術(shù)前病例討論-股骨粗隆間骨折

1、1 / 11基本信息趙德榮女 101 歲主因：摔傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限 4 小時(shí)入院。既往史： 93 歲時(shí)因長(zhǎng)子去逝，逐漸出現(xiàn)思維混亂，近期遺忘狀態(tài)；家族史 無(wú)特殊，無(wú)明確藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：有 60 年吸煙史，其他無(wú)特殊。入院情況神志清、精神緊張，被動(dòng)體位。血壓：心率：68次/分體溫：368C專(zhuān)科查體：左下肢呈屈曲、外展、短縮畸形，局部腫脹明顯，無(wú)明顯皮下 瘀斑；左髖外側(cè)壓痛明顯，左下肢縱向叩擊痛明顯；左髖及左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度因 患者疼痛未詳查，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯異常；右下肢長(zhǎng)度約78cm，左下肢長(zhǎng)度約76cm，足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)明顯異常，肢端感覺(jué)無(wú)明顯異常。余肢體未見(jiàn)明顯異 常。左髖關(guān)節(jié)正位片左

2、股骨粗隆間骨折，成角明顯，骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄，髓腔增寬（圖）胸部正位片雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見(jiàn)散在鈣化點(diǎn)；主動(dòng)脈硬化、心臟增 大，以左心室增大為主。（圖）心電圖1.竇性心律； 2.頻發(fā)房早二聯(lián)律； 3.左室高電壓； 4.輕度 st 段改變。血常規(guī)、生化血?dú)?、凝血入院初步診斷2 / 111.左股骨粗隆間骨折（ Evans Ic）2.骨質(zhì)疏松癥3.高血壓病（ 3 級(jí)極高危）4.心律失常 -頻發(fā)房早5.老年癡呆癥思考以上檢查是否完善，如未完善還需要什么檢查？ 入院處理及完善術(shù)前檢查入院處理：心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧監(jiān)測(cè)血壓術(shù)前備異體血、術(shù)中備自體血回輸完善術(shù)前檢查：一、心臟彩超： 1.心房、心

3、室不擴(kuò)大； 2.左室舒張功 能減低； 3.二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。 胸腔、腹部、雙下肢 B 超：未見(jiàn)明確異常 甲狀腺 B 超示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 泌尿系 B 超示：左腎囊腫二、血?dú)夥治觯篜02: 125mmHg （吸氧）P02: 97mmHg （脫氧）請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診完善術(shù)前評(píng)估呼吸科相關(guān)檢查 查體:雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。吸煙史 60 年 胸片:雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見(jiàn)散在鈣化點(diǎn)。血?dú)猓篜02: 125mmHg （吸氧）3 / 11P02: 97mmHg （脫氧）呼吸科會(huì)診意見(jiàn)1.查肺功能（需急診手術(shù)，夜間肺功能無(wú)值班醫(yī)師，故未查）2.可考慮手術(shù)，但患者高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，

4、建議加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。 心內(nèi)科相關(guān)檢查入院血壓:給予硝苯地平10mg舌下含化一一術(shù)前血壓左右心率：68次/分 胸片:主動(dòng)脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。心電圖: 1.竇性心律； 2.頻發(fā)房早二聯(lián)律； 3.左室高電壓； 4.輕度 st 段改 變。心臟彩超: 1.心房、心室不擴(kuò)大； 2.左室舒張功能減低； 3.二尖瓣、主動(dòng)脈 瓣輕度返流。肌鈣蛋白: 0.01ng/ml心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)1.術(shù)中及術(shù)后維持收縮壓在 140-160mmHg 之間；2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、離子、血?dú)狻?.術(shù)后病情平穩(wěn)后盡量改口服藥物控制病情。 術(shù)前診斷1.左股骨粗隆間骨折( Evans Ic)2.骨質(zhì)疏松癥3.高血壓病(

5、 3 級(jí)極高危)4.心律失常 -頻發(fā)房早5.老年癡呆癥 補(bǔ)充診斷：6.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4 / 117.左腎囊腫思考術(shù)前檢查及評(píng)估是否已經(jīng)完善？能否耐受手術(shù)？ 手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理方法？ 行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及如何預(yù)防？ 老年人手術(shù)手術(shù)目的： 第一、手術(shù)為維持生命的延續(xù)； 第二、提高身體功能和生活質(zhì)量。手術(shù)原則：1.盡可能達(dá)到根治性手術(shù)，滿(mǎn)足生命與生理功能要求；2.必要時(shí)做姑息性手術(shù)，考慮解決功能；3.解除痛苦手術(shù)（緩解疼痛等）。老年人髖部手術(shù)相對(duì)區(qū)域安全標(biāo)準(zhǔn) 身體重要器官的相對(duì)安全區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)如下： 一 .心功能：心肌梗死，病情穩(wěn)定至少超過(guò) 3 個(gè)月； 心功能衰竭者，病情穩(wěn)定至少超過(guò)

6、 6 個(gè)月； 嚴(yán)重心律失常，心律失常小于 6 次/ 分； 平時(shí)可步行上樓。二.肺功能： 無(wú)哮喘、氣促、咳嗽； 屏氣時(shí)間大于 30 秒；動(dòng)脈血?dú)?P0260mmHg, PCO245mmHg, FVTK70%。三 .肝功能：無(wú)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常值的一倍。四腎功能：尿量10ml/Kg/hr, BUNv80ml/ml, Cr在正常范圍，尿蛋白v +。五高血壓：血壓v,有高血壓時(shí)需要用藥物控制在此范圍內(nèi)。六糖尿病：空腹血糖v 10mol/L。七.有腦缺血、腦梗塞時(shí),病情穩(wěn)定至少超過(guò) 6個(gè)月。 治療方案1.非手術(shù)治療：非手術(shù)治療基本已被放棄。在 20 世紀(jì) 60 年代， Horowitz 報(bào) 告粗隆間

7、骨折采用牽引治療死亡率達(dá) 34.6%，而采用內(nèi)固定治療死亡率僅為 5 / 1117.5%。應(yīng)將粗隆間骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期活動(dòng)作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，極 少例外的是患者一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術(shù)，不能接受手術(shù)治療的患 者才選擇非手術(shù)治療2手術(shù)治療：主要有切開(kāi)復(fù)位 DSH內(nèi)固定和閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。DSH固定有固定牢靠、動(dòng)力加壓的優(yōu)點(diǎn)，能有效的對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力和股骨干的軸 向壓力，有良好的抗彎力及強(qiáng)大的承重能力，其不足之處是抗旋轉(zhuǎn)能力差、手 術(shù)創(chuàng)傷偏大；而Gamma釘內(nèi)固定為髓內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，更適合于高齡體弱患 者。評(píng)估匯總患者為股骨粗隆間骨折，移位明顯；超高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、心肺功能

8、一 般，手術(shù)耐受能力差 ,風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較大。向患者家屬詳述各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬選擇行 Gamma釘內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備 流程入院 -查體及初步評(píng)估 -完善檢查并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 -完善術(shù)前評(píng)估 -確定手術(shù) 方案-待手術(shù)可能出現(xiàn)的問(wèn)題及術(shù)中對(duì)策1.麻醉意外。對(duì)策：麻醉狀態(tài)下注意監(jiān)護(hù)，及時(shí)護(hù)理。2.術(shù)后切口感染或深部感染。對(duì)策：手術(shù)注意無(wú)菌操作，術(shù)后給予抗生素預(yù) 防感染。3.損傷手術(shù)區(qū)的重要血管、神經(jīng)，致術(shù)后肢體功能障礙。對(duì)策：手術(shù)仔細(xì)操 作。4.術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、再次骨折。對(duì)策：術(shù)中仔細(xì)操作，堅(jiān)強(qiáng)固定， 術(shù)后避免早負(fù)重。5.術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙。對(duì)策：糾正術(shù)前電解質(zhì)紊亂；避

9、免術(shù)中及術(shù)后血壓波 動(dòng)過(guò)大；必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥 流程手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施肺部感染 -抗生素預(yù)防感染，震動(dòng)排痰深靜脈栓塞 -應(yīng)用抗凝藥物，加強(qiáng)主被動(dòng)功能鍛煉6 / 11電解質(zhì)紊亂 -定期檢測(cè)、及時(shí)糾正，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良 -定期檢測(cè)、及時(shí)糾正，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)壓瘡 -治療全身疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良，主被動(dòng)變換體位，氣墊床術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方式：硬膜外麻醉手術(shù)方式：左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位 Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前血壓：心率： 70 次/分備自體血回收+異體懸浮紅細(xì)胞800ml+冰凍血漿800ml。備術(shù)中抗生素。手術(shù)2009-02-26 23：55 在硬膜外麻醉下行

10、左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中避免暴力復(fù)位、避免長(zhǎng)時(shí)間牽引，盡量縮短手術(shù)、麻醉時(shí)間術(shù)中自體血回收291ml,輸血后無(wú)不良反應(yīng)手術(shù)時(shí)間： 2 小時(shí) 35 分鐘術(shù)中出血： 450ml 補(bǔ)液： 1900ml術(shù)后急查： RBC：1.95*1012/LHGB：67g/L給予懸浮紅細(xì)胞800ml+冰凍血漿400ml靜滴（st） ALB: 13.4g/L給予白蛋白 10g 靜滴（ st）術(shù)后第（一）天術(shù)后治療：7 / 111抗感染;100mlNS+2g凱斯2改善循環(huán)：500mlNS+圭派奇特3.2g3.抗血栓：低分子肝素鈉 4000u4促進(jìn)骨愈合：500mlNS+t肽50mg5.預(yù)防消化

11、道出血：雷尼替丁 50mg5.蔗糖鐵 250ml術(shù)后第（一）天患者突然躁動(dòng)，訴患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)抽筋樣疼痛，隨即出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸 困難，神志不清、躁動(dòng)。監(jiān)測(cè)：血壓：心率： 120 次/分氧飽和度： 95%體溫：37.6C處理：1.硝苯地平 10mg 舌下含化并監(jiān)測(cè)血壓；20 分鐘后血壓：2.急查血常規(guī)、生化、凝血、D-二聚體:P02: 104mmHg （吸氧）；RBC 2.57*1012/L; HGB: 85g/L; CRP84.0mg/L; D-二聚體：1.614mgL; ALB: 32.5g/L;心電圖：1.竇性心動(dòng)過(guò)速；2. 房早； 3.左室高電壓； 4. st 段改變。胸片：對(duì)比術(shù)前胸片

12、未見(jiàn)明顯異常。胸部、雙下肢 B 超：未見(jiàn)明顯異常。3.急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：密切監(jiān)測(cè)血壓變化呼吸科會(huì)診： 1.解痙平喘2.鎮(zhèn)靜8 / 11本次病情變化持續(xù)約 20 分鐘左右，癥狀減輕后，患者進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，間斷 出現(xiàn)躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)。術(shù)后第（四）天患者出現(xiàn)神志不清、間斷言語(yǔ)混亂、焦躁易怒、幻覺(jué)監(jiān)測(cè)：血壓：心率： 150 次/分氧飽和度： 95%處理：1. 病重2硝苯地平10mg舌下含化（降壓效果差）提高氧流量加強(qiáng)鎮(zhèn)靜再次備懸浮紅細(xì)胞800ml+血漿800ml3.急查血常規(guī)、生化、凝血、D-二聚體：P02: 104mmHg （吸氧）；RBC 2.62*1012/L; HGB: 85g/L; CRP 160

13、mg/L; D-二聚體:0.930mgL; ALB 29.4g/L; K: 2.63mmol/L; Na： 131.10mmol/L給予靜脈補(bǔ)充鉀、鈉；懸浮紅細(xì)胞 800ml靜滴心電圖：1異位節(jié)律；2. 快速房顫; 3. st 段改變。胸片：對(duì)比術(shù)前胸片未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超、雙下肢B超：較前無(wú)明顯異常。4急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：1調(diào)整血壓 硝普鈉泵入2調(diào)整心率胺碘酮靜注、胺碘酮泵入呼吸科會(huì)診： 1.加強(qiáng)抗感染2. 化痰、平喘神經(jīng)內(nèi)會(huì)診：行頭顱 CT MRI （患者家屬拒絕檢查）逐漸恢復(fù)9 / 11患者神志、精神逐漸恢復(fù)正常，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第七天：RBC 3.63*1012/L ； HGB: 112g/L； ALB: 32.4g/L； CRP 93g/L； D-二聚體： 0.950mg/L; K：4.27mmol/L; Na：140.00mmol/L停微量泵改為