醫(yī)療保險基金管理策略論文

1、醫(yī)療保險基金管理策略論文 摘要:醫(yī)療保險基金是群眾的“保命錢”。因此，作為醫(yī)療保險管理部門應該加大基金征繳的力度，擴大基金征繳的范圍，壯大基金規(guī)模，加強醫(yī)療保險基金管理，確保其安全有效運營，做到平衡收支，確保待遇支付，為構建和諧社會，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展服務。 關鍵詞:監(jiān)督；管理；擴面；保障；待遇；支付 醫(yī)療保險基金是保障整個基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的基礎，事關參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息的公開化，如何加強醫(yī)療保險基金管理，確保其安全有效運營，已成為當前研究的一個重要課題。加強醫(yī)療保險基金管理，當務之急應做好兩件事，一是做好外部基金監(jiān)管，二是加

2、強內(nèi)部基金控制。通過制定規(guī)則、加強監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益，從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，以確保基金安全運行。 在醫(yī)療保險基金管理的過程中，有效的行政監(jiān)督將對基金運轉(zhuǎn)方向起到正確的引導作用。社會保險基金財務制度中明確規(guī)定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結果的處理過程。 醫(yī)療保險制度建立之初，國務院199844號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療

3、保險基金監(jiān)督組織，以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督”，這項規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能，如何運用好這項職能，對于加強醫(yī)療保險基金管理具有深遠的意義，因為這種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險基金管理使用情況，促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向，監(jiān)督基金使用，以維護自身的利益，這種合理知情權，要求醫(yī)療保險經(jīng)辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會監(jiān)督。因此，筆者認為主要從以下幾個方面入手: 一、擴面征繳，不斷擴大基金規(guī)模 一抓繳費

4、基數(shù)的申報稽核，保證繳費基數(shù)“應報盡報”，保證基金的合法來源；二抓基金收繳，采取靈活繳費形式，確?；稹皯毡M收”，增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數(shù)據(jù)的真實性，擴面征繳任務制定不合理，尤其是任務指標偏高將可能導致數(shù)據(jù)虛高而失真，為避免此狀況的出現(xiàn)，應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同，經(jīng)濟水平參差不齊，導致醫(yī)療保障各險種發(fā)展態(tài)勢不一致，工業(yè)發(fā)達地區(qū)職工醫(yī)保容易擴面征繳，農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴面征繳，老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴面征繳，而相對來說流動性大，工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際，根據(jù)情況變化

5、做相應的調(diào)整。擴面征繳隨時間發(fā)展態(tài)勢當為拋物線形，即早期由于政策了解少，醫(yī)療保障險種少，擴面征繳有一定難度；中期，隨著政策的廣泛宣傳，廣大民眾醫(yī)保參保意識的增強，擴面征繳相對容易。但是，目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋，加上金融危機的負面影響，擴面征繳難度再次加大。 二、加強管理，確保醫(yī)?；鸢踩\行 (一)醫(yī)?；鹗恰熬让X”，應謹慎科學使用。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后，一部分劃入個人賬戶用于門診治療，其余部分用于職工住院治療；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集，基金籌集后一部分用于居民門診治療，其余部分用于居民住院治療。由

6、此可見，醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的，其作用為參保對象出現(xiàn)疾病時用于疾病治療是“救命錢”，不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用，保證每一分錢都用在刀刃上，用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r候。 (二)加強監(jiān)察的力度，及時查堵漏洞。 目前由于種種原因，在醫(yī)療保險基金的管理上確有騙取醫(yī)?；稹E用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內(nèi)服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監(jiān)察的力度，注重從源頭上及時查堵漏洞，確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明，既不能搞暗箱操

7、作，也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。 (三)用制度規(guī)避風險，科學實施監(jiān)管。 醫(yī)保基金的管理是整個醫(yī)療保險工作的核心問題，實行全民醫(yī)保后，將有大量高風險人員進入社會統(tǒng)籌，對醫(yī)保基金支付能力是巨大挑戰(zhàn)，最大限度地保證醫(yī)保基金合理使用，成為順利推行全民醫(yī)保工作的關鍵之一。有無健全的醫(yī)療保險基金管理機制，有無人品正、業(yè)務熟、作風硬、守規(guī)矩的基金管理隊伍，能否對醫(yī)保基金實行有效的監(jiān)督管理，是醫(yī)療保險能否健康運行的關鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；穑瑥哪撤N意義上說，可能比征繳還難、還重要，“三分征繳、七分管理”，就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進醫(yī)療保險健康發(fā)展過程中，必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項管理

8、的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。: (四)明確基金管理要求，保障基金使用安全。 基金管理是手段，實現(xiàn)醫(yī)療保障是目的，基金管理部門應該結合國家有關規(guī)定，進一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理，做到?？顚Ｓ茫罩蓷l線，任何單位和個人不得擠占挪用，任何一級領導都無權亂批條子，不能搞“體外循環(huán)”，醫(yī)療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療，結余部分除留一定的儲備金、周轉(zhuǎn)金外，只能用于購買國債和定期存款，不能用來搞投資、買股票；二是統(tǒng)籌基金要以收定支，量入為出，保證收支平衡；三是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度

9、和審計制度；五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，并定期向社會公布基金收支情況，加強社會監(jiān)督。 三、做到平衡收支，確保待遇支付 在“以收定支、量入為出、收支平衡”的前提下，為了應對醫(yī)療保險制度改革的需求和參保者老齡化的趨勢，適當提高一定的結余率是必要的。如企業(yè)改制期間退休、大齡人員一次性繳費的問題，我市醫(yī)?；鹱?003年以來有一定結余，但此部分結余基本是企業(yè)改制預繳的10年醫(yī)療保險費，是負責一次性繳費退休人員以后多年的個人賬戶支出和住院統(tǒng)籌支出，實際每年收支只能保持基本平衡，只是略有結余。 總之，加強醫(yī)療保險基金管理的內(nèi)容是廣泛的，它深入到醫(yī)療保險經(jīng)辦的每一個環(huán)節(jié)，在實際工作中，必須放眼全局，把握細節(jié)，保障基金不出風險。作為醫(yī)療保險經(jīng)辦部門，擔負著對醫(yī)療保險基金收支、管