4月23日#1機(jī)#2高加檢修燙傷

1、山東濟(jì)礦魯能煤電股份有限公司陽(yáng)城煤礦電廠事故通扌報(bào)4月23日#1機(jī)組#2高加檢修時(shí)人員燙傷事故通報(bào)各單位：4月23日，#1機(jī)組#2高加內(nèi)漏進(jìn)行檢修，在打開(kāi)高加人孔 門時(shí)，高加內(nèi)部汽水混合物從門塞噴出，造成1名電廠外委檢修工燙傷。事故發(fā)生后，分管礦長(zhǎng)鄭文敬及廠領(lǐng)導(dǎo)立即組織人員救治傷 員，在現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)處理后緊急送往濟(jì)寧附院搶救，同時(shí)組織發(fā)電安 全科、發(fā)電技術(shù)科、電廠運(yùn)行部、電廠檢修部等相關(guān)人員按規(guī)定 對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)將情況通報(bào)如下：一、事故經(jīng)過(guò)2011年4月22日，電廠運(yùn)行人員在投運(yùn) #1機(jī)組#2高加時(shí)發(fā) 現(xiàn)#1機(jī)組凝汽器水位快速下降，切回高加旁路后凝汽器水位恢復(fù) 正常，初步判斷為#1機(jī)組#

2、2高加漏水。經(jīng)電廠技術(shù)人員研究， 并報(bào)廠領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，決定對(duì) #1機(jī)組#2高加進(jìn)行內(nèi)部查漏檢修。在辦理了編號(hào)為 RJ0181熱力機(jī)械工作票，安全措施已執(zhí)行 后，該項(xiàng)檢修工作于 4月23日& 37開(kāi)工。因高加人孔門為自密封型，門芯重約80Kg，檢修位臵不便，拆除門芯需借助手拉葫蘆及行車進(jìn)行。為防止人孔門芯在吊卸拆除過(guò)程跑偏卡澀，檢修工作成員侯瑞和田玉祥（均為電廠外委檢 修人員）分別站在#1機(jī)組#2高加人孔門南北兩側(cè)，用手錘敲擊 活動(dòng)人孔門。10： 10，在用行車對(duì)人孔門芯提升過(guò)程中，人孔門 芯突然崩開(kāi)，高加內(nèi)汽水混合物從人孔門瞬間噴出，將侯瑞腰部 以下?tīng)C傷。經(jīng)濟(jì)寧附院燒燙傷科檢查，確認(rèn)侯瑞為淺2度燙

3、傷， 燙傷面積 20%，需住院治療，身體其他組織、器官無(wú)損傷。二、事故原因 經(jīng)調(diào)查分析，事故主要原因是由于電廠檢修、運(yùn)行人員及技 術(shù)管理人員經(jīng)驗(yàn)不足， 對(duì)在機(jī)組運(yùn)行狀態(tài)下隔離檢修高加的危險(xiǎn) 源辨識(shí)不足， 對(duì)高加余熱形成的殘留熱水汽化問(wèn)題沒(méi)有引起足夠 重視，工作票安全措施不全面， 執(zhí)行不到位， 最終導(dǎo)致事故發(fā)生。（一）事后檢查該項(xiàng)工作檢修工作票，工作票負(fù)責(zé)人及簽發(fā) 人未注明開(kāi)啟 #1機(jī)#2 高加殼體放空氣一次門與旁路門，以及開(kāi) 啟#1 機(jī)#2 高加水室放空氣一次門與旁路門的安全措施，工作票 許可人也未能發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充以上安全措施。（二）檢修工作開(kāi)始之前發(fā)電技術(shù)科汽機(jī)專工郭剛安排當(dāng)班 汽機(jī)運(yùn)行人員謝成

4、才臨時(shí)開(kāi)啟以上 4 只閥門，在場(chǎng)人員看到旁路 門有少量蒸汽冒出后不再冒汽 （該旁路閥門直接與大氣相連通） ， 同時(shí)觀察到高加水側(cè)就地壓力表顯示壓力為零， 便以為高加內(nèi)部 壓力已經(jīng)到零，安全措施已到位，可以開(kāi)始工作。（三）要判斷高加水側(cè)內(nèi)部是否有壓力，只有通過(guò)逐漸開(kāi)大 高加水側(cè)至無(wú)壓放水門后，觀察放水口是否放水增大或響聲增 大，通過(guò)此操作才能斷定高加水側(cè)是否有壓、有積水。（四）根據(jù)在場(chǎng)人員描述， 在用行車對(duì)人孔門芯提升過(guò)程中， 人孔門芯突然崩開(kāi)，高加內(nèi)汽水混合物從人孔門瞬間噴出，由此 現(xiàn)象可以推斷事故發(fā)生時(shí) #2 高加內(nèi)部仍有一定的熱水和壓力。（五）通過(guò)事后現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地檢查發(fā)現(xiàn)以上 4 只閥門實(shí)際開(kāi)

5、度很 小，不能滿足完全泄壓的需要。同時(shí)由于高加水側(cè)就地壓力表為 1.5級(jí)大量程壓力表（025MPa,當(dāng)壓力低于5表壓時(shí)表針即可 指示回零，這一問(wèn)題沒(méi)有引起工作許可人和工作負(fù)責(zé)人的注意。（六）在場(chǎng)工作人員及技術(shù)管理人員實(shí)際經(jīng)驗(yàn)不足，未對(duì)以 上現(xiàn)象進(jìn)行深入分析，造成判斷錯(cuò)誤。三、責(zé)任追究 根據(jù)電廠安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則第二十五條規(guī)定， 對(duì)相關(guān)單位及人員做出如下處理：（一）工作票安全措施不全面，對(duì)電廠檢修部該項(xiàng)檢修工作 負(fù)責(zé)人崔成川、工作票簽發(fā)人徐冉各扣除 2 個(gè)月獎(jiǎng)金，對(duì)該項(xiàng)檢 修工作成員張林、臧躍各處罰 400 元；對(duì)該工作票許可人電廠運(yùn) 行部楊勇扣除 2 個(gè)月獎(jiǎng)金。（二）電廠運(yùn)行部謝成才在操

6、作閥門時(shí)開(kāi)啟不到位，扣除1個(gè)月獎(jiǎng)金。（三）發(fā)電技術(shù)科汽機(jī)專工郭剛、運(yùn)行部汽機(jī)專工秦文防技 術(shù)管理不到位，各處罰 600 元。（四）電廠副總工程師田峰、發(fā)電安全科科長(zhǎng)曹景玉、發(fā)電 技術(shù)科科長(zhǎng)王鵬、發(fā)電技術(shù)科副總工程師徐永振、電廠檢修部主 任王玉敬、電廠運(yùn)行部副主任李偉、發(fā)電技術(shù)科副科長(zhǎng)段東濤負(fù) 有管理責(zé)任，各處罰 200 元。四、防范措施本次事故暴露出電廠檢修、 運(yùn)行人員及技術(shù)管理人員對(duì)承壓 容器檢修經(jīng)驗(yàn)不足，危險(xiǎn)源辨識(shí)不全面，工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)格 等問(wèn)題，同時(shí)其他電廠也曾發(fā)生過(guò)類似事故，為防止此類事故的 再次發(fā)生，提出以下防范措施：（一）加強(qiáng)工作票管理，對(duì)工作票負(fù)責(zé)人、簽發(fā)人、許可人 等“三種

7、人”及技術(shù)管理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)及安全培訓(xùn)及考核力度， 提高安全生產(chǎn)能力。（二）深入開(kāi)展設(shè)備檢修過(guò)程中危險(xiǎn)源分析與辨識(shí)工作，加 強(qiáng)事故案例的學(xué)習(xí)，深刻吸取事故案例的教訓(xùn)。（三）汽水管道、設(shè)備檢修時(shí)，必須采取可靠措施與運(yùn)行系 統(tǒng)隔離，并進(jìn)行排放消壓。工作人員應(yīng)盡可能避免靠近和長(zhǎng)時(shí)間 停留在可能受到燙傷的地方，如工作需要在這些處所長(zhǎng)時(shí)間停 留，必須做好安全措施，以防止突然爆破、泄漏引起燙傷。（四）提高責(zé)任心，嚴(yán)格責(zé)任追究，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任 制。附件：其他電廠發(fā)生的類似事故案例分析二0年四月二十三日7 / 7附件：其他電廠發(fā)生的類似事故案例分析托克托電廠“ 8.16 ”檢修高加燙傷事故分析一、事故經(jīng)過(guò)

8、2006 年 8 月 16 日 20：59，托電維護(hù)項(xiàng)目部在進(jìn)行 #1 機(jī)組 #2 高加檢修工作中發(fā)生事故。事故發(fā)生時(shí)工作成員王金鋒、楊樺正 在拆#2 高加水側(cè)人孔門， 當(dāng)人孔門密封蓋臨近拆下時(shí)， 高加內(nèi)部 110 c熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工作成員王金鋒、 楊樺和地面監(jiān)護(hù)的工作負(fù)責(zé)人馮少華三人被嚴(yán)重燙傷。2006年 8月 1 6日#3高加檢修結(jié)束后， 運(yùn)行人員在高加投運(yùn) 注水過(guò)程中發(fā)現(xiàn) #2 高加水位偏高，經(jīng)汽機(jī)點(diǎn)檢員李占江確認(rèn) #2 高加發(fā)生泄漏。 2006 年 8 月 16 日 13： 30，天津藍(lán)巢檢修托電維 護(hù)項(xiàng)目部汽機(jī)隊(duì)維護(hù)人員葛永生將 #2 高加檢修工作票送到主控 室。

9、16：25工作負(fù)責(zé)人李斌檢查 #2高加檢修安全措施執(zhí)行情況， 發(fā)現(xiàn)汽側(cè)抽汽溫度就地表計(jì)顯示為 138c ，便返回主控室通知主 值徐旭東。徐旭東查看 SIS系統(tǒng)：#2高加汽側(cè)溫度為110C,水 側(cè)溫度為138 C。隨后對(duì)檢修工作票安全措施進(jìn)行確認(rèn)：1、確認(rèn) #3 高加水側(cè)入口管道放水至有壓母管一次門、二次門， #1 高加水側(cè)出口電動(dòng)門前管道放水至有壓母管一次門、 二次 門處于關(guān)閉狀態(tài)。2、#3 高加至 #2 高加水側(cè)管道放水門一次門、二次門至無(wú)壓 管道地溝處有汽冒出，但沒(méi)有響聲。3、將#2 高加汽側(cè)事故疏水調(diào)整門前手動(dòng)門、調(diào)整門后手動(dòng) 門打開(kāi)。4、檢查 #3 高加水側(cè)出口管排空氣門，管口有少量冒

10、汽。17： 50，值長(zhǎng)高峻山批準(zhǔn)發(fā)出 #2 高加檢修工作票， 工作負(fù)責(zé) 人李斌。 19： 20，李斌辦理檢修工作成員變更手續(xù)，檢修工作成 員變更為王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時(shí)代理工 作負(fù)責(zé)人。 辦理完手續(xù)后工作負(fù)責(zé)人馮少華經(jīng)詢問(wèn)主值徐旭東 #2 高加水側(cè)無(wú)壓力后， 安排楊樺檢查 #2 高加無(wú)壓放水門出口是否有 水。楊樺檢查后報(bào)告水量很小。馮少華下令開(kāi)始拆除 #1 機(jī)組 #2 高加人孔門工作。20： 59，在拆完人孔門四合環(huán)后用螺栓抽人孔門密封芯過(guò)程 中門芯突然崩出，同時(shí)大量熱水噴出，將腳手架上作業(yè)成員王金 鋒和楊樺推出 12 米，地面工作負(fù)責(zé)人馮少華被水沖出了約 4 米。 馮少華

11、立即跑到主控室通知運(yùn)行人員 #2 高加人孔門崩了， 大量熱 水將工作成員燙傷，請(qǐng)求盡快救人。然后返回 6.8 米尋找兩名工作成員。因事故發(fā)生時(shí)腳手架將照明燈打破并引起照明變跳閘，#1 機(jī)組汽機(jī)房 6.8 米漆黑一片找不到另外兩人。 此時(shí)托電副總經(jīng) 理馮樹(shù)理親自帶領(lǐng)運(yùn)行人員找到楊樺， 將楊樺和馮少華用救護(hù)車 火速送往呼和浩特解放軍二五三醫(yī)院。 維護(hù)項(xiàng)目部也派車將王金 鋒送往二五三醫(yī)院。經(jīng)初步診斷：馮少華：1）全身大面積特重度燒傷 （體表燒傷面積28%，深 2度28% ）; 2）低血容量性休克；3）吸入性損傷（輕度）。楊樺： 1） 全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 95% ，深 2 度 40%

12、， 3 度 55% ）； 2） 低血容量性休克； 3） 吸入性損傷 （中度）； 4）腰三椎體變形見(jiàn)清晰骨折。王金鋒： 1） 全身大面積特重度燒傷 （體表燒傷面積 90% ，深 2 度 40%， 3 度 50%）； 2）低血容量性休克； 3）額面部創(chuàng)傷； 4） 吸入性損傷（中度） 。二五三醫(yī)院確定了治療方案， 對(duì)傷員按照抗休克和抗感染分 階段治療。 8月 17日 11 時(shí)王金鋒開(kāi)始異體植皮手術(shù)， 17時(shí)手術(shù) 完成，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。 8月17日 18： 30楊樺開(kāi)始異體植皮手 術(shù)， 23 時(shí)手術(shù)完成， 因傷勢(shì)較重安排在懸浮床治療。 二人植皮面 積17000 cm 2,馮少華傷勢(shì)相對(duì)較輕沒(méi)有進(jìn)行植皮

13、手術(shù)。三、事故調(diào)查1 、托電 #1 機(jī)組高加系統(tǒng)介紹 高加水室人孔門采用自密封門，密封門芯由門口四合環(huán)定 位，通過(guò) 6 條螺栓與門蓋拉緊。運(yùn)行時(shí)，壓力越高密封越好。拆 卸時(shí)先松開(kāi) 6 條拉緊螺栓，取下四合環(huán)，再用螺栓將人孔門芯和 密封墊一起拉出。2、#2 高加檢修工作安全措施及執(zhí)行情況（ 1 ）從開(kāi)始檢修 #3 高加至檢修 #2 高加這段時(shí)間高加汽側(cè)一 直沒(méi)有投運(yùn)。經(jīng)過(guò)措施確認(rèn)二段抽汽電動(dòng)門微內(nèi)漏。（ 2） #3 高加檢修完畢后，準(zhǔn)備恢復(fù)措施投運(yùn)高加，在高加 水側(cè)注水中發(fā)現(xiàn) #2 高加泄漏，接著又進(jìn)行高加隔離給水走旁路。（ 3）由于放水、放空，措施做的不到位，沒(méi)有將高加內(nèi)介質(zhì)放盡，也未將溫度降

14、至規(guī)程規(guī)定值（50 C以下）（ 4）要判斷高加水側(cè)內(nèi)部是否有壓力，只有通過(guò)逐漸開(kāi)大 高加水側(cè)至無(wú)壓放水門后，觀察放水口是否放水增大或響聲增 大，通過(guò)此操作才能斷定高加水側(cè)是否有壓、有積水。3、現(xiàn)場(chǎng)勘察情況（ 1 ）現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn) #2 高加人孔門芯連同檢修用腳手架在撞 擊兩根管道后，被噴出的汽水推出約12m左右。將6.8m層#2高 加西側(cè)照明燈架全部擊碎， 同時(shí)將二段抽汽管道彎頭處及鍋爐上 水泵至除氧器上水管道立管保溫外護(hù)全部擊損。 由此現(xiàn)象可以推 斷事故發(fā)生時(shí) #2 高加內(nèi)部仍有大量熱水和一定壓力。（ 2）在現(xiàn)場(chǎng)重新核對(duì)運(yùn)行所做安全措施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，#3 高加至#2 高加水側(cè)管道放水門及 #3

15、高加水側(cè)出口管道排空門開(kāi)度 只有全開(kāi)時(shí)的 25%左右（閥門全開(kāi)門桿應(yīng)外露 8 扣，實(shí)際門桿只 外露 2 扣）。說(shuō)明放水門沒(méi)有全開(kāi)，放水量極小。4、相關(guān)人員調(diào)查（1）經(jīng)詢問(wèn)工作負(fù)責(zé)人李斌，在工作票發(fā)出前，李斌與當(dāng) 值運(yùn)行人員羅時(shí)光共同到 #3 高加至 #2 高加水側(cè)管道放水門（ #1 機(jī)Om）處，落實(shí)放水門是否仍有排水， 當(dāng)時(shí)只看到放水門處有排 汽現(xiàn)象。隨后運(yùn)行人員羅時(shí)光用專用工具將放水門開(kāi)大，由于李 斌當(dāng)時(shí)與操作人員距離較遠(yuǎn)，未看清操作人員將放水門開(kāi)大多 少。（2）據(jù)羅時(shí)光自述，在確認(rèn) #3高加至 #2高加水側(cè)管道放水門措施時(shí)發(fā)現(xiàn)有蒸汽冒出后，將放水門開(kāi)大約1 圈左右，發(fā)現(xiàn)汽量增大，隨停止操作

16、，用對(duì)講機(jī)報(bào)告主值徐旭東現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況后 離開(kāi) #1 機(jī) Om 進(jìn)行其它操作。（3）據(jù)徐旭東自述，在接到羅時(shí)光報(bào)告“ #3高加至 #2高加 水側(cè)管道放水門開(kāi)大后排汽量增加”的信息后，直至工作票許可 開(kāi)工未對(duì)該情況做任何措施。（4）經(jīng)詢問(wèn)臨時(shí)工作負(fù)責(zé)人馮少華，在辦理完工作負(fù)責(zé)人 委托手續(xù)后，詢問(wèn)主值徐旭東“高加水側(cè)是否有壓力” ，徐旭東 回答“無(wú)壓力可以進(jìn)行工作” 。隨后馮少華又要求工作班成員楊 樺落實(shí) O 米至無(wú)壓放水門是否有水， 楊樺去就地確認(rèn)后向馮少華 報(bào)告說(shuō)水量很小，于是三人開(kāi)始進(jìn)行 #2 高加人孔門拆除工作。某電廠安全措施不完善，造成多人燙傷一、事故經(jīng)過(guò)2OO4-O5-O6 ，某電廠 2

17、 號(hào)機(jī) 5 號(hào)高壓加熱器 （ 以下簡(jiǎn)稱“高 加”） 銅管泄漏停運(yùn)。 根據(jù)檢漏工作票， 2 號(hào)機(jī)值班員對(duì) 5 號(hào)高加 進(jìn)行檢查， 并將汽、 水側(cè)電動(dòng)門手動(dòng)關(guān)閉， 全開(kāi)汽側(cè)危急疏水門、 放水門及向空排氣門，檢查汽、水側(cè)壓力表已回零。運(yùn)行班長(zhǎng)忙 于 1 號(hào)機(jī)消缺，沒(méi)有對(duì) 2 號(hào)機(jī) 5 號(hào)高加的隔離、消壓、放水措施 進(jìn)行認(rèn)真考慮和檢查，就許可開(kāi)工。檢修工作負(fù)責(zé)人會(huì)同運(yùn)行人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查后， 帶領(lǐng)工作人 員開(kāi)始揭蓋工作，當(dāng)拆卸密封座的四合環(huán)最后一塊，用銅棒敲震 密封座時(shí)，加熱器內(nèi)所存熱水突然將密封座頂起，噴出的汽水將 站在密封座上及筒體邊緣的 4 名工作人員燙傷， 同時(shí)燙傷了配合 工作的另外3人，造成1人重傷（H度燙傷面積達(dá)85%）, 6人輕 傷。二、事故原因（ 一） 執(zhí)行工作票不認(rèn)真。工作許可人對(duì)5 號(hào)高加水側(cè)根本沒(méi)有進(jìn)行放水、消壓，安全措施不完善就許可開(kāi)工，工作負(fù)責(zé)人 對(duì)此沒(méi)有提出任何疑義。（ 二） 水側(cè)裝設(shè)的是 1.5 級(jí)大量程