詳細(xì)講解護(hù)理診斷的試題

1、詳細(xì)講解護(hù)理診斷的幾大要點(diǎn)護(hù)理診斷護(hù)士應(yīng)將分析資料時所發(fā)現(xiàn)的異常情況與功能健康形態(tài)下所屬的護(hù)理診斷依據(jù)進(jìn)行比 較，提出可能的護(hù)理診斷，然后尋找這些資料與可能的護(hù)理診斷的已知指標(biāo)之間的相似性。 但在做出明確的護(hù)理診斷前， 應(yīng)考慮其他護(hù)理診斷的可能性， 通過進(jìn)一步收集資料， 予以排 除或否定。一、護(hù)理診斷的概念目前較為常用的是北美護(hù)理診斷協(xié)會 （NANDA ）1990 年提出并通過的定義，即護(hù)理診斷 是關(guān)于個人、 家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷， 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。本文章由整理發(fā)布，歡迎閱讀轉(zhuǎn)載。二、護(hù)理診斷的構(gòu)

2、成護(hù)理診斷包括四個基本元素 : 診斷名稱、定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)因素。1. 診斷名稱以簡明扼要的文字描述護(hù)理對象的健康狀況（現(xiàn)存或潛在的 ） ，它主要以改變、 障礙、 缺失、無效幾個特定詞語描繪健康狀態(tài)的變化，但無法表明變化的程度。2. 定義簡單明了地表達(dá)診斷的意義及與其他診斷的不同處, 如體溫過高的定義是指個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài) ; 便秘的定義是指個體正常排便習(xí)慣發(fā)生改變，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少 和（ 或） 排干硬糞便的狀態(tài)。3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) , 這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是一個體征，或是一個癥狀，或是一群癥 狀及體征，也可能是危險(xiǎn)因素，而這些標(biāo)準(zhǔn)是個體或團(tuán)體主動表達(dá)或被觀察到的

3、反應(yīng)。4. 相關(guān)因素是指臨床或個人所造成的健康狀態(tài)改變或其他問題產(chǎn)生的情況。 相關(guān)因素可分為以下四 方面 : 生物和心理 : 與病理生理改變有關(guān)的因素，如疼痛、水腫等 ; 治療方面的因素 : 與執(zhí)行治療措施有關(guān)的因素，如藥物、手術(shù)、診斷性檢查、治療性肢體制動等 條件方面的因素 : 指環(huán)境、生活方式、行為、人際關(guān)系、適應(yīng)等方面因素，如環(huán)境變 遷、生活方式改變、不良的健康行為、角色沖突、適應(yīng)不良等 ; 成長、發(fā)育因素 : 指在生長發(fā)育或成熟過程中與年齡有關(guān)的因素，如嬰兒、學(xué)齡兒、 青少年、成年、更年期、老年各有不同的生理心理特征。三、護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的陳述，描述的是個體或群體健康狀態(tài)以及

4、導(dǎo)致這種健康狀態(tài)的原因, 其陳述方式有三部分陳述和二部分陳述。1. 三部分陳述適應(yīng)于現(xiàn)存的護(hù)理診斷敘述，即 PES形式。(1) 健康問題 (P): 是護(hù)理診斷的名稱，是對個體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。(2) 原因或相關(guān)因素 (E): 即相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素或危險(xiǎn)因素 , 原因常指引起 該問題的直接因素 ; 相關(guān)因素常指引起該問題的有關(guān)因素。(3) 癥狀和體征 (S): 是在患者身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特 征。2. 二部分陳述適用于潛在的及可能的護(hù)理診斷敘述，其陳述方式為:問題(P)十原因 (E)或癥狀 (S)+原因(E) 。四、護(hù)理診斷的類型1. 現(xiàn)存的護(hù)理診

5、斷問題已呈現(xiàn)，可有癥狀及體征判斷。其陳述方式為: 低效性呼吸形態(tài)，與胸部傷口疼痛有關(guān)。2. 潛在的護(hù)理診斷是指有危險(xiǎn)因素存在，若不加以預(yù)防處理就一定會發(fā)生的問題。其陳述方式為: 潛在的感染 ; 與白細(xì)胞減少、身體抵抗力降低有關(guān)。3. 可能的護(hù)理診斷指問題是否存在還不能肯定， 需要進(jìn)一步收集資料予以證實(shí)或除外， 提醒需要去搜集更 多的資料。其陳述方式為 : 有營養(yǎng)失調(diào)的可能，低于機(jī)體需要量。這種陳述表明還需要進(jìn)一 步了解其身高、 體重，營養(yǎng)攝人情況等資料后， 再給予肯定或排除是否存在營養(yǎng)失調(diào)的問題。五、合作性問題合作性問題指不能通過護(hù)士的獨(dú)立手段解決的由疾病、治療、 檢查所引起的并發(fā)癥。 合作性

6、問題護(hù)理的重點(diǎn)主要是監(jiān)測和預(yù)防問題的發(fā)生和變化，以及協(xié)助醫(yī)生共同處理， 減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。合作性問題的陳述通常應(yīng)用“問題+病因”公式。如有水、電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)，與嘔吐、腹瀉有關(guān)。六、提出護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1. 護(hù)理診斷名稱應(yīng)使用 NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷，不可隨意編造護(hù)理診斷護(hù)理診斷同醫(yī)療診斷一樣，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性 , 護(hù)理診斷名稱的增加和修改必須通過國 際護(hù)理組織的權(quán)威機(jī)構(gòu) NAND，A 任何人都不能隨意編造。2. 貫徹整體護(hù)理觀念患者的護(hù)理診斷應(yīng)包括生理、心理、社會各個方面。3. 注意各個護(hù)理診斷之間的區(qū)別在 148 個護(hù)理診斷中， 有些護(hù)理診斷概念非常接近， 需要根據(jù)定義和診斷依據(jù)仔細(xì)加

7、以 區(qū)別。如“便秘” 、“感知性便秘” 、“結(jié)腸性便秘”均表現(xiàn)為便秘，但又有區(qū)別。 “便秘”是 指個體處于一種正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和（ 或） 排出干硬便 ;“感知性便秘” 是指個體自我診斷為便秘， 并通過濫用緩瀉劑、 灌腸和栓劑以保證每天排便 一次 ; “結(jié)腸性便秘”是指個體處于因食物殘?jiān)ㄟ^停滯，以致其排便型態(tài)以干、硬便為特 征的狀態(tài)。4. 在提出護(hù)理診斷時，應(yīng)找到其真正的相關(guān)因素明確相關(guān)因素非常重要。 因?yàn)橐虢鉀Q問題必須針對引起問題的原因采取措施才行。 如 某高血壓患者有失眠的現(xiàn)象，護(hù)士以 “睡眠型態(tài)紊亂”作為護(hù)理診斷提出， 想當(dāng)然是與頭痛 有關(guān)， 于是遵醫(yī)囑

8、常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑， 實(shí)際上并沒有解決這個問題。 再經(jīng)了解，原來導(dǎo)致患者 失眠的主要原因不是疼痛，而是心理障礙，即患者對自己所患疾病認(rèn)識不清，擔(dān)心預(yù)后 ; 同 時又對治療信心不足而顧慮重重， 因此造成失眠。 明確了真正的相關(guān)因素之后， 護(hù)士有針對 性地采取了安慰、解釋、鼓勵等措施，并輔以適量的鎮(zhèn)靜劑，這才使患者逐漸人睡。七、護(hù)理診斷排序一般情況下， 患者可以存在多個護(hù)理診斷， 在實(shí)際工作中需要確定解決問題的優(yōu)先順序， 一般要把對患者生命和健康威脅最大的問題放在首位， 其他的依次排列。 這樣護(hù)士可根據(jù)輕、 重、緩、急采取行動，做到有條不紊。1. 首優(yōu)問題是指直接威脅患者生命， 需要立即采取行動去解決

9、的問題。 如休克患者 “組織灌注不足” ， 脫水患者“體液嚴(yán)重不足”等問題。急、危、重癥患者在緊急狀態(tài)下，?？赡艽嬖诙鄠€首優(yōu)問題。2. 中優(yōu)問題是指雖不直接威脅患者的生命， 但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題。 如“活 動無耐力”、“腹瀉”、“壓力性尿失禁”等。3. 次優(yōu)問題是指那些人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題, 與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病所反應(yīng)的問題。 這些問題并非不重要， 只是在安排護(hù)理工作時可以稍后考慮。 如急 性心肌梗死的患者，伴有肥胖，存在“營養(yǎng)失調(diào) : 高于機(jī)體需要量”等與此次發(fā)病沒有直接 聯(lián)系的護(hù)理問題， 在急性期護(hù)士會把這一問題列為次優(yōu)問題， 待患者

10、進(jìn)人到恢復(fù)期后再進(jìn)行 處理。值得注意的是， 有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題。 如白血病患 者化療期間應(yīng)首先考慮到患者有“感染的危險(xiǎn)” 。此外，還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的 全過程中隨著病情的發(fā)展而變化。小結(jié)健康評估是有計(jì)劃地、 系統(tǒng)地收集有關(guān)患者的健康資料， 并對其進(jìn)行分析、 判斷的過程。 收集資料時， 應(yīng)該重視資料的真實(shí)性、 系統(tǒng)性和完整性， 并在對資料進(jìn)行整理和分析的基礎(chǔ) 上，提出護(hù)理診斷。系統(tǒng)化整體護(hù)理的核心是“護(hù)理程序” 。為患者進(jìn)行全面心身護(hù)理是現(xiàn) 代護(hù)理的觀念。 護(hù)理診斷是護(hù)理程序的重點(diǎn)， 而護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷是有很大區(qū)別的， 在對 象、內(nèi)容、決策者、范圍等方

11、面都不同，護(hù)士應(yīng)明確自己的職責(zé)。通過本章節(jié)的學(xué)習(xí)， 護(hù)士要能將收集到的健康資料進(jìn)行綜合分析， 并初步提出護(hù)理診斷。習(xí)題一、名詞解釋1. 護(hù)理診斷 2. 合作性問題二、填空題1. 收集健康資料的方法有 : 、 。2. 健康資料也可以按 Marjory Gordon 的 、 Maslow 的 以及人類反應(yīng)形態(tài)等分類。3. NANDA 的每個護(hù)理診斷由 、 四部分組成。4. 護(hù)理診斷的陳述具有 P,E,S 三個部分，其中 P,E,S三、單項(xiàng)選擇題 ( 以下每一道題下面有 A,B,C,D,E 五個備選答案，請從中選擇一個最佳 答案)1.護(hù)理診斷的構(gòu)成不包括A.名稱B.定義C.健康問題D.診斷依據(jù)E.相

12、關(guān)因素2.列哪項(xiàng)不是護(hù)理診斷的類型A.現(xiàn)存的護(hù)理診斷B.有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷C.健康的護(hù)理診斷D.潛在并發(fā)癥 : 心輸出量減少E.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3.護(hù)理診斷有關(guān)概念下列哪項(xiàng)是錯誤的是 ( )一個診斷只針對一個問題 B. 需要用診斷依據(jù)來解決C.為護(hù)理措施提供方向 D. 對患者健康問題的描述E.包括生理、心理、社會方面的問題4.腹瀉致體液丟失有關(guān)”A.現(xiàn)存的護(hù)理診斷B.有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷C.可能的護(hù)理診斷D. 健康的護(hù)理診斷E:綜合的護(hù)理診斷李女女 ,26 歲。因嚴(yán)重腹瀉而入院，護(hù)士通過評估分析資料，得出“體液不足與急性 。該患者臨床判斷屬于 ( )5.膚黏膜蒼白” ，其中“營養(yǎng)失調(diào)”屬于護(hù)理

13、診斷的A. 問題B.名稱C. 定義D.診斷依據(jù)護(hù)理診斷 : “營養(yǎng)失調(diào) : 低于機(jī)體需要童， 與患者長期慢性失血有關(guān)，表現(xiàn)為乏力， 皮 ( )E. 相關(guān)因素6. 按 PES公式記錄，常用于 ( )A. 護(hù)理評估記錄B. 護(hù)理診斷記錄C. 列出預(yù)期目標(biāo)時D. 護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行時E. 護(hù)理效果評價(jià)時7. 護(hù)理診斷的相關(guān)因素中不包括 ( )A. 年齡因素 B. 心理社會因素C. 治療方面因素 D. 家庭遺傳因素E. 環(huán)境因素四、簡答題1. 分析造成資料不真實(shí)、不準(zhǔn)確的可能原因。2. 護(hù)理診斷如何陳述3. 敘述護(hù)理診斷的排序要點(diǎn)。五、分析題患者，男， 62 歲。因反復(fù)咳嗽、咳疾十余年，加重伴氣促、雙腳浮種 10 余天入院。入 院醫(yī)療診斷 : 慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病。入院時體溫，脈搏110 次/ 分，呼吸22次/分，血壓 14/10k