女性盆底功能障礙性疾病講述

1、女性盆底功能障礙性疾病 一 概念 實(shí)際是一組病因明確、體征明顯的合并癥， 并發(fā)癥或是后遺癥。 包括了生殖器官的位置異常、通道異常及功 能異常。 w五六十年代中國(guó)婦女的普遍問(wèn)題 w是唯一目前婦產(chǎn)科發(fā)病率明顯下降的一組疾病 w發(fā)達(dá)國(guó)家也是如此 w60歲以上的婦女，有四分之一遭遇不同程度的 POP 二 分類 w生殖器官位置異常 發(fā)生在三個(gè)區(qū)域 前部區(qū)域 陰道前壁脫垂，膨出 后部區(qū)域 陰道后壁脫垂，膨出 中部區(qū)域 子宮脫垂 w通道異常 尿瘺 膀胱陰道瘺 輸尿管陰道瘺 膀胱、子宮、宮頸陰道瘺 糞瘺 直腸陰道瘺 w功能異常 馬尾神經(jīng)綜合征引起的并發(fā)癥 慢性尿潴留導(dǎo)致的膀胱膨出 壓力性尿失禁 三 病因 w損

2、傷 大部分發(fā)生在分娩時(shí)、外傷或手術(shù)副損傷 w先天發(fā)育異常 支持結(jié)構(gòu)薄弱 w神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肌肉松弛 w卵巢功能減退 病理改變 w骨盆底解剖 由外向內(nèi)分為三 層 1 外層superficial layersuperficial layer ： 會(huì)陰淺筋膜+四對(duì)肌肉 w球海綿體肌球海綿體肌bulbocavernosusbulbocavernosus m. m. w坐骨海綿體肌坐骨海綿體肌 ischiocavernosusischiocavernosus m. m. w會(huì)陰淺橫肌會(huì)陰淺橫肌superficial superficial transverse perinealtransverse per

3、ineal m. m. w肛門外括約肌肛門外括約肌external external sphincter m. of anussphincter m. of anus w2.中層 urogenitalurogenital diaphragmdiaphragm 尿生殖隔 筋膜superficial/deep fascia superficial/deep fascia （兩層）+兩對(duì)肌肉 會(huì)陰深橫肌deep transverse deep transverse perinealperineal m. m. 尿道括約肌 urethra urethra compressorcompressor 位于

4、骨盆前三角區(qū) w3.內(nèi)層 pelvic diaphragmpelvic diaphragm 加強(qiáng) 盆底托力 盆隔：筋膜+肛提肌+會(huì)陰 w上下筋膜上下筋膜 superficial deep superficial deep fascia fascia w肛提肌肛提肌levator anilevator ani m. m. 1. 1.恥尾肌恥尾肌pubococcygealpubococcygeal m. m. 2. 2.髂尾肌髂尾肌 iliococcygealiliococcygeal m. m. 3. 3.坐尾肌坐尾肌ischiococcygealischiococcygeal m m 子宮的韌

5、帶 ： 圓韌帶 頸橫韌帶 子宮骶骨韌帶 闊韌帶 w無(wú)論什么原因引起這些筋膜 、肌肉、韌帶的損 傷及修復(fù)不良，均可導(dǎo)致這些部位功能障礙及 所支撐的器官組織的位置異常。主要是分娩時(shí) 損傷，占80%以上。 第一節(jié) 盆腔器官脫垂 位置異常 以盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse）為主 w盆腔分三個(gè)區(qū)域 w前部區(qū)域：膀胱及陰道前壁脫垂 w中部區(qū)域：子宮及陰道穹窿脫垂 w后壁區(qū)域：陰道后壁及直腸脫垂 前部區(qū)域陰道前壁脫垂 w支持組織是恥骨肌，膀胱宮頸韌帶和泌尿生殖隔。分 娩時(shí)胎頭進(jìn)入向下向前彎曲的產(chǎn)道，使陰道壁和上述 韌帶，筋膜，肌肉撕裂，過(guò)度伸展。膀胱及其緊鄰的 陰道前壁上2/3段即

6、向下膨出，形成膀胱膨出。支持 尿道的恥骨膀胱宮頸筋膜前段受損，尿道及其近鄰的 陰道前壁下1/3段則以尿道外口為固定點(diǎn)，向后下膨 出或尿道膨出。 w臨床癥狀 輕癥無(wú)癥狀 重癥陰道有時(shí)伴有尿道膨出 此時(shí)尿道膀胱后角消失，咳嗽或加腹壓時(shí)不自 主排尿張力性尿失禁。 臨床分度 w分度 陰道粘膜呈半球狀膨出。 粘膜薄亮。 度：陰道前壁向下突出，但仍在陰道內(nèi)， 有時(shí)伴有膨出的膀胱。 度：部分陰道前壁脫出于陰道口外 度: 陰道前壁全部脫出于陰道口外，均合 并尿道和膀胱膨出 后部區(qū)域陰道后壁脫垂 在盆底松馳最常見(jiàn)。分娩后恥骨肌，直腸 陰道筋膜或泌尿生殖隔等支持組織未能 修復(fù)，直腸自陰道后壁中段脫出直 腸膨出，若

7、子宮脫垂 、 度時(shí)也形成 直腸脫垂。 直腸脫垂和腸脫垂（陰道后壁脫垂，直腸 膨出） 癥狀有腰酸、下墜感、便秘。 診斷及分級(jí) w陰道后壁見(jiàn)粘膜呈球狀物膨出，多伴有陳舊性 會(huì)陰裂傷。 w肛查：指向前查可觸及直腸脫向陰道，凹出的 陰道。分為，度以處女緣即尿道外口 為界。 中部區(qū)域子宮脫垂 w有人這樣說(shuō)：“將子宮比作一只停泊在碼頭的 船，肛提肌像是水面，韌帶是固定船只的繩索。 保持盆腔臟器的正確位置，需要水面和繩索的 共同作用。沒(méi)有水面的托浮，船將下沉，沒(méi)有 繩索的固定，船也難平穩(wěn)?！?w中部區(qū)域損傷，除盆底肌肉損傷外，子宮各對(duì) 韌帶均松馳無(wú)力。 臨床分度 w脫出的宮頸及宮體，前為陰道粘膜、膀胱、尿道

8、，后為 陰道粘膜、直腸。 w平臥囑患者向下屏氣時(shí)分三度 度 輕型 宮頸外口距處女膜緣4厘米（或低于坐骨 棘水平） 重型 宮頸外口已達(dá)處女膜緣 陰道口可見(jiàn)宮頸 度 輕型 宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi) 重型 部分宮體脫出陰道口 度 宮體及宮頸全部脫出陰道口外 盆腔臟器脫垂評(píng)估知識(shí)點(diǎn)（ POP- Q分類法） 盆腔臟器脫垂評(píng)估指示點(diǎn)盆腔臟器脫垂評(píng)估指示點(diǎn)(POP-Q(POP-Q分類法分類法) ) 指示點(diǎn)內(nèi)容描述范圍 Aa距處女膜3cm的陰道前壁處-3,+3 Ba陰道前壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處-3,TVL C宮頸或子宮切除的陰道殘端TVL D后穹隆(沒(méi)有切除子宮者)TVL或空缺(子宮切除后) Ap距處女膜

9、3cm的陰道后壁處-3,+3 Bp陰道后壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處-3,TVL POP-Q分類法 盆腔臟器脫垂評(píng)估指示點(diǎn) 盆腔臟器脫垂評(píng)估指示點(diǎn)盆腔臟器脫垂評(píng)估指示點(diǎn)(POP-Q(POP-Q分類法分類法) ) 指示點(diǎn)指示點(diǎn)內(nèi)容描述內(nèi)容描述范圍范圍 AaAa距處女膜距處女膜3cm3cm的陰道前壁處的陰道前壁處-3,+3-3,+3 BaBa陰道前壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處陰道前壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處-3,-3,TVLTVL C C宮頸或子宮切除的陰道殘端宮頸或子宮切除的陰道殘端TVLTVL D D后穹隆后穹隆( (沒(méi)有切除子宮者沒(méi)有切除子宮者) )TVLTVL或空缺或空缺( (子宮切除后子宮切除后) ) ApA

10、p距處女膜距處女膜3cm3cm的陰道后壁處的陰道后壁處-3,+3-3,+3 BpBp陰道后壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處陰道后壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處-3,-3,TVLTVL 盆腔臟器脫垂分度盆腔臟器脫垂分度(POP-Q(POP-Q分類法分類法) ) 分度分度 內(nèi)容內(nèi)容 O O 沒(méi)有脫垂沒(méi)有脫垂.Aa,Ap,Ba,Bp.Aa,Ap,Ba,Bp, ,都是都是-3cm.C-3cm.C點(diǎn)在點(diǎn)在TVLTVL和和-(TVL-2cm)-(TVL-2cm)之之 間間) ) 脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi), ,距離處女膜距離處女膜1cm1cm處處 脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜邊緣的脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜邊緣的1cm1cm內(nèi)內(nèi),

11、 ,不論在處女膜內(nèi)還是外不論在處女膜內(nèi)還是外 脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜外脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜外, ,距離處女膜邊緣距離處女膜邊緣1cm1cm但但2cm,2cm,并并 TVLTVL 陰道完全或幾乎完全脫垂陰道完全或幾乎完全脫垂. .脫垂最遠(yuǎn)處超過(guò)或等于脫垂最遠(yuǎn)處超過(guò)或等于+(TVL-2cm)+(TVL-2cm) 臨床表現(xiàn) wI度多無(wú)自覺(jué)癥狀 wII-III度患者多伴有不同程度的腰骶部疼痛和下墜 感 w自覺(jué)站立后有腫物自陰道脫出 w體征： II-III度患者陰道粘膜增厚 子宮脫垂診斷與鑒別診斷 w診斷：可發(fā)現(xiàn)不同程度的宮頸或?qū)m體脫出陰道外。 w鑒別診斷： w陰道壁腫塊：為局限的包塊。 w子宮粘膜下肌瘤：宮

12、頸口脫出物有時(shí)充滿陰道。 w子宮內(nèi)翻：很少見(jiàn)，被覆組織與子宮脫出不一樣，一 為陰道粘膜，一為子宮內(nèi)膜，三合診查盆腔無(wú)宮體。 POP的治療 w非手術(shù)療法： 子宮托：承托子宮和陰道壁，環(huán)形，喇叭型（白天置，晚上取出） 盆底肌肉訓(xùn)練PFMT（pelvic floor muscle training） 閉鎖陰道及肛門的運(yùn)動(dòng)，10-15分/次 2-3次/日。 中藥：補(bǔ)中益氣湯，針刺等等。 w手術(shù)治療 前部區(qū)域陰道前壁脫垂 陰道前壁修補(bǔ)術(shù) 合并張力性尿失禁：膀胱頸懸吊術(shù) 后部區(qū)域陰道后壁脫垂、直腸脫垂：陰道后壁修補(bǔ)術(shù)+會(huì)陰修補(bǔ)術(shù) 中部區(qū)域子宮脫垂： 傳統(tǒng) 陰式子宮切除+前后壁修補(bǔ)術(shù) 陰道縱隔形成術(shù)（陰道閉

13、鎖或不全閉鎖） Manchester手術(shù)：陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+宮頸部分切除術(shù)+主韌帶短縮術(shù) POP治療的新理念新技術(shù)的引進(jìn)：三 層面及微創(chuàng)盆底組織修復(fù)術(shù) w新材料：mesh的應(yīng)用于pop的重建術(shù)。 mesh合成材料如聚丙烯，制成的吊帶或補(bǔ)片。 功能：禁固周圍組織，或替代缺陷組織及搭橋 作用。 理想的mesh是：無(wú)菌，不吸收，無(wú)過(guò)敏及炎性 反應(yīng)，無(wú)致癌性，有機(jī)械張力或縮復(fù)力（網(wǎng)片， 帶子）。 現(xiàn)代重建手術(shù)reconstructive surgery w經(jīng)腹或腹腔鏡骶骨固定術(shù)利用補(bǔ)片對(duì)脫垂的 組織起支持和固定作用。 w經(jīng)陰道或經(jīng)腹骶棘韌帶固定術(shù)子宮切除后將 陰道殘端固定于骶骨韌帶。 w經(jīng)陰道后路懸吊

14、術(shù)針對(duì)盆底解剖陰道3個(gè)水平 的支持結(jié)構(gòu)-子宮主韌帶和宮骶韌帶，直腸筋膜 和會(huì)陰體，進(jìn)行三個(gè)層面的修復(fù)。（全面） 第二節(jié) 壓力性尿失禁 w定義：定義：增加腹壓時(shí)不自覺(jué)溢尿 w主要病因：主要病因： w產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)、分娩時(shí)損傷 w手術(shù)副損傷 w某種疾病導(dǎo)致的長(zhǎng)期腹壓增高 w致尿道膀胱后角消失，尿道角度改變 臨床表現(xiàn)及診斷 w增加腹壓時(shí)不自主溢尿 w指壓試驗(yàn) ：示指中指置于陰道前壁尿道兩側(cè)，向前上 抬高膀胱頸，此時(shí)囑患者咳嗽加腹壓。無(wú)尿溢出為陽(yáng) 性 。 wQtip試驗(yàn)棉簽試驗(yàn)： w棉簽置尿道內(nèi)4厘米（女性尿道4厘米左右長(zhǎng)），該類患 者尿道膀胱后角消失，患者加腹壓時(shí)棉簽遠(yuǎn)端向上移動(dòng) 大于水平線10度以

15、上。 w尿動(dòng)力學(xué)檢查：腹壓增加超過(guò)尿道最大關(guān)閉壓力時(shí)發(fā)生 溢尿。 治療 w盆地功能鍛煉，加強(qiáng)盆底肌肉張力； w藥物治療：受體興奮藥，有升高血壓副作用； w物理療法：針刺療法等； w尿道周圍充填物注射，加強(qiáng)尿道周圍組織張力； w手術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)：前后壁修補(bǔ)術(shù) w 尿道懸吊術(shù) 第三節(jié) 生殖道瘺 w通道異常 w尿瘺 w糞瘺 w子宮腹壁瘺 尿瘺 w指生殖道與泌尿道形成的異常通道。 w尿道陰道瘺 w膀胱陰道瘺 w輸尿管陰道瘺 病因 w產(chǎn)傷 5060年代占主要因素，現(xiàn)發(fā)病率明顯 下降。 w手術(shù)副損傷目前時(shí)有發(fā)生，解剖位置改變， 操作不當(dāng)。 w先天性發(fā)育異常 w其他：炎癥，結(jié)核，腫瘤浸潤(rùn)，放療后，異物 壓迫。

16、 臨床表現(xiàn) w漏尿 發(fā)生時(shí)間 直接損傷 當(dāng)時(shí) 壓迫壞死 電損傷等 37天 w外陰皮炎 w尿路感染 w閉經(jīng) 少見(jiàn) 診斷方法 1膀胱輸尿管鏡 2美蘭試驗(yàn) 陰道壁流出藍(lán)色液體 膀胱陰道瘺 自宮頸漏出 膀胱或輸尿管宮頸瘺 陰道見(jiàn)清澈尿液 補(bǔ)充試驗(yàn)美蘭試驗(yàn) 3排泄性尿路造影 76%泛影葡胺 5 15 30 45攝片 了解腎輸尿管各段情況 4腎顯影 了解雙腎功能 以及上尿路通暢情況 治療 手術(shù)為主，個(gè)別保守治療 w1時(shí)間 新鮮損傷 立即修補(bǔ) 壞死感染 3-6個(gè)月 二次修補(bǔ) 3個(gè)月后 w2途徑 根據(jù)瘺位置而定 w3術(shù)前準(zhǔn)備 a外陰陰道準(zhǔn)備 b促進(jìn)陰道上皮增生 c控制感染 d軟化瘢痕 e預(yù)防感染 w4手術(shù)要求

17、 技術(shù)嫻熟 解剖到位 縫合確切 w5術(shù)后護(hù)理 是手術(shù)成功與否的重要環(huán)節(jié) a保持尿管通暢 b留置714天 預(yù)防：是降低發(fā)病率行之有效的方法 w防止滯產(chǎn)導(dǎo)致的損傷 w手術(shù)中時(shí)刻注意副損傷發(fā)生，一旦發(fā)生即刻修 補(bǔ)。 留置導(dǎo)尿的意義：保持膀胱處于空虛狀態(tài)，利于水腫 消退及改善局部血運(yùn)，即使有小瘺孔發(fā)生，易可自然 愈合。 糞瘺：指生殖道與腸管之間的 異常通道 w直腸陰道瘺 多見(jiàn) w腸道子宮瘺 少見(jiàn) 病因 w原發(fā) ：先天性發(fā)育異常 滯產(chǎn)直腸受壓缺血壞死 直腸陰道瘺 繼發(fā)：手術(shù)副損傷 子宮切除術(shù) 會(huì)陰切開(kāi)術(shù) 意外創(chuàng)傷 腫瘤放療后 腫瘤浸潤(rùn)壞死 w特點(diǎn) 陰道排便排氣 w治療 手術(shù)修補(bǔ) 產(chǎn)傷 手術(shù)引產(chǎn)立即修補(bǔ)

18、時(shí)間壓迫壞死 36月 先天性 視具體情況 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 w術(shù)前3日開(kāi)始口服腸道抗菌素 w進(jìn)少渣飲食 w外陰陰道消毒 w清潔灌腸 w術(shù)后少渣飲食 w口服阿片10毫克 Tidpo 連用3-4天 第5天口服緩釋劑 預(yù)防 w避免手術(shù)損傷 w正確處理產(chǎn)程 w注意放射劑量 w女，60歲，孕3產(chǎn)3，均難產(chǎn)，該患近一年自覺(jué) 尿頻、尿不凈，近6個(gè)月每于負(fù)重時(shí)陰道口外 脫出一腫物，近雞卵大，休息時(shí)消失。婦科檢 查：外陰發(fā)育正常，會(huì)陰陳舊性II度裂傷，伸 展性尚可，粘膜充血，陰道前后壁膨出。宮頸 充血，宮頸達(dá)陰道外口。子宮前位，正常大。 附件未觸及包塊，無(wú)壓痛。陰道分泌物少，無(wú) 味。 w考慮何種診斷,如何處置. w