醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表(20190823220119)

1、記錄表科室： 麻醉科年度： 2013醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設質(zhì) 控員。質(zhì)控員負責填寫醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表 。2、科室制訂每年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī) 療質(zhì)量控制指標。3、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制指標制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控 制重點內(nèi)容。4、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每周檢查并記錄一次（特殊情況及時記錄） 。根據(jù)存在問題制訂整改措施，并 對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字。5、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫月份醫(yī)療工作總結(jié)表 ，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。6、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總

2、結(jié)，并完成全年醫(yī)療工作總結(jié)表的填寫。麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責：組 長：方平（副主任醫(yī)師） ：科主任 副組長：陳霞（護士） ：代理護士長成 員：黃祖容（麻醉醫(yī)師） 眭曉淵（麻醉醫(yī)師） 游帥 （麻醉醫(yī)師） 唐秀利（護師） 陳春蓉（護師） 肖艷（護師） 尹蕾（護師）職責：1、制定科室醫(yī)療、 護理質(zhì)量控制指標， 完善相關管理制度、 診療規(guī)范、操作常規(guī)、職責、預案、流程。2、督促檢查各項制度、職責的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報 告及整改。3、針對科室院內(nèi)感染控制、投訴、糾紛、危急值報告的處理情況、不良事件進行討論、分析，查找原因，持續(xù)改進4、定期進行自查、評估分

3、析及整改措施的效果評價二、具體分工及職責：組 長方平（副主任醫(yī)師） ：全面負責本科醫(yī)療質(zhì)量及安全。 況，每月定期組織召開質(zhì)控會議， 各小組質(zhì)控存在的問題及效果評價， 施，保證科室醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。 副組長陳霞（護士） ：督促各小組成員職責落實情 聽取各質(zhì)控小組的匯報， 總結(jié) 提出處理意見， 確定整改措1、協(xié)助組長工作，負責護理質(zhì)量與安全的管理工作。2、定期對科室的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、反饋、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進。3、督導護理質(zhì)量安全落實，重點檢查手術患者安全、 無菌技術管理。4、負責科室各類資料的整理、歸檔及查閱。成員分工及職責：黃祖容（麻醉醫(yī)師） ：1、負責對術前訪視風險評估、 麻

4、醉知情同意書的簽署、 手 術病人安全核查執(zhí)行、術后訪視的執(zhí)行等情況的檢查。2、每周對麻醉記錄單、 麻醉知情同意書、 手術病人安全核 查表的填寫進行檢查。每月總結(jié)存在的問題， 對其進行分析、 總 結(jié)、提出整改意見建議報科室質(zhì)量管理小組。3、負責各種記錄的質(zhì)量管理， 對各種記錄登記的內(nèi)容是否 真實、準確、無涂改進行督查，不斷提高記錄水平。4 、負責手術間儀器設備、復蘇室、 喉鏡等物品的使用及消 毒管理。眭曉淵（麻醉醫(yī)師） ：1、制定每月培訓計劃、并組織實施。2、負責組織麻醉醫(yī)生進行三基培訓及考核。3、負責麻醉實習生、 進修生、 規(guī)培生的管理、 帶教、培訓、 考核。4、負責麻醉處方管理，每月進行點評

5、， 對存在問題進行分析、督促整改同時向組長報告。5、嚴格資格準入制度， 協(xié)助組長對麻醉醫(yī)生進行科學合理 排班，保證手術患者安全。6、協(xié)助組長對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施并記錄。游帥（麻醉醫(yī)師） ：1、負責毒、麻、精神藥品的存放管理。嚴格按照特殊藥品 管理制度做好急救及特殊藥品的管理， 隨時清點、 整理保險柜內(nèi) 的藥品，督促檢查交接班記錄的完整。2、協(xié)助組長檢查麻醉藥品使用的合理性，定期分析、評 價、總結(jié)、匯報。3、負責每月麻醉鎮(zhèn)痛類別、人次、麻醉效果及麻醉意外和并發(fā)癥的記錄、統(tǒng)計，定期分析、評價、總結(jié)、匯報。4、協(xié)助組長定期分析科室麻醉質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，對麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)

6、量進行評價，不斷提高麻醉技術水平。5、負責麻醉不良事件（無責）報告的收集及填報。唐秀利（護師） ：1、負責手術室護理記錄 （手術護理記錄、 手術病人安全核 查、手術病人交接記錄）書寫的檢查。 協(xié)助護士長搞好手術室護理 質(zhì)量安全管理。2、督促檢查護理核心制度、 “三步安全核查”的落實、術中 用藥、輸血操作規(guī)范的執(zhí)行情況。3、每周對手術護理記錄進行檢查， 發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 每月 進行匯總， 對存在的問題進行原因分析、 提出整改意見建議報科室 質(zhì)量管理小組。4 、負責手術標本管理， 檢查手術標本的記錄、 登記交接是 否完善。5 、負責對各種交接記錄本的填寫質(zhì)量進行檢查，保證記錄符合要求。陳春蓉（護

7、師） ：1、負責科室院內(nèi)感染監(jiān)測及管理，每月各類監(jiān)測對象的采樣送檢及記錄，手術人員的無菌技術操作。2、不定期對各班的消毒隔離工作進行檢查、督促及記錄。3、負責手衛(wèi)生、腔鏡器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的管理及 監(jiān)測采樣送檢，監(jiān)測結(jié)果的記錄、分析上報。4、負責急救藥品、一般藥品的管理。定期清點，核對效期 （含毒、麻、精神藥品） ，交接記錄，保證用藥安全。尹蕾 （護師）：1、負責手術室護理服務管理， 每月對手術室護理服務質(zhì)量進 行檢查， 負責與手術科室醫(yī)生進行溝通協(xié)調(diào)， 做好每月滿意度調(diào)查。2、做好護理實習進修生的管理、帶教、培訓、考核 3、負責組織全科護士進行三基培訓及考核。4、負責科內(nèi)所用藥品、物品

8、的領用管理，定期進行清理、 補充。肖艷（護師）：1、負責科室環(huán)境的管理， 督促檢查各區(qū)域環(huán)境是否符合要 求。2、督促檢查護工對手術間、 無菌物品間、 腔鏡器械清洗間、 一次性物品間、 洗手池的清潔消毒是否及時符合要求。 定期抽查 各術間負責人的責任區(qū)域是否處于清潔備用狀態(tài)， 做到發(fā)現(xiàn)問題及 時處理并整改。3、協(xié)助護士長對每周手術室徹底清潔進行檢查，對過濾網(wǎng)清洗進行督促。4、負責每月手術病人的輸血人次、輸血不良反應、 搶救人次、搶救成功率的統(tǒng)計及分析。負責護理安全不良事件的收集、 分析、評價、整改、上報。5、協(xié)助護士長定期分析科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨 勢，評價科室的手術護理質(zhì)量能力與水平。

9、科主任簽字： 年 月 日每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：麻醉科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查人員檢查日期 主要檢查內(nèi)容4手術人次急診手術人次全麻人次局部浸潤麻醉數(shù)量區(qū)域阻滯麻醉人次門診麻醉人次1f 1鎮(zhèn)痛人次鎮(zhèn)痛效果麻醉總?cè)舜温樽硇Чu價搶救人次搶救成功率輸血人次輸血不良反應1rAt高去匚、rAtrz al irq Uui麻醉意外麻醉意外原因麻醉前風險評估麻醉知情同意書的簽署；卜 H 1 I JJ 丿八 U !MplrH嚴卩r“ 1戶十i v丿ll j h j如丿口手術安全核查簽字（麻醉醫(yī)師）手術安全核查簽字（護士）:醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)T醫(yī)療安全不良事件發(fā)生原因有無醫(yī)療糾紛發(fā)生 醫(yī)療糾紛發(fā)生原因科主任簽字11月麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在 冋題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任人 等）改進措施效果評價質(zhì)控員：科主任：年 月 日年 月 日檢查情況反饋科：本次檢查情況匯總（內(nèi)容包括：上次檢查問題整改情況;本次檢查存在問題及整改建議；限期整改時間）一7僉查科室:檢查人：年 月 日科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施手術人次急診手術人次全麻人次區(qū)域阻