集束化護(hù)理在ARDS患者中的應(yīng)用

1、集束化護(hù)理在集束化護(hù)理在ARDSARDS患者中的患者中的 應(yīng)用應(yīng)用 CONTENTS 目錄 1 2 3 1 什么是什么是ARDSARDS 什么是什么是ARDSARDS v定義定義：ARDSARDS，即急性呼吸窘迫綜合征，是指由各種肺內(nèi)和，即急性呼吸窘迫綜合征，是指由各種肺內(nèi)和 肺外致病因素所指的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性肺外致病因素所指的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性 呼吸衰竭。呼吸衰竭。 v主要病理特征主要病理特征：炎癥導(dǎo)致的肺血管通透性增高，肺泡內(nèi)滲：炎癥導(dǎo)致的肺血管通透性增高，肺泡內(nèi)滲 出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，常出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形

2、成，常 伴肺泡出血。伴肺泡出血。 v主要病理生理改變主要病理生理改變：肺容積減少，肺順應(yīng)性降低，嚴(yán)重通：肺容積減少，肺順應(yīng)性降低，嚴(yán)重通 氣氣/ /血流比例失調(diào)。血流比例失調(diào)。 誤吸誤吸 （如溺水）（如溺水） 彌漫性肺部感染彌漫性肺部感染 非肺源性感染中毒癥非肺源性感染中毒癥 胃內(nèi)容物吸入胃內(nèi)容物吸入 大面積創(chuàng)傷大面積創(chuàng)傷 肺挫傷肺挫傷 吸入性肺損傷（吸入毒性氣體）吸入性肺損傷（吸入毒性氣體） 長(zhǎng)時(shí)間的純氧吸入長(zhǎng)時(shí)間的純氧吸入 ARDS的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素 敗血癥敗血癥 非胸部創(chuàng)傷非胸部創(chuàng)傷 大量輸血輸液所致急性肺損傷大量輸血輸液所致急性肺損傷 體外循環(huán)體外循環(huán) 胰腺炎胰腺炎 直接損傷直接損傷間接損

3、傷間接損傷 ARDS的發(fā)病機(jī)制 ARDS的臨床表現(xiàn)及體征 v表現(xiàn)表現(xiàn) 1. 1. 最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸增快，并呈進(jìn)行性加重的最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸增快，并呈進(jìn)行性加重的 呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。 2. 2. 呼吸困難的特點(diǎn)為：呼吸深快、費(fèi)力，患者常感呼吸困難的特點(diǎn)為：呼吸深快、費(fèi)力，患者常感 到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能經(jīng)常規(guī)到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能經(jīng)常規(guī) 的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。 v體征 早期：無(wú)異常 中期：可聞及細(xì)濕啰音 后期：明顯濕啰音及支

4、氣管呼吸音 ARDS的影像及實(shí)驗(yàn)室檢查 lX X線胸片呈白肺：早期無(wú)異常，后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)線胸片呈白肺：早期無(wú)異常，后期可出現(xiàn)肺間質(zhì) 纖維化的改變纖維化的改變 l動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯篜aOPaO2 2、PaCOPaCO2 2降低，降低，pHpH升高。升高。 ARDS的治療要點(diǎn) v 氧療氧療高流量吸氧；呼吸機(jī)輔助呼吸；俯臥位高流量吸氧；呼吸機(jī)輔助呼吸；俯臥位 通氣通氣 v 維持體液平衡維持體液平衡 v 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 v 積極治療原發(fā)病，對(duì)癥支持積極治療原發(fā)病，對(duì)癥支持 2什么是集束化護(hù)理什么是集束化護(hù)理 集束化護(hù)理（Bundles of Care） p定義：定義：當(dāng)患者在

5、難以避免的當(dāng)患者在難以避免的 風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，由醫(yī)護(hù) 人員提供的一系列安全有效人員提供的一系列安全有效 的護(hù)理干預(yù)的集合。的護(hù)理干預(yù)的集合。 p目的：目的：為患者提供盡量?jī)?yōu)化為患者提供盡量?jī)?yōu)化 的護(hù)理服務(wù)。的護(hù)理服務(wù)。 集束化護(hù)理 v一個(gè)集束化護(hù)理方案通暢包括一個(gè)集束化護(hù)理方案通暢包括3-63-6個(gè)元素，每個(gè)元個(gè)元素，每個(gè)元 素都獲得循證醫(yī)學(xué)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一素都獲得循證醫(yī)學(xué)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一 元素執(zhí)行元素執(zhí)行 v方案執(zhí)行不具備強(qiáng)制性方案執(zhí)行不具備強(qiáng)制性 v根據(jù)患者的具體情況，可以納入或排除一些元素根據(jù)患者的具體情況，可以納入或排除一些元素 v不同

6、病種也可以有不同的集束化護(hù)理方案不同病種也可以有不同的集束化護(hù)理方案 集束化護(hù)理方案特點(diǎn) 010203 040506 一份完整的方案應(yīng)包括 3 集束化護(hù)理在集束化護(hù)理在 ARDSARDS患者中的應(yīng)患者中的應(yīng) 用用 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量 指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽 或吸痰或吸痰 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理 血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè) 俯臥位通氣俯臥位通氣 ARDS護(hù)理的五個(gè)集束化元素 俯臥位通氣是俯臥位通氣是ARDSARDS輔助治療的手段之一，它指在施行機(jī)輔助治療的手段之一，它指在施行機(jī) 械通氣時(shí)把患者置于俯臥式體位，通過(guò)增加功能殘氣量，械通氣時(shí)把患者置于俯臥式體位，通過(guò)增加功能殘

7、氣量， 改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺 依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫，改依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫，改 善胸壁的順應(yīng)性來(lái)改善氧和，治療難治性低氧血癥。善胸壁的順應(yīng)性來(lái)改善氧和，治療難治性低氧血癥。 步驟一：評(píng)估 v有適應(yīng)癥：有氧和障礙的患者有適應(yīng)癥：有氧和障礙的患者 v無(wú)禁忌癥：腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨無(wú)禁忌癥：腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨 折、鎖骨骨折、腹側(cè)面有燒傷或開(kāi)放性外傷、孕婦折、鎖骨骨折、腹側(cè)面有燒傷或開(kāi)放性外傷、孕婦 和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。和嚴(yán)重血流動(dòng)

8、力學(xué)不穩(wěn)定的患者。 步驟二：準(zhǔn)備 v物品：頭、肩部、髖部、膝部、腳踝等處的軟墊物品：頭、肩部、髖部、膝部、腳踝等處的軟墊 v人員：人員：5 5名或名或3 3名名 1 1人站在頭部，負(fù)責(zé)人工氣道、頭部等其他人站在頭部，負(fù)責(zé)人工氣道、頭部等其他 導(dǎo)管導(dǎo)管（所有導(dǎo)管均要有適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度）（所有導(dǎo)管均要有適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度） v統(tǒng)一做法、口令、節(jié)奏統(tǒng)一做法、口令、節(jié)奏俯臥位前改變體位，由俯臥位前改變體位，由 組長(zhǎng)位于床頭，分工協(xié)作。組長(zhǎng)位于床頭，分工協(xié)作。 步驟三：側(cè)臥位 v病人移向一側(cè)病人移向一側(cè) v翻轉(zhuǎn)側(cè)手臂，置于軀體翻轉(zhuǎn)側(cè)手臂，置于軀體 下面下面 v側(cè)臥側(cè)臥 步驟四：翻轉(zhuǎn) p安置病人的手臂安置病人的手臂 步

9、驟五：翻轉(zhuǎn)后整理 翻轉(zhuǎn) 將 患 者 移將 患 者 移 到 床 的 一到 床 的 一 側(cè) （ 與 翻側(cè) （ 與 翻 轉(zhuǎn) 方 向 相轉(zhuǎn) 方 向 相 反的一側(cè)）反的一側(cè)） 將 患 者 轉(zhuǎn)將 患 者 轉(zhuǎn) 側(cè) 臥 位 進(jìn)側(cè) 臥 位 進(jìn) 而 俯 臥 于而 俯 臥 于 床上床上 兩旁的人員兩旁的人員 給與足夠的給與足夠的 力量支持，力量支持， 防止身體其防止身體其 他管道或儀他管道或儀 器脫落器脫落 在 患 者 胸在 患 者 胸 部 或 髖 部部 或 髖 部 墊 枕 頭 或墊 枕 頭 或 軟 枕 ， 腿軟 枕 ， 腿 部 放 置 軟部 放 置 軟 墊墊 注意事項(xiàng) v俯臥位通氣的時(shí)機(jī)宜在病變?cè)缙趹?yīng)用。俯臥位通

10、氣的時(shí)機(jī)宜在病變?cè)缙趹?yīng)用。 v每次通氣的時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度和改善氧和每次通氣的時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度和改善氧和 的效果來(lái)而定。的效果來(lái)而定。 v俯臥位的時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，待進(jìn)入恢復(fù)階段且呼吸機(jī)條件明俯臥位的時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，待進(jìn)入恢復(fù)階段且呼吸機(jī)條件明 顯下降時(shí)，可停止俯臥位通氣。顯下降時(shí)，可停止俯臥位通氣。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量 指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽 或吸痰或吸痰 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè) 俯臥位通氣俯臥位通氣 ARDS護(hù)理的五個(gè)集束化元素 血?dú)夥治?ARDSARDS患者出現(xiàn)肺部彌散，患者出現(xiàn)肺部彌散， 通氣血流比值失常，以換通氣血流比值

11、失常，以換 氣障礙為主，因此主要表氣障礙為主，因此主要表 現(xiàn)為缺氧。而由于肺通透現(xiàn)為缺氧。而由于肺通透 性增高，肺間質(zhì)水腫，引性增高，肺間質(zhì)水腫，引 起呼吸變快，二氧化碳排起呼吸變快，二氧化碳排 出增多，多表現(xiàn)為呼吸性出增多，多表現(xiàn)為呼吸性 堿中毒。堿中毒。典型的典型的ARDSARDS血?dú)庋獨(dú)?分析為：分析為：PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2， pH pH 相關(guān)的血?dú)夥治鲋笜?biāo) v血?dú)獾闹饕笜?biāo)血?dú)獾闹饕笜?biāo):PaO:PaO2 2 、PaCOPaCO2 2、CaOCaO2 2、SaOSaO2 2、TCOTCO2 2、AaDpOAaDpO2 2、 ShuntShunt、P50P50。 v

12、酸堿平衡的主要指標(biāo)酸堿平衡的主要指標(biāo):pH:pH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3、TCOTCO2 2、ABEABE、SBESBE及及 電解質(zhì)（電解質(zhì)（K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、AGAG） 血?dú)夥治霾蓸?u采用動(dòng)脈血或動(dòng)脈化毛細(xì)管血。采用動(dòng)脈血或動(dòng)脈化毛細(xì)管血。 u血樣必須隔絕空氣，即針頭離開(kāi)血管后馬上刺入彈血樣必須隔絕空氣，即針頭離開(kāi)血管后馬上刺入彈 性好的橡皮中封閉，然后用雙手搓血樣針管使血液性好的橡皮中封閉，然后用雙手搓血樣針管使血液 與 抗 凝 劑 混 勻 。與 抗 凝 劑 混 勻 。 采 用 肝 素 抗 凝 劑 （采 用 肝 素 抗 凝 劑 （ 5 0 05 0

13、 0 - - 1000U/ml1000U/ml），用量只要抗凝劑濕潤(rùn)針筒內(nèi)壁即可。），用量只要抗凝劑濕潤(rùn)針筒內(nèi)壁即可。 血?dú)夥治?1 1、pHpH 表示血液酸堿的實(shí)際狀態(tài)表示血液酸堿的實(shí)際狀態(tài) 反映反映H+H+濃度的指標(biāo)，以濃度的指標(biāo)，以H+H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。 正常參考值：正常參考值：7.35-7.457.35-7.45 pH7.35pH7.45pH7.45 堿血癥堿血癥 2 2、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧分壓 (PaO(PaO2 2/PO/PO2 2) ) 指動(dòng)脈血漿中物理溶解的指動(dòng)脈血漿中物理溶解的O2O2單獨(dú)所產(chǎn)生的分壓。單獨(dú)所產(chǎn)生的分壓。 正常參考值：正常參考值：10

14、.6410.64 -13.3kPa-13.3kPa（80-100mmHg80-100mmHg） 臨床意義：臨床意義： POPO2 2的高低與呼吸功能有關(guān)，同時(shí)直接影的高低與呼吸功能有關(guān)，同時(shí)直接影 響響O O2 2在組織中的釋放在組織中的釋放。 3 3、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（paCO2/pCO2paCO2/pCO2） 指血漿中物指血漿中物 理溶解的理溶解的CO2CO2單獨(dú)產(chǎn)生的分壓。單獨(dú)產(chǎn)生的分壓。 正常參考值：正常參考值： 4.655.98kPa4.655.98kPa（3545mmHg3545mmHg） 臨床意義：臨床意義： (1)(1) pCO25.98kPapCO25

15、.98kPa（45mmHg45mmHg）原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代）原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代 償性代堿償性代堿 ，也稱為高碳酸血癥。，也稱為高碳酸血癥。 (2)(2) pCO24.65kPapCO24.65kPa（35mmHg35mmHg）原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代）原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代 償性代酸，也稱為低碳酸血癥。償性代酸，也稱為低碳酸血癥。 (3)(3) CO2CO2有較強(qiáng)的彌散能力，故動(dòng)脈血有較強(qiáng)的彌散能力，故動(dòng)脈血pCO2pCO2基本上反基本上反 映了肺泡映了肺泡pCO2pCO2的平均值，是反映肺呼吸功能的客觀的平均值，是反映肺呼吸功能的客觀 指標(biāo)。指標(biāo)。 4 4、動(dòng)脈血氧飽和度（、動(dòng)脈血氧飽和度（S

16、aO2/SO2SaO2/SO2） 是指血紅蛋白被氧是指血紅蛋白被氧 飽和的百分比。飽和的百分比。 正常參考值：正常參考值：95%-99%95%-99% 臨床意義：與臨床意義：與pO2pO2密切相關(guān)，密切相關(guān)，pO2pO2降低時(shí)降低時(shí)SO2SO2也隨之降也隨之降 低；當(dāng)?shù)停划?dāng)pO2pO2增高時(shí)增高時(shí)SO2SO2也相應(yīng)增高也相應(yīng)增高 5 5、實(shí)際、實(shí)際HCO3HCO3- -（ABAB）與標(biāo)準(zhǔn)）與標(biāo)準(zhǔn)HCO3HCO3- -（SBSB）濃度）濃度 正常參正常參 考值：考值：222227mmol/L27mmol/L 臨床意義：臨床意義：ABAB代表病人血漿中實(shí)際碳酸氫根濃度；代表病人血漿中實(shí)際碳酸氫根濃

17、度；SBSB 代表病人在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下的碳酸氫根濃度，即表示排代表病人在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下的碳酸氫根濃度，即表示排 除了呼吸因素影響，除了呼吸因素影響，ABAB與與SBSB的數(shù)值在正常狀態(tài)下是的數(shù)值在正常狀態(tài)下是 基本一致的。基本一致的。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量 指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽 或吸痰或吸痰 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè) 俯臥位通氣俯臥位通氣 ARDS護(hù)理的五個(gè)集束化元素 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)ARDS的保護(hù)作用 p降低機(jī)體氧耗（呼吸窘迫時(shí)使氧耗由平靜呼吸時(shí)的降低機(jī)體氧耗（呼吸窘迫時(shí)使氧耗由平靜呼吸時(shí)的3%5%3%5%增增 加至加至50%50%以上，使心臟做功增加，心肌氧耗明

18、顯增加）以上，使心臟做功增加，心肌氧耗明顯增加） p改善人機(jī)同步性（改善人機(jī)同步性（ARDSARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺 激后呼吸形式發(fā)生改變，及其容易出現(xiàn)人機(jī)不同步，如無(wú)激后呼吸形式發(fā)生改變，及其容易出現(xiàn)人機(jī)不同步，如無(wú) 效觸發(fā)、誤觸發(fā)、人機(jī)對(duì)抗等，其后果有呼吸機(jī)疲勞、機(jī)效觸發(fā)、誤觸發(fā)、人機(jī)對(duì)抗等，其后果有呼吸機(jī)疲勞、機(jī) 械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、撤機(jī)失敗、鎮(zhèn)靜肌松劑使用增加等）械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、撤機(jī)失敗、鎮(zhèn)靜肌松劑使用增加等） p降低跨肺壓（跨肺壓即使肺泡擴(kuò)張的壓力，等于氣道內(nèi)壓降低跨肺壓（跨肺壓即使肺泡擴(kuò)張的壓力，等于氣道內(nèi)壓 力力- -胸膜腔壓力，鎮(zhèn)靜劑可抑

19、制呼吸）胸膜腔壓力，鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸） p降低氣道阻力（與抑制外鈣內(nèi)流和內(nèi)鈣釋放有關(guān)）降低氣道阻力（與抑制外鈣內(nèi)流和內(nèi)鈣釋放有關(guān)） p調(diào)控炎癥反應(yīng)調(diào)控炎癥反應(yīng) 鎮(zhèn)靜不適的危害 鎮(zhèn)靜不足的危鎮(zhèn)靜不足的危（undersedationundersedation） p焦慮、躁動(dòng)，增加護(hù)理工作量焦慮、躁動(dòng)，增加護(hù)理工作量 p意外翻動(dòng)、意外拔管意外翻動(dòng)、意外拔管 p中心靜脈壓升高導(dǎo)致缺血中心靜脈壓升高導(dǎo)致缺血 p創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征 p人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗 p通氣通氣/ /血流血流 不匹配不匹配 鎮(zhèn)靜過(guò)度的危害鎮(zhèn)靜過(guò)度的危害(oversedation)(oversedation) p抑制胃腸蠕動(dòng)和

20、心血管系統(tǒng)抑制胃腸蠕動(dòng)和心血管系統(tǒng) p中心靜脈壓降低中心靜脈壓降低 p撤藥綜合征撤藥綜合征 p機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng) p譫妄譫妄 p睡眠障礙睡眠障礙 p耐藥耐藥 常見(jiàn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay評(píng)分 分值分值 狀態(tài)狀態(tài) 臨床癥狀臨床癥狀 1 1 清醒清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 2 清醒清醒 能合作，定位感好，平靜能合作，定位感好，平靜 3 3 清醒清醒 只對(duì)指令應(yīng)答只對(duì)指令應(yīng)答 4 4 睡眠睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)輕快對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)輕快 5 5 睡眠睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲緩對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲緩

21、 6 6 睡眠睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng) 注：注：3-43-4分為常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)分為常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo) 護(hù)士每日喚醒的方法 直至患者清醒并能正確回答直至患者清醒并能正確回答3-43-4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，或逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，或逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng) 每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注 重新以原鎮(zhèn)靜劑量的重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.50.5倍開(kāi)始給藥并滴注至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（倍開(kāi)始給藥并滴注至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay Ramsay 3-43-4分）分） 待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜 p避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)度，減少鎮(zhèn)靜過(guò)度引起

22、的并發(fā)癥，提高鎮(zhèn)避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)度，減少鎮(zhèn)靜過(guò)度引起的并發(fā)癥，提高鎮(zhèn) 靜鎮(zhèn)痛療效的安全性靜鎮(zhèn)痛療效的安全性 p減少自我拔管幾率減少自我拔管幾率 p減少機(jī)械通氣時(shí)間、減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICUICU留治時(shí)間和住院時(shí)間留治時(shí)間和住院時(shí)間 p減少并發(fā)癥，如消化道出血，胃腸蠕動(dòng)減慢，深靜脈血栓減少并發(fā)癥，如消化道出血，胃腸蠕動(dòng)減慢，深靜脈血栓 等等 護(hù)士每日喚醒的目的 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 可引起應(yīng)激、躁動(dòng)、人機(jī) 對(duì)抗、應(yīng)激性高血壓、意 外拔管 禁忌癥禁忌癥 哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重ARDS、 酒精戒斷、高血壓危象或 心肌缺血、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、 癲癇持續(xù)狀態(tài) 每日喚醒先評(píng)估 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量 指 導(dǎo) 有 效 咳

23、嗽指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽 或吸痰或吸痰 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè) 俯臥位通氣俯臥位通氣 ARDS護(hù)理的五個(gè)集束化元素 指導(dǎo)有效咳嗽或吸痰指導(dǎo)有效咳嗽或吸痰 p指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰、協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰、協(xié)助翻身、拍背， 促使痰液排出。促使痰液排出。 p囑患者多飲水，遵醫(yī)囑給予痰液稀釋劑或霧化吸入治療。囑患者多飲水，遵醫(yī)囑給予痰液稀釋劑或霧化吸入治療。 p使用機(jī)械通氣患者應(yīng)及時(shí)吸痰，注意無(wú)菌操作，并注意觀使用機(jī)械通氣患者應(yīng)及時(shí)吸痰，注意無(wú)菌操作，并注意觀 察痰的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)做好記錄。察痰的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)做好記錄。 有效咳嗽的方法

24、 清醒患者清醒患者：病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一 個(gè)枕頭，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣并屏氣，個(gè)枕頭，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣并屏氣， 然后縮唇然后縮唇( (撅嘴撅嘴) )，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3 35 5秒，秒， 身體前傾，從胸腔進(jìn)行身體前傾，從胸腔進(jìn)行2 23 3次短促有力咳嗽，張口咳出痰次短促有力咳嗽，張口咳出痰 液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳 嗽。經(jīng)常變換體位也有利于痰液咳出。嗽。經(jīng)常變換體位也有利于痰液咳出。 長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床：病人側(cè)臥位，扣擊者使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，病人側(cè)臥位，扣擊者使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量， 從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁， 每次扣擊每次扣擊5 51515分鐘，扣擊時(shí)避開(kāi)乳房、心臟和骨突部位，分鐘，扣擊時(shí)避開(kāi)乳房、心臟和骨突部位， 在餐后在餐后2 2小時(shí)至餐前小時(shí)至餐前3030分鐘完成。分鐘完成。 拍背手勢(shì)拍背手勢(shì) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量 指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽指 導(dǎo) 有 效 咳 嗽 或吸痰或吸痰 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè) 俯臥位通氣俯臥位通氣 ARDS護(hù)理的五個(gè)集束