臨床醫(yī)學概論體格檢查總論一般檢查

1、1 1、掌握一般檢查的檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的重要體征及、掌握一般檢查的檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的重要體征及 其臨床意義。其臨床意義。 2 2、熟悉一般檢查內(nèi)容的正常狀態(tài)。、熟悉一般檢查內(nèi)容的正常狀態(tài)。 3 3、了解其他體征及其臨床意義。、了解其他體征及其臨床意義。 概念 醫(yī)生運用自己的感覺器官或借助簡單的醫(yī)療器械 對被檢者進行身體檢查的一種方法 基本檢查方法基本檢查方法 一、視診視診 ?視診是醫(yī)生用視覺來觀察患者全身或局部 情況的診斷方法。 ?內(nèi)容 ?全身：發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、 體位、步態(tài) ?局部：皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸腹、脊柱 及四肢 ?注意點 ?觀察部位一定要充分暴露 ?要有適合的自然光

2、線和溫暖的環(huán)境 二、觸診 通過手的感覺來判斷患者器官或組織物 理特征的一種方法。 觸診注意事項 ?一般采用仰臥位，病人兩腿屈曲，腹部放 松，讓病人作腹式呼吸，易于檢查肝、脾、腎 臟。 ?觸診時醫(yī)生站在病人右側，手要溫暖。其 順序多采用自上而下，先淺后深，先健側后患 側。 ?邊觸邊注意手下的感覺，并觀察病人表情 有無痛苦。 ?淺部觸診法 檢查者用右手指或手掌平放在被檢查的部 位上，輕柔地進行滑動觸摸，試探有無抵抗感、 觸痛、波動、淺表腫塊或腫大的臟器。 ?用于胸部、腹部及關節(jié)等的檢查。 ?深部觸診法 ?深部滑行觸診法 ?雙手觸診法 ?深壓觸診法 ?沖擊觸診法 深部滑行觸診法 讓病人腹部放松、平靜

3、呼吸時，醫(yī)生用一手或將兩手 重疊逐漸加壓向深部，若觸到深處臟器或腫塊后，用稍彎 曲并自然并攏的示指、中指、環(huán)指末端在其腫塊上作上、 下、左、右的滑動觸摸，以了解其形態(tài)、大小、表面情況， 有無壓痛及活動度。 深壓觸診法深壓觸診法：以一個或兩個手指指端在腹壁上逐漸用：以一個或兩個手指指端在腹壁上逐漸用 力深壓觸摸腹腔內(nèi)病變部位，以力深壓觸摸腹腔內(nèi)病變部位，以明確壓痛點，如闌尾，如闌尾 炎壓痛點等。炎壓痛點等。 沖擊觸診法沖擊觸診法（浮沉觸診法）：以三、四個并攏而垂直（浮沉觸診法）：以三、四個并攏而垂直 的手指放于腹腔相應的部位，進行連續(xù)快速而有力的 沖擊，當腹腔內(nèi)有沖擊，當腹腔內(nèi)有積液時，手指端可

4、觸到實體有時，手指端可觸到實體有浮沉 感覺,如腫大的脾、肝或腫瘤。如腫大的脾、肝或腫瘤。 雙手觸診法雙手觸診法：用雙手進行觸診，以左手將被檢查部位：用雙手進行觸診，以左手將被檢查部位 和臟器推向觸診的右手。此法用于檢查肝、脾、腎臟 及子宮等。等。 三、三、 叩診叩診 ?叩診是用手指叩擊體表使之振動而產(chǎn)生 音響，醫(yī)生借助不同音響來幫助判斷體 內(nèi)器官狀況的檢查方法。內(nèi)器官狀況的檢查方法。 ?叩診方法 ?直接叩診法叩診法 ?間接叩診法 間接叩診法間接叩診法 ? 是臨床上主要叩診方法。 ? 醫(yī)生將左手中指第二指節(jié)緊貼平放于被叩診部位 （板指），其他各指稍抬起，右手中指指端垂直叩擊 左手中指的第二指節(jié)的

5、前端，叩擊方向應與被叩診部 位體表垂直。叩擊時要利用腕關節(jié)和掌指關節(jié)活動， 叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手指立 即抬起，叩擊力量要均勻一致，間隔相等，要有節(jié)律 性（叩擊某部位時，每次叩打23下）。這種叩診具 有震動和傳導能力，故能獲得較響而清晰的叩診音 。 ?叩診音 ? 因人體各組織或器官結構的密度、彈性、含 氣量及與體表距離不同，叩診時產(chǎn)生不同的 音響。 ? 根據(jù)音響的強弱、長短、高低不同，叩診音根據(jù)音響的強弱、長短、高低不同，叩診音 可分為清音、濁音、實音、鼓音、過清音 。 清音是一種音調(diào)較低、音響較強、振動時間較長的叩診音。 在叩打有含氣量、彈性及致密度均正常的肺組織時出現(xiàn)清

6、 音。 濁音是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動時間較短的叩診音。 在叩診心臟和肝臟被肺組織所覆蓋部分時出現(xiàn)濁音。病理 情況下，當肺含氣量減少時，如肺炎或大葉性肺炎叩診呈 濁音。 實音是一種音調(diào)更高，音響更弱、振動時間更短的叩診音。 叩診不含氣體的臟器，如心臟和肝臟未被肺組織所覆蓋部 分時出現(xiàn)實音。在病理情況下，見于大量胸腔積液、高度 胸膜肥厚時叩診呈實音。 鼓音是一種音調(diào)低、音響強、振動時間長的叩診音，在叩 診含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)鼓音。正常見于胃泡區(qū)， 病理情況下見于肺空洞、氣胸、氣腹等。 過清音介于鼓音與清音之間。臨床上常見于肺組織含氣量 增多、彈性減弱時，如肺氣腫。 叩診注意事項 可采

7、取坐位或仰臥位，叩診時要注意左右、 上下及前后對比。 叩診時避免肘關節(jié)和肩關節(jié)參與運動 。叩診 的力量分輕叩和重叩。病灶小，部位淺表， 如心臟相對濁音宜輕叩；病灶范圍大而部位 深，如心臟絕對濁音界宜稍重。 叩診過程中除注意 音響變化外，還要注意不 同病灶振動所引起指感的差異，兩者相互結 合，有助于判斷叩診音。 四、聽診 概念：是醫(yī)生直接用耳或借助聽診器，聽取體內(nèi) 發(fā)出的音響，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。 方法 ?直接聽診法 ?間接聽診法 直接聽診法是醫(yī)生用耳直接貼于病人體表被 檢查部位進行聽診。 間接聽診法 可在任何部位使用，同時對臟器 產(chǎn)生的聲音有放大作用，但對頻率不同的聲音 有一定的選擇

8、性。聽診器體件通常有兩種類型， 一種是鐘型，適于聽低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄 產(chǎn)生的舒張期隆隆樣雜音。另一種是鼓型，適 于聽取高調(diào)聲音，如主動脈瓣關閉不全時產(chǎn)生 的舒張期嘆氣樣雜音。 聽診注意事項聽診注意事項 ?患者采取適當?shù)捏w位使肌肉松弛，被檢查部位應充分暴露， 以利于聽診。 ?聽診時環(huán)境要安靜、溫暖、避風，避免寒冷引起病人肌束顫 動，出現(xiàn)附加音。 ?聽診器體件要緊貼皮膚，避免與皮膚摩擦，但不要加壓避免 影響傳導。 ?聽診時注意力要集中，聽心音時要屏除呼吸音干擾，要識別 外來的雜音，如室內(nèi)雜音、胃腸蠕動音等。 五、嗅診五、嗅診 通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病 之間關系的一種方法。 一般檢

9、查一般檢查 第二節(jié) 一般檢查 1、一般檢查為整個體格檢查的第一步，是對患者全身狀況 的概括性觀察。 2、以視診為主，配合觸診、 聽診、嗅診進行檢查 3、一般檢查內(nèi)容： 全身狀況檢查（體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、 意識狀態(tài)、面容與表情、體位與步態(tài)） 皮膚檢查 淋巴結檢查 一般檢查的主要內(nèi)容 一、體溫 脈搏 呼吸 血壓 二、發(fā)育與營養(yǎng)狀態(tài) 三、意識狀態(tài) 四、面容與表情 五、體位 六、步態(tài) 七、皮膚黏膜 八、淋巴結 下課 一、體溫一、體溫 脈搏脈搏 呼吸呼吸 血壓血壓 （一）體溫（T） 觀察記錄患者體溫變化 (二) 脈搏 （P） 觀察記錄患者脈搏的節(jié)律及每分鐘次數(shù) （三）呼吸 （R） 觀察記

10、錄患者呼吸的節(jié)律及每分鐘次數(shù) （四）血壓（BP） 觀察記錄患者動脈血壓的高低 回目錄 體溫 1 、體溫測量方法： 1、口測法：5分鐘，正常值36.3 2、肛測法：5分鐘，正常值36.5-37.7 3、腋測法：10分鐘，正常值36-37 2、發(fā)熱的分度 低熱37.338 中度發(fā)熱38.139 高熱39.141 超高熱41以上 體溫異常及其臨床意義體溫異常及其臨床意義 1 1、體溫升高：指體溫高于正常，即發(fā)熱。 見于-感染、創(chuàng)傷、腫瘤、免疫反應、代 謝障礙等； 2、體溫降低：見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲減、 低溫環(huán)境下暴露過久等。 3、 臨床 意義 1 1、被檢者取坐位或臥位； 2 2、檢查者位于被

11、檢者右側，暴露被檢者的右腕關節(jié)；、檢查者位于被檢者右側，暴露被檢者的右腕關節(jié)； 3 3、檢查者右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平、檢查者右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平 放在被檢者右手橈動脈近手腕處，至少計數(shù)放在被檢者右手橈動脈近手腕處，至少計數(shù) 3030秒脈秒脈 搏搏動次數(shù)； 4 4、報告結果；正常成人脈搏為 60-10060-100次次/ /分鐘，節(jié)律 規(guī)則。 脈搏的測量方法 常見異常脈搏 1、水沖脈-見于主動脈關閉不全、甲亢、 嚴重貧血等。 2、交替脈-為左心衰的重要體征，見于高 心、急性心梗、主動脈關閉不全等。 3、奇脈-見于心臟填塞、縮窄性心包炎等。 4、脈搏短絀-見于房顫、早

12、搏等。 1 、被檢者取臥位； 2、檢查者位于被檢者右側，充分暴露被檢查者前胸 部； 3、蹲下從側面平視，囑被檢查者平靜呼吸，計算胸 廓起伏頻率，觀察呼吸的頻率和節(jié)律，計數(shù)30-60 秒時間； 4、復位，報告該被檢者的呼吸的頻率和節(jié)律；正常 成人為16-20次/分鐘，兩側對稱，規(guī)律。 呼吸的測量方法 常見呼吸異常及其臨床意義 1、呼吸頻率變化 呼吸過速： ?24次/分-發(fā)熱等 呼吸過緩：?12次/分-鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高等 2、呼吸深度變化 呼吸淺快-胸膜炎、氣胸、胸腔積液 呼吸深快-激烈活動等 呼吸深長-酸中毒 3、呼吸節(jié)律變化 潮氏呼吸 間停呼吸 潮氏呼吸潮氏呼吸：見于呼吸中樞抑制。 間停

13、呼吸：間停呼吸：見于呼吸中樞嚴重抑制。 血壓的測量方法： 1、被檢者取坐位或臥位（被檢者手臂應放在與右心房同一水平）； 2、讓被檢者在安靜環(huán)境下休息5 ?10分鐘；打開血壓計開關，檢查水銀柱液面是否與0 點平齊；使被檢者右上肢裸露，伸直并外展約45?； 3、檢查方法： 將橡皮袖帶展平，袖帶中部對著肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘窩23cm, 袖 帶不宜過緊或過松，一般以能伸進1指為宜； 在肘窩肱二頭肌腱內(nèi)側觸及肱動脈，將聽診器膜式體件置于肱動脈上，不宜將體件塞 在袖帶下，并使測量點與腋中線同一水平； 右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待動脈搏動消失，再升高 20 30mmHg，然后緩緩放氣， 使水

14、銀柱緩慢下降，以每秒2mm速度為宜； 兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個搏動聲為收縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變 低沉，直至消失，此時所示壓力值為舒張壓； 同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值； 解下袖帶，整理好后放入血壓計內(nèi)；向右側傾斜血壓計約 45?，使水銀柱內(nèi)水銀進入水 銀槽內(nèi)后關閉開關。 4、復位，報告該被檢者的血壓值；正常成人的收縮壓140mmHg，舒張壓90 mmHg，脈 壓為30-40 mmHg。 類別收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓120 80 正常高值 120 l39 80 89 高血壓 140 90 1級高血壓(“ 輕度”) 140 159

15、90 99 2級高血壓(“ 中度”) 160 179 100 109 3級高血壓(“ 重度”) 180 l10 單純收縮期高血壓 140 90 2004 年高血壓病診斷標準年高血壓病診斷標準 1、發(fā)育正常與否，根據(jù)年齡、智力、體格成長狀 態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關系來判斷。 2、成人發(fā)育正常的指標： 3、病態(tài)發(fā)育（與內(nèi)分泌的改變密切相關） 巨人癥；侏儒癥；呆小??；性早熟兒童 4、體型： 正力型：均稱型 無力型：瘦長型 超力型：矮胖型 二、發(fā)育與營養(yǎng)狀態(tài)二、發(fā)育與營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài) 1、營養(yǎng)狀態(tài)應根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉 的發(fā)育情況綜合判斷。 2、營養(yǎng)狀態(tài)的等級（良好 不良中等）

16、3、營養(yǎng)狀態(tài)異常 營養(yǎng)不良：消瘦（低于標準體重10%以上） 極度消瘦（惡病質(zhì)） 營養(yǎng)過度：標準體重20%為肥胖 分為：外源性肥胖、內(nèi)源性肥胖 回目錄 三、意識狀態(tài)三、意識狀態(tài) 1、意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 2、意識狀態(tài)的檢查方法： 問診：通過交談了解患者的思維、反應、情感、計算及定 向力（時間、人物、地點的分析力等） 痛覺試驗： 各種反射測定： 3、意識狀態(tài)的描述 ： 正常意識狀態(tài)：意識清楚 意識障礙：嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、 昏迷 （輕度、 中度、深度） 回目錄 四、面容與表情四、面容與表情 1、急性病容7、甲亢面容 2、慢性病容8、粘液性水腫面容 3、貧血面容

17、9、傷寒面容 4、肝病面容10、肢端肥大癥面容 5、腎病面容11、滿月面容 6、二尖瓣面容12、苦笑面容 回目錄 請看請看 圖 請看 錄象 1、是指患者身體所處的狀態(tài)。 2、常見的體位有： 自主體位 被動體位 強迫體位 （1）強迫仰臥位 （2）強迫俯臥位 （3）強迫側臥位 （4）強迫坐位 （5）強迫蹲位（6）角弓反張位 （7）輾轉體位（8）強迫停立位 五、體位五、體位 回目錄 1、步態(tài)指走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。 2、常見的典型異常步態(tài)有： 1、蹣跚步態(tài)2、醉酒步態(tài) 3、跨閾步態(tài)4、共濟失調(diào)步態(tài) 5、慌張步態(tài)6、剪刀步態(tài) 7、間歇性跛行 六、步態(tài) 回目錄 請看 圖 請看 錄象 七、皮膚黏膜 一、顏色

18、 1、蒼白：見于寒冷、貧血、休克、脈管炎等。 2、發(fā)紅：見于發(fā)熱、阿托品中毒、一氧化碳中毒 等。 3、發(fā)紺：皮膚呈青紫色。見于缺氧、還原血紅蛋 白增多等。 4、黃疸：皮膚呈黃色，多見于黃疸。 5、色素沉著：如艾迪森氏病、肝硬化、肝癌晚期 等。 6、色素脫失（1）白癜 （2）白斑 （3）白化癥 顏 色 皮膚皮膚 二、濕度 出汗增多：甲亢、風濕病、結核、佝僂病等 盜汗：結核病 冷汗：休克、虛脫 皮膚干燥：脫水、尿毒癥、維生素A缺乏等 三、彈性 與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙液體 量有關 彈性減弱：嚴重脫水、慢性消耗性疾病。 皮膚皮膚 四、皮疹 1、常見于傳染病、皮膚病、藥物及他物質(zhì)所致的 過

19、敏反應等。 2、對皮疹應注意觀察： 初現(xiàn)時間； 發(fā)展順序； 分布部位； 形態(tài)大小、顏色、壓之是否褪色，平坦或隆起； 持續(xù)時間； 有無瘙癢及脫屑。 常見皮疹如下 1、斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面，見于斑 疹傷寒、丹毒等。 2、玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑2到 3mm。壓 之皮疹消退（血管擴張所致）。多見于胸部，為傷寒 的特征性皮疹。 3、丘疹：局部顏色改變，病灶凸出皮面，見于麻 疹、藥疹、濕疹。 4、斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱之見于 風疹、藥物疹、猩紅熱。 5、蕁麻疹：稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性 水腫，見于各種過敏反應，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應。 請看 圖 皮下出血皮下出血 皮下

20、出血常見于造血系統(tǒng)疾病，重癥感染， 血管損傷性疾 病，毒物或藥物中毒。 瘀點5mm 血腫片狀出血伴 皮膚隆起 瘀點壓之不退色 皮疹壓之退色 紅痣壓之不退色， 略高皮膚， 表面光亮 蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣與肝掌 1、蜘蛛痣皮膚小動脈末梢分支性擴張 形成。常見于面頸、胸、肩背、手背。 肝掌手掌大、小魚際處發(fā)紅，壓之 褪色 2、檢查方法 3、臨床意義：常見于急、慢性肝炎，肝 硬化（雌激素滅活） 1、水腫皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體 積聚過多稱之水腫。 2、分型： 凹陷性水腫：心力衰竭、腎炎、肝硬化等； 非凹陷性水腫：粘液性水腫、象皮腫。 3、程度： 輕度：眼瞼、脛骨前、踝部 中度：全身組織明顯水腫

21、重度：全身組織嚴重水腫，甚至液體滲出， 外陰部水腫、胸腹水。 水腫 1、檢查時注意： 部位、大小、硬度、壓痛及活動度。 2、類型：風濕小結、 Osler節(jié)、豬絳蟲 囊幼結節(jié)、游走性皮下結節(jié)。 3、毛發(fā)： 脫發(fā) 皮下結節(jié)、毛發(fā)皮下結節(jié)、毛發(fā) 回目錄 八、淋巴結八、淋巴結 一、淋巴結分布于全身，有深、淺淋巴 結，一般體格檢查只能檢查表淺淋巴結。正常 淋巴結很小，不易觸及，無壓痛。 二、表淺淋巴結呈組群分布：一個組群的 淋巴結收集一定區(qū)域的淋巴結。 三、淺表淋巴結檢查方法 耳后、乳突區(qū)的淋巴結收集頭皮范圍內(nèi)的淋巴結 頸深部淋巴結上群（胸鎖乳突肌上部）鼻咽部 頸深部淋巴結下群（胸鎖乳突肌下部）咽喉、氣管、甲狀腺 鎖骨上淋巴結左側食管、胃 鎖骨上淋巴結右側氣管、胸膜、肺 頜下淋巴結群口底、頰粘膜、齒齦