冠心病病證結(jié)合臨床研究與實(shí)踐

冠心病病證結(jié)合臨床研究

與實(shí)踐中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會2015年學(xué)術(shù)會議研究背景中醫(yī)藥在防治冠心病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，并可發(fā)揮重要作用。其中，病證結(jié)合作為傳統(tǒng)中醫(yī)臨床診療疾病的方法，是提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵。冠心病病證結(jié)合研究涵蓋了兩種醫(yī)學(xué)診療的優(yōu)勢，從疾病和證候兩個(gè)層面綜合全面把握疾病特征。因此，研究冠心病病證結(jié)合，踐行病證結(jié)合在防治冠心病的作用，對提高中醫(yī)診療水平具有重要意義。冠心病病證結(jié)合臨床研究與實(shí)踐1．規(guī)范冠心病心絞痛證候要素

2．構(gòu)建冠心病心絞痛證候診斷

3．形成冠心病心絞痛療效評價(jià)體系

4．把握介入前后證候演變規(guī)律

5．實(shí)踐方證對應(yīng)在病證結(jié)合的作用6．冠心病心絞痛生物學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)代研究1．規(guī)范冠心病心絞痛證候要素證候是辨證的結(jié)果和論治的基礎(chǔ)，規(guī)范證候研究是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)客觀化的必由之路。證候要素是組成證候的主要元素，是中醫(yī)認(rèn)知疾病病機(jī)的表述，提取證候要素，把握應(yīng)證組合規(guī)律，對中醫(yī)證候規(guī)范化研究和辨證方法體系的構(gòu)建具有重要指導(dǎo)意義，亦是中醫(yī)證候規(guī)范的路徑之一。5099例冠心病心絞痛文獻(xiàn)病例證候要素證候要素在證候組合方面：

297例經(jīng)冠脈造影確診的冠心病心絞痛病人

結(jié)果顯示血瘀及氣虛是主要證候要素證候組合中氣虛血瘀、氣虛痰濁、陽虛血瘀及氣滯血瘀較為常見。冠心病心絞痛危險(xiǎn)證候要素課題組對324例經(jīng)冠脈造影確診的冠心病心絞痛病例提取8個(gè)主要證候要素，分別是：

血瘀、痰濁、氣滯、熱蘊(yùn)

寒凝、氣虛、陽虛、陰虛其中氣滯、血瘀、痰濁、氣虛、陽虛是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)證候要素。冠心病心絞痛隨著冠脈病變程度的加重，病機(jī)及病性隨冠脈病變都可呈現(xiàn)一定的規(guī)律性變化，變化過程結(jié)局常以氣、陰、陽俱虛為表現(xiàn)

2．構(gòu)建冠心病心絞痛證候診斷目前臨床中，關(guān)于冠心病心絞痛證候診斷規(guī)范研究莫衷一是，在一定程度影響了辨證的規(guī)范及精準(zhǔn)性，亦成為中醫(yī)防治冠心病臨床療效客觀評價(jià)體系形成的約束因素。因此確立及規(guī)范冠心病心絞痛證候診斷是具有現(xiàn)實(shí)意義的。冠心病心絞痛證候要素及應(yīng)證組合規(guī)律，認(rèn)為氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛寒凝、氣虛痰濁

等是冠心病心絞痛常見證候組合，確立了冠心病心絞痛的6個(gè)主要證候

氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、痰瘀互阻證、氣滯血瘀證、痰阻熱蘊(yùn)證、陽虛寒凝證

3．形成冠心病心絞痛療效評價(jià)體系中醫(yī)臨床療效很大程度依據(jù)“證候”的特點(diǎn)遣方用藥。中醫(yī)藥防治冠心病的臨床療效評價(jià)亦是要考慮“證候”這一因素。證候要素規(guī)范與研究是形成中醫(yī)臨床療效評價(jià)體系的重要組成部分。目前臨床上，關(guān)于如何評價(jià)中醫(yī)藥治療冠心病的療效仍然是一個(gè)需要深入研究的問題。因此，課題組以病證結(jié)合作為切入點(diǎn)，深入研究了冠心病中醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。制訂了《冠心病心絞痛中醫(yī)證候療效評價(jià)量表》

4．把握介入前后證候演變規(guī)律仲景有云：“隨證治之”，證候存在演變，而且中醫(yī)臨床辨證施治的內(nèi)涵性在很大程度上取決于證候的動態(tài)時(shí)空特征。因此，明確冠心病病癥結(jié)合證候特征及演變規(guī)律，規(guī)范證候研究，是提高中醫(yī)療效的前提，有助于發(fā)揮中醫(yī)藥對冠心病患者的防治。研究202例冠心病心絞痛患者介入前后多個(gè)時(shí)點(diǎn)的信息：①介入治療后初期胸痛、胸悶癥狀明顯減輕，但倦怠乏力、氣短、口干、五心煩熱癥狀明顯增加，介入治療后期，胸痛、胸悶和畏寒的癥狀較介入初期顯著增加②介入術(shù)后與術(shù)前相比，隨著時(shí)間的延長，實(shí)性證候比例呈現(xiàn)先減少后增加的趨勢，虛性證候比例顯著增加③中藥治療能降低實(shí)性證候頻數(shù)及證候積分的升高，減少后期虛性證候頻數(shù)和積分，伴隨后期血小板活化及心功能等指標(biāo)顯著下降，使證候要素組合朝著簡單化方向變化。針對成功接受PCI治療的112例不穩(wěn)定型心絞痛患者時(shí)間證候要素推薦方藥推薦中成藥術(shù)前血瘀、氣滯、痰濁冠心II號加減血府逐瘀湯加減黃連溫膽湯加減冠心II號加減速效救心丸血府逐瘀膠囊丹萎片芪參益氣滴丸術(shù)后1-2周血瘀、氣虛血府逐瘀湯加減生脈散加減血府逐瘀膠囊生脈膠囊術(shù)后3-4周血瘀、氣滯、氣虛冠心II號加減血府逐瘀湯速效救心丸血府逐瘀膠囊芪參益氣滴丸術(shù)后5-8周氣虛、血瘀、陰虛血府逐瘀湯加減生脈散加減血府逐瘀膠囊生脈膠囊芪參益氣滴丸術(shù)后9-12周氣虛、血瘀、痰濁陰虛血府逐瘀湯加減黃連溫膽湯加減瓜萎薤白半夏湯加減生脈散加減血府逐瘀膠囊芪參益氣滴丸丹萎片虛實(shí)夾雜證型在各時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)頻率均較高，提示虛實(shí)夾雜是不穩(wěn)定型心絞痛介入期間最主要的病機(jī)特點(diǎn)。隨著介入時(shí)間的推移，虛、實(shí)證候處于此消彼長的動態(tài)演變之中。例如，氣虛血瘀證在此觀察時(shí)期內(nèi)最為穩(wěn)定，始終維持在較高水平；而痰瘀互阻證、陽虛寒凝夾瘀證術(shù)后逐漸降低，至術(shù)后12周又重新回到較高水平

5．實(shí)踐方證對應(yīng)在病證結(jié)合的作用探索證候的內(nèi)涵與本質(zhì)，就是為了更好地踐行方藥的作用與效果。方證是聯(lián)系方劑與病證的橋梁，研究方證內(nèi)涵的關(guān)鍵是方證對應(yīng)。在臨床上，方證對應(yīng)思想是中醫(yī)辨證論治原則的體現(xiàn)，研究方證對應(yīng)，對實(shí)現(xiàn)中醫(yī)規(guī)范，提高臨床療效，深化辨證論治思維具有重要現(xiàn)實(shí)意義。以冠心病心絞痛血瘀證和氣陰兩虛證為研究點(diǎn)，采用隨機(jī)雙盲雙模擬平行試驗(yàn)，對2002年6-11月西苑醫(yī)院門診及住院63例冠心病心絞痛患者，分為方證對應(yīng)與方證不對應(yīng)組，運(yùn)用血府逐瘀湯及生脈散進(jìn)行交叉干預(yù)，以探索方證對應(yīng)的科學(xué)內(nèi)涵。研究顯示方證對應(yīng)治療不僅能改善臨床癥狀，對客觀指標(biāo)具有一定改善作用，效果優(yōu)于方證不對應(yīng)治療，并認(rèn)為臨床療效取決于方證對應(yīng)程度。同樣為進(jìn)一步探索病證結(jié)合與生物學(xué)指標(biāo)之間的相關(guān)性，本課題組對4個(gè)中心辨證為氣虛血瘀證及痰瘀互阻證的經(jīng)冠脈造影證實(shí)為冠心病心絞痛病198例，采用隨機(jī)雙盲法分為方證對應(yīng)、方證次對應(yīng)以及常規(guī)醫(yī)藥組，治療28d，分別觀察中醫(yī)證候療效、病人生活質(zhì)量及生物學(xué)指標(biāo)療效等。結(jié)果提示方證對應(yīng)組在減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及程度，提高中醫(yī)證候療效，改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于方證次對應(yīng)組及常規(guī)西藥組，并從生物學(xué)基礎(chǔ)方面詮釋了病證結(jié)合方證對應(yīng)的臨床療效優(yōu)于方證次對應(yīng)治療及單純西藥治療。

6．冠心病心絞痛生物學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)代研究前期冠心病方證對應(yīng)研究表明，臨床療效取決于方證對應(yīng)程度，方證對應(yīng)是提高臨床療效的關(guān)鍵。本項(xiàng)目組還在生物學(xué)基礎(chǔ)研究方面進(jìn)一步闡釋其機(jī)理。對冠心病氣陰兩虛、心血瘀阻型進(jìn)行生脈芎芍湯干預(yù)，及對痰瘀互結(jié)證給予葛蘭心寧軟膠囊干預(yù)，結(jié)果顯示：治療組在全血粘度、血沉、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血低切粘度等方面改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后血小板粘附率與血小板聚集率顯著降低。我們針對瘀血、痰阻等證型采取基于病證結(jié)合的中醫(yī)藥干預(yù)，觀察相關(guān)炎癥指標(biāo)的變化。其中，對心絞痛痰瘀互阻型患者給予丹萎片干預(yù)，超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)、白介素-6(IL-6)、血管細(xì)胞黏附分子一1(VCAM-1)水平治療后較療前均顯著降低;心絞痛血瘀氣滯證給予血府逐瘀湯干預(yù)，治療后IL-6顯著降低。對臨床冠心病血瘀證患者進(jìn)行差異基因表達(dá)譜研究，運(yùn)用外周血mRNA差異顯示法獲得差異條帶、反向Northern法陽性驗(yàn)證，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證。臨床驗(yàn)證冠心病血瘀證組49b、57d、b13基因均呈顯著高表達(dá)狀態(tài)。其中b13與23b分別是淋巴細(xì)胞活化信號分子家族成員1(SLAMFl)與BCL2相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子1(BCLFl)，SLAMF1參與多系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，而BCLF1抑制細(xì)胞凋亡，與冠心病血瘀證的病理改變顯著相關(guān)。在差異表達(dá)譜的基礎(chǔ)上，我們試圖從表觀遺傳學(xué)層面進(jìn)一步說明其調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。新近研究表明，miRNA是心血管疾病最重要的調(diào)控因子之一，miRNA可能為冠心病血瘀證重要的分子標(biāo)志物。通過qRT-PCR驗(yàn)證推斷，miR-146b-5p，mi