復(fù)方丹參滴丸治療早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床觀察.

1、復(fù)方丹參滴丸治療早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床觀察中日友好醫(yī)院眼科 金明 鄧輝 苑維天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 楊光摘要 目的：觀察復(fù)方丹參滴丸治療早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的療效。方法：收集58例I川期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者，其中復(fù)方丹參滴丸組 30例，多貝斯組 28例。復(fù)方丹參滴丸組口服復(fù)方丹參滴丸， 15 粒次， 3次 日，多貝斯組口服多貝斯，500mg/次，3次/日，用藥時(shí)間90天。通過眼底檢查 及熒光血管造影、視力及視野及血流變等對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)血尿便常規(guī)及心電 圖、肝腎功能、空腹血糖等安全性指標(biāo)進(jìn)行觀察。結(jié)果：復(fù)方丹參滴丸組和多貝斯 組眼底視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)目較治療前明顯減少，Pv 0

2、.05,兩組對(duì)比有顯著差異PV 0.05。視野灰度值(MD )較治療前明顯降低，Pv 0.05;兩組對(duì)比有顯著差異PV 0.05。視力較治療前明顯降低，Pv 0.05;兩組對(duì)比有顯著差異Pv 0.05。結(jié)論： 復(fù)方丹參滴丸對(duì)u型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，在控制血糖良好前提下具有改善血流 變學(xué)狀態(tài)，對(duì)眼底微血管瘤、小出血灶等病理改變有減少、改善作用;在控制微血 管瘤、出血、提高視力、改善視野方面與多貝斯對(duì)比有一定優(yōu)勢。關(guān)鍵詞：糖尿病性視網(wǎng)膜病變;復(fù)方丹參滴丸;多貝斯糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy ,DR)是糖尿病最常見和嚴(yán)重的微血管 并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多

3、數(shù)糖尿病患者同時(shí)伴有不同程度的糖尿病 性腎病，為盡可能減輕藥物對(duì)腎功能的損害，從中醫(yī)藥的角度來開發(fā)防治糖尿病性 視網(wǎng)膜病變的藥物，具有很現(xiàn)實(shí)的意義。復(fù)方丹參滴丸具有活血通脈，祛瘀養(yǎng)血， 清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化，降低血粘度，擴(kuò)張血管，保護(hù)血管內(nèi)皮，改善微循環(huán) 的作用。兩家醫(yī)院從 2004年 7月至 2005年 6月對(duì) 110例早期 DR 患者進(jìn)行復(fù)方丹 參滴丸的治療觀察，其中 58例符合統(tǒng)計(jì)要求，現(xiàn)將其分析報(bào)道如下。1. 臨床資料1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)1.1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合U型糖尿病診斷；DR為單純型，臨床分期為I川期；DR分期標(biāo)準(zhǔn)參照1985年第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會(huì)議確定的分期 標(biāo)準(zhǔn)：DR

4、I期：視網(wǎng)膜有微血管瘤或并有小出血點(diǎn)； DRI期：視網(wǎng)膜有黃白色“硬 性滲出”或并有出血斑；DRH期：視網(wǎng)膜有白色“軟性滲出”；DRV期：視網(wǎng)膜有 新生血管和玻璃體出血；D0期：視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖：D兇期：視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖并有視網(wǎng)膜脫離。1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有其它視網(wǎng)膜病變、青光眼、視神經(jīng)疾 病及影響屈光間質(zhì)的疾病等其它眼病的患者；合并有嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)疾病的患者；嚴(yán)重肝、腎功能減退者；妊娠或哺乳期婦女；同時(shí)使用同類中藥的患者； 精神病患者。1.2 一般資料符合統(tǒng)計(jì)要求的 58 例患者均來自中日友好醫(yī)院眼科門診及天津中醫(yī) 學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科門診，為U型糖尿病引起

5、的早期DR其中復(fù)方丹參滴丸組30例，多貝斯組28例，男性31例，女性27例，年齡、糖尿病病程及 DR分期情 況見表 1表 1 ：年齡、糖尿病病程及 DR 分期情況組別例數(shù)年齡（歲）糖尿病病程（年）DR 分期（眼數(shù)）DR I期DR U期DR川期復(fù)方丹參滴 丸組3062.78 7.6915.336.7132244多貝斯組2861.11 7.27*13.446.67*40124注：組間比較*P 0.052. 方法觀察期間，原所用控制血糖的藥物（如二甲雙胍等）均照常服用，并觀察 血糖情況，調(diào)整用藥，保持血糖水平穩(wěn)定。其它伴有高血壓、高血脂等異常者，照常堅(jiān) 持對(duì)癥治療。2.1 干預(yù)方法2.1.1 藥物：

6、治療藥為復(fù)方丹參滴丸，由天津天士力制藥股份 有限公司提供，批號(hào)： 20031208。對(duì)照藥為多貝斯，由西安利君沙制藥有限公司生 產(chǎn)，批號(hào)： 0402010-1每次 500 毫克，每日 3 次，連續(xù)服用 90 天。患者均同時(shí)接受內(nèi)分泌科控制血糖的治療； 同時(shí)對(duì)高血壓、高血脂等對(duì)癥治療。2.2 觀測指標(biāo)2.2.1 安全性指標(biāo)：主要包括治療前后血、尿、便常規(guī)及心電 圖、肝腎功能、空腹血糖和尿糖的檢查。2.2.2 療效性指標(biāo)：治療前后視力、視野、眼底照相及熒光血 管造影檢查；血流變等。3. 結(jié)果 治療前后血、尿、便常規(guī)及心電圖、肝腎功能無顯著性變化。其它指標(biāo)如下：3.1 腎功能和空腹血糖2組治療前的腎

7、功能及空腹血糖無顯著性差異，P 0.05，二者具有可比性；治療后的腎功能及空腹血糖較治療前無明顯變化，提示復(fù)方丹參滴丸 對(duì)糖尿病病人的腎功能無損害，不影響其血糖。表 2：治療前后腎功能及空腹血糖組別例數(shù)BUN(mg/dlCr(mg/dl治療前治療后復(fù)方 丹參 滴丸組308.18 4.108.72 4.31*多貝斯組287.36 2.616.97 5.31#空腹血糖(mg/dl治療前治療后治療前治療后.98 0.18.02 0.15*61.8 44.665.6 47.1*.03 0.10.97 0.12#70.0 49.772.2 42.1#注：治療前后相比，*P 0.05;兩組相比，# P0.

8、053.2在血流變方面，兩組指標(biāo)變化見下表：表 2：糖網(wǎng)病患者服藥前后血流變學(xué)及糖化血紅蛋白指標(biāo)變化表：丹參滴丸多貝斯治療前 治療后治療前 治療后 低切 12.90 10.3210.10 3.60 9.63 3.3011.92 5.13中切 7.55 6.73 5.45 0.776.32 4.11 5.65 0.79高切 5.46 3.38 4.43 0.615.191.63 4.51 0.86血粘度 1.33 0.14 1.35 0.081.310.12 1.36 0.08紅細(xì)胞壓積 42.68 6.8145.42 .93A 43.29 5+2745.14 4.97血沉 25.79 15.0

9、818.95 4.35 24.39 .6921.44 12.68紅細(xì)胞聚集指數(shù) 3.00 1.162.25 .59A 2.62 042.77 1.20!紅細(xì)胞剛性指數(shù) 5.11 1.214.99 0.53 5.85 0.915.08 0.69 紅細(xì)胞變形指數(shù) 0.85 0.120.83 0.06 1.03 0.720.84 0.06纖維蛋白元 3.86 0.863.78 0.80 3.57 0.833.46 0.86糖化血紅蛋白 6.98 2.516.36 2.05 7.85 2.587.31 2.17表示多貝斯治療前治療后（P0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；*表示丹參滴丸治療前治療后（P0.05）有

10、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；!表示多貝斯與丹參滴丸治療后（P0.05;治療后，復(fù)方丹參滴丸 組視力提高率為 0.91 0.16，多貝斯組為 0.720.15。兩組比較，復(fù)方丹參滴丸組明 顯優(yōu)于多貝斯組。表 3：兩組治療前后視力對(duì)比組別 眼數(shù) 治療前視力 治療后視力 治療后視力 （眼數(shù)）復(fù)方 600.610.110.91 0.16*丹參滴丸組10(17%)29(48%21(35% 0(0%效效定重高4t高2行力不變退2行21(38%26(46% 2(3%多貝 560.64 0.150.72 0.15#多斯組貝 560.64 0.150.72 0.15# 7(13%注：與治療前對(duì)比*P0.05;復(fù) 方丹參滴丸組療

11、后視野 MD值較療前明顯降低，差異顯著，Pv 0.01;多貝斯組療后視野MD值較療前顯著降低，Pv0.05;組間對(duì)比有顯著性差異，Pv0.01。表 4：治療前后視野灰度值（ MD ）比較：組別眼數(shù)眼灰度值 （MD治療前治療后復(fù)方丹參滴 丸組604.21 0.821.56 0.47*多貝斯組564.181.052.970.45*#注：與治療前對(duì)比 *Pv 0.05;兩組療后相比 #Pv 0.013.5 熒光造影及眼底照相表 5 可見，復(fù)方丹參滴丸及多貝斯對(duì)微血管瘤及小出血點(diǎn)斑的治療均有效，兩組治療前后具有顯著變化 Pv 0.05;組間比較，復(fù)方丹參丹參組優(yōu)于多貝斯 組;而黃白色滲出及黃斑水腫變化

12、情況兩組均不理想，且兩組間差異不明顯。表 5：治療前后眼底熒光照影比較：復(fù)方丹參滴丸組 多貝斯組、 、廣- 、 卜 1、 、廣- 、 卜 1療前 療后 療前 療后血管瘤 17.8 3.5 10.2 3.1*19.7 3.8 14.9 3.3* #出血斑 2.5 0.5 1.6 0.4*2.6 0.5 2.4 0.6 #注：1與治療前比較* PV0.05;2.治療后組間比較#PV 0.05,4 討論糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最為常見和嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病代 謝紊亂和內(nèi)分泌系統(tǒng)與血液系統(tǒng)損害在視網(wǎng)膜上的反映。糖尿病視網(wǎng)膜病變基本病 理改變，如周細(xì)胞選擇性丟失，基底膜增厚，微血管瘤形成，內(nèi)

13、皮細(xì)胞增生，新生 血管形成等已明確，但其發(fā)病機(jī)制尚未闡明。糖尿病的高血粘滯狀態(tài)在臨床和實(shí)驗(yàn) 研究中已被廣泛證實(shí)。在血液高粘滯狀態(tài)下，紅細(xì)胞變形能力降低，集聚性升高， 血流緩慢，易形成微血栓，阻塞毛細(xì)血管，造成視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，微血管瘤是 早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的標(biāo)志物之一，它的形成認(rèn)為是由于視網(wǎng)膜組織在缺血缺 氧狀態(tài)下，視網(wǎng)膜血管床代償性擴(kuò)張膨大而形成的。目前認(rèn)為糖尿病患者自由基防 御機(jī)能下降是導(dǎo)致糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的病理基礎(chǔ)之一。自由基可使膜發(fā)生脂 質(zhì)過氧化，使膜通透性增加，通過攻擊膜蛋白和胞內(nèi)的酶系統(tǒng)和核酸，誘導(dǎo)細(xì)胞凋 亡。正常狀態(tài)下，視網(wǎng)膜組織中存在完整的抗氧化酶系，主要有超氧化物

14、歧化酶（SOD）,過氧化氫酶（CAT），谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX），它們?cè)诜烙膿p傷中起著重要作用。而糖尿病患者視網(wǎng)膜組織中 SOD 和 CAT 的活性與正常組織相比明顯下降，機(jī)體自由基防御機(jī)能下降，過氧化脂質(zhì)（LPO）明顯增多，LPO不僅使視網(wǎng)膜脂類受到不可逆的損傷，還減少前列環(huán)素（PGI2）的生成，破壞PGI2與血栓素A2（TXA2 ）之間的平衡，導(dǎo)致血管收縮，微血栓形成；同時(shí)糖 尿病患者存在纖溶功能的損傷，其血漿組織型纖溶酶激活劑（tPA）活性明顯降 低，纖溶酶激活劑抑制物（PAI）活性明顯升高，而tPA與PAI是纖溶系統(tǒng)的一對(duì) 關(guān)鍵物質(zhì)，二者之間的動(dòng)態(tài)平衡在防止血栓形成、維持

15、正常血循環(huán)方面起重要作 用。糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)街?，纖溶活性就越低。血漿纖溶功能的損害考慮為血管 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和周細(xì)胞丟失所致。復(fù)方丹參滴丸主要由丹參、三七、冰片組成，其中丹參的有效部分為水溶性的丹參 素，具有提高機(jī)體抗凝和纖溶活性、抗凝血和抑制血栓形成、抑制血小板合成和釋 放前列環(huán)素類物質(zhì)、抑制血小板聚集、降低全血粘度，改善微循環(huán)障礙，阻斷羥自 由基的產(chǎn)生，阻止脂質(zhì)過氧化，是一種有效的氧自由基清除劑1、2。本研究眼底血管熒光造影顯示：復(fù)方丹參滴丸組與多貝斯組比較，微血管瘤數(shù)目有明顯減少； 出血面積有所改善。在本次為期 3 個(gè)月的臨床觀察中，復(fù)方丹參滴丸組與多貝斯組相比 ,視野缺損范圍 明顯

16、改善，提示復(fù)方丹參滴丸能有效的改善視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧狀態(tài)。由于視網(wǎng) 膜神經(jīng)組織對(duì)缺血缺氧極為敏感，在缺血缺氧的狀態(tài)下，視野則表現(xiàn)為一定程度的 缺損，而一旦視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)得到一定程度改善后，視野的缺損面積相應(yīng)減 少。在改善視力方面，復(fù)方丹參滴丸組視力提高率為 65，多貝斯組為 51。兩組比 較，復(fù)方丹參滴丸組明顯優(yōu)于多貝斯組。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為 “諸脈者皆屬于目 ”，眼目為 七竅之首，血絡(luò)豐富，對(duì)氣血運(yùn)行要求較其他各竅更為敏感，因此各類內(nèi)障眼病常 常伴有目竅血絡(luò)不通、氣滯血瘀情況，丹參滴丸具有良好的活血化瘀作用，故用于 具有血瘀癥的眼病，可以起到良好的通絡(luò)開竅作用，使視力改善。同時(shí)我們也發(fā) 現(xiàn)，患者視網(wǎng)膜的出血和滲出灶較治療前也有較明顯吸收。目前臨床上已有把復(fù)方丹參滴丸應(yīng)用在眼科淤血為患或血行不暢的病證的治療， 如：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、中漿、中滲、視神經(jīng)萎縮等4， 5，但用于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床治療觀察仍較少，通過觀察證實(shí)復(fù)方丹參滴丸對(duì) 早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變具有一定的改善作用，與多貝斯對(duì)比有一定優(yōu)勢。參考文獻(xiàn)1 孫建波，梁軍，閆玉仙等 . 復(fù)方丹參滴丸的臨床運(yùn)用及作用機(jī)理 . 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合 雜志， 2002，11（11）：1087-