藥劑科自查報(bào)告.doc

1、藥劑科“等級(jí)醫(yī)院”評(píng)審自查報(bào)告根據(jù)第七師衛(wèi)生局“一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”要求，現(xiàn)將藥劑科等級(jí)評(píng)審自查情況報(bào)告如下：8.1.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。已設(shè)立藥事與藥物治療管理組制度。由藥劑科設(shè)立每年培訓(xùn)計(jì)劃：每年全院進(jìn)行一次抗生素和毒麻藥品的培訓(xùn)并考核，科室人員每月培訓(xùn)兩次（簽到表、培訓(xùn)課件及照片） 。由藥劑科負(fù)責(zé)藥品管理相關(guān)工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)與臨床科室溝通，并已形成良好的溝通機(jī)制。每季度召開一次藥事管理會(huì)議并記錄，有“醫(yī)務(wù)科與藥劑科協(xié)調(diào)機(jī)制”。對(duì)藥劑科工作每半年進(jìn)行一次總結(jié)，每月對(duì)科室與藥房、藥庫制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查（科室備用藥品、月藥品陳列檢查等）。主要問題為藥事管理工

2、作無明確計(jì)劃。8.1.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過20 種。目前我院使用抗菌藥物品種15 種，其中限制使用級(jí)制級(jí)。4 種，非限制使用級(jí)11 種，無特殊限8.1.2.1經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。已制定“藥品遴選制度 ”“抗菌藥物使用管理辦法” “生物制劑使用管理辦法” “高危藥品使用管理辦法”并制定了我院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。我院已建立藥品及藥械采購供應(yīng)管制制度與流程，由農(nóng)七師集中招標(biāo)，主要藥品由新特提供，其余由九州通補(bǔ)充。為保證藥品質(zhì)量，為藥庫配備了專用儲(chǔ)存設(shè)備。每月檢查一次藥品采購供應(yīng)情況以保證無違

3、規(guī)采購（并有記錄） 。主要問題為我院“基本用藥供應(yīng)目錄”過舊。8.1.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。已建立藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度并有藥品質(zhì)量報(bào)告途徑，每月對(duì)藥房、藥庫及臨床科室儲(chǔ)存藥物進(jìn)行檢查并記錄，對(duì)檢查中存在的問題進(jìn)行改進(jìn)并落實(shí)。8.1.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。藥房已配備合適的藥品儲(chǔ)存設(shè)施及設(shè)備（低溫柜、陰涼柜、保險(xiǎn)柜、加濕器等） 。藥品按類擺放整齊。已制定藥品貯存、藥品效期管理等制度，有書面記錄。高危藥品集中存放，近效期藥品及時(shí)處理。由專人管理毒麻、近效期藥物并有記錄。主要問題為高危藥品標(biāo)志不清楚。8.1.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理

4、的有關(guān)規(guī)定。各科室按特殊藥品管理制度使用藥物，使用時(shí)能做到“五?！惫芾聿⒂蓪Ｈ擞涗?，每月對(duì)特殊藥品數(shù)量進(jìn)行檢查并記錄（醫(yī)生處方、病人信息等） 。8.1.2.5對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。已建立科室備用藥品管理制度，每月進(jìn)行一次檢查并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)。主要問題為急救車急救箱藥品信息不完善。8.1.2.6落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。有拆零制度及操作規(guī)程，有專用的拆零工具和設(shè)備，專人對(duì)拆零藥品進(jìn)行記錄和保養(yǎng)。主要問題無有效措施避免藥品拆零，病區(qū)退藥有相應(yīng)制度但無有效措施確保藥物質(zhì)量。8.1.3 加強(qiáng)醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的

5、采購記錄、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄。8.1.3.1加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。有醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械管理制度與程序、采購管理記錄及各部門職責(zé)制度，但相關(guān)記錄不集中（采購記錄、溯源記錄、儲(chǔ)存記錄、檔案管理、銷毀記錄）8.2.1 執(zhí)行處方管理辦法 ，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。8.2.1.1開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。已建立我院處方點(diǎn)評(píng)制度，有相關(guān)記錄。每月對(duì)門診處方和出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。但對(duì)不合理處方無法及時(shí)干預(yù)。每季對(duì)科室抗生素使用情況進(jìn)行通報(bào)。8.2.1.2

6、臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。遵循臨床用藥合理原則等相關(guān)規(guī)定，由藥師對(duì)處方進(jìn)行審核和調(diào)配。建立超說明書用藥管理規(guī)定，每月對(duì)抗生素使用數(shù)量、金額、科室使用分布、DDD值等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要問題因我院抗生素種類與住院病人較少，而導(dǎo)致 DDD值很容易超標(biāo)；各抗菌藥品使用數(shù)量無太大變化而很難干預(yù)。8.2.1.3醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。建立本院處方管理實(shí)施細(xì)則，按照有關(guān)規(guī)定管理藥師調(diào)劑處方、醫(yī)師開具處方等事項(xiàng)。每三月更換一次醫(yī)師簽名，分別在醫(yī)務(wù)科、藥劑科、藥房備案，保證醫(yī)師簽名與留樣一致。按國(guó)家有關(guān)規(guī)定書寫處方，每月對(duì)所有處方書寫進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。8.2.1.4

7、已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。無8.2.1.5藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。由藥師承擔(dān)審核處方工作，對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方等及時(shí)與醫(yī)師溝通。按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”并由雙人調(diào)劑和簽章，對(duì)患者詳細(xì)交代用藥用法與咨詢（有記錄） 。有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，但無記錄。8.2.2醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用，并有監(jiān)督機(jī)制。8.2.2.1醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 、國(guó)家基本

8、藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。有國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定，有相應(yīng)的采購量。8.3.1醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?？咕幬锱R床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。已建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職8.4.2責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為藥劑科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。但對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，無有效辦法?？咕?/p>

9、物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)未落實(shí)到人。須建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。8.3.1.2有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。設(shè)立抗菌藥物管理小組，有相應(yīng)制度職責(zé)。對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，每年組織一次知識(shí)培訓(xùn)和考核（培訓(xùn)課件、試卷、照片等） 。每季對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行通報(bào)。但科室主要問題無有效改善措施。8.3.1.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用的管理規(guī)定并對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。8.3.1.4嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度建立我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄并執(zhí)行，每年組織一次培訓(xùn)及考試。明確我院醫(yī)師使用抗菌藥物權(quán)限，制定特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用管理流程（

10、我院暫無特殊使用級(jí)） 。每月檢查醫(yī)師處方及醫(yī)囑有無違規(guī)越級(jí)處方。8.3.1.5建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。有抗菌藥物管理相關(guān)措施和方案、工作流程，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用數(shù)量與品規(guī)數(shù)量?？咕幬锲贩N為 15 種，未超過規(guī)定的 20 種，同一名稱注射液和口服劑型不超過兩種。有抗菌藥物臨時(shí)采購程序和機(jī)制。8.3.1.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）有醫(yī)師、藥師抗菌藥物處方權(quán)限與調(diào)劑資格管理制度與程序。醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。. 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。. 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥

11、物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%8.4.1 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。8.4.1.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有原始記錄。發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。8.4.2.1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。組成藥品質(zhì)量與安全管理小組（資質(zhì)過低）每季度召開一次質(zhì)量與安全管理會(huì)議并記錄，由藥劑科組織質(zhì)量安全相關(guān)培訓(xùn)8