新生兒黃疸溶血病嚴(yán)超英7年 課件

1、新生兒黃疸溶血病 (嚴(yán)超英)7年 2 指在新生兒期由于膽紅素代謝異 常，導(dǎo)致血清膽紅素水平升高，引起 的皮膚、粘膜及鞏膜黃染為主要特征 的一組臨床綜合征。 一、定義 3 二、正常膽紅素代謝 4 衰老紅細(xì)胞 80% 血紅素 間接膽紅素（未結(jié)合） 旁路膽紅素 20% 白蛋白 Y、Z 蛋白攝取 肝 臟 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 直接膽紅素（結(jié)合） 膽道 腸 道 直接膽紅素 細(xì)菌 膽素原 糞膽原 排出體外 入血 腎 尿膽原 尿膽素 -葡萄 糖醛酸 苷酶 間膽 腸 肝 循 環(huán) 脂溶性 血腦屏障 尿中排出 水溶性 血腦屏障 尿中排出 血紅素加氧酶 糞膽素 糞膽素 新 生 兒 5 肝功能不成熟 三、新生兒膽紅素代謝

2、特點 間膽產(chǎn)生多 來源多 轉(zhuǎn)運功能不足 腸肝循環(huán)增加 攝取功能差 轉(zhuǎn)換功能差 排泄功能差 6 生后RBC破壞多 RBC 壽命短 體積大，變形能力差 血紅素加氧酶含量高（ 7天 ） 主要來源多 旁路來源多 成人：10-20% 足月兒：25% 早產(chǎn)兒：30% 7 早產(chǎn)兒：白蛋白量較少 缺氧、酸中毒， 低血糖、奪位物質(zhì) 白蛋白聯(lián)結(jié)轉(zhuǎn)運功能不足 影 響 因 素： 8 腸道中- 葡萄糖醛酸苷酶 含量活性升高 腸道正常菌群尚未建立 新生兒腸肝循環(huán)特點： 間膽吸收增多 原 因 9 肝細(xì)胞排膽功能差： Y、z蛋白不足，足月兒生后 5天其 濃度開始上升，10-15天達(dá)成人水 平。早產(chǎn)兒晚1-2周。 攝取功能差：

3、 轉(zhuǎn)換功能差： 肝酶活性不足，足月兒生后 7天 其活性開始上升，15天達(dá)成人 水平。早產(chǎn)兒晚1-2周。 早產(chǎn)兒更為明顯 10 四、新生兒黃疸的分類 生理性黃疸 病理性黃疸 11 黃疸于生后2-3天出現(xiàn), 4-5天達(dá) 高峰，足月兒2周內(nèi)消退，早產(chǎn) 兒可遲至3-4周。 生理性黃疸 特點： 原因： 新生兒膽紅素代謝特點 治療： 無需特殊處理。 無癥狀 血清總膽 足月兒: 12.9mg/dl 早產(chǎn)兒: 2mg/dl 特點： 病理性黃疸 早：24小時內(nèi)或晚，重，長或退 而復(fù)現(xiàn) 有相應(yīng)癥狀 血清總膽 足月兒：12.9mg/dl 早產(chǎn)兒: 15mg/dl 或 病因： 復(fù)雜 治療： 病因治療 13 母乳性黃疸

4、 新生兒肝炎 膽道閉鎖 新生兒敗血癥 五、病理性黃疸的種類 以間膽升高為主黃疸 少見病 其他 以直膽升高為主黃疸 代謝性疾病 混合性膽紅素血癥： 溶血性黃疸 a1-AT缺乏癥 半乳糖血癥 肝 敗 膽 14 暫停母乳至膽紅素降至安全范圍 發(fā)病情況： 病因： 特點： 治療： 3-8天出現(xiàn)，1-3周 達(dá)高峰，6-12周消退。 無癥狀 總膽常20mg/dl 停母乳3-5天，黃疸減輕， 總膽下降50%以上可確診。 - 葡萄糖醛酸苷酶 全程母乳喂養(yǎng)， 15 溶血性黃疸溶血性黃疸 新生兒溶血病 新生兒G6PD缺陷 遺傳性球型RBC 增多癥 新生兒RBC 增多癥 局部出血 16 新生兒G6PD缺陷 病因：是一

5、種性聯(lián)不完全顯性遺傳病 X 發(fā)病情況：我國南方多見，廣東、廣西、 云南、 四川、臺灣等 機(jī)制：G-6-PD 有增加RBC 膜抗氧化作用 G-6-PD RBC 膜脆性 特點：生后34 天出現(xiàn)黃疸，進(jìn)展快， 47 天達(dá)高峰 診斷：結(jié)合地區(qū)、家族史、誘因及酶活性 溶血 17 遺傳性球型RBC增多癥 常染色體顯性遺傳， RBC 膜結(jié)構(gòu) 異常，脆性增強(qiáng) 50% 在新生兒其發(fā)病，易誤診 結(jié)合家族史、RBC 形態(tài)及脆性 試驗可確診 18 新生兒新生兒RBC增多癥增多癥 病因： 宮內(nèi)缺氧宮內(nèi)缺氧 異常輸血 胎盤胎兒 胎兒胎兒 母親胎兒 表現(xiàn)： 生后多血貌，可伴發(fā)紺、低血糖 第天出現(xiàn)黃染且較重 靜脈血壓積 末梢

6、血壓積 19 局部出血 頭顱血腫 顱內(nèi)出血 內(nèi)臟出血 吞咽血液 機(jī)制： RBC進(jìn)入組織后其壽 命縮短而破壞加速，可 被組織內(nèi)血紅素加氧酶 作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素， 有再還原酶作用下變?yōu)?膽紅素。 20 其 他 低血糖 開奶延遲，嘔吐 糖尿病母親之子 缺氧，酸中毒 低蛋白血癥 應(yīng)用奪位物質(zhì)藥物 胎糞排除延遲 腸梗阻 先甲低 開奶延遲 胎糞中膽紅素 量為足月兒每 日量的5-10倍 21 Crigler-Najjar Syndrome Gilbert Syndrome 少 見 病 先天“酶”的缺 乏： 家族性暫時性 高膽紅素血癥： Lucey-Driscoll Syndrome 母體含一種甙元“ 酶”抑

7、制 物，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。 生后幾天就出現(xiàn)黃疸，持續(xù) 23 周，可發(fā)生腦病，需換 血治療。 22 Crigler-Najjar Syndrone I型: 常染色體隱性遺 傳，病情重，全部發(fā) 生膽紅素腦病，需換 血治療。 II 型： Gilbert Syndrome 常染色體顯性 遺傳，病情輕， 可用酶誘導(dǎo)劑， 24 周正常。 先天“酶”缺乏 克納氏綜合癥： 23 新生兒肝炎 病因： STORCH 病理特點： 臨床表現(xiàn)： 輕型普通型 重型 治療： 保肝治療： 激素療法： 機(jī)制： 藥物： 地塞米松，強(qiáng)的松 療程：4-8周 病原治療： 對癥治療： 補(bǔ)充維生素、微量元素等。 抗病毒、抗生素 24

8、病理特點 肝細(xì)胞巨樣變肝C非特異性反應(yīng) 肝炎 膽道閉鎖 溶血病 感染 肝C 膽道 25 B超有相應(yīng)改變 臨床表現(xiàn)輕型：普通型 起病緩、晚： 生后1-3周出現(xiàn)黃疸，持續(xù)長， 時輕、時重，暗黃色 伴有消化道癥狀： 尿、便異常： 尿深黃色，便色變淺， 間斷性 肝輕、中度腫大，脾一般不大 實驗室檢查： GPT 膽紅素 以直膽為主， AFP 26 臨床表現(xiàn)重型 癥狀、體征似膽道閉鎖 并發(fā)癥： （II、VII、IX、X） 出血癥狀 皮膚 消化道 顱內(nèi) 低蛋白血癥： 肝昏迷: 脂溶性維生素缺乏： A、D、E、K 微量元素缺乏： Fe、Zn 27 B超：有相應(yīng)改變。 病因： 特點： 生后2-3周出現(xiàn)黃疸，黃綠

9、色， 進(jìn)行性加重。 早期無癥狀，3個月左右可發(fā)展為膽 汁淤積性肝硬化，肝昏迷。 持續(xù)性排豆油色尿、白陶土色便。 肝脾明顯腫大，質(zhì)地硬。 化驗：早期肝酶、AFP正常，晚期增高。 總膽升高，直膽明顯升高。 膽道閉鎖 不清，可能與宮內(nèi)感染有關(guān) 28 引起肝細(xì)胞巨樣變 敗 血 癥 發(fā)生黃疸機(jī)制： 早期，間膽高為主 晚期，直膽高為主 病原體引起RBC破壞 毒素抑制肝酶活性 29 新生兒溶血病 (hemolytic disease of the newborn) 30 一、概 述 定義： 本病是指因母嬰血型不和引起的 新生兒同種免疫性溶血。 發(fā)病情況： 人類有26個血型系統(tǒng)， 400多個血型。 ABO R

10、h MN Kell,Buffy 85.3% 14.6% 0.1% Rh: 漢 族： Rh(+):99.66% ， Rh(-) :0.34% 少數(shù)民族Rh(-) 較多：維族，布依族，苗族 白人黑人 31 二、發(fā) 病 機(jī) 制 RBC IgG 生理情況 病理情況 O型母親 RBC RBC A型胎兒 血管外溶血 A A A IgG 32 胎兒RBC抗原性較弱（為成人抗原 1/4-1/5 ） 母體本身存在的血型抗體主要為 IgM 胎兒組織中有血型物質(zhì)，可中和部分抗體 臨床癥狀輕，被誤診或漏診 ABO血型不合特點 以母為“O” 子為“A” 或“B” 溶血最常見 可發(fā)生在第一胎 真正發(fā)生溶血者少（占 26%

11、） 33 母為“O” 子為“A” 或“B” 溶血最常見： 0型RBC的抗原與A或B抗原 分子差異性大 ABO溶血可發(fā)生在第一胎： A、B抗原廣泛存在于自然界 34 Rh僅存在人（猿）RBC上 Rh血型不合特點 抗原性依次為： DECced 臨床上D抗原陽性叫Rh(+) ,D抗原陰性叫Rh(-) 母親Rh(-), 胎兒Rh(+) 溶血 母親Rh(+), 胎兒Rh(+), RhE,C,c,e 不合 一般不發(fā)生在第一胎: 初發(fā)免疫反應(yīng)主要是 IgM 35 三、臨 床 表 現(xiàn) (Rh重于ABO) 貧血: 全身表現(xiàn)： 膽紅素腦?。?肝脾腫大： 黃疸: 24小時內(nèi)出現(xiàn)，皮膚呈橘黃色 皮膚粘膜蒼白 輕者：H

12、b14g/dl 重者：Hb20mg/dl 早產(chǎn)兒8-10mg/dl 血腦屏障功能減低： 早產(chǎn)、低體重 缺氧、酸中毒 低血糖、低體溫 感染 38 凝視、尖叫、抽搐、肌張力增高 、 角弓反張、呼衰、DIC、肺出血，約 1/21/3 死亡。1-2天。 多發(fā)生于生后2-7天。表現(xiàn)為嗜 睡、拒乳、肌張力低下，原始反射 減弱。半天-1天。 早期： 痙攣期： 臨 床 特 點 吸吮及對外界反應(yīng)先恢 復(fù)，隨之呼 吸好轉(zhuǎn)，肌張力恢復(fù)。持續(xù) 2周。 恢復(fù)期： 2個月后聽、視力障礙，智力下降、 癲癇、手足徐動等。 后遺癥期： 39 患兒血清特異抗體 直接Coombs試驗 四、實驗室檢查 血常規(guī): 膽紅素: 母子血型:

13、 Rbc H b Rct 抗體釋放試驗 間接Coombs試驗 注意:應(yīng)在生后 24-96小時作， 1周后常陰性。 總膽增高，以間膽為主 游離抗體 40 IgG RBC RBC IgG 抗人球蛋白 RBC RBC IgG 41 IgG RBC RBC IgG 抗人球蛋白 RBC RBC IgG 42 B超 實驗室檢查 五、診 斷 產(chǎn)前診斷 病史 血型及血型抗體測定 羊水檢查 生后診斷 病史 臨床表現(xiàn) 43 六、治 療 產(chǎn)前治療 提前分娩 孕母血漿置換 宮內(nèi)輸血 生后治療 光療 藥物治療 支持治療 換血療法 44 光 療 適應(yīng)癥： 機(jī) 制： 注意事項： 副作用： 方 法： 45 黃疸發(fā)生在早產(chǎn)兒、

14、低出生體重兒 或同時伴有血腦屏障開放的因素。 光療適應(yīng)癥 足月兒總膽紅素大于12.9mg/dl 產(chǎn)前診斷Rh溶血 ，生后出現(xiàn)黃疸。 換血前后 46 水溶性代 謝產(chǎn)物 光療選擇： 機(jī)制 間膽 排出 光:460-465nm 氧化、異構(gòu)化 膽、腸道 尿 藍(lán)光: 427-475nm 綠光: 514.5(510-530)nm 白光: 160-320w 47 全身暴露，保護(hù)好眼睛、會陰部。 注 意 事 項 注意保溫，防止體溫 過高 散熱 不顯性失水 過低 低體溫 寒冷損傷綜合癥 48 青銅癥 副 作 用 腹瀉 核黃素減少 DNA損傷 皮疹 低鈣抽搐 （3-4小時） （24小時） （72小時） （直膽4mg

15、/dl ） 49 方 法 間斷照射: 一般照射6-12小時，停止 2-4小時，共照射1-2天， 嚴(yán)重者3-4天以上，待膽紅 素降至安全范圍停止。 優(yōu) 點： 較持續(xù)照射效果好 可減輕副作用 50 IVIG: 1g/kg 阻斷抗體上FC受體 藥 物 治 療 肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥 作用： 誘導(dǎo)肝酶活性 增加Y蛋白量 用法： 5-8mg/kg.d，分次口服 錫原卟啉: 血紅素加氧酶抑制劑 51 支持療法 提早喂養(yǎng) （鼻飼） 盡早建立正常菌群 促進(jìn)胎糞排出 防止低血糖 減少腸肝循環(huán) 增強(qiáng)轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)換 及血腦屏障功能 輸血漿、白蛋白 加速膽紅素轉(zhuǎn)運 減少膽紅素透過血腦屏障 糾正缺氧、酸中毒、 低血糖，預(yù)防感染 加強(qiáng)血腦屏障功能 52 換 血 療 法 適 應(yīng) 癥 溶血較重，總膽20mg/dl 有心衰及早期腦病表現(xiàn)者 血液組成 與母親Rh一致，與患兒ABO一致 ABO: 用O型血球，AB型血漿 換 血 量： Rh: 150-180ml/kg( 約體重的2倍)。 每次抽、注入量10-20ml( 總量10%) 注意事項 預(yù)防感染 適量補(bǔ)鈣 53 七、 預(yù) 防 適應(yīng)癥： 第一次