經(jīng)導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)術(shù)后抗凝治療現(xiàn)狀與爭(zhēng)議

1、黃黃 鶴鶴201007大連l afaf消融后抗凝治療無(wú)一致共識(shí)消融后抗凝治療無(wú)一致共識(shí)l 各協(xié)會(huì)指南建議不盡相同各協(xié)會(huì)指南建議不盡相同l 各中心治療選擇差異較大各中心治療選擇差異較大l 消融術(shù)后至少進(jìn)行兩個(gè)月華法林抗凝治療消融術(shù)后至少進(jìn)行兩個(gè)月華法林抗凝治療l 此后，根據(jù)患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素決定此后，根據(jù)患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素決定是否繼續(xù)抗凝，無(wú)論其是否有房顫發(fā)生是否繼續(xù)抗凝，無(wú)論其是否有房顫發(fā)生l chadschads評(píng)分評(píng)分2 2的患者，不推薦術(shù)后停用華的患者，不推薦術(shù)后停用華法林法林calkins h, et al. heart rhythm. 2007;4(6):816-861. l

2、 術(shù)后應(yīng)用華法林至少進(jìn)行術(shù)后應(yīng)用華法林至少進(jìn)行3 3個(gè)月有效抗凝治療個(gè)月有效抗凝治療l 抗凝治療持續(xù)時(shí)間抗凝治療持續(xù)時(shí)間由房顫發(fā)生情況決定由房顫發(fā)生情況決定l 如果有房顫發(fā)生并計(jì)劃行再次手術(shù)，抗凝治療應(yīng)如果有房顫發(fā)生并計(jì)劃行再次手術(shù)，抗凝治療應(yīng)一直持續(xù)到下次手術(shù)前一直持續(xù)到下次手術(shù)前l(fā) 房顫繼續(xù)發(fā)作而不計(jì)劃再次行房顫繼續(xù)發(fā)作而不計(jì)劃再次行手術(shù)手術(shù)，抗凝治療的，抗凝治療的原則與其他房顫患者的抗凝治療一樣原則與其他房顫患者的抗凝治療一樣黃從新，等黃從新，等. 中華心律失常學(xué)雜志中華心律失常學(xué)雜志. 2006;10(3):167-197.l術(shù)后華法林繼續(xù)應(yīng)用術(shù)后華法林繼續(xù)應(yīng)用3 3個(gè)月，此后是否繼續(xù)

3、應(yīng)用華法林視個(gè)月，此后是否繼續(xù)應(yīng)用華法林視具體情況而定具體情況而定lchads2chads2評(píng)分評(píng)分2 2者繼續(xù)應(yīng)用華法林并保持者繼續(xù)應(yīng)用華法林并保持inr inr 2.0-3.02.0-3.0范圍，術(shù)后范圍，術(shù)后3-63-6個(gè)月沒(méi)有再發(fā)房顫者個(gè)月沒(méi)有再發(fā)房顫者( (包括無(wú)癥狀包括無(wú)癥狀復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)) )，可考慮停用華法林。停用華法林后，如果沒(méi)有禁，可考慮停用華法林。停用華法林后，如果沒(méi)有禁忌證，應(yīng)給予阿司匹林忌證，應(yīng)給予阿司匹林75-325mg/d75-325mg/dlchads2chads2評(píng)分評(píng)分1 1分者，用阿司匹林或華法林均可分者，用阿司匹林或華法林均可黃從新，等黃從新，等. 中華心律失

4、常學(xué)雜志中華心律失常學(xué)雜志. 2008;12(4):248-258.l 術(shù)后華法林繼續(xù)應(yīng)用術(shù)后華法林繼續(xù)應(yīng)用3 3個(gè)月，隨訪期間無(wú)房個(gè)月，隨訪期間無(wú)房顫復(fù)發(fā)者，是否繼續(xù)應(yīng)用華法林視具體情況顫復(fù)發(fā)者，是否繼續(xù)應(yīng)用華法林視具體情況而定而定 l chads2chads2評(píng)分評(píng)分2 2患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華法林并?；颊邞?yīng)繼續(xù)應(yīng)用華法林并保持持inr 1.6-2.5inr 1.6-2.5范圍范圍 l chads2chads2評(píng)分評(píng)分1 1時(shí)可酌情考慮停用華法林時(shí)可酌情考慮停用華法林l 消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律可能出現(xiàn)心房頓抑消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律可能出現(xiàn)心房頓抑l 消融對(duì)左房機(jī)械功能有影響消融對(duì)左房機(jī)械功能有影響l 左房機(jī)

5、械功能改善需一定時(shí)間：左房機(jī)械功能改善需一定時(shí)間：2-32-3月月l 消融可能并發(fā)血栓栓塞：消融可能并發(fā)血栓栓塞：0.28%0.28%2.8%2.8%l 無(wú)癥狀性房顫的發(fā)生：無(wú)癥狀性房顫的發(fā)生：20%20%l 基線栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素仍然存在基線栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素仍然存在l 左房消融可以減少左房消融可以減少30%30%心房功能心房功能l 消融術(shù)后患者為一類新的人群消融術(shù)后患者為一類新的人群l 現(xiàn)有卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和現(xiàn)有卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和chads2chads2評(píng)分未必適評(píng)分未必適用于此類人群用于此類人群l 并非所有人遠(yuǎn)期華法林抗凝均可獲益并非所有人遠(yuǎn)期華法林抗凝均可獲益l 20062006，oraloral等研究顯

6、示，等研究顯示，383383例例afaf患患者消融成功后行者消融成功后行4-54-5月華法林抗凝治月華法林抗凝治療，停止抗凝后，隨訪療，停止抗凝后，隨訪2525個(gè)月無(wú)一個(gè)月無(wú)一例卒中例卒中/tia/tia發(fā)生發(fā)生oral h, et al. circulation. 2006;114(8):759-765.l 20092009，bunch tjbunch tj等隨機(jī)對(duì)照研究等隨機(jī)對(duì)照研究 630 630例例chads2chads2評(píng)分評(píng)分0-10-1，行，行afaf消融患者消融患者 阿司匹林治療組阿司匹林治療組123123例：例：325mg/d325mg/d華法林華法林治療組治療組507507

7、例：例：inr 2-3inr 2-3；阿司匹林組無(wú)卒；阿司匹林組無(wú)卒中發(fā)生，華法林組中發(fā)生，華法林組4 4例卒中例卒中bunch tj, et al. j cardiovasc electrophysiol. 2009;20(9):988-993.l 20102010，lee bhlee bh等非隨機(jī)回顧性研究等非隨機(jī)回顧性研究377377例例chads2chads2評(píng)分評(píng)分1 1的的afaf患者：阿司匹林治患者：阿司匹林治療組療組124124例；華法林治療組例；華法林治療組143143例：例：inr 2-3inr 2-3；不行抗凝治療組不行抗凝治療組110110例例缺血性卒中發(fā)生率：阿司匹林

8、缺血性卒中發(fā)生率：阿司匹林12.9%12.9%，華法，華法林組林組4.2%4.2%，不行抗凝治療組，不行抗凝治療組20.9%20.9%lee bh, et al. j cardiovasc electrophysiol. 2010;21(5):501-507.l2010, 2010, themistoclakisthemistoclakis s s等多中心非隨機(jī)研究等多中心非隨機(jī)研究594594例例chads2chads2評(píng)分評(píng)分2 2的的afaf消融成功患者術(shù)后華法林抗凝消融成功患者術(shù)后華法林抗凝治療治療(inr 2-3)3-6(inr 2-3)3-6月后：繼續(xù)華法林治療組：月后：繼續(xù)華法林

9、治療組：247247例；例；停止華法林治療組：停止華法林治療組：347347例。卒中發(fā)生率：繼續(xù)華法林例。卒中發(fā)生率：繼續(xù)華法林治療組治療組0.81%0.81%，停止華法林治療組，停止華法林治療組0%0%；大出血發(fā)生率：；大出血發(fā)生率：繼續(xù)華法林治療組繼續(xù)華法林治療組4%4%，停止華法林治療組，停止華法林治療組0%0%themistoclakis s, et al. j am coll cardiol. 2010;55(8):735-743.最適最適治療窗口治療窗口inr232.51.5血栓栓塞事件血栓栓塞事件出血事件出血事件l 使用華法林抗凝的知曉率低使用華法林抗凝的知曉率低l 應(yīng)用華法林抗

10、凝的治療率低應(yīng)用華法林抗凝的治療率低l 應(yīng)用華法林抗凝的應(yīng)用華法林抗凝的inrinr監(jiān)測(cè)率低監(jiān)測(cè)率低l 應(yīng)用華法林抗凝的應(yīng)用華法林抗凝的inrinr達(dá)標(biāo)率低達(dá)標(biāo)率低connolly, et al. n engl j med. 2009;361:1139-1151.l 4444個(gè)國(guó)家，個(gè)國(guó)家，951951個(gè)中心，個(gè)中心，1811318113例房顫患者例房顫患者l 比較達(dá)比加群低劑量（比較達(dá)比加群低劑量（110mg, 2110mg, 2次次/ /日）、日）、高劑量（高劑量（150mg, 2150mg, 2次次/ /日）和華法林（該組調(diào)整日）和華法林（該組調(diào)整 藥物劑量至藥物劑量至inrinr為為2

11、.0-3.02.0-3.0）療效和安全性）療效和安全性l 達(dá)比加群為直接凝血酶抑制劑，無(wú)需監(jiān)測(cè)達(dá)比加群為直接凝血酶抑制劑，無(wú)需監(jiān)測(cè)inrinrl 主要研究終點(diǎn)為腦卒中或體循環(huán)栓塞主要研究終點(diǎn)為腦卒中或體循環(huán)栓塞l 主要安全終點(diǎn)：大出血主要安全終點(diǎn)：大出血(%)3.36%2.71%*3.11%l dabigatrandabigatran 110 mg 110 mg的卒中或體循環(huán)的卒中或體循環(huán)栓塞發(fā)生率與栓塞發(fā)生率與warfarinwarfarin類似，但大類似，但大出血發(fā)生率較低出血發(fā)生率較低l dabigatrandabigatran 150 mg 150 mg的大出血發(fā)生率的大出血發(fā)生率與與warfarinwarfarin類似，但卒中或體循環(huán)類似，但卒中或體循環(huán)栓塞發(fā)生率較低栓塞發(fā)生率較