兒科病歷書寫PDCA

1、1/1 1/313/24/15/15/31 6/30 7/30 S/29 9/28 10/23 11/27 12/27成立病歷質(zhì)控小組 病歷書寫情;見調(diào)背 原因分析 整改措施 檢查處理 成效分析開始時(shí)間持綾両|兒科病歷書寫持續(xù)改進(jìn)病歷就是病人接受醫(yī)療救治得客觀記錄，它反應(yīng)醫(yī)療行為得真實(shí) 性、及時(shí)性與客觀性。病歷書寫質(zhì)量控制就是醫(yī)療質(zhì)量管理得重要組 成部分，為確保醫(yī)療安全，今運(yùn)用PDCA管理工具對(duì)我科運(yùn)用病歷書寫情況進(jìn)行分析、改進(jìn)，提高我科病歷書寫質(zhì)量。一、Plan 階段:兒科病歷書寫持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃甘特圖1、科室成立病歷質(zhì)控小組:組長：冀月英成員:蔡金燈、舒菊娟、盧曉琴2、資料收集：病歷質(zhì)控小組每

2、月隨機(jī)抽查3 0份病歷，共抽查病歷180份，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：時(shí)間1廠2 )14 IJ5上6月合計(jì)病歷時(shí)限性差54659736重復(fù)拷貝、錯(cuò)誤34358629一般項(xiàng)LI有空項(xiàng)、錯(cuò) 誤或不規(guī)范65365631患者簽字不及時(shí)20322110病歷打印不及時(shí)082不規(guī)范內(nèi)容化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)6568543440%病歷打印不恐時(shí)病歷時(shí)限性差化蛉單粘貼不及一般項(xiàng)目有空重夏摘貝、諳誤患者簽字不恐時(shí)時(shí) 項(xiàng)、諸誤或不規(guī)范間題數(shù)星f-累計(jì)百分比通過圖表可發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范情況位于前四位得就是:病歷打印不 及時(shí)、病歷時(shí)限性差、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、一般項(xiàng)目有空項(xiàng)、錯(cuò)誤或 不規(guī)范.3、真因分析：深入分析：人員：科室剛剛參加

3、臨床得工作得年輕醫(yī)生較多，對(duì)病歷書寫規(guī)范不 熟悉；年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少，責(zé)任心不強(qiáng)，認(rèn)識(shí)不到病歷得重要性；且兒科 病人多，周轉(zhuǎn)快，導(dǎo)致部分醫(yī)生不能及時(shí)完成病歷書寫工作。設(shè)備:科室電子病歷系統(tǒng)陳舊,不利于病歷得書寫與管理；且科室醫(yī)師 多、病人多，電腦少，電腦配置低，反應(yīng)慢，不利于病歷及時(shí)完成.制度:科室年輕醫(yī)生多，科室未組織規(guī)范有效得培訓(xùn)，主要以上級(jí)醫(yī)生 口頭教授為主，不利于年輕醫(yī)生形成正確得書寫習(xí)慣.科室沒有明確得 獎(jiǎng)懲措施，對(duì)問題病歷以口頭警告為主，不利于整改。管理:科室既往病歷質(zhì)控人員不明確，病歷質(zhì)控小組職責(zé)不明確，對(duì) 病歷質(zhì)控力度不夠，且病歷書寫質(zhì)量未納入醫(yī)師績效考核。人員魚骨圖分析原因二、D

4、o階段：1、加強(qiáng)培訓(xùn)：從2017年8月1日起,每周四科室開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，主 要內(nèi)容為病歷書寫基本規(guī)范、十八項(xiàng)核心制度、兒科診療常規(guī)、“三基三嚴(yán)”，要求人人參加，認(rèn)真學(xué)習(xí)，并做好相關(guān)筆記.2、添加設(shè)備:科主任向醫(yī)院申請(qǐng)?zhí)砑有码娔X3臺(tái),并與物質(zhì)裝備科及信 息科溝通，盡快安裝調(diào)試，解決設(shè)備問題。3、加強(qiáng)質(zhì)控:科室病歷質(zhì)控小組成員明確自己職責(zé)，加強(qiáng)病歷質(zhì)控， 科室每月給子質(zhì)控員相應(yīng)得經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高質(zhì)控員工作積極性，并定 期向科室反映病歷存在問題，持續(xù)改進(jìn)。4、定期考核:科室定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，對(duì)相關(guān)制度、規(guī)范落實(shí)不 到位得人員進(jìn)行批評(píng)教育，并限期整改,屢教不改者由質(zhì)控小組討論 決定給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

5、三、C h e ck階段：隨機(jī)抽查2 0 17年8月至20 1 7年12月得運(yùn)行病歷，每月3 0份， 現(xiàn)統(tǒng)計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：時(shí)間8丿J9丿J10月11月12月病歷時(shí)限性差32324重復(fù)拷貝、錯(cuò)誤33214一般項(xiàng)目有空項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范43342患者簽字不及時(shí)10100病歷打印不及時(shí)87988不 規(guī) 范 內(nèi) 容化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)55322改善前后運(yùn)行病歷中各項(xiàng)不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)對(duì)比四、A c ti o n階段：通過組織培訓(xùn)及科室內(nèi)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)質(zhì)控考核等一系列措施，運(yùn)行病歷 書寫質(zhì)量得到了很大得提升。但仍舊有許多問題存在,下一步應(yīng)當(dāng)繼 續(xù)收集數(shù)據(jù)、對(duì)影響運(yùn)行病歷質(zhì)量得原因再次進(jìn)行分析，查找問題， 形成新得PDCA循環(huán)，持續(xù)推進(jìn)運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量。對(duì)應(yīng)辦法如下：1、 繼續(xù)堅(jiān)持病歷書寫基本規(guī)范、核心制度學(xué)習(xí)及“三基三嚴(yán)”得 培訓(xùn)與考核；