盆腔炎性疾病診治新規(guī)范完整版

1、 盆腔炎概述 盆腔炎性疾?。≒elvic inflammatory disease，PID)是 由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括： 子宮內(nèi)膜炎 輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎 盆腔膿腫 盆腔結(jié)締組織炎 盆腔血栓性靜脈炎 盆腔其它炎癥 PID的流行病學(xué)情況（1） 各國各地區(qū)的PID發(fā)病情況有很大差異，與社會(huì)經(jīng)濟(jì) 狀況、婚姻家庭道德觀念有關(guān) 性混亂、多性伴是主要發(fā)病因素 在美國，每年有100萬急性PID患者需要治療。30歲 的婦女中，15%患輸卵管炎。從1975年到2010年， 每年因PID入院者30萬人并逐漸上升，入院率為 5.3/1000婦女；加拿大為3/1000婦女。 PID多發(fā)生于年輕的、

2、性活動(dòng)旺盛的階段，以2035 歲為高發(fā)年齡組，可達(dá)20/1000婦女。 PID的流行病學(xué)情況（2） l在歐洲，具體PID數(shù)目不詳 許多病例沒有典型的癥狀或沒有被診斷 許多病例目前在門診治療 Sweden：PID 10 in 1975，4 in1996 Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔膿腫病例數(shù)穩(wěn)定 l現(xiàn)在，住院病人多癥狀較重或有合并癥 主要致病原： STI相關(guān)致病原：淋菌、沙眼衣原體、支原體 需氧菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等 厭氧菌：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭 狀芽胞桿菌 病毒、寄生蟲等 混合感染 盆腔炎概述盆腔炎概述 感染途徑 沿生殖道粘膜上行蔓延 是非妊娠

3、期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑 沿淋巴系統(tǒng)蔓延 是產(chǎn)褥期、流產(chǎn)后及宮腔操作后感染的主要途 徑 經(jīng)血循環(huán)傳播 直接蔓延 盆腔炎的診斷-經(jīng)典盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱三聯(lián) 征 PID的臨床表現(xiàn)各異，因此其診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體 征和實(shí)驗(yàn)室檢查 在性活躍女性及其他患性傳播感染危險(xiǎn)患者，如滿足以 下盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)又無其他病因，應(yīng)開始PID經(jīng)驗(yàn)治療 診斷標(biāo)準(zhǔn) 最低最低 支持支持 特異特異 盆腔炎的新診斷標(biāo)準(zhǔn)盆腔炎的新診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮頸舉痛或 子宮壓痛或 附件壓痛 ( (一一) )最低診斷標(biāo)準(zhǔn)最低診斷標(biāo)準(zhǔn) (二)支持PID診斷的附加條件 口腔溫度38.3 宮頸或陰道膿性分泌物 陰道分泌物顯微鏡檢查有白細(xì)胞增

4、多 紅細(xì)胞沉降率加快 C反應(yīng)蛋白水平升高 實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼 衣原體感染 大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌 物鏡檢有白細(xì)胞增多. 如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白 細(xì)胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他 可能引起下腹痛的病因. (三) PID的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的病理組織學(xué)證據(jù)； 經(jīng)陰道超聲檢查或核磁共振顯像技術(shù)顯示輸卵管管壁 增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢 包塊； 腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID表現(xiàn)。 New guidelines: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科感染學(xué)組： 中國盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范 (中華婦產(chǎn)科

5、雜志2008-07) 治療原則 藥物治療 手術(shù)治療 性伴侶的治療 妊娠期PID的治療 治療目的：為了消除癥狀及 體征，防止后遺癥的發(fā)生。 絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目?菌治療能徹底治愈 如不能徹底清除致病菌或治 療不能足量足療程,容易引起 后遺病變! 5R:t vf vf Right patient Right time Right antibiotics Right dose Right duration 一、一、PIDPID治療原則治療原則 由于急性盆腔炎的病原體多 為需氧菌、厭氧菌及衣原體 的混合感染，需氧菌及厭氧 菌又有革蘭陰性及革蘭陽性 之分 CDC規(guī)范要求： 1、所有治療方案都必須對(duì)

6、淋球菌和沙眼衣原體有效 2、推薦的治療方案 抗菌譜 應(yīng)覆蓋厭氧菌 在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療 頭孢菌素類的抗菌譜 G+G-非典型非典型 （衣原體（衣原體 支原體）支原體） 厭氧菌厭氧菌抗酶作用抗酶作用 一代頭孢一代頭孢強(qiáng)弱_弱 二代頭孢二代頭孢減弱增強(qiáng)_弱 三代頭孢三代頭孢弱強(qiáng)_ -/弱 強(qiáng) 喹諾酮類抗菌譜 革蘭陽性菌，革蘭陰性菌，非典型致病菌 （支原體衣原體等） 有或無看厭氧菌左右：莫西沙星有抗厭氧 菌作用 其他常用抗生素的抗菌譜 l氨基糖苷類 革蘭陰性桿菌 l大環(huán)內(nèi)酯類 革蘭氏陽性球菌 支原體、衣原體 l四環(huán)素類 衣原體、支原體及立克次體 l硝咪唑

7、類 主要用于厭氧菌感染 l其他抗生素 克林霉素 林可霉素 二、藥物治療 靜脈給藥治療 非靜脈藥物治療 Note:靜脈給藥、非靜脈給藥及是否需要住院治療由 醫(yī)生的判斷力決定 靜脈治療方案 方案方案A 頭孢替坦2g，靜滴，1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴，1次/6h 加用多西環(huán)素100mg，口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg，口服，1次/12h 或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d 方案方案B 克林霉素900mg，靜滴，1次/8h 加用慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg)，靜滴或肌注，維持劑量(1.5mg/kg)，1次 /8h；也可采用每日一次給藥 方案方案C a氧氟沙星400mg，靜滴，1次/

8、12h加用甲硝唑500mg，靜滴，1次/8h； b左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/d加用甲硝唑500mg，靜滴，1次/8h； c莫西沙星莫西沙星400mg，靜滴，靜滴，1次次/d 方案方案D 氨芐西林/舒巴坦3g，靜滴，1次/6h加用多西環(huán)素100mg，口服，1次/12h， 或米諾環(huán)素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1 次/d 靜脈治療A方案 其他二代或三代頭孢菌素也可能對(duì)PID有效，并有可能代替頭孢替坦和 頭孢西丁，而后兩者抗厭氧菌效果更強(qiáng) 對(duì)于輸卵管、卵巢膿腫患者，通常在多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉 素）的基礎(chǔ)上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效對(duì)抗厭氧菌 臨床

9、癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù) 14天 靜脈治療替代方案靜脈治療替代方案C C、D D方案方案 靜脈治療靜脈治療B B方案方案 非靜脈治療方案-癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件 方案方案A a氧氟沙星400mg，口服，2次/d加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共 14d b左氧氟沙星500mg，口服，1次/d加用甲硝唑500mg，口服，2次/d， 共14d c莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d 方案方案B 頭孢曲松250mg肌注，單次給藥；或頭孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g， 口服，均單次給藥；或其他三代頭孢類藥物，例如頭孢唑肟、頭孢噻 肟等非

10、靜脈給藥 加用 多西環(huán)素100mg，口服，1次/12h；或米諾環(huán)素100mg，口服，1次/12h； 或阿奇霉素0.5，口服，1次/d，共14d。 可加用 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。 替代替代 方案方案 阿莫西林/克拉維酸加用多西環(huán)素（可以獲得短期的臨床效果，但胃腸道 副作用可能會(huì)影響該方案的依從性） 莫西沙星抗菌譜廣，抗菌活性更強(qiáng) 喹諾酮類喹諾酮類 抗生素抗生素 抗菌譜及抗菌活性 G-G+厭氧菌非典型性病 原菌 結(jié)核分枝 桿菌 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 （莫西沙星）（莫西沙星） 第三代頭第三代頭 孢菌素孢菌素 大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯 （阿奇霉素）（阿奇

11、霉素） 莫西沙星對(duì)靶組織穿透力強(qiáng) 莫西沙星靜脈輸注后在各組織中的最高濃度莫西沙星靜脈輸注后在各組織中的最高濃度 mg/L（mg/kg） 0 0 2 2 4 4 4242 肌肉肌肉皮下組織皮下組織水泡液水泡液盆腔組織盆腔組織 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 靜脈給藥靜脈給藥 常見致病菌MIC (0. 5 mg/L) 10.25 41.9 1.2 1.0 1.7 莫西沙星：出色的藥代動(dòng)力學(xué)特征 每日一次莫西沙星每日一次莫西沙星400mg，24小時(shí)維持有效濃度小時(shí)維持有效濃度 血藥濃度達(dá)峰迅速， 僅為0.5-1小時(shí) 口服生物利用度高達(dá)91% 半衰期長達(dá)12小時(shí) 24小時(shí)血藥濃度仍高于 常見主要致病菌的MIC90

12、指征： 藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療4872 小時(shí)，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或包塊增大者 膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日 （23周），包塊仍未消失但已局限化 膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹， 檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即在 抗生素治療的同時(shí)行剖腹探查 三、手術(shù)治療三、手術(shù)治療 可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù) 手術(shù)范圍：以切除病灶為主，應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般 狀態(tài)等全面考慮 年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主 年齡大、雙側(cè)附件受累或

13、附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術(shù)年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術(shù) 對(duì)極度衰弱危重患者的手術(shù)范圍須按具體情況決定對(duì)極度衰弱危重患者的手術(shù)范圍須按具體情況決定 若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時(shí)，可經(jīng)陰道切開排膿，同時(shí)注入抗若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時(shí)，可經(jīng)陰道切開排膿，同時(shí)注入抗 生素生素 手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則 PID的中藥治療 中醫(yī)古籍上并沒有關(guān)于盆腔炎的定義，根據(jù)目前我們對(duì)該病 的認(rèn)識(shí)，臨床特點(diǎn)可散見于“熱入學(xué)室”“帶下病”“經(jīng)病 疼痛”“婦人腹痛”“瘕癥”。 中醫(yī)認(rèn)為盆腔炎病因以熱毒為主，兼有濕、瘀，臨癥以清熱 解毒為主，祛濕化瘀為輔。

14、中醫(yī)治療上采用獨(dú)特的中藥保留灌腸、外敷等方法可以提高 局部藥物的濃度，是藥物直接滲透于炎癥包塊，有利于局部 藥物的吸收，同時(shí)促進(jìn)局部組織血液循環(huán)。 中西醫(yī)聯(lián)合治療急性盆腔炎效果更好，常用的藥物很多，如 桂枝茯苓膠囊、婦科千金片等，都有很肯定的療效。 四、性伴的治療 PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸的性伴應(yīng)檢查和治療 由淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴常無癥狀。 無論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議性伴進(jìn)行STI的 檢測和治療 女性PID患者治療期間應(yīng)避免無保護(hù)屏障（避孕套）性交 五、妊娠期PID 可疑PID的妊娠婦女都建議住院接受靜脈抗生素治療 妊娠期和哺乳期婦女禁用鹽酸四環(huán)素

15、、多西環(huán)素、米 諾環(huán)素及藥物 藥物治療的患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，開始內(nèi)應(yīng)出現(xiàn)臨 床改善，此期間。 臨床改善如： 退熱 腹部壓痛或反跳痛減輕 子宮及附件壓痛減輕 宮頸舉痛減輕等 沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建議治療結(jié)束后4-6周 重新篩查上述病原體 盆腔炎的隨訪盆腔炎的隨訪 盆腔炎的預(yù)防 沙眼衣原體感染篩查和高危婦女的治療能有效降低PID的 發(fā)病率 高危婦女的宮頸分泌物篩查可以預(yù)防大部分PID的發(fā)生 女性下腹痛病征處理 為更好地及時(shí)診治PID，避免上生殖道感染后遺癥（輸卵 管因素不育和異位妊娠）形成，針對(duì)女性下腹痛病征處 理具有實(shí)用價(jià)值 臨床應(yīng)用時(shí)，尤其是急性下腹痛患者，應(yīng)注意在排

16、除外 科或婦產(chǎn)科其他急癥后，給予抗生素治療 女性下腹痛病征 癥狀：下腹疼痛，性交痛，痛經(jīng) 體征：下腹觸痛、肌緊張、反跳痛、宮頸舉痛、宮頸分 泌物異常、出血、發(fā)熱 女性下腹痛病征處理流程圖女性下腹痛病征處理流程圖 有任一下列情況？ l 月經(jīng)周期不規(guī)則 l 新近有分娩/流產(chǎn)史 l 下腹部肌緊張或反跳痛 l 陰道異常出血 l 盆腔腫塊 l消除顧慮 l如疼痛持續(xù)，3天 后復(fù)診 無無無無 治療盆腔炎 l3天后復(fù)診 l如疼痛持續(xù)則提前復(fù)診 轉(zhuǎn)診 l繼續(xù)治療 l進(jìn)行健康教育和咨詢 l如有條件，提供艾滋 病咨詢和檢測 無無 有有 盆腔積液 婦科盆腔積液，分為生理性和病理性，生理性 的盆腔積液多發(fā)生在婦女排卵后或早孕期，多 可自然消失，不必進(jìn)行治療。在臨床上大多數(shù) 婦女的盆腔積液是由于炎癥引起，是盆腔存在 炎性滲出物。 病理性的婦科盆腔積液 病理性的婦科盆腔積液多是盆腔炎附件炎或子 宮內(nèi)膜異位癥引起的。盆腔炎附件炎的原因多 與患者不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，如經(jīng)期、產(chǎn)后一月 內(nèi)有性生活，婦科手術(shù)后一月內(nèi)洗盆浴等。人 工流產(chǎn)、引產(chǎn)消毒不嚴(yán)引起的醫(yī)源