醫(yī)學(xué)交流課件：圍術(shù)期高血壓的管理

1、圍術(shù)期高血壓的管理 臨床麻醉面臨的高血壓 高血壓病高血壓病 慢性的病理生理狀態(tài)，病變 呈持續(xù)漸進(jìn)發(fā)展，病程具有 波動(dòng)性或持續(xù)性。 圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓 一種應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，與刺激 有關(guān)，病程常為一過性。 2021-7-2 2013年ESH/ESC高血壓指南 確診 有高血壓 合并癥 重要臟 器評(píng)估 明確分 期、分 級(jí) 排除 癥狀性高 血壓 高血壓 診斷 5 麻醉管理 高血壓病高血壓病 病史 檢查 并發(fā)癥 麻醉前的評(píng)估麻醉前的評(píng)估 6 病史病史 1 病程 2 血壓值 3 用藥情況 4 癥狀、體征 5 不良習(xí)慣 7 檢查檢查 1 血壓測(cè)定 2 心臟聽診、叩診 3 ECG 心超 4 胸片、CT 5

2、血生化 8 并發(fā)癥并發(fā)癥 1 腦出血 2 冠心病 3 夾層動(dòng)脈瘤 血壓的劇烈波動(dòng) 重要臟器功能惡化 惡性臨床結(jié)局 風(fēng) 險(xiǎn) *應(yīng)更多關(guān)注血壓控制的平穩(wěn)性及亞臨床靶器官損害 尋找靶器官功能紊亂證據(jù) 血管 腎臟 眼底 腦 心臟 所有高血壓都需做12導(dǎo)聯(lián) ECG（檢測(cè)LVH(左室肥厚)、 左心房擴(kuò)張、心律失?；虬?發(fā)的心臟?。?； 如果ECG診斷懷疑有上述疾 病是，應(yīng)該考慮進(jìn)行心超提 煉心血管(CV)的危險(xiǎn)性。 尋找靶器官功能紊亂證據(jù) 心臟 腎臟 眼底 腦 血管 老年人高血壓應(yīng)該考慮進(jìn)行 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)血管肥厚或無 癥狀的動(dòng)脈硬化。 內(nèi)膜中層厚度（IMT）：頸動(dòng) 脈分叉；頸總動(dòng)脈； 動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病

3、、猝 死、心律失常、腦血栓、外周 血管病變 尋找靶器官功能紊亂證據(jù) 心臟 血管 腎臟 眼底 腦 建議測(cè)定肌酐水平以及評(píng)估 GFR； 建議對(duì)進(jìn)行微量蛋白尿評(píng)估。 腎小球?yàn)V過率紊亂。 血液胱抑素-C-腎功能下降， 心血管危險(xiǎn)增加。 高尿酸腎血流減少和腎硬 化有關(guān)。 尋找靶器官功能紊亂證據(jù) 心臟 血管 腎臟 眼底 腦 對(duì)于難以控制或耐藥的高 血壓患者進(jìn)行視網(wǎng)膜檢測(cè)。 不建議在無糖尿病的輕中 度高血壓病人進(jìn)行視網(wǎng)膜 檢查，除了年輕患者。 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈和小靜脈變 窄，于其他血管床中的毛 細(xì)血管稀疏相似 尋找靶器官功能紊亂證據(jù) 心臟 血管 腎臟 眼底 腦 在有認(rèn)知下降的高血 壓患者中，可考慮進(jìn) 行腦MRI

4、或CT檢查， 一檢測(cè)無癥狀腦梗死、 腔梗等 15 抗高血壓藥類型 噻嗪類 *地平類 *沙坦類 類型類型藥物藥物 受體阻滯劑 ACEI 血管擴(kuò)張藥 *洛兒類 *普利類 硝酸鹽類 烏拉地爾 利尿劑 鈣通道阻滯劑 ARB 5-羥色胺受體阻滯藥 術(shù)前需要停降壓藥嗎？ 2021-7-2 術(shù) 前 停 藥 需 要 考 慮 撤藥綜合征？ 改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)？ 增加圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)？ 2021-7-2 麻醉藥物與抗高血壓藥的相互作用麻醉藥物與抗高血壓藥的相互作用 1、圍術(shù)期應(yīng)用ACEI要特別小心麻醉誘導(dǎo)期的低血壓。 2、2受體激動(dòng)劑加強(qiáng)麻醉和鎮(zhèn)痛藥的作用。 3、受體阻滯劑與全麻藥在抑制心肌功能方面有協(xié)同 或相

5、加效應(yīng)。 4、心得安可降低N-M接頭后膜對(duì)Ach的敏感性，延長(zhǎng) 肌松藥的效應(yīng)；也可以提高利多卡因的血漿穩(wěn)態(tài)濃 度，使布比卡因清除率下降。 5、醚類增強(qiáng)CCB的作用；CCB可強(qiáng)化芬太尼和巴比妥 類麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，強(qiáng)化麻醉藥的中樞效應(yīng)； CCB可強(qiáng)化肌松藥的N-M阻滯效應(yīng)。 6、維拉帕米有較強(qiáng)的局麻活性，在局麻時(shí)并用此藥 可能增加局麻藥的中毒危險(xiǎn)。 術(shù)前為什么要較長(zhǎng)時(shí)間控制血壓術(shù)前為什么要較長(zhǎng)時(shí)間控制血壓？ 1、減少過激反應(yīng)，靶器官盡可能修復(fù)，不 致加重?fù)p害。 2、短時(shí)間快速降壓，術(shù)中會(huì)過激反應(yīng)，并 非良策。 有關(guān)推遲手術(shù)的問題？ 1、擇期手術(shù)病人血壓180/110mmHg， 應(yīng)推遲手術(shù)。 2

6、、經(jīng)過治療血壓已接近預(yù)期水平，但術(shù) 日清晨如血壓200/110 mmHg則應(yīng)推 遲手術(shù)。 3、急診手術(shù)，血壓180/110mmHg，如果 推遲手術(shù)給患者給帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過高血 壓，可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下手術(shù)。 A：緊張、恐懼、睡眠不好； B：突然停藥； 圍圍術(shù)術(shù)期高血壓期高血壓 A：清醒狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作； B：麻醉效果欠佳，疼痛刺激； C：插拔管反應(yīng)； D：膀胱充盈等不良刺激； E：CO2蓄積； F：藥物問題； 手術(shù)結(jié)束、麻醉減淺 疼痛 蘇醒 其它 24 麻醉麻醉方式方式選擇選擇 三要素三要素三要求三要求 技術(shù)水平與經(jīng)驗(yàn) 手術(shù)部位與范圍 依據(jù)術(shù)前探訪評(píng)估結(jié)果 減少應(yīng)激反應(yīng) 內(nèi)環(huán)境干擾小 無痛 輔以足夠的安定鎮(zhèn)痛藥輔以足夠的安定鎮(zhèn)痛藥 神經(jīng)阻滯麻醉 -充分安定鎮(zhèn)靜 -復(fù)合全麻 -局麻藥中不加腎上 腺素 椎管內(nèi)麻醉 (含CSEA) -中下腹部以下部位 的手術(shù)， -青壯年行上腹部手 術(shù)； 全身麻醉 病情嚴(yán)重； 心功能差； 精神高度緊張者 兩種以上方法復(fù)合麻醉 相對(duì)較理想 靈活掌握麻醉方法 27 麻醉管理的基本要點(diǎn)與原則 充分 安定 鎮(zhèn)靜 及時(shí) 給氧 穩(wěn)定 循環(huán) 止痛 完善 要點(diǎn)