糖皮質(zhì)激素在呼吸衰竭的應(yīng)用

1、 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 細(xì)細(xì) 胞胞 。 。 。 。 。 炎炎 癥癥 細(xì)細(xì) 胞胞 嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞 - -淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞樹突狀細(xì)胞 上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 氣道平滑肌氣道平滑肌 腺體腺體 細(xì)胞因子介質(zhì)細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏滲漏 受體 受體 腺體分泌腺體分泌 數(shù)量數(shù)量 （凋亡）（凋亡） 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 數(shù)量數(shù)量 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 數(shù)量數(shù)量 GC：最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥物最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥物 為何需要激素治療？為何需要激素治療？ 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素簡(jiǎn)稱激素)是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥

2、 的藥物。的藥物。 其主要的作用機(jī)制包括干擾花生四烯酸代謝其主要的作用機(jī)制包括干擾花生四烯酸代謝,減少減少 白三烯和前列腺素的合成白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨 化與活化化與活化;抑制細(xì)胞因子的合成抑制細(xì)胞因子的合成;減少微血管滲漏減少微血管滲漏;增增 加細(xì)胞膜上加細(xì)胞膜上2受體的合成等。受體的合成等。 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。 何時(shí)需要激素治療？何時(shí)需要激素治療？ 哮喘發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖哮喘發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖 （GINA，2004年）年） 病病情情穩(wěn)穩(wěn)定定可可出出院院 反反應(yīng)應(yīng)良良好好 出出院院

3、 改改善善 收收住住I IC CU U 無(wú)無(wú)改改善善 加加用用全全身身糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素 1 1- -2 2小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)反反應(yīng)應(yīng)不不完完全全 入入住住I IC CU U 加加用用全全身身糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素 1 1小小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)反反應(yīng)應(yīng)不不好好 初初始始治治療療 支支氣氣管管擴(kuò)擴(kuò)張張劑劑、吸吸氧氧 初初步步評(píng)評(píng)估估 病病史史、體體檢檢、 P PE EF F或或F FE EV V1 1 哮喘發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖哮喘發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖 （GINA，2006年）年） 病史病史 體檢體檢 心率心率 呼吸頻率呼吸頻率 PEF or FEV1 血氧飽和度血氧飽和度 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?初步評(píng)估

4、初步評(píng)估 哮喘發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖哮喘發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖 （GINA，2006年）年） 吸氧：使血氧飽和度吸氧：使血氧飽和度 90%； 吸入激動(dòng)劑持續(xù)吸入激動(dòng)劑持續(xù)1h； 如果沒有出現(xiàn)立即反應(yīng)，或病人近期口如果沒有出現(xiàn)立即反應(yīng)，或病人近期口 服激素，或出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)作，應(yīng)使用全身服激素，或出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)作，應(yīng)使用全身 性激素；性激素； 初步評(píng)估初步評(píng)估 哮喘發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖哮喘發(fā)作的管理：醫(yī)院治療流程圖 （GINA，2006年）年） 評(píng)估為中度發(fā)作的治療：評(píng)估為中度發(fā)作的治療： 氧療氧療 每每60min吸入吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 口服皮質(zhì)激素口服皮質(zhì)激素

5、 評(píng)估為嚴(yán)重發(fā)作的治療：評(píng)估為嚴(yán)重發(fā)作的治療： 氧療氧療 吸入吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 全身性激素，等全身性激素，等 1h后再評(píng)估后再評(píng)估 糖皮質(zhì)激素-口服和靜脈用藥口服和靜脈用藥 用于糖皮質(zhì)激素吸入治療無(wú)效者用于糖皮質(zhì)激素吸入治療無(wú)效者 急性發(fā)作，病情較重者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作，病情較重者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈用藥嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈用藥 大劑量、短療程大劑量、短療程 病情控制后及時(shí)減量、停藥病情控制后及時(shí)減量、停藥 減少全身不良反應(yīng)和皮質(zhì)類固醇依賴減少全身不良反應(yīng)和皮質(zhì)類固醇依賴 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素口服用藥口服用藥 急性發(fā)作病情較重的

6、哮喘或重度持續(xù)急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)(4級(jí)級(jí))哮哮 喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者應(yīng)早期口喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者應(yīng)早期口 服糖皮質(zhì)激素服糖皮質(zhì)激素,以防止病情惡化。以防止病情惡化。 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松如潑尼松 、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。 對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘,可采用每天或隔可采用每天或隔 天清晨頓服給藥的方式天清晨頓服給藥的方式 。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘防治指南）支氣管哮喘防治指南） 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素靜脈用藥?kù)o脈用藥 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)

7、,應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥 珀酸氫化可的松珀酸氫化可的松(4001000mg/d)或甲基潑尼松龍或甲基潑尼松龍 (80160mg/d)。 無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期可在短期(35天天)內(nèi)停藥內(nèi)停藥; 有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀控制哮喘癥狀 后改為口服給藥后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。并逐步減少激素用量。 地塞米松抗炎作用較強(qiáng)地塞米松抗炎作用較強(qiáng),但由于血漿和組織中半衰但由于血漿和組織中半衰 期長(zhǎng)期長(zhǎng),對(duì)腦垂體腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)對(duì)腦垂體腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng),故應(yīng)盡量故應(yīng)盡量 避免使用或短時(shí)

8、間使用。避免使用或短時(shí)間使用。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘防治指南）支氣管哮喘防治指南） 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 ：起效迅速、給藥方便：起效迅速、給藥方便 治療濃度的甲強(qiáng)龍，支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度是治療濃度的甲強(qiáng)龍，支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度是 等劑量強(qiáng)的松龍藥物濃度的等劑量強(qiáng)的松龍藥物濃度的5倍倍 原因可能有原因可能有 : - 甲強(qiáng)龍?jiān)谥夤芊闻葜械臏魰r(shí)間較長(zhǎng)甲強(qiáng)龍?jiān)谥夤芊闻葜械臏魰r(shí)間較長(zhǎng) (清除率較小清除率較小) - 甲強(qiáng)龍有滯留于肺泡上皮滲液甲強(qiáng)龍有滯留于肺泡上皮滲液(ELF)中的傾向中的傾向 - 脂溶性高有利于組織轉(zhuǎn)運(yùn)脂溶性高有利于組織轉(zhuǎn)運(yùn) (甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 : C 6位上為甲基位上為甲基) G

9、reos, 1990 與肺內(nèi)受體的親和力與肺內(nèi)受體的親和力 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 : 1190 強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍 : 210 地塞米松地塞米松 : 710 Baxter - Rousseau, 1979 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 ：較高的肺部濃度：較高的肺部濃度 0 10 20 30 40 50 60 70 80 02.557.51012.5 強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 血漿藥物濃度ng/尿液藥物濃度ug 支氣管肺泡灌洗液中藥物濃度ng/尿中藥物濃度ug P0.01(與治療前相比與治療前相比) 25位哮喘病人在接受哮 喘標(biāo)準(zhǔn)治療后雙盲隨機(jī) 分成三組，共治療三天 1515 2525 3535 4545 5555

10、6565 7575 1 12 23 34 45 56 67 7 高劑量組高劑量組: 125mg q6h 中劑量組中劑量組: 40mg q6h 低劑量組低劑量組: 15mg q6h 足量甲強(qiáng)龍足量甲強(qiáng)龍 顯著改善肺功能顯著改善肺功能 * * * * * * * * Haskell et al, 1983 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍125mg在治療第在治療第1、2天即顯著改善天即顯著改善FEV1達(dá)達(dá)50以上以上 相對(duì)相對(duì) 減少減少 60% 47% 19% 50 30 10 住住 院院 率率 % 對(duì)照組對(duì)照組甲強(qiáng)龍組甲強(qiáng)龍組 P0.003 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 顯著減少急性哮喘的住院率顯著減少急性哮喘的住院率 由于甲強(qiáng)龍

11、顯著減少急性哮喘的住院率而由于甲強(qiáng)龍顯著減少急性哮喘的住院率而大大降低大大降低治療費(fèi)用治療費(fèi)用 甲強(qiáng)龍組甲強(qiáng)龍組: 125mg, 40例例 安慰劑組安慰劑組: 3mlNS, 49例例 急診科胃腸外給予甲強(qiáng)龍可快速改善哮喘病人呼氣流急診科胃腸外給予甲強(qiáng)龍可快速改善哮喘病人呼氣流 量峰值量峰值 Lin et al, 1999 : Annals of Emergency Medicine 33(5), 487-493. 急診科胃腸外給予甲強(qiáng)龍可快速改善哮喘病人呼氣流急診科胃腸外給予甲強(qiáng)龍可快速改善哮喘病人呼氣流 量峰值量峰值 Lin et al, 1999 : Annals of Emergency

12、 Medicine 33(5), 487-493. 26 例病人例病人30 例病人例病人 急診科胃腸外給予甲強(qiáng)龍可快速改善哮喘病人呼氣流急診科胃腸外給予甲強(qiáng)龍可快速改善哮喘病人呼氣流 速峰值速峰值 Lin et al, 1999 : Annals of Emergency Medicine 33(5), 487-493. 9個(gè)中心參與的隨機(jī)、開放、平行對(duì)照的臨床研究個(gè)中心參與的隨機(jī)、開放、平行對(duì)照的臨床研究 127例急性中重度哮喘的患者例急性中重度哮喘的患者 兩組：兩組： 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)： 肺功能肺功能（PEFR ）、）、哮喘癥狀和體征的改善哮喘癥狀和體征的改善 不良事件發(fā)生率不良事件發(fā)生率

13、 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 /美卓樂美卓樂 序貫治療序貫治療 急性中重度哮喘的臨床研究急性中重度哮喘的臨床研究 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍(第第12天天)美卓樂美卓樂(第第37天天) 高劑量組高劑量組80mg bid16mg bid 低劑量組低劑量組80mg bid8mg bid 程齊儉、鄧為吾、許文兵等，甲強(qiáng)龍序貫治療急性中、重度哮喘的多中心臨床研究程齊儉、鄧為吾、許文兵等，甲強(qiáng)龍序貫治療急性中、重度哮喘的多中心臨床研究. 中國(guó)新藥說(shuō)臨床雜志中國(guó)新藥說(shuō)臨床雜志2002;21(2):85-88 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 / /美卓樂美卓樂 顯著緩解患者四大癥狀顯著緩解患者四大癥狀 喘息喘息 咳嗽咳嗽 痰量痰量 哮鳴音哮鳴音 * :

14、 P 0.05 ：P 0.01 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 1234567 day average number * 治療前后癥狀評(píng)分迅速下降治療前后癥狀評(píng)分迅速下降 190 210 230 250 270 290 310 330 350 370 1234567 day PEFR 高劑量高劑量 低劑量低劑量 * * * * * * * 高高、低低劑量組治劑量組治 療前后療前后PEFR評(píng)分評(píng)分 P 0.01 65%65% 31%31% 4%4% 0%0% 臨床控制臨床控制顯效顯效好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)無(wú)效無(wú)效 總有效率：總有效率：96 PEFR在用藥第在用藥第2天即有顯著增高，并在整個(gè)治療期繼續(xù)改

15、善天即有顯著增高，并在整個(gè)治療期繼續(xù)改善 高、低劑量組間無(wú)顯著差異高、低劑量組間無(wú)顯著差異 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 / /美卓樂美卓樂 : :顯著改善肺功能顯著改善肺功能 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 2th day7th day 中度中度 高劑量高劑量 低劑量低劑量 喘息改善率（治療后數(shù)值治療前數(shù)值）喘息改善率（治療后數(shù)值治療前數(shù)值）/ /治療前數(shù)值治療前數(shù)值 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 2th day7th day 重度重度 不同劑量組對(duì)喘息的改善率無(wú)差異不同劑量組對(duì)喘息的改善率無(wú)差異 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 / /美卓樂美卓樂 續(xù)貫治療方案在中重度支氣管續(xù)貫治療方案在中重度支氣管 哮喘

16、的療效哮喘的療效 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 80mg bid治療治療2天后，哮喘癥狀、肺功能和天后，哮喘癥狀、肺功能和 動(dòng)脈血氧分壓可明顯改善動(dòng)脈血氧分壓可明顯改善 第第3天起，美卓樂天起，美卓樂 序貫治療序貫治療8mg或或16mg bid，均能使均能使 臨床癥狀和肺功能進(jìn)一步改善臨床癥狀和肺功能進(jìn)一步改善 兩組有效率相似，均可達(dá)兩組有效率相似，均可達(dá)90以上以上 安全性安全性 不良事件發(fā)生率為不良事件發(fā)生率為2.4% 經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性 急診留觀和住院時(shí)間減少急診留觀和住院時(shí)間減少 總醫(yī)療費(fèi)用降低總醫(yī)療費(fèi)用降低 該研究數(shù)據(jù)總結(jié)該研究數(shù)據(jù)總結(jié) 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 / /美卓樂美卓樂 治療支氣管哮喘特點(diǎn)治療支氣管哮喘特

17、點(diǎn) 達(dá)峰快，達(dá)峰快，5 5分鐘即達(dá)血漿峰值濃度分鐘即達(dá)血漿峰值濃度 起效迅速，起效迅速，1 1小時(shí)即可發(fā)揮療效小時(shí)即可發(fā)揮療效 鹽皮質(zhì)激素作用弱鹽皮質(zhì)激素作用弱 HPAHPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯 著影響著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力 顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)約治療費(fèi)用顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)約治療費(fèi)用 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 在在AECOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用 GOLD指南：指南：COPD的定義的定義 慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種可預(yù)防和可 治療的疾病，它具有某些明顯的肺外作用

18、（即全身 效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。 COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限 不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟 對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD: 以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病 粘液纖毛粘液纖毛 功能障礙功能障礙 氣道炎癥氣道炎癥 氣流受限氣流受限 全身效應(yīng)全身效應(yīng) 結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變 中型粒細(xì)胞趨化因中型粒細(xì)胞趨化因 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 (IL-8) 炎性介質(zhì)炎性介質(zhì) (LTB4) 中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶組織蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶

19、A1抗胰蛋抗胰蛋 SLPI TIMPs 粘液過(guò)度分泌粘液過(guò)度分泌 (慢性支氣管炎慢性支氣管炎) 肺實(shí)質(zhì)破壞肺實(shí)質(zhì)破壞 (肺氣腫肺氣腫) COPD急性加重急性加重 AECOPD AECOPD ，導(dǎo)致患者的癥狀加重，常規(guī)治療無(wú)效導(dǎo)致患者的癥狀加重，常規(guī)治療無(wú)效 Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257 AECOPD COPD 癥狀加重癥狀加重 咳嗽、痰量、膿 性痰、呼吸困難 治療無(wú)效治療無(wú)效 癥狀加重，一般治療無(wú)效， 需改變治療方案 AECOPD對(duì)對(duì)COPD病程進(jìn)展的影響病程進(jìn)展的影響 AECOPD導(dǎo)致肺功能損失，在導(dǎo)致肺功能損失，在COPD的進(jìn)

20、展中起到重要的作用的進(jìn)展中起到重要的作用 發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者 AECOPD頻發(fā)導(dǎo)致患者抗菌治療失敗率顯著增加。頻發(fā)導(dǎo)致患者抗菌治療失敗率顯著增加。 AECOPD頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響患者生活頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響患者生活 國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南 對(duì)對(duì)AECOPD的治療要求的治療要求 控制性氧療控制性氧療 抗生素抗生素 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 其他并發(fā)癥治療措施其他并發(fā)癥治療措施 GOLD （2006年）年） 全身糖皮質(zhì)激素對(duì)于全身糖皮質(zhì)激素對(duì)于AECOPD的治療是有益的，可

21、縮的治療是有益的，可縮 短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能（短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能（FEV1）和低氧血癥。）和低氧血癥。 （Evidence A） 口服和靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素被推薦用于醫(yī)院口服和靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素被推薦用于醫(yī)院AECOPD 的治療。的治療。 （Evidence A） 每天口服每天口服3040mg潑尼松龍潑尼松龍710天是有效和安全的天是有效和安全的 ( Evidence C) 門診病人治療門診病人治療 a. 可以縮短痊愈時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥可以縮短痊愈時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥 （Evidence A） b. 如如FEV150%預(yù)計(jì)值，在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑預(yù)計(jì)值，在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑 基礎(chǔ)

22、上加用基礎(chǔ)上加用 c. 推薦口服潑尼松龍推薦口服潑尼松龍3040mg/d，連續(xù)連續(xù)710天天 住院患者治療住院患者治療 a. 在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、抗生素、氧療在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、抗生素、氧療 基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)上加用 b. 建議口服潑尼松龍建議口服潑尼松龍30-40mg/d，連續(xù)連續(xù)710天天 院外病人院外病人 如基礎(chǔ)如基礎(chǔ)FEV150%預(yù)計(jì)值，在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張預(yù)計(jì)值，在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張 劑基礎(chǔ)上加口服糖皮質(zhì)激素劑基礎(chǔ)上加口服糖皮質(zhì)激素 口服潑尼松龍口服潑尼松龍30-40mg/d，連續(xù)連續(xù)7-10天天 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：817 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾

23、病診治指南（慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007版）版） 住院患者住院患者 a. 宜在支氣管擴(kuò)張劑上加服或靜脈使用宜在支氣管擴(kuò)張劑上加服或靜脈使用 b.口服潑尼松龍口服潑尼松龍30-40mg/d，連續(xù)連續(xù)10-14天后逐漸減量停天后逐漸減量停 藥藥 c.靜脈注射甲強(qiáng)龍靜脈注射甲強(qiáng)龍40mg，每日一次，每日一次，35天后停藥，改天后停藥，改 為口服。為口服。 d. 延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，不良反應(yīng)增加延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，不良反應(yīng)增加 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：817 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南（慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007版）版） AE

24、COPD短期全身使用糖皮質(zhì)激素短期全身使用糖皮質(zhì)激素 有助于改善肺功能和臨床結(jié)果有助于改善肺功能和臨床結(jié)果 (Evidence A) 皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期急性加重期 系統(tǒng)性回顧系統(tǒng)性回顧 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536 8 8個(gè)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床研究，結(jié)論：個(gè)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床研究，結(jié)論： 研究方法研究方法 對(duì)象：對(duì)象：271例例COPD急性加重住院患者急性加重住院患者 方法：方法：a.治療組治療組1 8周方案周方案 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍125mg q6h3d

25、強(qiáng)的松口服強(qiáng)的松口服 60mg4d 40mg4d 20mg32d 10mg7d 5mg7d b.治療組治療組2 2周方案周方案 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍125mg q6h3d 60mg4d 40mg4d 20mg3d c.安慰劑組安慰劑組 統(tǒng)計(jì)學(xué)：統(tǒng)計(jì)學(xué)：在不同治療期測(cè)定肺功能，比較住院天數(shù)在不同治療期測(cè)定肺功能，比較住院天數(shù) N Engl J Med,1999,340;1941-47 全身糖皮質(zhì)激素對(duì)全身糖皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD的療效的療效 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 有效治療有效治療AECOPD Niewoehner et al NEJM 1999; 340: 1941 6個(gè)月中首次治療失敗的比例個(gè)月中首次治療失敗

26、的比例(%) 甲強(qiáng)龍可以顯著降低甲強(qiáng)龍可以顯著降低AECOPD治療的失敗率治療的失敗率 病人的最大受益表現(xiàn)在開始治療的病人的最大受益表現(xiàn)在開始治療的前前2周內(nèi)周內(nèi) Davies et al LANCET 1999, 354; 456-60 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 有效治療有效治療AECOPD 甲強(qiáng)龍可以有效改善甲強(qiáng)龍可以有效改善AECOPD患者的患者的FEV1 研究結(jié)論研究結(jié)論 治療組平均住院天數(shù)明顯短于安慰劑組 (8.5vs9.7 p=0.03) 治療組FEV1明顯高于安慰劑組 8周方案療效與2周方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 N Engl J Med,1999,340;1941-47 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 有效治療有

27、效治療AECOPD 研究方法研究方法 對(duì)象：對(duì)象：142例例 AECOPD隨機(jī)分組隨機(jī)分組 方法：方法： A組組 (n=71) 甲潑尼龍甲潑尼龍 80-160mg/d 靜滴，遞減靜滴，遞減7-14d B組組 (n=71) 地塞米松地塞米松 10-30mg/d 靜滴，遞減靜滴，遞減7-14d 兩組后續(xù)潑尼松兩組后續(xù)潑尼松30mg/d口服，口服，每每3天減天減5mg至至5mg/d， 改布地奈德改布地奈德 400ug Bid 吸入吸入 李惠萍，中華急診醫(yī)學(xué)，李惠萍，中華急診醫(yī)學(xué)，2003，12（10），），701 研究結(jié)果研究結(jié)果 PaO2(Kpa) 10.880.669.40 1.05P0.05

28、PaCO2 (Kpa) 5.58 0.375.16 0.54P0.05 FEV1%改善改善 67.5 12.458.9 10.8P50%） 治療困難治療困難 伴隨嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病伴隨嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病 SIRS、休克和多器官功能損害、休克和多器官功能損害 ARDS的病因的病因 l 肺部疾病，如栓塞，肺外傷，肺部感染 l 肺外疾病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷，大面積燒傷，嚴(yán)重感染， 敗血癥，感染性休克，創(chuàng)傷性休克，急性胰腺炎， 藥物或輸血過(guò)敏。 治療方法治療方法 l基礎(chǔ)疾病的治療 l呼吸支持治療 l心功能和循環(huán)的支持 l 重癥監(jiān)護(hù) l抗炎治療 ARDS -抗炎治療抗炎治療 激素激素 前列環(huán)素前列環(huán)素 前列腺素前列腺素

29、E1 一氧化氮（一氧化氮（NO） 激素的抗炎作用機(jī)制激素的抗炎作用機(jī)制 降低補(bǔ)體激活降低補(bǔ)體激活 抑制中性粒細(xì)胞聚集和粘附抑制中性粒細(xì)胞聚集和粘附 減少花生四烯酸和減少花生四烯酸和PAF的生的生 成成 抑制促炎細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄抑制促炎細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄 促進(jìn)抗炎因子的轉(zhuǎn)錄促進(jìn)抗炎因子的轉(zhuǎn)錄 增加腎上腺能受體的表達(dá)增加腎上腺能受體的表達(dá) 激素在激素在ARDS中的臨床治療作用中的臨床治療作用 l 一直存在爭(zhēng)議（一直存在爭(zhēng)議（30年）年） l ARDS病死率高病死率高 l 病因多樣性病因多樣性 l 影響因素眾多影響因素眾多 l 激素的正向作用和不良反應(yīng)激素的正向作用和不良反應(yīng) l 缺乏大樣本、質(zhì)控良好的研

30、究結(jié)果缺乏大樣本、質(zhì)控良好的研究結(jié)果 治療方案與臨床療效的關(guān)系治療方案與臨床療效的關(guān)系 大劑量沖擊療法：增加感染率、病死率無(wú)改大劑量沖擊療法：增加感染率、病死率無(wú)改 善善 （24例隨機(jī)雙盲對(duì)照研究）例隨機(jī)雙盲對(duì)照研究） 生理替代療法：適當(dāng)?shù)膭┝?，生理替代療法：適當(dāng)?shù)膭┝浚?3周的療程周的療程 （休克改善、病死率降低，器官功能保護(hù)，（休克改善、病死率降低，器官功能保護(hù)， 肺纖維化減輕）肺纖維化減輕） （MacLaren R, Jung R.Pharmacotherapy. 2002） 治療方案與臨床療效的關(guān)系治療方案與臨床療效的關(guān)系 部分研究顯示部分研究顯示ARDS早期短時(shí)間大劑量皮質(zhì)激素對(duì)早期

31、短時(shí)間大劑量皮質(zhì)激素對(duì) 于患者沒有益處。于患者沒有益處。 Luce發(fā)現(xiàn)激素對(duì)于阻止膿毒性休克發(fā)展為發(fā)現(xiàn)激素對(duì)于阻止膿毒性休克發(fā)展為ARDS的的 作用有限。作用有限。 給與患者甲強(qiáng)龍給與患者甲強(qiáng)龍30mg/Kg，q6h，共，共4次，結(jié)果次，結(jié)果34 發(fā)展為發(fā)展為ARDS，對(duì)照組為，對(duì)照組為38（PNS） 病死率激素組為病死率激素組為58，對(duì)照組為，對(duì)照組為54。 （PNS） 大劑量沖擊療法大劑量沖擊療法 Weigelt應(yīng)用激素治療應(yīng)用激素治療81例早期例早期ARDS 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍30mg/Kg，q6h，48h， 結(jié)果結(jié)果ARDS繼續(xù)發(fā)展在激素組繼續(xù)發(fā)展在激素組64、對(duì)照組、對(duì)照組33 （P0.0

32、08) 激素組病死率為激素組病死率為46、對(duì)照組為、對(duì)照組為31（P0.18) 激素組并發(fā)感染為激素組并發(fā)感染為77、對(duì)照組為、對(duì)照組為43(P=0.001) 治療方案與臨床療效的關(guān)系治療方案與臨床療效的關(guān)系 Hooper的研究發(fā)現(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn) 予予ARDS患者甲強(qiáng)龍患者甲強(qiáng)龍125mg250mg,q6h，持續(xù)，持續(xù) 72h96h，臨床出現(xiàn)良好反應(yīng)后，每，臨床出現(xiàn)良好反應(yīng)后，每23天減量天減量 一半一半 結(jié)果所有病人均出現(xiàn)臨床改善，總生存率結(jié)果所有病人均出現(xiàn)臨床改善，總生存率81。 Biffl的研究發(fā)現(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn) 患者應(yīng)用甲強(qiáng)龍患者應(yīng)用甲強(qiáng)龍12mg/Kg,q6h，持續(xù)，持續(xù)1226天天 結(jié)果氧

33、合指數(shù)改善（結(jié)果氧合指數(shù)改善（84升至升至172） 肺損傷指數(shù)降低（肺損傷指數(shù)降低（3.6降至降至2.9），總生存率），總生存率83。 小劑量激素療法小劑量激素療法 Meduri等先后進(jìn)行等先后進(jìn)行ARDS后期后期(機(jī)械通氣治機(jī)械通氣治 療后療后7d)皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療,證實(shí)證實(shí) 小劑量甲基強(qiáng)的松龍小劑量甲基強(qiáng)的松龍 2mg/(kg.d),1014d,1mg/(kg.d),1521d; 可改善肺損傷指數(shù)可改善肺損傷指數(shù)( LIS)和氧合指數(shù)和氧合指數(shù) (PaO2/FiO2),降低多臟器功能不全降低多臟器功能不全( MODS) 發(fā)生發(fā)生,脫機(jī)拔管的成功率和生存率較高。脫機(jī)拔管的成功率和生存

34、率較高。 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 長(zhǎng)療程治療對(duì)長(zhǎng)療程治療對(duì)ARDS的療效的療效 目的目的-確定長(zhǎng)療程甲潑尼龍確定長(zhǎng)療程甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍)治療對(duì)難治性治療對(duì)難治性 ARDS患者肺功能及病死率的影響?；颊叻喂δ芗安∷缆实挠绊?。 設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)-隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。 地點(diǎn)地點(diǎn)-4個(gè)醫(yī)學(xué)中心的內(nèi)科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房個(gè)醫(yī)學(xué)中心的內(nèi)科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(MICU)。 參加者參加者-24例重癥例重癥ARDS患者，呼吸衰竭第患者，呼吸衰竭第7天時(shí)肺天時(shí)肺 損傷評(píng)分損傷評(píng)分(LIS)無(wú)改善者。無(wú)改善者。 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 長(zhǎng)療程治療對(duì)長(zhǎng)療程治療對(duì)ARDS的療效的療效 藥物干預(yù)藥物干預(yù)-16例患者接受甲

35、潑尼龍例患者接受甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍)治療治療 ，8例接受安慰劑。甲潑尼龍例接受安慰劑。甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍)的起始劑的起始劑 量為每天量為每天2mg/kg，連續(xù)用藥連續(xù)用藥32天。天。 4例患者治例患者治 療療10天，天， LIS評(píng)分改善不及評(píng)分改善不及1分，被單盲轉(zhuǎn)至另分，被單盲轉(zhuǎn)至另 一組治療。一組治療。 主要預(yù)后指標(biāo)主要預(yù)后指標(biāo)-主要預(yù)后指標(biāo)為肺功能改善率主要預(yù)后指標(biāo)為肺功能改善率 及病死率，次要預(yù)后指標(biāo)為多器官功能障礙綜及病死率，次要預(yù)后指標(biāo)為多器官功能障礙綜 合征合征(MODS)及院內(nèi)感染的改善。及院內(nèi)感染的改善。 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 長(zhǎng)療程治療對(duì)長(zhǎng)療程治療對(duì)ARDS的療效的療效 甲

36、潑尼龍的使用劑量如下：甲潑尼龍的使用劑量如下： 114d 2mg/kg/d 1521d 1mg/kg/d 2228d 0.5mg/kg/d 2930d 0.25mg/kg/d 3132d 0.125mg/kg 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 顯著改善試驗(yàn)第顯著改善試驗(yàn)第10天時(shí)各觀察指標(biāo)天時(shí)各觀察指標(biāo)* 數(shù)據(jù)表示為絕對(duì)值或均值數(shù)據(jù)表示為絕對(duì)值或均值SEM; NA: 未比較未比較; FiO2: 吸入氧分?jǐn)?shù)吸入氧分?jǐn)?shù); MODS: 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 感染次數(shù)除以治療天數(shù)感染次數(shù)除以治療天數(shù), 乘以乘以100 * 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 顯著提高顯著提高ARDS患者的生存率患者的生存率 ICU：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

37、病房；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；急性呼吸窘迫綜合征；NA：未比較；未比較；MODS：多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 * 甲強(qiáng)龍具有良好的安全性甲強(qiáng)龍具有良好的安全性 數(shù)據(jù)以例數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)()表示。除了血紅蛋白比試驗(yàn)起始時(shí)降低表示。除了血紅蛋白比試驗(yàn)起始時(shí)降低0.20g/L外外(P=0.03)，其余各項(xiàng)兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異其余各項(xiàng)兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 * * 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 長(zhǎng)療程治療對(duì)長(zhǎng)療程治療對(duì)ARDS的療效的療效 研究表明，長(zhǎng)療程甲潑尼龍研究表明，長(zhǎng)療程甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍)可改可改 善善ARDS患者的肺損傷和患者的肺損傷和MODS評(píng)分并降評(píng)分并降 低病死率。低病死率。

38、 激素治療激素治療ARDS（國(guó)內(nèi)）（國(guó)內(nèi)） 大劑量為氫化考的松大劑量為氫化考的松10002000mg靜脈推靜脈推 注注,每日每日3次次,或甲基強(qiáng)的松龍或甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg,靜脈靜脈 推注推注,每每6小時(shí)小時(shí)1次次,連用連用48小時(shí)停藥。小時(shí)停藥。 對(duì)于晚期纖維增殖期對(duì)于晚期纖維增殖期ARDS病人病人,可采用較可采用較 長(zhǎng)療程的激素治療長(zhǎng)療程的激素治療,甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 23mg/(kg/d)，療程，療程1個(gè)月左右。個(gè)月左右。 錢桂生。中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，錢桂生。中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000;20:391 激素治療激素治療ARDS（國(guó)內(nèi)）（國(guó)內(nèi)） 推薦的劑量是甲基氫化潑尼松推薦的劑量

39、是甲基氫化潑尼松80160mg靜脈注射靜脈注射 ,q812h23mg/(kg/d),35d后逐漸減量后逐漸減量;必要時(shí)必要時(shí) 酌情增加至酌情增加至500mg靜脈注射靜脈注射,q12h,13d后減量后減量,總總 療程為兩周。療程為兩周。 小劑量小劑量GC能協(xié)同包括機(jī)械通氣在內(nèi)的常規(guī)治療方能協(xié)同包括機(jī)械通氣在內(nèi)的常規(guī)治療方 法糾正缺氧法糾正缺氧,為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間。因此為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間。因此,在在 ALI/ARDS早期在機(jī)械通氣等常規(guī)治療下仍難以改早期在機(jī)械通氣等常規(guī)治療下仍難以改 善的低氧血癥患者中可采用小劑量善的低氧血癥患者中可采用小劑量GC治療。治療。 李文華，宋志芳。中華急診醫(yī)學(xué)

40、雜志，李文華，宋志芳。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005;14:435 總結(jié)：總結(jié)：激素在激素在ARDS中的應(yīng)用中的應(yīng)用 具有爭(zhēng)議的問題具有爭(zhēng)議的問題 動(dòng)物模型的研究：證據(jù)比較充分動(dòng)物模型的研究：證據(jù)比較充分 臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：有待深入研究臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：有待深入研究 目前的選擇：應(yīng)該掌握指征、權(quán)衡利弊、綜合考慮目前的選擇：應(yīng)該掌握指征、權(quán)衡利弊、綜合考慮 ，以搶救病人生命為主要的目標(biāo)，以搶救病人生命為主要的目標(biāo) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素口服用藥口服用藥 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)(4級(jí)級(jí))哮哮 喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者應(yīng)早期口喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者應(yīng)早期口 服糖皮質(zhì)激素服糖皮質(zhì)激素,以防止病情惡化。以防止病情惡化。 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松如潑尼松 、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。 對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘,可采用每天或隔可采用每天或隔 天清晨頓服給藥的方式天清晨頓服給藥的方式 。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘防治指南）支氣管哮喘防治指南） 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素靜脈用藥?kù)o脈用藥 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及