主導(dǎo)權(quán)1 醫(yī)療費用支付請求權(quán)醫(yī)療費用支付請求權(quán)2 5 5個個義務(wù)義務(wù) 診治診治解釋說明解釋說明解除痛苦解除痛苦保密保密對社會對社會 不得以任何不得以任何 理由來推托理由來推托 軀體上和軀體上和 心理上心理上 爭取合作爭取合作 尊重權(quán)利尊重權(quán)利 隱私、疾隱私、疾 病保密病保密 宣傳、普及發(fā)宣傳、普及發(fā) 展醫(yī)學(xué)科學(xué)展醫(yī)學(xué)科學(xué) 醫(yī)方的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)方的權(quán)利和義務(wù) 二、醫(yī)患糾紛的涵義二、醫(yī)患糾紛的涵義 定義：醫(yī)療過程中或結(jié)束后，患方

44、可能會因 醫(yī)療服務(wù)過程或其結(jié)果不滿意，致使醫(yī)患 雙方意見分歧而產(chǎn)生爭議。 廣義：醫(yī)患雙方所發(fā)生的任何爭議 狹義：即通常所說的醫(yī)療糾紛 醫(yī)患雙方對診療護理過程中發(fā)生的不良后 果及其產(chǎn)生原因認識不一致而發(fā)生的爭議。 醫(yī)患糾紛的定義醫(yī)患糾紛的定義 三、醫(yī)患糾紛的主要原因三、醫(yī)患糾紛的主要原因 1.意料之外的工作失誤 不一定引發(fā)糾紛，關(guān)鍵有時在于院方 對問題如何處理。 （1）不可接受的醫(yī)療服務(wù)：即未達到規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。 （2）不可獲得的醫(yī)療服務(wù)：正常情況下能 夠提供的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)前不能提供。 （一）醫(yī)院方面的原因（一）醫(yī)院方面的原因 2.醫(yī)患溝通問題 造成患方對疾病發(fā)展過程和檢查 治療的風(fēng)險認識不足

45、 醫(yī)患溝通不足 溝通技巧欠缺 （一）醫(yī)院方面的原因（一）醫(yī)院方面的原因 醫(yī)務(wù)人員違背了醫(yī)務(wù)人員違背了 醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù) 服務(wù)態(tài)度不好服務(wù)態(tài)度不好 醫(yī)德及修養(yǎng)欠佳醫(yī)德及修養(yǎng)欠佳 經(jīng)濟利益驅(qū)動、言論不當(dāng)經(jīng)濟利益驅(qū)動、言論不當(dāng) 3.3.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 的不良行為的不良行為 （一）醫(yī)院方面的原因（一）醫(yī)院方面的原因 （二）患者方面的原因（二）患者方面的原因 1.缺乏對于醫(yī)學(xué)知識的了解和認識，對醫(yī)療的期 望值過高 2.知識水平和法律意識的增強使患者投訴增多 3.病人及家屬的心理因素對醫(yī)護人員產(chǎn)生誤會 4.患方的不良動機 四、醫(yī)患糾紛的防范四、醫(yī)患糾紛的防范 處理好醫(yī)患關(guān)系是防范

46、糾紛的關(guān)鍵 醫(yī)生要適當(dāng)把握醫(yī)患關(guān)系的類型醫(yī)生要適當(dāng)把握醫(yī)患關(guān)系的類型1 明確醫(yī)患雙方所具有的權(quán)利和義務(wù)明確醫(yī)患雙方所具有的權(quán)利和義務(wù)2 加強醫(yī)患溝通加強醫(yī)患溝通 3 改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)德修養(yǎng)改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)德修養(yǎng)4 處理好投訴，做好醫(yī)療服務(wù)補救工作處理好投訴，做好醫(yī)療服務(wù)補救工作5 據(jù)2002年最高人民法院的統(tǒng)計：2002年 全國各級人民法院受理的醫(yī)療訴訟案件多 達170萬件，全國每一個工作日平均訴訟到 法院的醫(yī)療糾紛案件為6000多件。1999年， 醫(yī)療糾紛在全國消費者投訴排行榜上位居 第五，2001年，在每10個投訴案件中，就 有6個為醫(yī)療糾紛。究竟是什么原因引起了 如此眾多的醫(yī)療糾

47、紛？ v2005年2月22日，在中華醫(yī)院管理學(xué)會主辦 的醫(yī)院報上，刊登了衛(wèi)生部首次發(fā)布 國家級醫(yī)院運行管理調(diào)查結(jié)果，根據(jù)他們 調(diào)查公布的數(shù)據(jù)看，按照醫(yī)療糾紛起因的排 列順序，位居第一的也是：醫(yī)務(wù)人員的服務(wù) 態(tài)度和醫(yī)（護）患溝通不足，由它引起的醫(yī) 療糾紛約占所有醫(yī)療糾紛的84%。 v從以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，如果我們的醫(yī)生護士 和患者之間，能夠建立良好的溝通渠道，我 們國家的醫(yī)療糾紛將會得到有效的控制。 根據(jù)北京醫(yī)師協(xié)會的統(tǒng)計：1998年 2001年，北京共發(fā)生醫(yī)務(wù)人員被毆打 事件502起。 通過分析因醫(yī)療糾紛引發(fā)的惡性案件， 最終的原因大都是醫(yī)（護）人員與患 者在溝通方面不當(dāng)導(dǎo)致的。 西醫(yī)鼻祖西波克

48、拉底有句名言：醫(yī)生有三 大法寶語言、藥物、手術(shù)刀。 而我們的很多醫(yī)護人員卻只注重了藥物和 手術(shù)刀，忽視了語言在治療患者過程中的 重要作用，很多醫(yī)務(wù)人員只看到了“病” 而忽視了生病的“人”，多數(shù)醫(yī)護人員至 今還認為：只要能把患者的病治好，溝通 與否并不重要。 古人講：上醫(yī)治國、中醫(yī)治人、下醫(yī) 治病。 同古人相比，單從治病理念上看，我 們很多醫(yī)生都淪落為了“下醫(yī)”。 在美國紐約撒拉納克湖畔，雕刻著西 方一位名叫特魯多醫(yī)生的名言：有時， 去治愈；常常，去幫助；總是，去安 慰。 而我們的醫(yī)護人員卻反了過來，他們 對患者卻是“總是，去治愈；很少， 去幫助；從來，不安慰”。 良好的醫(yī)（護）患溝通不僅對減少

49、和 防止醫(yī)療糾紛有決定性意義，而且， 對醫(yī)（護）人員加強自身保護，也具 有非常重要的現(xiàn)實意義。 正確對待患者的投訴正確對待患者的投訴 接待投訴的人接待投訴的人 要有平和的心態(tài)要有平和的心態(tài) 對患者的投訴和抱怨對患者的投訴和抱怨 應(yīng)該給予肯定和鼓勵應(yīng)該給予肯定和鼓勵 把不滿意看作是醫(yī)院改進工把不滿意看作是醫(yī)院改進工 作作和和提高服務(wù)質(zhì)量的契機提高服務(wù)質(zhì)量的契機 正確對待正確對待 患者的投訴患者的投訴 1 賠禮道歉賠禮道歉 多數(shù)患者只多數(shù)患者只 是希望討個是希望討個 說法或?qū)で笳f法或?qū)で?心理平衡心理平衡 2 快速解決問快速解決問 題題至少表至少表 示有迅速解示有迅速解 決問題的誠決問題的誠 意意

50、 3 做個好的傾做個好的傾 聽者聽者投訴投訴 的患者需要的患者需要 忠實的聽者忠實的聽者 把握投訴處理和補救的策略和技巧把握投訴處理和補救的策略和技巧 4 積極運用肢積極運用肢 體語言溝通體語言溝通 使對方感使對方感 到受重視，到受重視， 點頭表示肯點頭表示肯 定和支持定和支持 5 投訴最終的投訴最終的 合理解決還合理解決還 需要分析、需要分析、 掌握患方投掌握患方投 訴的真正原訴的真正原 因因 把握投訴處理和補救的策略和技巧把握投訴處理和補救的策略和技巧 第四節(jié)第四節(jié) 醫(yī)院危機管理醫(yī)院危機管理 醫(yī)院面臨各種各樣的危機，如何 面對、處理危機關(guān)系到醫(yī)院的生 存與發(fā)展。 一、醫(yī)院危機管理概述一、醫(yī)

51、院危機管理概述 危機定義： 是指因非常因素所引發(fā)的一種對 組織生存與發(fā)展具有威脅性的情境或 事件。 學(xué)者巴頓（Barton）認為： 危機是“一個會引起潛在負面影 響的具有不確定性的大事件，這種事 件及其后果可能對組織及其人員、產(chǎn) 品、服務(wù)、資產(chǎn)和聲譽造成巨大的損 害”。 1.具有危險性和機會性 危險與機會是聯(lián)系在一起的，這是事 物發(fā)展的必然規(guī)律 危機即代表危險的境界，同時又蘊涵 著大量的機會 危機特點危機特點 韋氏大字典之定義(Websters definition)認 為：“危機是事件轉(zhuǎn)機與惡化間的轉(zhuǎn)折 點”(turning point of better or worse)。 面對日益增多

52、的危機事件，如何在危 難、危險中尋找生機、轉(zhuǎn) 機，這是危機管理與危機傳播所要解決 的問題。 危機危險機會 危機特點危機特點 2.具有偶然性與必然性 危機是倉促爆發(fā)的偶然和意外事件 但是危機爆發(fā)，不會沒有任何潛在因 素，主觀或客觀或主客觀原因都有， 都是管理人員平時疏于警覺的后果 必然性 危機特點危機特點 3.危機具有緊迫性和漸進性 決策者必須立即對情境做出適當(dāng)?shù)姆?應(yīng)。 釀成危機的因素經(jīng)過一個累計漸進的 過程，到一定程度后就會爆發(fā)。 危機特點危機特點 危機管理的目標(biāo)是最大限度地減少 危機對社會和組織的傷害，幫助組織 控制危機的局面，盡最大能力保護組 織的聲譽。 危機管理的任務(wù)：處理事故、控制

53、事態(tài)、協(xié)調(diào)關(guān)系、重塑形象。 危機管理的涵義危機管理的涵義 防范 v檢視潛在危 機 v研擬防范措 施 v作好準(zhǔn)備 v“買保險” 危機管理的三個階段 處理（迅速反應(yīng)）處理（迅速反應(yīng)） 掌握正確信息掌握正確信息 采取行動，積極應(yīng)變采取行動，積極應(yīng)變 實時溝通實時溝通 善后（復(fù)原）善后（復(fù)原） 評估總結(jié)評估總結(jié) 徹底整頓改進徹底整頓改進 主動溝通主動溝通 進行新的營銷舉措進行新的營銷舉措 危機管理成功個案危機管理成功個案 美國強生公司因成功處理泰諾藥片中 毒事件蠃得了公眾和輿論的廣泛同情，在 危機管理歷史中被傳為佳話。 1982年9月，美國芝加哥地區(qū)發(fā)生有人服 用含氰化物的泰諾藥片中毒死亡的嚴(yán)重事 故

54、，一開始死亡人數(shù)只有3人，后來卻傳說 全美各地死亡人數(shù)高達250人。其影響迅速 擴散到全國各地，調(diào)查顯示有94%的消費 者知道泰諾中毒事件。 美國強生公司泰諾藥片中毒事件美國強生公司泰諾藥片中毒事件 事件發(fā)生後，在首席執(zhí)行官吉姆 博克（Jim Burke）的領(lǐng)導(dǎo)下，強生公司迅速采取了一系列有 效措施。 首先，強生公司立即抽調(diào)大批人馬對所有藥片進 行檢驗。經(jīng)過公司各部門的聯(lián)合調(diào)查，在全部 800萬片藥劑的檢驗中，發(fā)現(xiàn)所有受污染的藥片 只源於一批藥，總計不超過75片，并且全部在芝 加哥地區(qū)，不會對全美其他地區(qū)有絲毫影響，而 最終的死亡人數(shù)也確定為7人。 強生公司按照公司最高危機方案原則，即“在遇

55、到危機時，公司應(yīng)首先考慮公眾和消費者利益”， 不惜花巨資在最短時間內(nèi)向各大藥店收回了所有 的數(shù)百萬瓶這種藥，并花50萬美元向有關(guān)的醫(yī)生、 醫(yī)院和經(jīng)銷商發(fā)出警報。 對此華爾街日報報道說： “強生公司選擇了一種自己承擔(dān)巨大 損失而使他人免受傷害的做法。如果 昧著良心干，強生將會遇到很大的麻 煩?！碧┲Z案例成功的關(guān)鍵是因為強 生公司有一個“做最壞打算的危機管 理方案”。該計劃的重點是首先考慮 公眾和消費者利益，這一信條最終拯 救了強生公司的信譽。 事故發(fā)生前，泰諾在美國成人止痛藥市場中 占有35%的份額，年銷售額高達4.5億美元，占強 生公司總利潤的15%。事故發(fā)生後，泰諾的市場 份額曾一度下降。當(dāng)

56、強生公司得知事態(tài)已穩(wěn)定， 并且向藥片投毒的瘋子已被拘留時，并沒有將産 品馬上投入市場。當(dāng)時美國政府和芝加哥等地的 地方政府正在制定新的藥品安全法，要求藥品生 産企業(yè)采用“無污染包裝”。強生公司看準(zhǔn)了這 一機會，立即率先回應(yīng)新規(guī)定，結(jié)果在價值12億 美元的止痛片市場上擠走了它的競爭對手，僅用5 個月的時間就奪回了原市場份額的70%。 強生處理這一危機的作法成功地向公 眾傳達了企業(yè)的社會責(zé)任感，受到了 消費者的歡迎和認可。強生還因此獲 得了美國公關(guān)協(xié)會頒發(fā)的銀鉆獎。原 本一場“滅頂之災(zāi)”竟然奇跡般的為 強生迎來了更高的聲譽，這歸功於強 生在危機管理中高超的技巧。 醫(yī)院危機管理醫(yī)院危機管理 定義：指

57、醫(yī)院預(yù)防危機、控制及處理危 機、危機總結(jié)與工作改進等管理活動。 是一個系統(tǒng)的概念，涵蓋預(yù)防、處理、 善后、總結(jié)、改進。 目的：危機未發(fā)生時預(yù)防其發(fā)生 危機發(fā)生時，采取措施避免或減少危 機損害，盡早從危機中恢復(fù)過來，將 危機轉(zhuǎn)化為發(fā)展提高的機會。 （二）醫(yī)院危機的主要原因（二）醫(yī)院危機的主要原因 內(nèi)部原因 1 醫(yī)院管理混亂醫(yī)院管理混亂 造成的危機造成的危機 人、財、物、人、財、物、 信息等管理問信息等管理問 題題 2 醫(yī)院經(jīng)營不善醫(yī)院經(jīng)營不善 導(dǎo)致的危機導(dǎo)致的危機 科室結(jié)構(gòu)不合科室結(jié)構(gòu)不合 理，醫(yī)療服務(wù)理，醫(yī)療服務(wù) 不能適應(yīng)市場不能適應(yīng)市場 的需要的需要 3 醫(yī)院形象危機醫(yī)院形象危機 醫(yī)院形象如

58、醫(yī)院形象如 服務(wù)環(huán)境不好，服務(wù)環(huán)境不好， 醫(yī)療質(zhì)量差，醫(yī)療質(zhì)量差， 對病人造成傷對病人造成傷 害害 （二）醫(yī)院危機的主要原因（二）醫(yī)院危機的主要原因 外部原因外部原因 1 突發(fā)事件引起的危突發(fā)事件引起的危 突發(fā)自然災(zāi)害后突發(fā)自然災(zāi)害后 流行病、公共衛(wèi)生流行病、公共衛(wèi)生 事件、新發(fā)傳染病事件、新發(fā)傳染病 2 社會環(huán)境因素引發(fā)社會環(huán)境因素引發(fā) 的危機醫(yī)院所處的危機醫(yī)院所處 地區(qū)人口狀況、市地區(qū)人口狀況、市 場需求等發(fā)生重大場需求等發(fā)生重大 變化時將給醫(yī)院帶變化時將給醫(yī)院帶 來來危機危機 3 公眾的誤解公眾的誤解 尤其是媒體誤尤其是媒體誤 解，如醫(yī)院忽解，如醫(yī)院忽 視媒體作用，視媒體作用， 可能引發(fā)

59、危機可能引發(fā)危機 （三）醫(yī)院危機發(fā)展過程（三）醫(yī)院危機發(fā)展過程 1.醫(yī)院危機潛伏期 危機已表現(xiàn)出某種前兆和跡象，但未 形成損害。 管理重點是做好預(yù)防和監(jiān)測、采取措 施預(yù)防危機、轉(zhuǎn)化危機，為處理好危 機做好準(zhǔn)備。 2.醫(yī)院危機爆發(fā)期 特點：進展快、強度大，持續(xù)時間短 管理重點：緊急控制或減少危機造成 的危害和損失 （三）醫(yī)院危機發(fā)展過程（三）醫(yī)院危機發(fā)展過程 3.醫(yī)院危機恢復(fù)期 危機得到控制，不再造成損害，潛 在危害被認識。 管理重點：使醫(yī)院工作盡早從危機中 恢復(fù)，并改進工作，發(fā)展醫(yī)院。 （三）醫(yī)院危機發(fā)展過程（三）醫(yī)院危機發(fā)展過程 二、醫(yī)院危機預(yù)防 （一）樹立危機意識（一）樹立危機意識 只有敏

60、銳的意識，才能發(fā)現(xiàn)危機可能 即將到來，才能采取有效措施，防止 危機爆發(fā) 強化醫(yī)院危機的宣傳教育是提高醫(yī)務(wù) 人員危機意識的關(guān)鍵,強化員工危機意 識，使其警鐘長鳴 （二）醫(yī)院危機的監(jiān)測與預(yù)警（二）醫(yī)院危機的監(jiān)測與預(yù)警 1.掌握信息，發(fā)現(xiàn)危機前兆 通過信息的收集、篩選、統(tǒng)計分析 使之系統(tǒng)化，條理化，從而發(fā)現(xiàn)危機 的前兆和導(dǎo)致危機的因素 醫(yī)療業(yè)務(wù)量下降醫(yī)療業(yè)務(wù)量下降 門診就診、病床利用率、手術(shù)量下降門診就診、病床利用率、手術(shù)量下降1 醫(yī)療質(zhì)量滑坡醫(yī)療質(zhì)量滑坡 感染率、誤診率、投訴及索賠增加感染率、誤診率、投訴及索賠增加 2 媒體的負面報道和宣傳媒體的負面報道和宣傳 3 醫(yī)務(wù)人員滿意率下降明顯醫(yī)務(wù)人員滿