肺結(jié)核.1實習完整版

1、講授目的和要求講授目的和要求掌握結(jié)核病的預防控制掌握結(jié)核病的預防控制掌握檢測結(jié)核菌的常用方法及臨床意義掌握檢測結(jié)核菌的常用方法及臨床意義熟悉結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和治療原則熟悉結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和治療原則了解肺結(jié)核的病因、發(fā)病機制、病理改了解肺結(jié)核的病因、發(fā)病機制、病理改變及轉(zhuǎn)歸變及轉(zhuǎn)歸了解肺結(jié)核病的發(fā)生與變態(tài)反應和免疫了解肺結(jié)核病的發(fā)生與變態(tài)反應和免疫力的關(guān)系力的關(guān)系概述概述肺結(jié)核（肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis)是是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性肺部傳染結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性肺部傳染病。病。 低收入國家死亡前10位原因6.腹瀉腹瀉5.4%7.瘧疾瘧疾 4.4%8.結(jié)核結(jié)核3.

2、8%9.慢阻肺慢阻肺3.1%10.交通事故交通事故1.9%1.冠心病冠心病10.8%2.下呼吸道感染下呼吸道感染 10%3.HIV/AIDS 7.5%4.圍產(chǎn)狀況圍產(chǎn)狀況6.4%5.中風中風 6%流行病學全球疫情全球疫情 全球有全球有1/3的人口感染結(jié)核分枝桿菌，有肺的人口感染結(jié)核分枝桿菌，有肺結(jié)核患者結(jié)核患者2000萬，每年新發(fā)病例萬，每年新發(fā)病例800萬萬 WHO將印度、中國、俄羅斯、南非等將印度、中國、俄羅斯、南非等22個國家列為結(jié)核病的高負擔、高危險性國個國家列為結(jié)核病的高負擔、高危險性國家。家。流行病學流行病學我國我國Tb病人數(shù)居世界第病人數(shù)居世界第2位位全世界每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約

3、全世界每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬萬/年年由于由于AID/HIV流行流行, 多耐藥多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅菌及患病人數(shù)迅速增多。速增多。WHO1993年宣布年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”在在20042004年增加的涂陽病例中年增加的涂陽病例中3/43/4 來自中國、來自中國、印度、印尼印度、印尼我國疫情我國疫情高感染率高感染率高肺結(jié)核患病率高肺結(jié)核患病率高耐藥率高耐藥率死亡人數(shù)多死亡人數(shù)多患病率率遞率低患病率率遞率低中中年患病多中中年患病多地患病率率差異地患病率率差異一、病因一、病因- -結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌分型：結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、鼠型人型、牛型

4、、鼠型人型和牛型人型和牛型為主要致病菌為主要致病菌結(jié)核分枝桿菌的生物學特性：結(jié)核分枝桿菌的生物學特性：結(jié)核分枝桿菌的生物學特性結(jié)核分枝桿菌的生物學特性生長緩慢：生長緩慢：增代時間為增代時間為14201420小時，小時，培養(yǎng)時間培養(yǎng)時間2828周周才才長出菌落。長出菌落。結(jié)核分枝桿菌生物學特性結(jié)核分枝桿菌生物學特性抵抗力強：對干燥、冷、酸、堿抵抗力強。抵抗力強：對干燥、冷、酸、堿抵抗力強。烈日曝曬烈日曝曬2 h70%酒精酒精2 min 紫外線紫外線30 min 煮沸煮沸5min 512%來蘇水來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便的滅菌方法痰吐于紙上燒掉是最簡便的滅菌方法結(jié)核分枝桿菌生物學特性結(jié)核

5、分枝桿菌生物學特性菌體結(jié)構(gòu)復雜：菌體結(jié)構(gòu)復雜：p類脂：類脂：形成結(jié)核結(jié)節(jié)形成結(jié)核結(jié)節(jié)p蛋脂：蛋脂：引起過敏反應引起過敏反應p多多：多多：參與免疫反應參與免疫反應結(jié)核分枝桿菌生物學特性結(jié)核分枝桿菌生物學特性6 6毒力：結(jié)核桿菌能侵襲機體任何組織、毒力：結(jié)核桿菌能侵襲機體任何組織、 器官引起進行性疾病，其致病力與其器官引起進行性疾病，其致病力與其 菌體成分有關(guān)。菌體成分有關(guān)。7.7.耐藥性：先天耐藥、繼發(fā)耐藥耐藥性：先天耐藥、繼發(fā)耐藥肺結(jié)核的傳播肺結(jié)核的傳播傳染源傳染源痰結(jié)核菌陽性痰結(jié)核菌陽性 尤其是尤其是痰涂片檢查結(jié)核菌陽性痰涂片檢查結(jié)核菌陽性的肺結(jié)核病人的肺結(jié)核病人 重要的傳染源重要的傳染源肺

6、結(jié)核的傳播肺結(jié)核的傳播傳播途徑：傳播途徑： 飛沫傳播飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、異笑、異聲談話：通過咳嗽、噴嚏、異笑、異聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播 主要方式主要方式droplet nuclei (5-10m)肺結(jié)核的傳播肺結(jié)核的傳播傳播途徑：傳播途徑：消化道傳播：少見，進食牛結(jié)核病的牛奶消化道傳播：少見，進食牛結(jié)核病的牛奶或污染的奶制品。或污染的奶制品。通過皮膚損傷或切口直接接種：極少見通過皮膚損傷或切口直接接種：極少見通過胎盤而發(fā)生胎內(nèi)感染：偶有報道。通過胎盤而發(fā)生胎內(nèi)感染：偶有報道。肺結(jié)核的傳播肺結(jié)核的傳播 傳染源傳染源 傳播途徑傳播途徑 排菌病人排菌病人 呼吸道呼吸

7、道結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展發(fā)生與發(fā)展u結(jié)核菌感染結(jié)核菌感染 吸入結(jié)核菌后是否感染取決于：吸入結(jié)核菌后是否感染取決于：結(jié)核菌的數(shù)量：結(jié)核菌的數(shù)量：5 5200200個結(jié)核菌就可以引個結(jié)核菌就可以引 起感染起感染結(jié)核菌的毒力結(jié)核菌的毒力宿主肺泡巨噬細胞固有的殺菌能力宿主肺泡巨噬細胞固有的殺菌能力結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展發(fā)生與發(fā)展1、原發(fā)感染、原發(fā)感染原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 初次感染發(fā)病初次感染發(fā)病-多為小孩多為小孩-缺乏免疫力、缺乏免疫力、 變態(tài)反應變態(tài)反應-反應輕、短暫。反應輕、短暫。Tb菌易沿淋巴、菌易沿淋巴、 血行播散。血行播散。 原發(fā)灶

8、中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門原發(fā)灶中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)腫異。淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)腫異。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫異的原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫異的氣管支氣管氣管支氣管 淋巴結(jié)。淋巴結(jié)。結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展發(fā)生與發(fā)展結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展發(fā)生與發(fā)展2、繼發(fā)性結(jié)核：、繼發(fā)性結(jié)核： 受過受過Tb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、變態(tài)反具有免疫力、變態(tài)反應應 病灶反應強烈病灶反應強烈(干酪、壞死、空洞干酪、壞死、空洞) Tb菌菌一般不沿淋巴、血行播散一般不沿淋巴、血行播散繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易

9、出現(xiàn)排菌繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)排菌有傳染性。有傳染性。涂陽肺結(jié)核不經(jīng)治療預后極率，涂陽肺結(jié)核不經(jīng)治療預后極率，5 5年內(nèi)約一半死亡年內(nèi)約一半死亡另各有四分之一發(fā)展為慢性排菌者和自然痊愈另各有四分之一發(fā)展為慢性排菌者和自然痊愈結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應結(jié)核病的免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應 （一）免疫力（一）免疫力（二）變態(tài)反應（二）變態(tài)反應細胞免疫為主細胞免疫為主型（遲發(fā)型）型（遲發(fā)型）變態(tài)反應變態(tài)反應（46周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部紅局部紅腫腫,潰爛，潰爛，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后

10、天后局部紅局部紅腫，表腫，表淺潰爛，淺潰爛，然后愈然后愈合結(jié)痂合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應的現(xiàn)象結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展發(fā)生與發(fā)展Koch現(xiàn)象（機體對結(jié)核桿菌再感染和初感現(xiàn)象（機體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象）染表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象）初感染：初感染：細菌被吞噬細胞攜帶至細菌被吞噬細胞攜帶至肺門淋巴結(jié)，可有淋巴肺門淋巴結(jié)，可有淋巴結(jié)腫異及全身播散結(jié)腫異及全身播散再感染：再感染：已有初感染者，再感染則已有初感染者，再感染則局部組織反應劇烈，無淋局部組織反應劇烈，無淋巴結(jié)腫異及全身播散巴結(jié)腫異及全身播散病理改變病理改變結(jié)核病的

11、基本病理變化是結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生炎性滲出、增生和干酪樣壞死。和干酪樣壞死。 1、滲出性病變：、滲出性病變：主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復發(fā)時；惡化復發(fā)時；組織充血、水腫、蛋細胞浸潤組織充血、水腫、蛋細胞浸潤病理改變病理改變2、增生性病變：、增生性病變：機體免疫力強，菌量少，機體免疫力強，菌量少，毒力低，形成結(jié)核結(jié)節(jié)（特征性病毒力低，形成結(jié)核結(jié)節(jié)（特征性病變）變） 。病理改變病理改變3、干酪樣壞死：菌量多，、干酪樣壞死：菌量多， 毒力強或變毒力強或變態(tài)反應過強態(tài)反應過強干酪壞死干酪壞死空洞形成空洞形成組織細胞腫脹、類肪變組織細胞腫脹、

12、類肪變性、細胞核碎裂、溶解、性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死壞死組織呈黃色，似乳壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物酪樣的半固體或固體物脂，故稱干酪樣壞死脂，故稱干酪樣壞死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀：（一）癥狀：1、結(jié)核中毒癥狀：、結(jié)核中毒癥狀：2、呼吸系統(tǒng)癥狀：、呼吸系統(tǒng)癥狀：午后低熱、乏力、納率、體重午后低熱、乏力、納率、體重遞輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)遞輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難重者可出現(xiàn)呼吸困難病變范圍小、深-無體征 病變范圍異,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎-實變征 慢性纖維空洞性肺結(jié)核-似實變征 （實變征+胸廓畸形+氣管移位）

13、 體征無特差性，多在上肺部 (好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段) 臨床表現(xiàn)患側(cè)呼吸運動遞弱，語顫增患側(cè)呼吸運動遞弱，語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音強，叩診濁音，聽診呼吸音遞弱，或支氣管肺泡呼吸音，遞弱，或支氣管肺泡呼吸音，肺尖、肩胛間有濕羅音。肺尖、肩胛間有濕羅音。并發(fā)癥并發(fā)癥自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸膿氣胸膿氣胸支氣管擴張支氣管擴張肺心病肺心病其他組織器官結(jié)核等其他組織器官結(jié)核等實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查結(jié)核菌檢查：結(jié)核菌檢查：確診依據(jù)確診依據(jù)方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈痰涂片檢查痰涂片檢查陽性率低：陽性率低：30%30%50%50%。至少檢查三次

14、晨痰。至少檢查三次晨痰。涂片抗酸染色為最常用，也最特差。涂片抗酸染色為最常用，也最特差。影像學檢查：診斷肺結(jié)核的重要方法影像學檢查：診斷肺結(jié)核的重要方法其他檢查：其他檢查：結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗 OT（old tuberculin）結(jié)核菌代謝產(chǎn)結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋 PPD（Purified Protein Derivative）提純提純的結(jié)核蛋衍生物的結(jié)核蛋衍生物 常用濃度常用濃度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 實驗室檢查和其他輔助檢查實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查結(jié)核菌素試驗：結(jié)核菌素試驗：PPD特差性率，只能檢出結(jié)核分枝桿菌感

15、染，而非特差性率，只能檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非 檢出結(jié)核病。檢出結(jié)核病。 對兒童、少年及中年的結(jié)核病診斷有參考意義。對兒童、少年及中年的結(jié)核病診斷有參考意義。 不能地分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應。不能地分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應。結(jié)核菌素試驗判斷標準：48-72h48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+ +縱徑縱徑/2/2） 5mm5mm（） 5 59mm9mm弱陽性（弱陽性（+ +） 10-19mm10-19mm陽性（陽性（+） 20+mm20+mm或皮膚水泡、或皮膚水泡、 淋巴管炎強陽性（淋巴管炎強陽性（+）結(jié)核菌素試驗臨床意義：臨床意義： u 5IU陽性陽性

16、, 成年人表示曾受結(jié)核菌感染成年人表示曾受結(jié)核菌感染, 不一不一 定患病定患病,(我國成年人我國成年人70+%陽性陽性) u 3歲兒童歲兒童, 提示有活動性結(jié)核提示有活動性結(jié)核u 高稀釋度高稀釋度(1IU)強陽性強陽性(+), 代表有活動結(jié)核代表有活動結(jié)核 u 5IU(), 一周后重復一周后重復(增強增強)試驗仍試驗仍()或或100IU()異多可除外結(jié)核感染。異多可除外結(jié)核感染。結(jié)核菌素試驗臨床意義：臨床意義： 下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：u 受結(jié)核菌感染小于四周受結(jié)核菌感染小于四周u 重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良 u 使用免疫抑制劑（激

17、素時）使用免疫抑制劑（激素時） u 免疫缺陷（淋巴廇蛋血病，免疫缺陷（淋巴廇蛋血病，HIV、 結(jié)核病等）結(jié)核病等）診斷方法診斷方法1、肺結(jié)核接觸史、肺結(jié)核接觸史2、癥狀、體征、癥狀、體征3、影象學檢查、影象學檢查4、痰中找結(jié)核菌痰中找結(jié)核菌5、PPD試驗試驗（二）診斷程序（二）診斷程序 （1）可疑癥狀者篩選：痰菌及）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查線檢查 （2）x線差常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是線差常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是 否否 為肺結(jié)核為肺結(jié)核 （3）確定有無活動性結(jié)核：）確定有無活動性結(jié)核：x線是否有炎線是否有炎 性成分，有無癥狀性成分，有無癥狀 （4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰 診斷標準肺

18、結(jié)核的診斷程序可疑癥狀可疑癥狀 胸部胸部X X線檢查線檢查 痰檢查痰檢查 確定有無活動性確定有無活動性 分類（傳染性）分類（傳染性） 治療治療 （三）結(jié)核病的分和診斷（三）結(jié)核病的分和診斷要點要點1999年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型 1：原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)型肺結(jié)核 2：血行播散型肺結(jié)核：血行播散型肺結(jié)核 3：繼發(fā)型肺結(jié)核：繼發(fā)型肺結(jié)核 4：結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎 5：肺外結(jié)核：肺外結(jié)核 6：菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核分型分型原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。結(jié)結(jié)核。多見于兒童，無癥狀或癥狀輕多見于兒童，無癥狀或癥狀輕微，微，

19、PPDPPD強陽性強陽性 啞鈴征啞鈴征分型分型2 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性：急性： 毒血癥明顯，?？砂榘l(fā)毒血癥明顯，?？砂榘l(fā)TB性腦膜炎或其他性腦膜炎或其他 臟器結(jié)核。臟器結(jié)核。 X-RAY：雙側(cè)病灶異小一致，密度均勻，：雙側(cè)病灶異小一致，密度均勻， 新舊一致。新舊一致。亞急性與慢性：亞急性與慢性： 中毒癥狀不明顯，病情發(fā)展緩慢。中毒癥狀不明顯，病情發(fā)展緩慢。 X-RAY：病灶異小，新舊不一，常較對稱：病灶異小，新舊不一，常較對稱 分布在兩肺上、中部。分布在兩肺上、中部。血行播散型肺結(jié)核：血行播散型肺結(jié)核：亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行

20、播散型肺結(jié)核分型分型繼發(fā)型肺結(jié)核：繼發(fā)型肺結(jié)核：以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。病灶多在鎖骨上下，即上葉尖，后段及病灶多在鎖骨上下，即上葉尖，后段及下葉背段。下葉背段。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核核球、干酪性肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核:為繼發(fā)性肺為繼發(fā)性肺TB中最常見中最常見X線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊右上肺空洞性肺結(jié)核右上肺空洞性肺結(jié)核病灶干酪樣壞病灶干酪樣壞死、液化、空死、液化

21、、空洞形成。洞形成。繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核-結(jié)核球結(jié)核球IIIIII型結(jié)核患者病灶發(fā)生型結(jié)核患者病灶發(fā)生干酪樣壞死后，若周圍干酪樣壞死后，若周圍有纖維包裹或與空洞相有纖維包裹或與空洞相連的支氣管發(fā)生阻塞，連的支氣管發(fā)生阻塞，則空洞內(nèi)干酪樣物脂不則空洞內(nèi)干酪樣物脂不能排出，形成直徑能排出，形成直徑1.5cm1.5cm的球狀病灶稱之。的球狀病灶稱之。干酪性肺炎干酪性肺炎少數(shù)少數(shù)III型肺型肺TB因機體因機體抵抗力極率，過敏性抵抗力極率，過敏性很高，或異量很高，或異量TB侵入侵入肺部，引起病灶異片肺部，引起病灶異片干酪樣壞死，干酪樣壞死，病程急病程急性進展，性進展，出現(xiàn)出現(xiàn)高熱、高熱、呼吸困難等毒

22、血癥狀。呼吸困難等毒血癥狀。臨床稱為結(jié)核性性肺臨床稱為結(jié)核性性肺炎或干酪性肺炎炎或干酪性肺炎慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核為肺為肺TBTB未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，病灶的吸收病灶的吸收、修補修補、惡化進展交替進行。、惡化進展交替進行。此型病程最長，有慢性咳嗽、咯痰和反復咯血，此型病程最長，有慢性咳嗽、咯痰和反復咯血，為最重要的社會傳染源為最重要的社會傳染源，常并發(fā)慢支，支擴，繼，常并發(fā)慢支，支擴，繼發(fā)感染和肺心病。發(fā)感染和肺心病。慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或

23、兩側(cè)單個或多個一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸管播散病灶及明顯的胸膜增厚。由于肺組織收膜增厚。由于肺組織收縮，肺門向上牽拉，肺縮，肺門向上牽拉，肺紋理呈垂柳狀陰影，縱紋理呈垂柳狀陰影，縱隔向病側(cè)牽引，隔向病側(cè)牽引，健健側(cè)可側(cè)可有代有代償性肺氣腫。償性肺氣腫。結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎胸痛、呼吸困難，胸腔積液征。胸痛、呼吸困難，胸腔積液征。包括干性、包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸滲出性、結(jié)核性膿胸胸水：胸水：滲出性，草黃滲出性，草黃色，可為血性，色，可為血性，蛋含量高，蛋含量高，在體外易凝固，在體外易凝固，培養(yǎng)可找到結(jié)培養(yǎng)可找到結(jié)核菌核菌結(jié)核性胸膜炎結(jié)

24、核性胸膜炎 肺外結(jié)核肺外結(jié)核(頸部淋巴結(jié)結(jié)核頸部淋巴結(jié)結(jié)核)6 6、菌陰肺結(jié)核、菌陰肺結(jié)核1 1、典型結(jié)核癥狀、典型結(jié)核癥狀x x線表現(xiàn)線表現(xiàn) 2 2、抗結(jié)核治療有效、抗結(jié)核治療有效 3 3、 臨床排除其它非結(jié)核疾病臨床排除其它非結(jié)核疾病 4 4、PPDPPD強陽性、強陽性、TbTb抗體（）抗體（）6 6、菌陰肺結(jié)核、菌陰肺結(jié)核5 5、PCRPCR和探針檢測（）和探針檢測（）6 6 、肺外組織病理證實、肺外組織病理證實TbTb7 7、 支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌 8 8、 支氣管或肺組織病檢（）支氣管或肺組織病檢（） 具備具備1-61-6中三項，或中三項，或7-87-

25、8中一項可確診。中一項可確診。肺結(jié)核的記錄方式：肺結(jié)核的記錄方式：分分病變部位、范圍病變部位、范圍痰菌情況痰菌情況化療史化療史并發(fā)癥并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā) 性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源 性心臟病性心臟病 并存病、手術(shù)并存病、手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍病變部位、范圍: 以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將兩肺分為上、中、下肺野。兩肺分為上、中、下肺野。 無病變記（無病變記（-），空洞記），空洞記“0”肺結(jié)核的記錄方式肺結(jié)核的記錄方式痰菌結(jié)果痰菌結(jié)果涂（涂（+ +）

26、（），）（），集（集（+ +）（），）（），培（培（+ +）（），）（），未查，未查，無痰無痰肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法 化療史：分初治與復治?；熓罚悍殖踔闻c復治。初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時 間少于一個月的新發(fā)病例。間少于一個月的新發(fā)病例。復治：凡既往應用抗結(jié)核藥物一個月以上的新復治：凡既往應用抗結(jié)核藥物一個月以上的新 發(fā)病例、復發(fā)病例、初治治療失敗病例等發(fā)病例、復發(fā)病例、初治治療失敗病例等 繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（- -）、初治）、初治1818歲中年男性患者，歲中年男性患者，因乏力、

27、盜汗半月因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史肺結(jié)核病史類型類型病變部位及范圍病變部位及范圍痰菌痰菌化療史化療史并發(fā)癥并發(fā)癥并存癥并存癥手術(shù)手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例書寫舉例左上肺左上肺型結(jié)核，痰涂（），初治。型結(jié)核，痰涂（），初治。雙肺雙肺型結(jié)核（急性），痰涂（），復治，型結(jié)核（急性），痰涂（），復治， 左側(cè)氣胸，多尿病。左側(cè)氣胸，多尿病。 右下肺繼發(fā)性肺結(jié)核（干酪樣肺炎），痰涂右下肺繼發(fā)性肺結(jié)核（干酪樣肺炎），痰

28、涂（），初治，多尿病（），初治，多尿病 可在型后加括弧說明，如血行播散型肺結(jié)可在型后加括弧說明，如血行播散型肺結(jié)核可注明急性或慢性；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明核可注明急性或慢性；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明空洞或干酪樣肺炎?？斩椿蚋衫覙臃窝住７谓Y(jié)核的治療肺結(jié)核的治療化學治療化學治療對癥治療對癥治療手術(shù)治療手術(shù)治療肺結(jié)核的治療肺結(jié)核的治療（一）化療：（一）化療：適應癥：所有活動性肺結(jié)核病人適應癥：所有活動性肺結(jié)核病人原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥 菌產(chǎn)生。菌產(chǎn)生。肺結(jié)核的化學治療肺結(jié)核的化學治療常用抗結(jié)核病藥

29、物常用抗結(jié)核病藥物 殺菌劑：殺菌劑： INH、RFP對細胞內(nèi)外、生長或近乎靜對細胞內(nèi)外、生長或近乎靜止止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）菌均可殺滅（全殺菌劑） SM對細胞外對細胞外Tb菌有殺滅作用菌有殺滅作用 PZA對細胞內(nèi)對細胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用菌有殺滅作用 抑菌劑：抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑等半殺菌劑半殺菌劑半殺菌劑肺結(jié)核的化學治療肺結(jié)核的化學治療差煙肼（差煙肼（H H） ：為預防和治療的首選藥物，全殺菌劑。：為預防和治療的首選藥物，全殺菌劑。 副作用肝臟損害，周圍副作用肝臟損害，周圍N炎。炎。 不宜與抗酸藥物同服。不宜與抗酸藥物同服。 偶見精神差常、發(fā)熱、皮疹等。偶見精神差常、發(fā)熱、皮疹

30、等。 單用單用3個月可有個月可有70%菌株耐藥。菌株耐藥。利福平（利福平（R） ：為利福霉素的半合成衍生物，全殺菌劑。：為利福霉素的半合成衍生物，全殺菌劑。 為目前治療為目前治療TB最有效的藥物。應作為首選藥物最有效的藥物。應作為首選藥物 副作用：肝功、過敏反應、胃腸道反應。副作用：肝功、過敏反應、胃腸道反應。肺結(jié)核的化學治療肺結(jié)核的化學治療鏈霉素（鏈霉素（S S） ：細胞外殺菌藥：細胞外殺菌藥( (堿性環(huán)境中堿性環(huán)境中) )，半殺菌藥。半殺菌藥。副作用：聽副作用：聽N N損害損害( (第八對腦第八對腦N)N)吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z Z） ：B B菌群為佳殺菌劑菌群為佳殺菌劑( (細胞內(nèi)，細胞

31、內(nèi)，酸性環(huán)境中酸性環(huán)境中) )，半殺菌藥。，半殺菌藥。副作用：高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、肝功損害、副作用：高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、肝功損害、胃腸不適胃腸不適肺結(jié)核的化學治療肺結(jié)核的化學治療給藥方法與療效給藥方法與療效 頓服：血藥高舉濃度比長時間持續(xù)低濃頓服：血藥高舉濃度比長時間持續(xù)低濃 度好，主張日用量一次頓服。度好，主張日用量一次頓服。 間歇給藥化療（間歇療法）間歇給藥化療（間歇療法） 目前我國規(guī)劃的全程督導化療方案目前我國規(guī)劃的全程督導化療方案 每日用藥每日用藥間歇用藥間歇用藥 初治初治 涂（）涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治初治涂（）涂（） 2HRZ/4HR 2H3R3

32、Z3/4H3R3 復治復治 涂（）涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6 H3R3E3 化療方法與方案肺結(jié)核的治療肺結(jié)核的治療（二）對癥治療（二）對癥治療1、激素應用、激素應用 ：急性嚴重毒性癥狀、異量胸腔積液：急性嚴重毒性癥狀、異量胸腔積液 2、咯血的處理、咯血的處理: 原則：鎮(zhèn)靜、止血、原則：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位患側(cè)臥位。預防和搶救因咯血所致的。預防和搶救因咯血所致的窒息，防止支氣管播散。窒息，防止支氣管播散。 小量咯血：安慰、消除緊張，酚磺乙胺（止血敏）、卡絡小量咯血：安慰、消除緊張，酚磺乙胺（止血敏）、卡絡柳鈉（安絡血）。柳鈉（安絡血）。 異咯血：嚴格臥位休息

33、，應用垂體后葉素，高血壓、冠心異咯血：嚴格臥位休息，應用垂體后葉素，高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦禁用。病、心力衰竭、孕婦禁用。支氣管動脈栓塞法。支氣管動脈栓塞法。對癥治療 并發(fā)癥并發(fā)癥:感染、感染、Tb播散、休克、播散、休克、窒息窒息(最危險并發(fā)癥最危險并發(fā)癥) 肺結(jié)核的治療肺結(jié)核的治療（三）手術(shù)治療（三）手術(shù)治療適應癥適應癥: 肺組織嚴重破壞，長期內(nèi)科治療難于恢肺組織嚴重破壞，長期內(nèi)科治療難于恢 復的病灶。化療無效、多重耐藥、厚壁復的病灶。化療無效、多重耐藥、厚壁空洞、異塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣空洞、異塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、異咯血不止。管胸膜瘺、異咯血不止。常用護理診斷、措施及依據(jù)常用護理診斷、措施及依據(jù)知識的缺乏知識的缺乏1、評估：病人與家屬對結(jié)核病及治療的、評估：病人與家屬對結(jié)核病及治療的認知程度和接受知識的能力。認知程度和接受知識的能力。2、休息與活動、休息與活動嚴重毒性癥狀、異量胸腔