糖尿病diabetesmellitus,DM

1、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 包括包括及及 兩兩方面）方面） 指無指無論論病因病因類類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀狀 態(tài)態(tài)可能可能經(jīng)過經(jīng)過的的階階段：段： 正常血糖、正常糖耐量正常血糖、正常糖耐量階階段段 高血糖高血糖階階段段糖耐量糖耐量減減退（退（igtigt）及（或）及（或）ifgifg；糖尿病。；糖尿病。 糖尿病糖尿病進(jìn)進(jìn)展中可展中可經(jīng)過經(jīng)過不需不需胰島胰島素、素、為為代代謝謝控制而需控

2、制而需胰島胰島素、素、 為為生存而需生存而需胰導(dǎo)胰導(dǎo)素三素三個(gè)過個(gè)過程。程。 患者的血糖控制患者的血糖控制狀態(tài)狀態(tài)可在可在階階段段間間逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、可、可進(jìn)進(jìn)展或停止于某展或停止于某 一一階階段。段。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 以以為為依據(jù)的糖尿病新分依據(jù)的糖尿病新分類類法法: : 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ica）； 2）胰島素自身抗體（iaa）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（gad-ab） 約有8590的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或 幾種自身抗體陽性。 這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某 些種族。與hla無關(guān)聯(lián)，但

3、遺傳性狀強(qiáng)。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1.第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（hnf-1）,以前稱mo dy3 2.第號(hào)染色體，葡萄糖激酶基因突變，以前稱mody2 3.第號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（-4），以前 稱mody1 4.線粒體dna突變 5.其他 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1.a型胰島素抵抗征 2.leprechaunis癥 3.rabson-mendenhall綜合征 4.lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病 5.其他 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1、vacor（兔毒） 2、pentam

4、idine 3、nicotinic acid（煙酸） 4、糖皮質(zhì)激素 5、甲狀腺激素 6、diazoxide 7、-受體激動(dòng)劑 8、thiazides（噻嗪類） 9、dilantin（苯妥英） 10、-干擾素 11、其他 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1、先天性風(fēng)疹病毒感染 2、巨細(xì)胞病毒感染 3、其他 1、“stiff-man ”綜合征（僵人綜合征） 2、抗胰島素受體抗體陽性 3、其他 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1、downs綜合征綜合征 2、klinefelters綜合征綜合征 3、rurners綜合征綜合征 4、wolgrams綜合征綜合征 5、friedreichs ata

5、xia 6、huntinggrons chorea 7、lawrence moon beidel綜合征綜合征 8、myotonic dystrophy 9、porphyria 10、prader willi綜合征綜合征 11、其他、其他 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者 發(fā)生的糖尿病。 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并 妊娠。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 環(huán)境因素環(huán)境因素 遺傳因素遺傳因素 免疫紊亂免疫紊亂

6、hla基因基因-dr3和和dr4 病毒感染（柯薩奇）病毒感染（柯薩奇） 某些食物、化學(xué)制劑某些食物、化學(xué)制劑 胰島胰島b細(xì)胞免疫性損害細(xì)胞免疫性損害 gad、ica、iaa等（等（+） 1型糖尿病型糖尿病 胰島胰島b細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破 壞達(dá)壞達(dá)90%以上至完全喪失以上至完全喪失 1 型型 糖糖 尿尿 病病 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 其發(fā)生發(fā)展可分為： 第1期遺傳易感性 第2期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 第3期免疫學(xué)異常 該該期循期循環(huán)環(huán)中中會(huì)會(huì)出出現(xiàn)現(xiàn)一一組組自身抗體自身抗體 ica:胰島細(xì)胞自身抗體 iaa:胰島素自身抗體 gad:谷氨酸脫羧酶抗體 gad更具敏感性、特異性強(qiáng)、持

7、續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型 和2型。 第4期進(jìn)行性細(xì)胞功能喪失 第5期臨床糖尿病 第6期1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。 1 1型糖尿病的型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) ica陽性的親屬iaa水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān); ic a陽性,iaa的陽性率明顯高于ica陰性的人群。 可大大增加對(duì)1型糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià) 值。 1型糖尿病一級(jí)親屬同時(shí)檢測(cè)gad-ab,ica和iaa: 兩種抗體同時(shí)陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性3年 內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%； 三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性估 計(jì)高達(dá)100%。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 以不同程度的和伴為主 要致病機(jī)制。 西醫(yī)內(nèi)

8、科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 （2）（環(huán)境因素） 1）是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一； 2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷 2 2型糖尿病型糖尿病 胰島素作用缺陷胰島素作用缺陷 遺傳遺傳 影響影響 - -細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生 功能、免疫原性的基因及其它功能、免疫原性的基因及其它 基因基因 遺傳遺傳 肥胖基因肥胖基因, , 胰島素作用的基因及其它基因胰島素作用的基因及其它基因 環(huán)境環(huán)境 母親及胎兒的因素母親及胎兒的因素, , 胰腺炎胰腺炎, “, “毒素毒素”及其它及其它 環(huán)境環(huán)境 食物攝入過量、缺少運(yùn)動(dòng)、年齡、妊娠食物

9、攝入過量、缺少運(yùn)動(dòng)、年齡、妊娠 母親及胎兒的因素及其它母親及胎兒的因素及其它 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 遺傳遺傳 環(huán)境環(huán)境 2型糖尿病型糖尿病 正正 常常 胰島素抵抗胰島素抵抗 胰島素分泌胰島素分泌 糖尿病基因糖尿病基因 糖尿病相關(guān)基因糖尿病相關(guān)基因 肥胖肥胖 飲食飲食 活動(dòng)活動(dòng) 年齡年齡( (歲歲) ) 20 30 40 50 60 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 0 0303045456060 以下情況的基因易感性以下情況的基因易感性 胰島素抵抗胰島素抵抗 胰島素缺陷胰島素缺陷 肥胖肥胖 宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩 正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐葡萄糖耐 量量 低減低減 未診

10、斷未診斷 的的 2 2型糖尿型糖尿 病病 2 2型糖尿病型糖尿病 30-50 % 30-50 % 的患者在的患者在 診斷時(shí)已發(fā)生晚期診斷時(shí)已發(fā)生晚期 糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥 環(huán)境因素環(huán)境因素 后天獲得性的肥胖后天獲得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸煙吸煙 外源性的毒素外源性的毒素 年齡年齡( (歲歲 ) ) 診斷診斷 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 其其發(fā)發(fā)生生發(fā)發(fā)展可分展可分 4 4個(gè)階個(gè)階段：段： 1.1.遺傳遺傳易感性易感性 2.2.高高胰島胰島素血癥（或）素血癥（或）胰島胰島素抵抗（素抵抗（irir） 3.3.糖耐量糖耐量減減低（低（igtigt） 4.4.臨臨床糖尿病期

11、床糖尿病期 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 機(jī)體機(jī)體對(duì)對(duì)一定量的一定量的胰島胰島素的生物素的生物學(xué)學(xué)反反應(yīng)應(yīng)低于低于預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)正正 常水平的一常水平的一種現(xiàn)種現(xiàn)象。象。 由于早期由于早期 細(xì)細(xì)胞代胞代償償性分泌更多的性分泌更多的胰島胰島素，而形素，而形 成成。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 糖耐量糖耐量減減低（低（igtigt） 指餐后血糖介于正常指餐后血糖介于正常與與糖尿病之糖尿病之間間的一的一種種中中間間 代代謝狀態(tài)謝狀態(tài)。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 2 2型糖尿病型糖尿病胰島胰島素分泌缺陷素分泌缺陷 第一第一階階段：相段：相對(duì)對(duì)不足。不足。 分泌量可分泌量可為為正?；蚋哂谡?/p>

12、，但正?；蚋哂谡?，但對(duì)對(duì) 高血糖而言仍高血糖而言仍為為不足。不足。 第二第二階階段：段：絕對(duì)絕對(duì)不足。不足。 分泌量低于正常，由部分代分泌量低于正常，由部分代償轉(zhuǎn)為償轉(zhuǎn)為 失代失代償狀態(tài)償狀態(tài) 胰島素分泌（縱坐標(biāo)）胰島素分泌（縱坐標(biāo)） 第1相 基 值 第2相 05 分鐘 時(shí)間 高葡萄糖水平 第1相 第2相 基值 05 分鐘 時(shí)間 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 肝、肌肉和脂肪肝、肌肉和脂肪組織對(duì)組織對(duì)糖利用糖利用減減少少 高血糖高血糖 肝糖原合成肝糖原合成 分解分解 糖糖異異生生 脂肪合成脂肪合成減減少少脂肪酸和甘油三脂肪酸和甘油三酯酯增多增多 胰島胰島素

13、明素明顯顯缺乏缺乏時(shí)時(shí)脂肪分解明脂肪分解明顯顯酮酮體生成增多伴利用體生成增多伴利用 障礙障礙酮酮癥酸中毒癥酸中毒 (dka)(dka) 蛋白蛋白質(zhì)質(zhì)合成合成 分解代分解代謝謝負(fù)氮負(fù)氮平衡平衡 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 許許多無癥多無癥狀狀, ,體體檢發(fā)現(xiàn)檢發(fā)現(xiàn)( (約約2/3)2/3) 多尿、多多尿、多飲飲、多食、消瘦、多食、消瘦 血糖增高血糖增高( 160mg/dl)( 160mg/dl)尿糖尿糖陽陽性性滲透性滲透性 利尿利尿 多尿、多多尿、多飲飲。 糖利用下降、蛋白糖利用下降、蛋白質(zhì)質(zhì)分解增多、脂肪分解增多分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。消瘦、

14、多食。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1 1、酮酮癥酸中毒癥酸中毒 2 2 、高滲性非、高滲性非酮酮癥糖尿病昏迷癥糖尿病昏迷 3 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 血紅蛋白中2條鏈n端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。 1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。 2、紅細(xì)胞壽命為120天 正常值：ghba1 1 4.86% 標(biāo)志： 約有8590的1型糖尿病病例在發(fā)

15、現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾 種自身抗體陽性。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 細(xì)胞分泌胰島素 門靜脈系統(tǒng) 滅活大部分 余 下部分 用放免法測(cè)定 5-15 u/ml（正常人） 意義：細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。 c肽與胰島素等分子從細(xì)胞生成及釋放，c肽 在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，c肽/胰島素5，且不受外源胰島素影響， 能較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞功能。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 空腹空腹1 1小小時(shí)時(shí)2 2小小時(shí)時(shí)3 3小小時(shí)時(shí) 胰島素14.08.775.843.858.238.122.420.6 c肽0.400.201.680.981.220.830.650.42 ：反映胰島素儲(chǔ)備和反映能力，根據(jù)

16、血糖和胰島素或c肽的 比值可判斷是否存在胰島素抵抗。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 fpg 2hpg hba1c diabetes care 1997, 20: 1183 fpg(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hpg (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- hba1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 一、 ( (每每種檢查種檢查必必須須重重復(fù)復(fù)

17、一次以確一次以確診診) ) 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 除非有除非有顯顯著高血糖伴急性代著高血糖伴急性代謝謝失代失代償償或明或明顯顯癥癥狀狀，否，否則應(yīng)則應(yīng)在另在另 1 1日重日重復(fù)試驗(yàn)復(fù)試驗(yàn)以確以確認(rèn)認(rèn)符合符合診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)；準(zhǔn)； 血糖血糖為為葡萄糖葡萄糖氧氧化酶法化酶法測(cè)測(cè)定定靜靜脈血脈血漿漿葡萄糖；葡萄糖； 隨隨機(jī)是指任何機(jī)是指任何時(shí)時(shí)候，無候，無須須考考慮與進(jìn)慮與進(jìn)餐的餐的關(guān)關(guān)系；系； 空腹指無能量空腹指無能量攝攝入至少入至少8 8小小時(shí)時(shí)； 隨隨機(jī)血糖不能用于機(jī)血糖不能用于診斷診斷 igt igt 和和 ifgifg； 應(yīng)應(yīng)激激狀態(tài)狀態(tài)（感染、（感染、創(chuàng)傷創(chuàng)傷、手、手術(shù)術(shù)等）后

18、等）后應(yīng)復(fù)查應(yīng)復(fù)查血糖。血糖。 糖尿病糖尿病 空腹血糖 (mmoll) 75g ogtt2小時(shí) 血糖值(mmoll) 7.0 6.1 7.811.1 正常糖耐量 ifg igt 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 ogtt 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn) ngt 糖 耐 量 正 常 igt 糖 耐 量 減 低 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 一般30歲 起病急 是 1型糖尿病 中度到重度癥狀 明顯體重減輕 消瘦 尿酮陽性或酮癥酸中毒 否 2型糖尿病 空腹或餐后c-肽低下 免疫標(biāo)記物（gad抗體，ica ，ia-2） 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 （腎糖

19、閾降低） 肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻 細(xì)胞瘤、其他 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病 病人等。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 糖尿病治糖尿病治療療 總總策略策略 強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)早期、早期、長(zhǎng)長(zhǎng)期、期、綜綜合、合、個(gè)個(gè)體化的原體化的原則則 宣傳宣傳 教育教育 自我自我 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 藥物藥物 治療治療 體育體育 鍛煉鍛煉 飲食飲食 治療治療 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí) 行。有利于減輕體重，改善高血糖、

20、脂代謝紊亂、高 血壓以及減少降血糖藥物劑量。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 糖尿病糖尿病飲飲食治食治療療的原的原則則： 合理控制合理控制總熱總熱能能，熱熱能能攝攝入量以入量以達(dá)達(dá)到或到或維維持理持理 想體重想體重為為宜宜 平衡膳食平衡膳食，選擇選擇多多樣樣化、化、營養(yǎng)營養(yǎng)合理的食物合理的食物 放寬對(duì)主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物放寬對(duì)主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物 限制脂肪攝入量限制脂肪攝入量 適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 增加膳食纖維攝入增加膳食纖維攝入 增加維生素、礦物質(zhì)攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入 提倡提倡少食多餐少食多餐，定，定時(shí)時(shí)定量定量進(jìn)進(jìn)餐餐 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

21、教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1.1.熱熱能的能的概概念念 營養(yǎng)營養(yǎng)素分素分類類及及產(chǎn)產(chǎn)品：品： 營養(yǎng)營養(yǎng)素素 來來源源 產(chǎn)熱產(chǎn)熱（kcal/gkcal/g） 蛋白蛋白質(zhì)質(zhì) 動(dòng)動(dòng)植物植物 4 4 脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9 碳碳水化合物水化合物 糖、糖、單雙單雙多糖多糖 4 4 淀粉淀粉 熱熱能平衡能平衡 = = 攝攝入入熱熱能能 - - 消耗消耗熱熱能能 糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 2.2.制定合理的制定合理的總熱總熱量（根據(jù)量（根據(jù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)質(zhì)） 以以個(gè)個(gè)人人飲飲食食習(xí)慣為習(xí)慣為基基礎(chǔ)礎(chǔ)，結(jié)結(jié)合病情、年合病情、年

22、齡齡、身高、身高、實(shí)際實(shí)際體重、活體重、活 動(dòng)動(dòng)強(qiáng)度、季強(qiáng)度、季節(jié)節(jié)、生、生長(zhǎng)發(fā)長(zhǎng)發(fā)育等情育等情況況制定制定總熱總熱量量 成人：成人：達(dá)達(dá)到到并維并維持理想體重持理想體重 兒兒童：童：營養(yǎng)營養(yǎng)平衡保平衡保證證生生長(zhǎng)發(fā)長(zhǎng)發(fā)育的需要育的需要 糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 3.3.簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單估算理想體重估算理想體重 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）準(zhǔn)體重（公斤）= =身高（厘米）身高（厘米）-105-105 體重允體重允許許范范圍圍：標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重準(zhǔn)體重 10% 10% 肥胖：體重肥胖：體重 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重準(zhǔn)體重 20%20% 消瘦：體重消瘦：體重 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重準(zhǔn)體重 20%(1

23、8%)20%(18%) 糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 354040-45重度體力勞重度體力勞 動(dòng)者動(dòng)者 303540中度體力勞中度體力勞 動(dòng)者動(dòng)者 20-2525-3035輕度體力勞輕度體力勞 動(dòng)者動(dòng)者 1515-2020-25臥床休息臥床休息 肥胖肥胖 千卡千卡/公斤公斤/天天 正常正常 千卡千卡/公斤公斤/天天 消瘦消瘦 千卡千卡/公斤公斤/天天 勞動(dòng)強(qiáng)度勞動(dòng)強(qiáng)度 糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 每日每日應(yīng)攝應(yīng)攝入四大入四大類類食品：食品： 谷薯谷薯類類、菜果、菜果類類、肉蛋、肉蛋類類和油脂和油脂類類

24、。 谷薯谷薯類類：主要含有：主要含有碳碳水化合物、蛋白水化合物、蛋白質(zhì)質(zhì)和和b b族族維維生素；生素； 菜果菜果類類：富含：富含維維生素、生素、礦礦物物質(zhì)質(zhì)及膳食及膳食纖維纖維； 肉蛋肉蛋類類：主要：主要為為機(jī)體提供蛋白機(jī)體提供蛋白質(zhì)質(zhì)、脂肪、脂肪、礦礦物物質(zhì)質(zhì)和和維維生生 素；素； 油脂油脂類類：能：能夠?yàn)閴驗(yàn)闄C(jī)體提供機(jī)體提供熱熱能。能。 糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 碳碳水化合物：水化合物： 糖：分糖：分為單為單糖、糖、雙雙糖和糖醇糖和糖醇 單單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較較快，使血糖升高明快，使血糖升高明

25、顯顯； 雙雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖主要指蔗糖、乳糖等； 糖醇常糖醇常見見于含糖點(diǎn)心、于含糖點(diǎn)心、餅餅干、水果、干、水果、飲飲料、巧克力等，可以料、巧克力等，可以產(chǎn)產(chǎn)生能量生能量 但不含其他但不含其他營養(yǎng)營養(yǎng)物物質(zhì)質(zhì)。 淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)， 應(yīng)做為熱量的主要來源。應(yīng)做為熱量的主要來源。 主食主食類類食品提供的食品提供的熱熱能占每日能占每日總熱總熱能的能的555560%60% 糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 脂肪脂肪攝攝入不易入不易產(chǎn)產(chǎn)生生飽飽腹感，因此常容易超量食用。腹感，因

26、此常容易超量食用。 過過多多攝攝入脂肪：入脂肪： 與與心、心、腦腦血管疾病血管疾病發(fā)發(fā)生有生有關(guān)關(guān) 可能增加可能增加胰島胰島素抵抗，降低素抵抗，降低胰島胰島素敏感性，使血糖升高素敏感性，使血糖升高 膽固醇膽固醇攝攝入量入量 300mg/d 300mg/d 糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 建建議議每日至少每日至少3 3餐，注射餐，注射胰島胰島素者素者4 45 5餐餐為為宜，可宜，可預(yù)預(yù)防低血糖防低血糖發(fā)發(fā)生；生； 按按1/31/3、1/31/3

27、、1/3 1/3 或或1/51/5、2/52/5、2/52/5分配。分配。 定定時(shí)時(shí)定量定量進(jìn)進(jìn)餐，餐，與藥與藥物作用、物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不保持一致，使血糖不會(huì)會(huì)波波 動(dòng)動(dòng)太大不列太大不列顛顛； 少量多餐少量多餐既既能保能保證營養(yǎng)證營養(yǎng)充足，又可充足，又可減輕胰減輕胰腺腺負(fù)負(fù)擔(dān)，有利于控制好擔(dān)，有利于控制好 血糖。血糖。 糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 男性男性 5656歲歲 身高身高170170厘米厘米 體重體重8585公斤公斤 職業(yè)職業(yè)：會(huì)計(jì)會(huì)計(jì) 患糖尿病多年，患糖尿病多年， 采用口服采用口服藥藥+ +飲飲食治食治療療，未出

28、，未出現(xiàn)現(xiàn)明明顯并發(fā)顯并發(fā)癥癥 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 計(jì)計(jì)算算標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重：準(zhǔn)體重：170-105=65170-105=65（公斤）（公斤） 判判斷斷患者體型：患者體型：實(shí)際實(shí)際體重體重8585公斤，比公斤，比標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重超準(zhǔn)體重超30%30%，屬屬肥胖肥胖 判判斷斷體力體力勞動(dòng)勞動(dòng)程度：程度：會(huì)計(jì)屬輕會(huì)計(jì)屬輕體力體力勞動(dòng)勞動(dòng) 計(jì)計(jì)算每日所需算每日所需總熱總熱量：量： 每日每日應(yīng)攝應(yīng)攝入入熱熱能能標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)為為20-2520-25千卡千卡/ /公斤體重公斤體重 全天所需全天所需總熱總熱量：量：6565* *20 -25=1300 -162520 -25=1300 -1625千卡千卡 根據(jù)

29、根據(jù)飲飲食食習(xí)慣習(xí)慣和嗜好，制定平衡膳食和嗜好，制定平衡膳食 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 5.5. 103010201020(1/5)用胰島素病用胰島素病 情多變者情多變者 (1型型,脆型脆型) 103040(2/5)20(1/5)用胰島素病用胰島素病 情穩(wěn)定者情穩(wěn)定者 33(1/3)33(1/3)33(1/3) 40(2/5)40(2/5)20(1/5)不用藥病情不用藥病情 穩(wěn)定者穩(wěn)定者 加餐加餐晚餐晚餐加餐加餐午餐午餐加餐加餐早餐早餐臨床體征臨床體征 定時(shí)定量常用餐次及熱能分配（定時(shí)定量常用餐次及熱能分配（%） (2/5)(2/5) (2/5)(2/5)(2/5)(2/5) 西醫(yī)內(nèi)科

30、學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1. 1.對(duì)于心血管的作用：對(duì)于心血管的作用： 促進(jìn)血液循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓緩解輕中度高血壓 改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝 2. 2.減輕體重（特別是肥胖的減輕體重（特別是肥胖的2 2型糖尿病患者）型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝改善脂代謝 3. 3.改善患者健康狀況改善患者健康狀況, , 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正 常生長(zhǎng)發(fā)育常生長(zhǎng)發(fā)育 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床

31、醫(yī)學(xué)院 輕輕中度中度2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 最最為為適合適合 穩(wěn)穩(wěn)定的定的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1.1.有有氧運(yùn)動(dòng)氧運(yùn)動(dòng) 定定義義：需消耗：需消耗氧氧的的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，多，多為為大肌肉群大肌肉群運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 效果：增加葡萄糖利用，效果：增加葡萄糖利用，動(dòng)員動(dòng)員脂肪，改善心肺脂肪，改善心肺 功能。功能。 常常見見的的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式有：形式有： 步行、慢步行、慢跑跑、游泳、爬、游泳、爬樓樓梯、梯、騎騎自行自行車車、 打球、跳舞、打太打球、跳舞、打太極極拳等拳等 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 2.2.無無氧運(yùn)

32、動(dòng)氧運(yùn)動(dòng) 定定義義：主要靠肌肉爆：主要靠肌肉爆發(fā)發(fā)力完成，不消耗力完成，不消耗氧氧或耗或耗氧氧很很 少的少的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 效果：增加特定肌肉群的力量和容效果：增加特定肌肉群的力量和容積積，乳酸生成增，乳酸生成增 加，加，氣氣促，肌肉酸痛。促，肌肉酸痛。 常常見見的的運(yùn)動(dòng)類運(yùn)動(dòng)類型：型：舉舉重或一百米重或一百米賽跑賽跑、跳高、跳、跳高、跳遠(yuǎn)遠(yuǎn) 等。等。 此此種運(yùn)動(dòng)對(duì)種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的代糖尿病的代謝異謝異常無明常無明顯顯益益處處。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 準(zhǔn)準(zhǔn)備備活活動(dòng)動(dòng)：5 51010分分鐘鐘，為輕為輕微微運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。如步行。如步行。 運(yùn)動(dòng)進(jìn)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行行：通常：通常為為低、中等強(qiáng)度的有低、中等

33、強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)氧運(yùn)動(dòng)，包括步行、，包括步行、 慢慢跑跑、游泳、跳、游泳、跳繩繩等。等。 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)后的放松活后的放松活動(dòng)動(dòng)：5 51010分分鐘鐘的慢走，自我按摩等?？傻穆?，自我按摩等?？?促促進(jìn)進(jìn)血液回流，防止突然停止血液回流，防止突然停止運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)造成的肢體瘀血，回心血造成的肢體瘀血，回心血 量下降，昏厥或心律失常。量下降，昏厥或心律失常。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 相相當(dāng)當(dāng)多的多的2 2型糖尿病患者一型糖尿病患者一經(jīng)經(jīng)確確診診，往往以，往往以飲飲食及食及運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)治治療療 為開為開始。始。 1 1型糖尿病患者首先型糖尿病患者首先應(yīng)進(jìn)應(yīng)進(jìn)行行飲飲食及食及胰島胰島素治素治療療，待血糖控制

34、，待血糖控制 穩(wěn)穩(wěn)定后再定后再開開始始運(yùn)動(dòng)療運(yùn)動(dòng)療法。法。 每次每次運(yùn)動(dòng)盡運(yùn)動(dòng)盡量避免量避免胰島胰島素作用高峰期素作用高峰期 胰島胰島素注射部位素注射部位盡盡量避量避開將開將要要進(jìn)進(jìn)行行運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肢體，避免的肢體，避免胰島胰島素素 吸收吸收過過快?？臁?注意注意監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血糖。血糖。 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)量量較較大大時(shí)時(shí)需需額額外外補(bǔ)補(bǔ)充食物。充食物。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 磺脲類藥物磺脲類藥物: :格列吡嗪等格列吡嗪等 非磺脲類藥物非磺脲類藥物: :瑞格列奈瑞格列奈 q 雙胍類藥雙胍類藥物物: :二甲二甲雙雙呱呱 q 噻唑烷噻唑烷二二酮類酮類: :格列格列酮酮

35、 阿卡波糖等阿卡波糖等 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1)1)刺激刺激胰島胰島b b細(xì)細(xì)胞胞釋釋放放胰島胰島素素 2)2)改善外用改善外用組織對(duì)胰島組織對(duì)胰島素的敏感性素的敏感性 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 刺激胰島素分泌 降低肝糖生成 肝臟 血糖控制 增葡萄糖攝取 肌肉 胰腺 ada. medical management of non-insulin-dependent (type ii) diabetes. 3rd ed. alexandria, va; american diabetes association; 1994 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 磺脲類藥物與細(xì)胞膜

36、磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道 鉀離子外流受阻，細(xì)胞去極化 鈣離子內(nèi)流 鈣離子刺激胰島素顆粒移動(dòng)至細(xì)胞膜，并釋放胰島素 葡萄糖atp敏感的 k+通道關(guān)閉 glut-2 胰島素 ca2+通道開放 胰島素 葡萄糖 6-磷酸 葡萄糖 葡萄糖激酶去極化 細(xì)胞排 顆粒作用 顆粒轉(zhuǎn)位 k+通道關(guān)閉 糖酵解 k+ atp 去極化 k+ 磺脲類 藥物 磺脲類 藥物的受體 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時(shí)) 時(shí)間(小時(shí)) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱 活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 強(qiáng)活性 第二

37、代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 無 活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度 活性 格列齊特 80 10-12 24 320 無 活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 無 活性 格列美脲 1 9 16 8 無 活性 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易 早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。 ：應(yīng)用磺脲類治療在1個(gè)月內(nèi)效果不佳者 稱為原發(fā)性治療失效。如先前能有效地控制 血糖，而于治療后13年失效者稱繼發(fā)性失 效。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 瑞格列奈瑞格列奈 92% 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用經(jīng)糞膽途

38、徑排出，無腎毒性作用 在在 “ “腎功能不全腎功能不全”的的2 2型糖尿病患者中安全使用口服藥型糖尿病患者中安全使用口服藥 物物 瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物小。瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物小。 口服口服3030分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-21-2粒粒 ，餐前，餐前3030分鐘服用。分鐘服用。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1. 2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情 獲得良好控制者； 2.如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在2030u以下 ； 3. 對(duì)胰島素有抗藥性或不敏感，其每日用量雖大于 30u，也可試加用。 1. 1

39、型糖尿病 2. 2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn) 行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的 患者。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 服藥后時(shí)間服藥后時(shí)間( (分鐘分鐘) ) 0 0100100200200 瑞瑞 格格 列列 奈奈 濃濃 度度 (mg/l(mg/l ) ) 2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 300300400400 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 q 種類：種類： 苯乙雙胍苯乙雙胍 二甲雙胍二甲雙胍 q 作用機(jī)理尚未完全闡明，包括：作用機(jī)理尚未完全闡明，包括： 減少肝臟葡萄糖的輸出減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促進(jìn)外周

40、葡萄糖利用，尤其是肌肉 延遲葡萄糖在胃腸道吸收延遲葡萄糖在胃腸道吸收 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點(diǎn)：雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點(diǎn)： 降糖作用明降糖作用明顯顯，存在，存在劑劑量量效效應(yīng)關(guān)應(yīng)關(guān)系：系： 最小有效最小有效劑劑量量 0.5g 0.5g ， 最佳最佳劑劑量量 2.0g 2.0g ， 最大最大劑劑量量 2.5g2.5g。 治治療劑療劑量量?jī)?nèi)內(nèi)二甲二甲雙胍雙胍很少很少誘發(fā)誘發(fā)乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。 應(yīng)應(yīng)用范用范圍圍廣泛，可用于廣泛，可用于igtigt干干預(yù)預(yù)，肥胖、，肥胖、胰島胰島素明素明顯顯高者高者為為首首選選。 不增高血不增高血胰島胰島素水平，不增加體

41、重，可保素水平，不增加體重，可保護(hù)護(hù) 細(xì)細(xì)胞。胞。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 雙胍類藥物副作用：雙胍類藥物副作用： 常常見見有消化道反有消化道反應(yīng)應(yīng)：惡惡心、心、嘔嘔吐、腹吐、腹脹脹、腹、腹瀉瀉。 乳酸性酸中毒：乳酸性酸中毒： 多多發(fā)發(fā)于老年人，于老年人，腎腎功能不全的患者尤要注意。功能不全的患者尤要注意。 服用服用苯苯乙乙雙胍雙胍的患者相的患者相對(duì)對(duì)多多見見。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 主要作用：主要作用：增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減 輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 rosig

42、litazone package insert. troglitazonerosiglitazone package insert. troglitazone package insert. package insert. 兩者均能被廣泛的代謝兩者均能被廣泛的代謝 85%85% 23%23% 經(jīng)糞便排泄經(jīng)糞便排泄 64%64% 3%3% 經(jīng)尿液排泄經(jīng)尿液排泄 吡格列酮吡格列酮 羅格列酮羅格列酮 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 藥物藥物常用劑量常用劑量 羅格列酮羅格列酮4-8 mg (1-24-8 mg (1-2次次/ /天天) ) 吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/ /天）天）

43、 rosiglitazonerosiglitazone package insert package insert 處方時(shí)可與磺脲類藥物或胰島素合用處方時(shí)可與磺脲類藥物或胰島素合用 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 頭頭痛、乏力、腹痛、乏力、腹瀉瀉； 與與磺磺脲類脲類及及胰島胰島素合用，可出素合用，可出現(xiàn)現(xiàn)低血糖；低血糖； 部分患者的體重增加；部分患者的體重增加； 可加重水可加重水腫腫； 可引起可引起貧貧血和血和紅細(xì)紅細(xì)胞胞減減少。少。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 q阿卡波糖阿卡波糖 50mg50mg； q伏格列波糖伏格列波糖 0.2mg0.2mg q藥藥代代動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)：達(dá)達(dá)峰峰時(shí)間時(shí)

44、間：1 11.51.5小小時(shí)時(shí) q 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 雙雙 糖糖 酶酶 葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶 多糖多糖 單糖單糖 寡糖或雙糖寡糖或雙糖 - - 伏伏 格格 列列 波波 糖糖 - - - - - - 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 主要副作用主要副作用為為消化道反消化道反應(yīng)應(yīng)，結(jié)腸結(jié)腸部位未被吸收的部位未被吸收的碳碳水化合物水化合物經(jīng)經(jīng) 細(xì)細(xì)菌菌發(fā)發(fā)酵酵導(dǎo)導(dǎo)致腹致腹脹脹、腹痛、腹、腹痛、腹瀉瀉。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類）（磺酰脲類、非磺酰脲類） - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 雙胍類雙胍類 噻唑烷二酮類噻唑烷二

45、酮類 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 單藥治療可控制 fpg120mg/dl,hba1c140mg/dl,hba1c8 % 開始o(jì)ha聯(lián)合治療 或胰島素補(bǔ)充治療 聯(lián)合藥物治療或胰 島素補(bǔ)充治療可控 制繼續(xù) 聯(lián)合藥物治療或胰島素 補(bǔ)充治療不足以控制 開始胰島素替代治療 非藥物措施不能控制 開始口服單藥治療 2型糖尿病的治療 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 30 20 10 0 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 insulin glucose a. m. p.m. breakfastlunchsupper 75 50 25 0 basal insu

46、lin basal glucose insulin (u/ml) glucose (mg/dl) time of day 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 800 6am 時(shí) 間 10am2pm6pm10pm2am6am 700 600 500 400 300 200 100 健康對(duì)照(n=14) 2型糖尿病患者 (n=16) polonsky ks et. al n. engl. j. med. 1988 胰 島 素 分 泌 速 率 (pmol /min) 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 適適應(yīng)證應(yīng)證： 1型糖尿病 經(jīng)用口服降糖藥無效者 并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳 酸

47、性酸中毒 合并各種感染 出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病 變、神經(jīng)病變和心血管病變 各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等 妊娠及分娩 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 種類種類： 動(dòng)物胰島素 人體胰島素 超短效、短效胰島素（ri）、中效胰島素（nph） 長(zhǎng)效胰島素（pzi）、預(yù)混 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 使用方案 胰島素強(qiáng)化治療常見方案胰島素強(qiáng)化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰島素 方案1 ri ri ri nph 方案2 ri ri riul 方案3 riul ri riu

48、l 方案4 ri ri ri ul 方案5 rinph /ri ri nph csii ri ri ri 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素：口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素： 睡前睡前nphnph，fpgfpg，白天餐后血糖可以明顯改善，白天餐后血糖可以明顯改善； 早餐前早餐前nph nph 聯(lián)合口服降糖藥，改善晚餐后血糖聯(lián)合口服降糖藥，改善晚餐后血糖。 每日每日22次胰島素注射次胰島素注射, , 停胰島素促分泌劑停胰島素促分泌劑。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 例例2 2：盛某：盛某 男男73 273 2型糖尿病型糖尿病 病程病程1515年年 bmi 25.6b

49、mi 25.6 fbg bbg 藥物 2月1 4日15.6 19.7 22.3 15.8 13.7達(dá)美康8 0 m g bid 格 華 止 0 . 5 t i d 拜 糖 平 100t i d hba1c 15.3% 飲食控制1周，血糖無明顯變化 2月2 0日格華止0.5tid 拜糖平100tid +nph 10u(睡前） 2月2 1日14.4 15.2 18.6 15.0 13.4口服藥不變 2月2 2日口服藥不變 +nph 14u(睡 前 ） 2月2 5日8.9 13.2 16.7 12.1 10.6 2月2 6日格華止0.5tid +nph8u(早餐前）+nph 14u(睡前） 3月1

50、日7.49.98.6 10.1 9.2 bg2h 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 血糖(mg/dl) 胰島素治療前胰島素治療前 血糖的曲線下血糖的曲線下 面積降低面積降低50%50% ( (p0.001)p7.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.04.4-8.0 10.0 10.0 糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（% %） 7.57.5 血壓（血壓（mmhgmmhg） 130/80- 140/90130/80- 140/90 體重指數(shù)（體重指數(shù)（kg/mkg/m） m25 m27 m27m25 m27 m27 f24 f26 f26 f24 f26 f26 總膽固醇（

51、總膽固醇（mmolmmol/l/l） 4.5 4.5 6.01.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9 甘油三酯（甘油三酯（mmolmmol/l/l） 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 ldl-c 4.5 ldl-c 4.5 良好良好 一般一般 不良不良 idf/wpr2002 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 ( (diabetic ketoacidosisdiabetic ketoacidosis, dka, dka) ) 定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診 治療

52、的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適 當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮 和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 急性感染急性感染 胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等） 創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù) 胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療 csiicsii使用不當(dāng)或發(fā)生故障使用不當(dāng)或發(fā)生故障 有時(shí)可無明顯誘因有時(shí)可無明顯

53、誘因 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 升糖激素增加（升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足胰島素不足 血糖升高血糖升高 ffa增加增加 細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲 細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 大量酮體產(chǎn)生大量酮體產(chǎn)生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 vv 煩渴、多尿、夜尿增多煩渴、多尿、夜尿增多 vv 體重下降體重下降 vv 疲乏無力疲乏無力 vv 視力模糊視力模糊 vv 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(kussmaul(kussmaul 呼吸呼吸) ) vv 腹痛腹痛( (特別是兒童特別是兒童) ) vv 惡心嘔吐

54、惡心嘔吐 vv 腿痙攣腿痙攣 vv 精神混亂以及嗜睡精神混亂以及嗜睡 vv 昏迷昏迷( (發(fā)生率為發(fā)生率為10%)10%) 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 血糖明血糖明顯顯升高（多在升高（多在16.7mmol/l16.7mmol/l以上）以上） hcohco3 3- -下降（在失代下降（在失代償償期可降至期可降至15-10mmol/l15-10mmol/l以下）以下） 血血ph ph 下降下降 尿糖強(qiáng)尿糖強(qiáng)陽陽性性 尿尿酮酮體體陽陽性（性（當(dāng)腎當(dāng)腎功能功能嚴(yán)嚴(yán)重重?fù)p損害害時(shí)時(shí)，腎閾腎閾升高，可出升高，可出 現(xiàn)現(xiàn)尿糖及尿尿糖及尿酮酮體下降）體下降） 血血酮酮體（有體（有條條件）定性強(qiáng)件）定性強(qiáng)

55、陽陽性，定量性，定量5mmol/l5mmol/l 電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 補(bǔ)補(bǔ)液液 控制血糖，控制血糖，糾糾正酸中毒正酸中毒胰島胰島素素應(yīng)應(yīng)用用 糾糾正正電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂 尋尋找病因找病因并給并給予予針對(duì)針對(duì)性治性治療療（如抗感染）（如抗感染） 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 液體量：液體量：1 1升升/ /小小時(shí)時(shí)，給給3 3小小時(shí)時(shí); ; 此后根據(jù)需要此后根據(jù)需要調(diào)調(diào)整：整： 通常治通常治療療的第一的第一個(gè)個(gè)2424小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)液體液體總總量量為為4-64-6升升 液體液體種類種類：通常使用等滲：通常使用等滲鹽鹽水；水； 當(dāng)當(dāng)血糖降至血糖降至14mmo

56、l/l14mmol/l后，每后，每4-64-6小小時(shí)時(shí)使用使用1 1升升5%5%的葡的葡 萄糖；萄糖； 如果血如果血phph值值7.0,7.0,使用使用碳碳酸酸氫鈉氫鈉 注意個(gè)體化原則注意個(gè)體化原則 1.補(bǔ)液補(bǔ)液 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 2.2.胰島胰島素素應(yīng)應(yīng)用用 持續(xù)靜脈輸注： 初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至30ml/h30ml/h，血，血鉀鉀5.5mmol/l, 5.5mmol/l, 補(bǔ)胰島補(bǔ)胰島素的同素的同時(shí)時(shí)即可即可開開始始 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀； 若以后仍若以后仍5.5mmol/l, 330mosm/l)(330mosm/l) 無無顯顯著著酮酮

57、癥及酸中毒癥及酸中毒 有效血有效血漿漿滲透滲透壓壓的的計(jì)計(jì)算法：算法： 血血漿漿有效滲透有效滲透壓壓 =2x(=2x(血血鈉鈉mmol/l+mmol/l+血血鉀鉀mmolmmol/l)+/l)+血葡萄糖水血葡萄糖水平平mmolmmol/l+/l+尿素尿素氮氮mmolmmol/ / l l 血漿滲透壓?jiǎn)挝唬簃osm/l 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 5.5.治治療療 補(bǔ)補(bǔ)液液 本本綜綜合征威合征威脅脅生命的病生命的病變變是高滲是高滲狀態(tài)狀態(tài)引起引起腦細(xì)腦細(xì)胞胞脫脫水，因此水，因此補(bǔ)補(bǔ)液在液在 治治療過療過程中至程中至關(guān)關(guān)重要。重要。 估估計(jì)計(jì)患者失水量，患者失水量，決決定定補(bǔ)補(bǔ)液液總總量量

58、補(bǔ)補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明液速度宜先快后慢（前提是無明顯顯心心臟臟疾患）：疾患）：開開始始時(shí)時(shí)可考可考慮慮每每 小小時(shí)補(bǔ)時(shí)補(bǔ)1000ml1000ml，失水，失水應(yīng)應(yīng)在在24244848小小時(shí)內(nèi)糾時(shí)內(nèi)糾正。正。 補(bǔ)補(bǔ)液液種類種類：首：首選選生理生理鹽鹽水（相水（相對(duì)對(duì)患者血滲透患者血滲透壓為壓為低滲），可降低患低滲），可降低患 者血滲透者血滲透壓壓。 補(bǔ)補(bǔ)液途液途經(jīng)為靜經(jīng)為靜脈脈輸輸注和胃注和胃腸腸道道補(bǔ)補(bǔ)液，胃液，胃腸腸道道補(bǔ)補(bǔ)液可以液可以減減少少輸輸液量和液量和 速度，尤其速度，尤其對(duì)對(duì)合合并并心心臟臟病的患者有利。病的患者有利。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 胰島胰島素素應(yīng)應(yīng)用用

59、 小小劑劑量量胰島胰島素治素治療療法，法，靜靜脈脈5u5u（4 412u12u）/ /小小時(shí)時(shí)滴注滴注胰島胰島素。素。 之后根據(jù)情之后根據(jù)情況調(diào)況調(diào)整整胰島胰島素用量。素用量。 非非酮酮癥性高滲性癥性高滲性綜綜合癥得到合癥得到糾糾正后，患者最好正后，患者最好堅(jiān)堅(jiān)持皮下持皮下胰島胰島素注射治素注射治 療療。為為了避免糖尿病非了避免糖尿病非酮酮癥高滲性癥高滲性綜綜合癥再次合癥再次復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)，糖尿病患者，糖尿病患者應(yīng)盡應(yīng)盡 量避免使用利尿量避免使用利尿藥藥，并并且禁且禁飲飲用含葡萄糖的用含葡萄糖的飲飲料。料。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 hnkhchnkhc體體內(nèi)內(nèi)失失鉀鉀相相當(dāng)當(dāng)多，多，輸輸注生理注生理鹽鹽水水過過程中可出程中可出現(xiàn)現(xiàn)低血低血鉀鉀。 靜靜脈脈補(bǔ)鉀