中診復習重點

1、中醫(yī)診斷學復習重點中醫(yī)診斷學教研室陳 啟 松緒 論第一節(jié) 中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史1、公元前五世紀扁鵲 “切脈、望色、聽聲、寫形”2、公元前三世紀黃帝內(nèi)經(jīng) 從理論上奠定了中醫(yī)診斷學的基礎(chǔ)3、西漢 淳如意 創(chuàng)“診籍”4、東漢 張仲景傷寒論 創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明5、東漢 華佗中藏經(jīng) 論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史6、西晉王叔和脈經(jīng)為我國最早的脈學專著7、隋巢元方諸病源候論，是我國第一部病源診斷的專著8、元朝敖氏點點金金鏡錄為論舌的第一部專著9、明朝張景岳景岳全書10、明朝李時珍瀕湖脈學第二節(jié) 中醫(yī)診斷學的范圍與原則一、審察內(nèi)外二、辨證求因三、四診合參四診并重，不可偏廢第

2、二章 四診第一節(jié) 全身望診一、望神（一）望神的含意：神是人體生命活動的總稱 廣義指整個人體生命活動 的外在表現(xiàn)：生命 狹義人體的精神活動：精神（三）望神的要點 目光（重點）、神情、氣色 體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義 得神：有神、精充氣足神旺 面色：面色潤澤 兩目：活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神 言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順 形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充沛、神清、對外界反應(yīng)合理 飲食：正常或稍減 臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預后好 失神：無神、精損氣虧神衰 面色：晦暗暴露 兩目：活動遲鈍、目無精采 言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱 形態(tài)：形體瘦弱

3、、大肉已脫、強迫體位、反 應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反 應(yīng)失常 臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰敗（虛）假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象， 臨終前預兆（回光反照，殘燈復明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清飲食：突然思食、索食 臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決 陰不斂陽，虛陽外越 二、望面色 望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。 一般以望面部色澤為主色與澤的關(guān)系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液

4、盛衰（四）常色與病色1、常色：健康人面部的色澤 紅黃隱隱，明潤含蓄有胃 氣，有神氣 （1）主色面色、膚色一生不變的色澤 （2）客色因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色常色2、病色 (1)五色善惡順逆 善色五色光明潤澤(青如翠羽，赤如雞冠，黃如蟹腹，白如豕膏，黑如烏羽)雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預后良好 惡色枯槁、晦暗、暴露（青如草茲，赤如-血，黃如枳實，白如枯骨，黑如炲）氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預后較差 (2) 五色主病1、青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風 面色淡青或青黑陰寒內(nèi)盛 面色青灰，口唇青紫心陽虛衰 面色青灰，突發(fā)劇烈心痛心陽暴脫 眉間、唇周青灰

5、小兒驚風2、赤色主熱證，亦可主戴陽證 實熱：滿臉通紅、目赤 虛熱：午后顴紅 戴陽證：面紅如妝3、黃色主虛證、 濕證 虛證：脾虛黃胖（黃而虛?。?血虛萎黃（淡黃枯槁無光） 黃疸：陽黃黃而鮮明如橘子 陰黃黃而晦暗如煙熏4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣 淡白無華氣血不足恍 白 陽虛水泛蒼 白陽氣暴脫或陰寒凝滯 大失血證5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血 腎虛：陽虛面黑暗淡 陰虛黑而干焦 水飲：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌膚甲錯 三、望形態(tài)腹部膨隆肝氣郁滯、水腫病、積聚腹壁青筋暴露多屬肝郁血瘀臍部突起水腫、臌脹腹部凹陷腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀 腹）：精氣耗竭，多屬病重四肢腫脹多見于水腫病膝部腫大熱痹：風

6、濕郁久化熱 鶴膝風：寒濕久留氣血虧虛 龜背先天不足、或后天調(diào)理失宜背曲肩隨心肺精氣衰敗脊疳極度消瘦，脊骨突出 四、望姿態(tài)喜動仰臥常揭衣被者陽證喜靜俯臥喜加衣被者陰證角弓反張肝風內(nèi)動循衣摸床，撮空理線邪熱擾心四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過小囟門早閉 過大先天性腦積水 均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門 高突：“囟填”多屬實證、熱證下陷：“囟陷”多屬虛證遲閉、不閉：“解顱” 腎氣不足3、頭搖4、面腫水腫：陽水、陰水 火腫：紅腫焮熱火毒邪熱上攻5、腮腫：耳下腫痛感受時邪熱毒6、口眼歪斜：中風三、望軀體2、望頸項癭瘤頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如 瘤，逐漸

7、 長大，可隨吞咽移動。 肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)瘰疬頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串 珠，歷歷可數(shù)。 肺腎陰虛、感受風火時毒3、頭發(fā)發(fā)黑濃密潤澤腎氣盛，精血充足發(fā)黃稀疏干枯精血不足片狀脫發(fā)血虛受風白發(fā)腎虛 稟賦 小兒發(fā)結(jié)如穗疳積（二）望目五輪學說： 心內(nèi)外眥的血絡(luò)血輪 肝黑睛風輪 肺白睛氣輪 脾眼胞肉輪 腎瞳人水輪 目部色診 目赤腫痛熱證 眥赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風熱上攻 眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著目眥淡白血虛、失血目胞色黑晦暗腎虛 目形主病目胞浮腫水腫 老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷傷津耗液，氣血不足眼球突出癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）

8、目形主病針眼、眼丹風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜（白內(nèi)障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虛、疳積 (四)望鼻1、五色變化鼻頭色青腹中冷痛鼻頭色黃里有濕熱鼻頭色白亡血鼻頭色赤脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑有水氣鼻頭色明潤無病 或病將愈（四）望鼻 2、形態(tài)變化與意義：鼻煽肺熱、喘證鼻流清涕外感風寒或陽氣虛弱鼻流濁涕外感風熱鼻衄肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)（五）望口與唇1、色澤 唇色紅潤：胃氣充足，氣血調(diào)和 淡白血虛、氣血兩虛（血不上榮） 深紅實熱 深紅而干熱盛傷津 赤腫而干熱極 紫暗或暗黑瘀血口角掣動動風之象（六）望齒與齦 1、望齒牙齒潔白潤澤津液內(nèi)充，腎氣充足干燥如枯骨陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動腎虛咬牙嚙齒動風

9、、小兒蟲積、胃有積滯2、望齦 正常色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻淡白血虛、失血牙齦腫痛胃火上炎齒衄兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝 （七）望咽喉1、紅腫痛： 紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾） 實熱（肺胃熱毒壅盛） 紅色嬌嫩，腫痛不甚 虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜 松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛 堅韌、著實、刮不去、出血：白喉五、望皮膚（一）色澤發(fā)赤 丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發(fā)黃黃疸：陽黃、陰黃發(fā)黑腎陽虛衰白斑白殿風：風濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯皮膚潤燥干澀：津液已傷如魚鱗片：肌膚甲錯 （三）腫脹腫脹近按之如泥：水腫（陽水、陰水） 按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）（五）斑疹斑色深紅或青

10、紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。 陽斑、陰斑疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色 麻疹、風疹、癮疹（六）白 與水皰白碚濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆 粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡外感風熱或肺胃蘊熱纏腰火丹多為肝火所致濕疹濕熱蘊結(jié)，復感風邪（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望小兒指紋適合于3歲以下小兒色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳三關(guān)測輕重風關(guān)邪淺病輕氣關(guān)邪深病重命關(guān)危重透關(guān)射甲兇七、望排出物與分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰與涕 痰黃粘稠成塊熱痰

11、痰白清稀，灰黑點寒痰痰少而粘難咯燥痰痰白滑量多易咯出濕痰膿血腥臭痰肺癰咳吐涎沫，口張氣短肺痿鼻流濁涕外感風熱鼻流清涕外感風寒久流濁涕鼻淵2、涎與唾口流清涎量多脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎中風后遺癥 “滯頤”（小兒口角流涎）脾虛、胃熱蟲積 八、望舌 包括舌質(zhì)與舌苔兩個部分。（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻干濕適中為氣血充足，陽氣旺盛四、望舌質(zhì)概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化分類 正常舌象：淡紅舌 病理舌象：舌色變淺淡白舌 舌色加深紅絳舌、青紫舌 （1）察舌神（二）望舌色（1）淡白舌：主氣血兩虛，陽氣不足（2）紅舌：主熱證實熱 虛熱（陰虛）（3

12、）絳舌（4）紫舌淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點：氣滯血瘀所致注意點：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤多津寒凝血瘀望舌形（1）老嫩老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；主實證嫩：紋理細膩，舌色淺多津；主虛證（2）腫脹：舌體較正常大而厚淡白而胖大氣虛、陽虛；紅腫而胖大心脾積熱；(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而??；淡白而瘦小氣血兩虛；紅絳而瘦小，少苔或無苔陰虛火旺；（4）裂紋舌舌表面有各種形狀的裂紋紅而干燥有裂熱盛傷津；淡白有裂陰血不足； 多津而有裂紋濕盛（5）芒剌舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（4）望舌

13、態(tài)（1）強硬：熱入心包痰濁內(nèi)阻中風先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭5（3）震顫：氣血虧虛肝風內(nèi)動（4）吐弄：心脾有熱動風先兆（5）歪斜：肝風內(nèi)動痰瘀阻絡(luò)（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿二、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。 正常為薄白苔舌苔的變化苔色的變化苔質(zhì)的變化（1）白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起（2）黃苔：主里證、熱證黃色有淺黃與焦黃的不同黃色越深則表示熱越深（3）灰苔：主熱證、寒濕證灰而干燥熱甚傷津灰而滑潤內(nèi)有寒濕（4）黑苔：主里證（熱極或寒極）多由灰苔發(fā)展而來黑而干燥熱極津枯黑而滑潤寒濕內(nèi)盛（2）潤燥：反映津液狀況潤苔為津液未傷，過潤則為水濕內(nèi)停；燥苔為津液已傷，主熱盛；由

14、潤變燥病情加重；由燥變潤病情好轉(zhuǎn)；（3）腐膩：腐苔如豆腐渣主胃氣衰?。荒佁θ缬蜖钗镏鳚駶醿?nèi)盛；（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損全部脫落鏡面舌、豬腰舌部分脫落地圖舌第二節(jié) 聞診概念：聽聲音、嗅氣味正 常 聲 音發(fā) 聲 自 然聲 調(diào) 和 諧柔 和 圓 潤言 與 意 符 病 變 聲 音(一)語聲 1、語聲重濁：外感風寒，肺氣失宣 2、 嘶啞 音啞發(fā)音困難 失音完全不能發(fā)音 實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴） 虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴） 妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮 癇病口中如作豬羊聲 （二）語 言（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力 -熱擾神明（實證）（2）鄭聲：神識不清，語言

15、重復，時斷時續(xù)，聲音低弱 -心氣大傷（虛證）（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)， 見人則止 氣郁痰結(jié)（癲癥）（三）呼 吸 喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥 實證：病邪壅塞肺氣，氣機不利 虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣 哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止 宿痰內(nèi)伏，復感外邪 （四） 咳 嗽咳有聲無痰；嗽有痰無聲； “五臟六腑皆令人咳，非獨肺也” 實證咳聲重濁虛證咳聲無力，聲低氣怯 咳 嗽咳聲重濁緊悶寒痰濕濁停聚咳聲不揚，痰稠而黃熱證燥咳干咳無力，痰少而粘濕痰咳嗽痰白量多而易咳頓咳陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作 鷺鷥叫百日咳白喉咳聲如犬吠（白喉） （五）嘔吐 實熱聲大、勢猛、黃綠

16、苦水 虛寒聲小、勢緩、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 實熱呃聲頻作、聲高有力 虛寒呃聲低沉、氣弱無力（七）噯氣 食滯胃脘噯氣酸腐， 肝氣犯胃噯氣頻作與情緒相關(guān) 脾胃虛弱噯聲低沉，納呆乏力（八）太息：又稱嘆息 肝氣不舒（九）噴嚏：新病為風寒侵襲，陽氣無所發(fā)越 久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復之證（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內(nèi)停熱入心包或中風入臟（十一）腸鳴： 第二節(jié) 嗅 氣 味一、病體之氣（一）口氣 穢臭-胃熱 酸臭氣-胃有宿食 腐臭-牙疳或內(nèi)癰（二）汗氣汗出腥膻-濕熱久蘊汗出臭穢-熱毒內(nèi)盛腋下汗氣膻臊-狐臭二、病室氣味尿臊味水腫晚期爛蘋果味消渴病 第三節(jié) 問診 十 問 歌（明 張景岳）一問寒

17、熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。一、問寒熱寒怕冷： “惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減 外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解 陽氣不足，失去溫煦熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱常見的寒熱癥狀有四個證型（一）惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證 機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱（二）但寒不熱只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分 實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新?。?虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久病）（三）但熱不寒只發(fā)熱不怕冷，

18、見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型： 但 熱 不 寒壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證，乃陽盛熱實的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或 按時熱勢增高 陽明潮熱： 濕溫潮熱： 陰虛潮熱：（四）寒熱往來 惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時 外感病達半表半里階段瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時 邪伏膜原，定時而發(fā) 二、問汗概念“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。意義診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預后。（一）表證辨汗 表證有汗外感風邪（中風證） 表證無汗外感寒邪（傷寒證）（二）里證辨汗 自汗：氣虛或陽虛 盜汗：陰虛或氣陰兩虛 大汗：

19、里熱證亡陽證 戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉(zhuǎn)折點 黃汗：濕熱交爭三、問 疼 痛病機 實邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)； “不通則痛” 虛陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失 于濡養(yǎng)； “不榮則痛”（一）問 疼 痛 性 質(zhì)脹痛痛而有脹感，多為氣滯刺痛疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致絞痛痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛氣血精血虧虛掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸痛疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛1、頭痛頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：（從部位分） 頭痛連項

20、太陽經(jīng) 兩側(cè)頭痛少陽經(jīng) 前額痛陽明經(jīng) 巔頂痛厥陰經(jīng)2、 胸 痛（5）真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕四、問頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)肝陽上亢暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細數(shù)氣血虧虛頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細痰濕內(nèi)阻頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑瘀血阻絡(luò)多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；五、問耳目（一）問耳1、耳鳴： 實證突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎 虛證漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾” 實證暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛

21、衰（二）問目1、目痛： 紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏視物不清（視力減退） 雀盲每至黃昏視物不見 歧視視一為二 七、問飲食口味（一）口渴與飲水： 1、口不渴：多見于寒證、濕證 2、口渴多飲 ： 伴壯熱、口渴喜冷飲陽明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦消渴病 3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證 渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 渴但欲漱水不咽： 內(nèi)有瘀血（二）食欲與食量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運 納少脾虛；納呆濕邪困脾2、厭食：食積“傷食必惡食” 厭油膩濕熱 妊婦胃失和降3、消谷善饑：胃火熾chi盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜

22、食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕(三）問口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲 六、問睡眠（一）失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢 心腎不交，虛火上擾煩躁多夢，難入睡 心脾兩虛，血不養(yǎng)心淺睡眠，早醒 膽郁痰擾，神志不寧易驚醒，口苦 食滯胃脘，上干心神腹脹，難入眠 “胃不和則臥不安”（二）嗜睡：氣虛 痰濕 陽衰 飯后易困氣虛，陽虛 易困倦，體胖脘痞痰濕困脾 精神極度疲乏，似睡非睡心腎陽衰 八、 問 二 便（一）問大便 1、便次異常 （1）便秘秘結(jié)不通或排便時間延長 熱秘：熱傷津液

23、 冷秘：陽虛陰寒凝滯 氣秘：氣虛無力推動 虛秘：血虛腸道失潤 （2）泄瀉脾失健運，水走腸間 水樣泄：脾失健運 五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫 濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊 問 大 便2、便質(zhì)異常完谷不化大便中有較多未消化的食物 脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào) 大便時干時稀，稠結(jié)不爽 肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損 問大便3、排便感異常肛門灼熱大腸濕熱里急后重痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯排便不爽肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減 濕熱蘊結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷（二）問 小 便1、尿量異常： （1）尿量增多

24、 虛寒證氣不化津 消渴證腎虛 （2）尿量減少 里熱證熱盛傷津 水腫病肺、脾、腎功能失常 2、尿次異常（1）小便頻數(shù) 下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉 虛證：陽虛氣化無力，開合失司 實證：瘀血、結(jié)石阻塞 第四節(jié) 切 診二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊二、診脈的部位和方法3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口”寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣口何以獨為五臟主？”寸口診法原理

25、寸關(guān)尺的定位 1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標記 2、再定寸、尺：關(guān)前為寸關(guān)后為尺寸口與臟腑相配 左手右手 心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）陰、血、精陽、氣左為心肝腎，右為肺脾命 脈診的方法和注意事項 1、平息和體位 平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人” 體位：坐位臥位 與心臟等高 2、診脈時間：平旦為佳，安靜 診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法1、舉：輕取2、按：重取3、尋：中取循法、推法、總按、單按總按單按（二）平 脈 平脈既正常脈象的特點1、胃：脈來從容、和緩、流利“脈弱以滑是有胃

26、氣”“胃少為病”“無胃為死”素問玉機真臟篇2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?、根：尺脈沉取有力，按之不絕“寸關(guān)雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！泵}經(jīng)四、常見脈象及臨床意義 1、浮脈【脈象特征】輕取即得，重按反減【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越）脈理：1）主表證外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮2）主里虛久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越?！叭锏弥畱?yīng)無恙，久病逢之確可驚”二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根 2、沉脈【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得舉之不足，按之有余【臨床意義】里證常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等沉而有力里實：氣血內(nèi)困于里

27、；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）沉而無力里虛：陽氣虛不能升舉3、遲脈【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實證1）主寒證有力為實寒；無力為虛寒實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通虛寒：陽氣虛弱失于溫運2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯多見于里熱實證。（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎等）四診抉微“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！眰摗瓣柮鞑。}遲，有潮熱者，可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，

28、勿作寒論。以免誤診” 4、數(shù)脈【脈象特征】脈來急促，一息56至【臨床意義】主熱證，亦主虛證1）主熱證因熱迫血妄行，故脈數(shù)凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈2）主虛證精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人 5、洪脈【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來洪洪大有力，此為太過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等。傷寒論：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之”亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散

29、之危重證候。 6、細脈【脈象特征】脈細如線，應(yīng)指明顯，按之不絕【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來細而無力凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細脈脈訣刊誤：“主血少氣衰”傷寒論：“手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”脈的寬度分類細脈2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細凡濕邪傷人，或內(nèi)困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，?？梢姷郊毭}金匱要略：“太陽病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細者，此名濕痹”診宗三昧“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細脈”9、虛脈【脈象特征】舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱【臨床意義】主虛證血虛不能充盈

30、，氣虛不斂而外張可見于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等診家樞要：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚”三指禪：“多因傷暑毒，亦或血虛空” 10、實脈【脈象特征】應(yīng)指幅幅，舉按皆然是一切有力脈的總稱【臨床意義】主實證邪盛正實，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實凡邪氣有余，陽熱內(nèi)郁所致高熱譫語，腑實便堅，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見實脈”11、滑脈【脈象特征】往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑診家正眼“滑脈替替，往來流利，盤珠之形，荷露之義”脈經(jīng)“與數(shù)脈相似”【臨床意義】主痰飲、食滯、實熱諸證1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內(nèi)，足使脈內(nèi)陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象素問脈要精微論“滑為陰氣有余也”2

31、）主食滯：宿食化熱，氣實血涌金匱要略“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，當下之，宜大承氣湯”3）主實熱：正盛邪實，氣血涌盛傷寒論“傷寒脈滑而厥者，有里熱，白虎湯主之”脈流利度分類滑脈1）主婦人的孕脈：氣血充盛景岳全書“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕”脈訣“尺脈滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可別”2）見于正常人：滑緩為平人之常，多見于青壯年，尤以女性明顯景岳全書“若平人脈滑而和緩，此自營衛(wèi)充實之佳兆” 12、澀脈【脈象特征】往來艱澀，如輕刀刮竹【臨床意義】主傷精、血少、痰食內(nèi)停，氣滯血瘀1）澀而無力傷精、血少多見于亡血，失精，閉經(jīng)，死胎，或精冷陽萎金匱要略“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣

32、清冷”診家樞要“澀，為少血，為無汗，為血痹痛，為傷精”脈流利度分類澀脈2）澀而有力實證（痰食積滯、瘀血）氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢金匱要略“寸口脈浮而大，按之反澀，故知有宿食”主瘀血：凡胸痹、腹中積塊、癥瘕、痛經(jīng)、經(jīng)閉，及附件包塊、陳舊性宮外孕包塊等，可見之素問脈要精微論“澀則心痛”15、弦脈【脈象特征】：端直以長，如按琴弦【臨床意義】：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等弦為肝脈，為氣機不暢之象凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見弦脈傷寒論“脈弦者，必兩脅拘急”金匱要略“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”“瘧脈自弦”內(nèi)經(jīng)“陽弦頭痛，陰弦腹痛”16、芤脈【脈象特征】浮

33、大中空，如按蔥管【臨床意義】失血脈理：陰血不能維陽氣，陽氣浮散金匱要略“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精”景岳全書“芤脈為孤陽脫陰之候，為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附”17、緊脈【脈象特征】脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索【臨床意義】主寒證、痛證、宿食寒主收引，脈管內(nèi)縮故緊多見于寒邪內(nèi)侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等脈訣刊誤“緊為寒為痛”金匱要略“緊脈如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”“緊脈，頭痛風寒，腹中有宿食不化也”18、緩脈【脈象特征】一息四至，來去有怠有二種意義1）脈管柔和，脈來和緩，有悠然之意。為有神，有胃之平脈2）脈管縱使緩，脈來懈怠脈經(jīng)“去來亦遲，小快于遲”主?。憾嘤善⑻摚?/p>

34、或濕邪困阻19、革脈【脈象特征】中空外堅，如按鼓皮瀕湖脈學“芤脈，弦而芤，如按鼓皮”醫(yī)學實在易“革脈外強”徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，內(nèi)虛外急”【臨床意義】亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等 革為精氣內(nèi)虛，氣無所戀而浮越于外所致金匱要略“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”傷寒論“脈弦而大，弦則為減，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革”再生障礙性貧血常此類脈，脈形闊大，按之中空，為高度貧血征象。此外，腫瘤，肝硬化等亦可見之。芤脈與革脈的比較二脈均為中空外強脈，主里虛陽無所附芤脈：皮軟而中空，主失血或失血先兆革脈：皮硬而中空，主精虧虛寒21、弱脈【脈象特征】極軟而沉細主?。褐麝枤馓撍セ驓庋闾?/p>

35、陽虛不能溫運，鼓動無力多見于元氣虛耗，陽氣衰微之人。癥見面白肢冷22、濡脈【脈象特征】浮而細軟，如絮浮水【臨床意義】：主諸虛，又主濕凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見濡診家樞要：“濡，為氣血俱足之候，為血少，為無血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹”略談色脈診：“濡脈多為濕邪盛的反映，正因為濡脈主濕邪，所以凡患身體困倦，肌膚浮腫，以及瘡瘍癬疥等，脈來多濡，按如泥漿而不爽也”25、促脈【脈象特征】數(shù)而一止，止無定數(shù)脈經(jīng)“促脈來去數(shù)，時一止復來”【臨床意義】主陽盛熱實邪熱內(nèi)盛，壅滯脈道，脈行不利崔氏脈訣“陽盛則促，肺癰陽毒”瀕湖脈學“促脈惟將火來醫(yī)，其因有五細推之，時時喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽”26

36、、結(jié)脈【脈象特征】緩而一止，止無定數(shù)傷寒論“脈來緩，時一止復來者名曰結(jié)脈”【臨床意義】主陰盛氣結(jié)陰寒凝滯，心陽被抑多見于氣結(jié)、血瘀、寒痰、飲食停滯、癥瘕積聚等27、代脈【脈象特征】脈來一止，止有定數(shù)，良久方來脈經(jīng)“代脈來數(shù)中止，不能自還，因而復動”【臨床意義】主臟氣衰微1）臟氣衰微，無力繼續(xù)，故脈歇止難復診家正眼“代主臟衰，危惡之候”“心疼奪食，脈三動一止，良久不能自還”2）又主痛癥、七情驚恐、跌仆損傷“驚則氣亂”28、疾脈【脈象特征】一息七至以上【臨床意義】多見于陽亢無制，真陰垂絕之候。為虛弱，陽氣將絕之征注意：“室上性心動過速”，其心率可達160分以上，但不屬于危癥及死癥相 兼 脈 的 主

37、 病 規(guī)律 概念：兩種以上的脈同時出現(xiàn)稱為相兼脈 原因： （1）正氣有盛衰，邪氣常兼夾 （2）脈的位、數(shù)、形、勢、律 主病-各脈所主病之總和 浮數(shù)脈?。ū恚?shù)（熱）表熱證沉數(shù)里熱；弦數(shù)肝郁化火；滑數(shù)痰熱三、真臟脈病情深重，胃氣衰敗，真臟脈現(xiàn)1、無胃之脈：弦硬不柔，如循刀刃偃刀脈、彈石脈2、無根之脈：浮大無根，按之消失釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈3、無神之脈：脈率無序，脈形散亂雀啄脈、屋漏脈、解索脈脈 癥 順 逆 與 從 舍 脈癥的順逆 (1)脈癥相符 實證，新病，暴病-陽脈，實脈 虛證，久病，緩病-陰脈，虛脈 (2)脈癥不符 脈癥的從舍-常用于寒熱、虛實的真假 (1)癥真脈假-舍脈從癥 腹痛，便秘，

38、舌紅苔黃-胃腸燥熱 脈沉遲-熱結(jié)胃腸，脈道不通 (2)癥假脈真-舍癥從脈 四肢厥冷伴身熱煩渴舌紅-假寒 脈洪數(shù)-熱閉于內(nèi)，格陰于外-真熱按診（一）按胸脅1、按胸部：虛里（心尖搏動處）正常動而不緊，緩而不急異常微弱：宗氣虛其動應(yīng)衣：宗氣外泄2、按脅下：（二）按脘腹（胃脘、腹部）1、按胃脘2、按大腹 按之充實，痛而拒按，叩之濁音-實證 按之空虛，痛而喜按，叩之空聲-虛證辨腫脹 有波動感-水臌；無波動感-氣臌 （三）按 肌 膚 辨寒熱肌膚熱而喜冷-陽證、熱證肌膚冷而喜溫-陰證、寒證 察潤燥肌膚濕潤-汗出或津液未傷肌膚干燥-無汗或津液已傷按 肌 膚 3、診腫脹水腫-按之凹陷不起氣腫-按之凹陷，隨之而起

39、者（四）按 手 足 辨手足冷熱 俱冷-陽虛或陰盛 俱熱-陰虛或陽盛 辨手掌冷熱手心熱甚于手背內(nèi)傷發(fā)熱手背熱甚于手心外感發(fā)熱 手足心熱-內(nèi)傷發(fā)熱麻疹患兒，中指尖獨冷-發(fā)疹（五）按 俞 穴 對病位判斷具有一定意義 肺?。褐懈⒎斡?、太淵 肝病：期門、肝俞、太沖 胃?。何赣?、足三里第三章八綱辨證八綱辨證的概念概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)表里辨別病位的淺深寒熱辨別疾病的性質(zhì)虛實判斷邪正的盛衰陰陽劃分疾病的類別第一節(jié)表 里里證：邪盛病重里證出表病退一、 表 證概念：表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的證候。屬外感病的初期階段。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮。

40、或鼻塞、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽二、 里 證概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。成因：1、表邪失治，內(nèi)傳入里2、外邪直中，侵犯臟腑3、七情、飲食、勞倦等里證臨床表現(xiàn)：（癥狀多種多樣，取其1，以與表證相鑒別）壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力特點：1、病位深在2、有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙三、半表半里是指病邪在由表入里過程中的一個階段又稱為“少陽病”臨床表現(xiàn)：寒熱往來，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦（四）表里證的鑒別要點主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化1、發(fā)熱惡寒屬表

41、，但熱不寒屬里2、表證小便清利，飲食如故3、里證有內(nèi)臟系統(tǒng)的機能障礙4、有一分惡寒，就有一分表證 第二節(jié) 寒 熱寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)景岳全書“寒熱者，陰陽之化也”素問 陰陽應(yīng)象大論“陽盛則熱，陰盛則寒”素問 調(diào)經(jīng)論“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”一、 寒 證是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候外寒：寒邪入侵肌表所致表寒內(nèi)寒：寒邪直中臟腑實寒自身陽虛虛寒臨床表現(xiàn)：惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤，脈緊或遲等二、 熱 證是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。表熱：熱邪外襲肌表所致里熱：外邪入里化熱氣郁化火，食積化火陰虛生內(nèi)熱虛熱臨床表現(xiàn)：發(fā)熱喜涼，口渴飲

42、冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等四、寒證與熱證的關(guān)系（一）寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀1、上熱下寒：如傷寒論中的“黃連湯”證 胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤八綱證候間的關(guān)系3、表寒里熱：傷寒論中“大青龍湯”證發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之4、表熱里寒：傷寒論中“桂枝人參湯”證外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之八綱證候間的關(guān)系（二）寒熱轉(zhuǎn)化 1、寒證化熱， 2、熱證化寒八綱證候間的關(guān)系（三）寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的

43、“假象” 1、真熱假寒：“熱極似寒” 2、真寒假熱：“寒極似熱”證候真假真熱假寒內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒產(chǎn)生機理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干證候真假2、真寒假熱內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱產(chǎn)生機理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外（陰盛格陽）臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力寒熱真假的鑒別寒熱真假的鑒別要點： 假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)寒熱真假的

44、鑒別假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷臥，欲得衣被 第三節(jié) 虛 實虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領(lǐng)“邪氣盛則實，精氣奪則虛”素問通評虛實論“實，言邪氣實，則當瀉；虛，言正氣虛，則當補”景岳全書傳忠錄“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實”通俗傷寒論一 、 虛 證虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括成因：先天不足后天失養(yǎng)久病耗損正氣臨床表現(xiàn)：面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等二、實 證實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概括成因