慢性乙型病毒性肝炎的防治

1、慢性乙型病毒性肝炎 的診治 慢性肝炎：肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6 個(gè)月以上者。 慢性乙肝：是由乙肝病毒感染引起的肝慢 性炎癥壞死性疾病，具有一定傳染性。 定定 義義 8% - High(高高) ) 2-7% - Intermediate(中中) 10倍以上者，應(yīng)先 用保肝、降酶藥物，降 至200-300u時(shí)再進(jìn)行抗 病毒治療. 治治 療療 保肝降酶藥物 水飛薊賓、復(fù)方甘草酸 苷、聯(lián)苯雙酯、肝泰樂(lè) 等。 治治 療療 抗病毒藥物 拉米夫定、替比夫定、 阿德福韋酯、恩替卡韋、 干擾素等。 0 -8 -6 -4 -2 HBV DNA (log10 拷貝拷貝/毫升毫升) 恩替卡韋恩替卡韋替比夫定替比夫

2、定拉米夫定拉米夫定阿德福韋阿德福韋 -6.9 -5.4 -6.5 -3.6 (1) TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10 (2) Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182 (3) Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-16 強(qiáng)強(qiáng) 弱弱 治治 療療 抗病毒藥物用法 拉米夫定 0.1 1/日 連服1-2年 阿德福韋酯 10mg 1/日 連服1-2年

3、 干擾素（長(zhǎng)效）180ug/周 連用1-2 年 抗病毒藥物不良反應(yīng) 上呼吸道感染性癥狀，頭痛、惡心、身體不適、腹痛 和腹瀉。孕婦禁用，哺乳婦女慎用。 尚無(wú)16歲以下患者的療效和安全性資料 輕度血紅蛋白升高，疲乏、頭痛、胃腸道不適，如惡 心、腹脹、腹瀉以及消化不良等。個(gè)別患者停藥后出 現(xiàn)肝炎嚴(yán)重惡化。還可出現(xiàn)瘙癢、皮疹、咽炎、鼻竇 炎、咳嗽等反應(yīng)。腎功能不全者調(diào)整劑量，可以每周 10mg/次。 妊娠和哺乳婦女慎用，兒童用藥的安全性尚未確定， 不宜與食物同時(shí)服用。 拉米夫定阿德福韋酯 抗病毒藥物不良反應(yīng) 聚乙二醇干擾素 （派羅欣） 可見(jiàn)疲乏、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、惡心、腹 瀉、腹痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛

4、、頭暈、 失眠、脫發(fā)及瘙癢者。偶見(jiàn)嘔吐、口干、 牙齦出血、口腔潰瘍、肌肉痙攣、嗜睡、 多汗、咽痛、咳嗽、視物不清、皮疹、罕 見(jiàn)肝功異常、脂肪肝、行為異常。 尚無(wú)18歲以下患者用藥安全性和有效性的 資料，妊娠和哺乳婦女應(yīng)慎用。 治治 療療 如何選對(duì)初治抗病毒藥物 三三 少少 原原 則則 減少乙肝向肝硬化、肝癌的發(fā)展 減少長(zhǎng)期用藥的副作用 減少長(zhǎng)期治療的藥物費(fèi)用 治治 療療 如何選對(duì)初治抗病毒藥物 拉米夫定拉米夫定 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，證實(shí)能降 低肝硬化、肝癌的發(fā)生率， 且副作用少，并進(jìn)入醫(yī)保， 可作為首選 治治 療療 定期檢測(cè)病毒狀況 每三月檢查一次，如用拉米夫 定在第六個(gè)月檢測(cè)時(shí)，如果血 清中已檢

5、測(cè)不到病毒（HBV-DNA陰性） 可繼續(xù)治療，如果在血清中仍 可被檢出，則可在原方案上加 用阿德福韋酯，從而可獲得最 佳的長(zhǎng)期療效 乙肝治療觀察表 用 藥 項(xiàng)目 日期 乙肝五項(xiàng)肝功能 HBV DNA AFP彩超備注 HBsAg 抗- HBs HBeAg 抗- HBe 抗- HBc ALT白 蛋 白 膽 紅 素 凝血 酶原 姓名 性別 年齡 住址 電話 治治 療療 隨訪的重要性 堅(jiān)持對(duì)患者的隨訪，提高治療 的依從性。 只有堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，才能收到 良好的效果，沒(méi)有捷徑可走 治治 療療 輔助治療 保肝藥物，給予多種 維生素 注意休息，嚴(yán)禁飲酒。 慢性乙肝的慢性乙肝的抗病毒治療抗病毒治療是是關(guān)鍵關(guān)鍵

6、乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是乙肝發(fā)生、進(jìn)展和惡化的罪魁禍?zhǔn)滓腋尾《镜某掷m(xù)復(fù)制是乙肝發(fā)生、進(jìn)展和惡化的罪魁禍?zhǔn)?其他治療乙肝的方法如抗炎保肝、抗纖維化等僅能緩解一其他治療乙肝的方法如抗炎保肝、抗纖維化等僅能緩解一 些癥狀，而對(duì)乙肝病毒這個(gè)直接病因卻些癥狀，而對(duì)乙肝病毒這個(gè)直接病因卻“無(wú)能為力無(wú)能為力” 抗病毒治療針對(duì)直接病因抗病毒治療針對(duì)直接病因 乙肝病毒復(fù)制乙肝病毒復(fù)制 長(zhǎng)期長(zhǎng)期抗病毒治療很重要抗病毒治療很重要 目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復(fù)目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復(fù) 制制 抗病毒治療要達(dá)到足夠的治療療程，防止隨抗病毒治療要達(dá)到足夠的治療療程，防止隨 意停藥導(dǎo)致乙肝病毒重新活躍意停

7、藥導(dǎo)致乙肝病毒重新活躍 堅(jiān)持長(zhǎng)期抗病毒治療堅(jiān)持長(zhǎng)期抗病毒治療 持續(xù)抑制病毒復(fù)制持續(xù)抑制病毒復(fù)制 治治 療療 治療的終點(diǎn) 理想終點(diǎn)：HBsAg（） 滿意終點(diǎn)：HBeAg（） 基本終點(diǎn)：HBV-DNA （） 乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素 年齡 50歲3分350分 膽紅素 181.5分180分 肝硬化 是15分否0分 乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素 HBV-DNA40分4-61分 64分 評(píng) 分 20分 高危 乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素 干預(yù)方式 低危：予以觀察每一年重新評(píng)分 中高危：每六個(gè)月檢測(cè)肝癌指標(biāo) （AFP、彩超等）并進(jìn)行抗病毒治療 乙肝治療中需要了解乙肝

8、治療中需要了解 的幾個(gè)問(wèn)題的幾個(gè)問(wèn)題 所有核苷類(lèi)似物都沒(méi)有做過(guò)致畸試驗(yàn)（也不允許 做） 已知的是治療丙型肝炎的核苷類(lèi)似物病毒唑（又 稱(chēng)利巴韋林）有明確的致畸作用 目前的檢測(cè)手段B超或羊水檢查，都很難查出胎兒 是否存在畸形 因此，治療期間懷孕者需要夫婦雙方共同協(xié)商， 權(quán)衡利弊做出決策 抗病毒治療停藥后6個(gè)月 經(jīng)治療肝臟病變穩(wěn)定，反復(fù)檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶 正?；蜉p微異常，沒(méi)有明顯波動(dòng)時(shí) 轉(zhuǎn)氨酶較高者，可先用降酶藥把轉(zhuǎn)氨酶降下來(lái)， 待肝功能穩(wěn)定后停藥再懷孕 通常轉(zhuǎn)氨酶需要維持治療至病情穩(wěn)定后4個(gè)月左 右，維持治療的時(shí)間越長(zhǎng)，停藥后保持轉(zhuǎn)氨酶 正常的時(shí)間也越長(zhǎng) 降酶藥代謝很快，停藥后即可計(jì)劃懷孕 任何藥物

9、對(duì)胚胎都有可能產(chǎn)生影響，懷孕早期 最好不要用藥 懷孕早期輕度轉(zhuǎn)氨酶升高者可不作處理，明顯 升高者需視病情需要而定 孕6個(gè)月后用藥往往是比較安全的 子宮內(nèi)傳播的機(jī)率很低，即使有也很難預(yù)防， 不建議用藥預(yù)防（包括免疫球蛋白和核苷類(lèi)似 物） 國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有孕期注射免疫球蛋白可以預(yù)防宮 內(nèi)母嬰傳播的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 懷孕早期出現(xiàn)肝功能輕度異常，最好不要用藥， 避免對(duì)胎兒的影響 懷孕早期出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常需要首先考慮孕婦 的生命安全，并與產(chǎn)科醫(yī)生和傳染科醫(yī)生共同協(xié) 商處理方案 懷孕6個(gè)月后可視肝功能情況，可適當(dāng)給予降酶 治療，這時(shí)往往是比較安全的 宮內(nèi)傳播的機(jī)率很低，主要胎盤(pán)輕微剝離，滲 漏的母親血液進(jìn)入了胎

10、兒血循環(huán)引起的 避免劇烈運(yùn)動(dòng)如跳躍、跌跤可減少胎盤(pán)剝離的 風(fēng)險(xiǎn) 宮內(nèi)傳播很難預(yù)防，沒(méi)有證據(jù)預(yù)防性注射免疫 球蛋白可以降低此風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議常規(guī)使用 懷孕期間使用核苷類(lèi)似物有潛在致畸風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防母嬰傳播最重要的手段是分娩后預(yù)防母嬰傳播最重要的手段是分娩后 及時(shí)接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白及時(shí)接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白 懷孕對(duì)肝功能的影響很小，懷孕不會(huì)加重肝 臟病變 懷孕時(shí)血容量擴(kuò)張、血液稀釋而白蛋白降低， 球蛋白可以代償性增高 胎盤(pán)可以分泌堿性磷酸酶，懷孕后血清堿性 磷酸酶，分娩時(shí)達(dá)高峰 父親是乙肝精液內(nèi)會(huì)含有乙肝病毒，但精液內(nèi) 只有精子進(jìn)入子宮與卵子結(jié)合，通常不會(huì)通過(guò) 精子遺傳給孩

11、子 日常生活密切接觸，孩子如果皮膚有破損可以 經(jīng)隱匿的微量血液傳播，如父親皮膚破損后沾 染的家具等 剃須外傷，微量血液沾染了胡須，粗硬的胡須 扎傷新生兒的嫩臉也可以傳染，但只要剃短胡 須就不會(huì)發(fā)生這種情況 最重要的預(yù)防就是給孩子進(jìn)行乙肝疫苗的預(yù)防 接種 迄今尚無(wú)事實(shí)證明乙肝病毒可以通過(guò)乳汁傳 播 乳汁中檢出乙肝病毒的機(jī)率很低；含量也 非常小 乙肝是血液傳染病，不會(huì)通過(guò)消化道傳播 新生兒多經(jīng)乙肝疫苗接種，擁有了保護(hù)性 抗體，即便接觸了乙肝病毒也不會(huì)感染 乙肝母親完全可以給孩子哺乳乙肝母親完全可以給孩子哺乳 不僅有利于孩子的營(yíng)養(yǎng)不僅有利于孩子的營(yíng)養(yǎng) 也有助于建立母親與孩子間的親密關(guān)系也有助于建立母

12、親與孩子間的親密關(guān)系 胚胎是由父親的精子和母親的卵子結(jié)合而成胚胎是由父親的精子和母親的卵子結(jié)合而成 核苷類(lèi)似物可以誘發(fā)精子細(xì)胞異常核苷類(lèi)似物可以誘發(fā)精子細(xì)胞異常 因此，無(wú)論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷因此，無(wú)論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷 孕孕 抗病毒治療存在潛在的致畸作用，用藥期 間不宜懷孕； 在抗病毒治療停藥后6個(gè)月以上懷孕； 核苷類(lèi)似物抑制病毒能力強(qiáng)，但沒(méi)有固定 療程，必須長(zhǎng)期用藥，停藥又會(huì)面臨耐藥 變異的問(wèn)題，不停藥又不能懷孕；？ 所有核苷類(lèi)似物都沒(méi)有做過(guò)孕婦的臨床試 驗(yàn)，從倫理上也是不允許做 母嬰傳播阻斷母嬰傳播阻斷關(guān)鍵關(guān)鍵 q 妊娠前阻斷妊娠前阻斷 抗病毒治療后妊娠抗病毒治療后妊娠? ?（拉米夫定？替比夫定？） q 妊娠期阻斷妊娠期阻斷 避免羊膜穿刺、臍血穿刺避免羊膜穿刺、臍血穿刺 關(guān)于抗病毒治療？關(guān)于抗病毒治療？ （拉米夫定？替比夫定？） 關(guān)于乙肝免疫球蛋白？關(guān)于乙肝免疫球蛋白？ q出生后阻斷出生后阻斷最為重要最為重要 盡早聯(lián)合免疫（母嬰傳播可降低到盡早聯(lián)合免疫（母嬰傳播可降低到3 3） 乙肝疫苗主動(dòng)預(yù)防（全程乙肝疫苗主動(dòng)預(yù)防（全程016016三針）三針） 乙肝免疫球蛋白被動(dòng)預(yù)防（出生后及乙肝免疫球蛋白被動(dòng)預(yù)防（出生后及1 1月后）月后） 剖宮產(chǎn)無(wú)法消除感染機(jī)會(huì)剖宮產(chǎn)無(wú)法消除感染機(jī)會(huì)