冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治

1、冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治（一）穿刺并發(fā)癥包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈痿等。其中出血和血腫是最常見的穿刺并發(fā)癥；穿刺部 位不當(dāng)是其最常見的原因，尤其是穿刺部位過(guò)高，穿刺點(diǎn)在 腹股溝韌帶以上，導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難，嚴(yán)重者可能出現(xiàn) 腹膜后血腫。當(dāng)周圍組織的血腫與動(dòng)脈有異常的溝通，即形成假性動(dòng)脈瘤，體檢可以在該部位捫及搏動(dòng)性腫塊，聽診可以聞及血管 雜音。血管多普勒超聲即可明確診斷。如果同時(shí)穿透股動(dòng)脈 和股靜脈，則形成動(dòng)-靜脈痿。大多數(shù)動(dòng)靜脈痿可以在穿刺 部聽到血管雜音，血管多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈之間有交通的 通道即可確診。為了避免穿刺并發(fā)癥，最重要的是嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確地進(jìn)行

2、股動(dòng)脈穿刺。如果患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)淡漠、皮 膚濕冷等癥狀，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同時(shí)， 應(yīng)該高度懷疑腹膜后血腫的可能，部分患者可能出現(xiàn)腰痛。極個(gè)別患者僅以血紅蛋白降低為其主要臨床表現(xiàn)，CT和超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腹膜后片狀血腫。如果出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤， 可以在血管多普勒超聲引導(dǎo)下，壓迫假性動(dòng)脈瘤頸部。當(dāng)穿刺點(diǎn)無(wú)血液流動(dòng)信號(hào)時(shí)，加壓包扎 24-48小時(shí)。損失較小的動(dòng)靜脈痿，其處理方式與假性動(dòng)脈 瘤類似，對(duì)于較大的動(dòng)靜脈痿，局部壓迫往往不能使動(dòng)靜脈 痿閉合，可行血管外科手術(shù)治療。（二）栓塞性并發(fā)癥包括血栓栓塞型并發(fā)癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊栓塞性并發(fā)癥 和空氣栓塞性并發(fā)癥。造影導(dǎo)管和導(dǎo)引鋼絲都是

3、異物， 其表面可能形成血栓， 血 栓脫落則可能形成相應(yīng)臟器的栓塞，其中以腦栓塞最為常 見。另外由于腹主動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊較大易破碎，當(dāng)操作 不當(dāng)，使其脫落也可導(dǎo)致相應(yīng)的臟器栓塞?？諝馑ㄈl(fā)癥略為常見。 多是由于造影系統(tǒng)未充分排氣 所致。少量氣栓患者可能不出現(xiàn)臨床癥狀，部分患者可能出 現(xiàn)一過(guò)性胸悶，但是當(dāng)氣體量超過(guò)1mL時(shí)，氣栓可能會(huì)阻斷 血流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致惡性心律失常，甚至死亡。為防止栓塞并發(fā)癥的發(fā)生， 造影前應(yīng)充分肝素化 （常規(guī)經(jīng) 股動(dòng)脈給與肝素2000-3000U），如造影時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，應(yīng) 追加2000U。必須在X線透視下小心輕柔的送入器械，如遇 到阻力，應(yīng)停下，改變方向后再次送入，切

4、忌暴力推送。在 每次送入導(dǎo)絲前，必須認(rèn)真擦洗，食用后將其浸泡在肝素鹽 水中。在造影劑注射前，必須確保整個(gè)造影系統(tǒng)中充分排氣。（三）冠狀動(dòng)脈開口夾層冠狀動(dòng)脈開口夾層多是由于操作不當(dāng)所致（如造影導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈未同軸、暴力操作造影器械等），造影導(dǎo)管或在極個(gè)別情況下導(dǎo)引鋼絲損傷冠脈內(nèi)膜，可出現(xiàn)冠脈開口夾層， 甚至導(dǎo)致血管急性閉塞。在行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，應(yīng)該密切觀察冠脈壓力，當(dāng)出現(xiàn)“左 室化”壓力或壓力明顯下降，說(shuō)明導(dǎo)管嵌頓或?qū)Ч芗舛送S 性不好，此時(shí)不宜注射造影劑，以防夾層或心律失常的發(fā)生。這時(shí)應(yīng)撤出導(dǎo)管，重新調(diào)整造影導(dǎo)管尖端的德位置，使其與 冠脈同軸。（四）造影劑相關(guān)并發(fā)癥造影劑并發(fā)癥包括過(guò)敏反應(yīng)、心功能不全和造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）。由于近年來(lái)非離子型造影劑的廣泛使用，過(guò)敏反應(yīng)尤其是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率 明顯降低。由于CIN （血清肌酐增加 25%或者其絕對(duì)值增加超過(guò)0.5mg/dL）明顯增加住院期間和隨訪期間不良事件。CIN在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率1.5mg/dL4分三1657.3%累12.6%或eGFR60ml/(min*1.73m2)2 分：40-60分計(jì)4 分：20-406 分：20目前預(yù)防CIN的措施包括：1.充分水化（0.9%或0.45%氯化鈉，0.5-