完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床實(shí)踐的論文

1、完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床實(shí)踐的論文完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床實(shí)踐的論文 【摘要】 目的 總結(jié)完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(tep)的成功經(jīng)驗(yàn)。探討tep手術(shù)的安全性、可行性、有效性及手術(shù)方法。方法 回顧分析201x年10月至201x 年5月我們收治的125例(145例次)腹股溝疝患者行tep手術(shù)的臨床資料。直疝25例次，斜疝111例次，復(fù)合疝9例次;單側(cè)疝105例，雙側(cè)疝20例;其中復(fù)發(fā)疝11例。結(jié)果 125例患者共行145例次tep手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30182 min(平均單側(cè)48 min，雙側(cè)106 min)。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑4例。住院時(shí)間28 d，平均3 1.2 d。主要并發(fā)

2、癥為陰囊血清腫或血腫10例，術(shù)后尿潴留11例，腹股溝區(qū)疼痛4例，膀胱損傷1例。隨訪320個(gè)月，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，為早期手術(shù)病例。結(jié)論 tep手術(shù)具有安全可靠、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛發(fā)生少、遠(yuǎn)期舒適性好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)成為腹腔鏡治療腹股溝疝的主要術(shù)式。 【關(guān)鍵詞】 疝，腹股溝;腹腔鏡;疝修補(bǔ)術(shù)clinical application of totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy , lu yi|ping， zhang neng|wei，he bi|er, li kai，wang tong|sheng，liu chen beiji

3、ng shijitan hospital，beijing，100038，china 【abstract】 objective to study and summarize the successful experience，the safety，the feasibility，the practicality and operation skills of totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy (tep).methods between october 201x and may 201x，125 patients were per

4、formed(145 totally extraperitoneal laparoscopic hernia repairs for inguinal hernia).including 25 direct inguinal hernias，111 indirect inguinal hernias and 9 plex inguinal hernias.among 125 patients，105 patients had unilateral hernia and 20 patients had bilateral hernias，including 11 recurrent hernia

5、s.results the operations were lasted for 30 to 182 minutes(the mean operating duration was 48 minutes for unilateral hernia and 106 minutes for bilateral hernia).there were 4 patients need analgesics.the patients stayed in hospital for 2 to 8 days(the mean inpatient hospital stay was 3 1.2 days).the

6、 mostly plications were scrotum hematomas or seromas，which appeared in 10 cases.urinary retention appeared in 11 cases.bladder injury appeared in 1 case.inguinal pain appeared in 4 cases. all the patients were followed up for 3 to20 months.there was only 1 case of recurrence，which was operated early

7、 in our group.conclusions the procedure of tep is safe，with faster postoperative recover，less pain，lower incidence of pain，better fort quality and lower recurrence rate.tep should be the main laparoscopic procedure for inguinal hernia repair. 【key words】 hernia, inguinal;laparoscopy;herniorrhaphy 目前

8、，常用的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，lihr)主要方法包括腹腔內(nèi)置網(wǎng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal mesh，ipom)、經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic，tapp)和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic，tep)。www.comtep不進(jìn)入腹腔，具有腹腔干擾少，手術(shù)費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn) ， 逐漸成為lihr的首選術(shù)式1 。 本文總結(jié)我們201x年10月至201x 年5月施行的125例

9、(145例次)tep的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，就手術(shù)相關(guān)解剖、手術(shù)的安全性和可行性，手術(shù)的方法及手術(shù)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行討論。 資料與方法 一、一般資料 201x年10月至201x 年5月我們?yōu)槌扇烁构蓽橡?35例施行tep治療，其中成功完成125例(共145側(cè))，中轉(zhuǎn)tapp 10例。登記患者年齡、性別及術(shù)中分型，記錄術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后恢復(fù)日常活動(dòng)天數(shù)，使用鎮(zhèn)痛劑情況以及術(shù)后各種并發(fā)癥情況。其中男114例，女11例。年齡1891歲，平均53歲。直疝25例次，斜疝111例次，復(fù)合疝9例次;單側(cè)疝105例，雙側(cè)疝20例;其中復(fù)發(fā)疝11例，滑疝2例;隨訪320個(gè)月109例，占全部病例的8 7.2 %。術(shù)后復(fù)發(fā)1例，為術(shù)后

10、2個(gè)月復(fù)發(fā)，本病例為早期手術(shù)病例。疝修補(bǔ)術(shù)中同期行切口疝修補(bǔ)2例，闌尾切除2例，單側(cè)甲狀腺切除1例。 二、手術(shù)方法 氣管插管全麻。術(shù)前留置導(dǎo)尿，患者頭低腳高2030體位，術(shù)者站對(duì)側(cè)，助手站在患者頭側(cè)。臍下緣作12 mm弧形切口至腹直肌前鞘，偏患側(cè)切開(kāi)前鞘，鈍性分離腹直肌至后鞘，用食指于腹直肌與后鞘的間隙向患側(cè)做扇形鈍性分離，盡量擴(kuò)大分離間隙，手指引導(dǎo)下于臍與恥骨聯(lián)合連線的中上1/3處置入第一支5 mm troca，臍切口置入10 mm觀察trocar，接氣腹機(jī)充氣，維持壓力在12 mmhg(1mmhg=0.133 kpa)左右，用腹腔鏡鏡頭直視下緩緩地鈍性分離擴(kuò)大間隙，越過(guò)半環(huán)線后進(jìn)入腹膜前間

11、隙，擴(kuò)大分離間隙至恥骨聯(lián)合，在腹腔鏡引導(dǎo)下在臍與恥骨聯(lián)合連線的中下1/3處置入另一支5 mm trocar。用兩把分離鉗配合完成全部間隙分離，建立手術(shù)空間。分離時(shí)應(yīng)注意辨認(rèn)腹壁下動(dòng)脈，分離間隙在該動(dòng)脈深面，擴(kuò)大分離從向恥骨聯(lián)合的方向至髂棘水平，顯露精索及疝囊，斜疝位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)而直疝位于內(nèi)側(cè)，將疝囊完全剝離還納，如果疝囊巨大，則將其與精索分離，保護(hù)精索動(dòng)靜脈及輸精管，于最遠(yuǎn)端電刀切斷疝囊，遠(yuǎn)端則曠置不予結(jié)扎，還納或切斷疝囊后可見(jiàn)內(nèi)環(huán)和疝缺損，繼續(xù)向下分離可見(jiàn)精索動(dòng)靜脈、輸精管同分離腹膜緣呈“三角形”結(jié)構(gòu)及該結(jié)構(gòu)內(nèi)髂血管，我們通常把該三角稱之為“死亡三角”，避免三角內(nèi)任何釘合。選擇(812)

12、cm(1215)cm 聚丙烯補(bǔ)片覆蓋全部恥骨肌孔，不必在補(bǔ)片上做精索剪孔而將補(bǔ)片完全覆蓋在精索與髂血管上。補(bǔ)片內(nèi)側(cè)要求越過(guò)恥骨結(jié)節(jié)。上緣越過(guò)弓狀緣34 cm，外側(cè)距髂前上棘23 cm。下緣超過(guò)cooper韌帶下方24 cm，檢查補(bǔ)片放置平整，探查所有的穿刺孔及分離的區(qū)域并明確無(wú)活動(dòng)性出血后，將分離下的疝囊放在補(bǔ)片表面，以避免疝囊誤滑入補(bǔ)片前方放氣后將補(bǔ)片抬起造成復(fù)發(fā)，直視下緩慢解除氣腹，使腹膜將補(bǔ)片貼緊固定。雙側(cè)疝的患者，在完成一側(cè)手術(shù)后，手術(shù)人員轉(zhuǎn)向另一側(cè)，同法完成另一側(cè)手術(shù)。 結(jié) 果 全部病例中10例中轉(zhuǎn)tapp病例中有8例發(fā)生在前30例，占全部中轉(zhuǎn)病例的80 %，而以后的95例中僅2例(

13、20 %)中轉(zhuǎn)tapp。125例患者進(jìn)行145例次tep手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30182 min(平均單側(cè)48 min，雙側(cè)106 min)。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑4例，住院時(shí)間28 d，平均3 1.2 d。主要并發(fā)癥為陰囊血清腫或血腫l0例( 6.89 %)，其中9例發(fā)生在前30例，局部35次穿刺抽吸后治愈;術(shù)后尿潴留11例;術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛4例;術(shù)中膀胱損傷1例，腹腔鏡下修補(bǔ)，保留尿管1周治愈。腹壁下血管損傷術(shù)后出血1例，非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)腸管損傷病例。隨訪320個(gè)月，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，為早期手術(shù)病例。 討 論 一、手術(shù)的解剖 tep于1992年由美國(guó)的mckernan和laws 2首先報(bào)道其原理是在腹膜前

14、間隙植入一塊足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，符合無(wú)張力修補(bǔ)的原則和工程力學(xué)原理。肌恥骨孔是一個(gè)缺乏骨骼肌纖維的較大薄弱區(qū)域，上界淺層由腹外斜肌組成，深層由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌組成，此兩肌形成腹股溝鐮或聯(lián)合腱;下界為由恥骨梳韌帶和恥骨肌覆蓋骨盆的骨性邊緣;外側(cè)界由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆蓋股神經(jīng)的髂筋膜組成;內(nèi)側(cè)界由腹直肌和henle韌帶組成。肌恥骨孔的深部由腹橫筋膜封閉，在這個(gè)區(qū)域只有比較薄弱的腹橫筋膜抵抗腹內(nèi)壓力，這是腹股溝區(qū)易發(fā)生疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)，該區(qū)域投影的腹膜前間隙稱之為bogros間隙，tep是利用腹腔鏡可直視下潛行分離的優(yōu)勢(shì)，將足夠大的疝修補(bǔ)材料經(jīng)bogros間隙覆蓋肌恥骨孔，使該區(qū)域薄

15、弱的腹橫筋膜得到加強(qiáng)，腹腔鏡技術(shù)使從后路進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)變得更為直觀、準(zhǔn)確和合理。修補(bǔ)的概念不僅是修補(bǔ)了疝本身同時(shí)也修補(bǔ)了易發(fā)生疝的部位。 二、手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌證 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥一直存有爭(zhēng)議 3，目前基本得到共同認(rèn)可的適應(yīng)癥是復(fù)發(fā)性腹股溝疝和雙側(cè)腹股溝疝 4，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)也是其中的主要考慮因素之一 5。tep是技術(shù)依賴性較強(qiáng)的手術(shù)，廣義的講，幾乎所有的腹股溝疝(按中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案分型 4為、型)都可以進(jìn)行tep手術(shù)，對(duì)于、型、未進(jìn)入陰囊的型疝，可首選tep;而難復(fù)性疝特別是滑疝對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者有一定困難，對(duì)于補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝、

16、下腹部手術(shù)分離部位有手術(shù)瘢痕者、放射治療史者不適宜行tep，可列為相對(duì)禁忌證;有出血傾向，前列腺根治手術(shù)史，不能耐受插管全麻及急性嵌頓疝患者、全身或局部存在感染的患者則應(yīng)列為禁忌證。本組中完成復(fù)發(fā)疝11例，難復(fù)性疝2例，術(shù)中明確1例為網(wǎng)膜同疝囊底部粘連，1例疝內(nèi)容為膀胱的滑疝，均完成tep手術(shù)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于平均tep手術(shù)時(shí)間。 三、tep手術(shù)的優(yōu)勢(shì) (1)治療雙側(cè)疝、隱匿疝6,7：tep對(duì)雙側(cè)疝的治療優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在利用一側(cè)手術(shù)的微小戳孔即可以完成對(duì)側(cè)的手術(shù)，無(wú)需另做切口。對(duì)于懷疑對(duì)側(cè)隱匿疝的病例，手術(shù)結(jié)束前經(jīng)腹腔探查可發(fā)現(xiàn)隱匿疝的存在，同時(shí)予以修補(bǔ)，修補(bǔ)前縫合關(guān)閉腹膜探查口，可依然經(jīng)腹膜前間

17、隙完成對(duì)側(cè)的分離和修補(bǔ); (2)復(fù)發(fā)疝的再手術(shù)：對(duì)于非補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后和非腹膜前(包括plug)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，tep仍然是理想的選擇，可以避免前入路手術(shù)腹股溝管解剖中精索損傷的可能，但對(duì)于腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)病例,不建議tep; (3)少有的術(shù)后疼痛和術(shù)后遠(yuǎn)期慢性疼痛：慢性疼痛的發(fā)生主要與腹股溝區(qū)的神經(jīng)被縫合、釘合及電損傷有關(guān) 8，有統(tǒng)計(jì)顯示lihr比開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)式的慢性疼痛的發(fā)生率低，約為0.63 %2.4 % 8，在我們統(tǒng)計(jì)的釘合補(bǔ)片的146例tapp中，術(shù)后出現(xiàn)早期疼痛的有21例，占全部病例的1 4.3 %，其中有3例需用止痛劑治療，而在145例次tep中，有2例術(shù)后疼痛需鎮(zhèn)痛

18、治療，2例均有術(shù)中釘合固定補(bǔ)片，占全部病例的 1.38 %; (4)更好的術(shù)后舒適性。術(shù)后舒適性是指患者出院后一年或者更長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)局部有異物感或不適感的程度，mccormack研究顯示開(kāi)放手術(shù)的發(fā)生率高于lihr 9，在我們統(tǒng)計(jì)的145例次tep中僅有1例在術(shù)后2周有局部輕度不適感，隨訪6個(gè)月以上病例中無(wú)不適主訴病例; (5)最經(jīng)濟(jì)的lihr。由于tep手術(shù)不需使用ipom所要求的昂貴的防粘連補(bǔ)片，同時(shí)絕大部分也不需使用tapp所使用的固定器，手術(shù)費(fèi)用明顯降低, 在lihr中具有較大經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì) 9，另外對(duì)腹腔干擾小、術(shù)后恢復(fù)快，愈后x檢查無(wú)金屬固定影，切口微小美觀也都是其優(yōu)點(diǎn)。 四、手術(shù)的技術(shù)關(guān)

19、鍵 tep的技術(shù)關(guān)鍵主要是手術(shù)空間的建立、疝囊的處理和補(bǔ)片的放置，建立腹膜前間隙空間過(guò)程中避免腹膜破裂，腹膜破裂是tep手術(shù)失敗的主要原因之一，分離范圍的大小與疝環(huán)缺損的程度相關(guān)。分離過(guò)程中要確認(rèn)腹壁下動(dòng)脈位置并以此為解剖標(biāo)志，以避免副損傷。將疝囊完整還納和從精索上剝離是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，也是完成全部手術(shù)要求創(chuàng)建的腹膜前間隙的一個(gè)標(biāo)志和難點(diǎn)，剝離過(guò)程中要避免損傷輸精管、生殖血管和疝囊破裂，腹膜破裂氣體漏入腹腔以及血管損傷均是造成手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)tapp或開(kāi)放手術(shù)的原因。補(bǔ)片放置應(yīng)覆蓋全部恥骨肌孔及其部分周?chē)鷧^(qū)域，可根據(jù)疝環(huán)缺損的大小作適應(yīng)選擇，覆蓋面積為(812)cm(1215)cm 大小，除型以上

20、缺損大于4 cm的疝及滑疝等特殊類型疝以外，不建議釘合固定補(bǔ)片 10，以避免術(shù)后慢性疼痛和遠(yuǎn)期不適的發(fā)生。足夠面積的補(bǔ)片是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵 11。本組145例次病例，隨訪病例僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率僅為0.69 %。 五、tep的學(xué)習(xí) 絕大多數(shù)已熟悉開(kāi)放腹股溝疝手術(shù)的醫(yī)師在最初觀看tep手術(shù)時(shí)，對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)、標(biāo)志均難以適從，主要原因是tep是從腹膜前間隙內(nèi)觀察腹股溝區(qū)解剖，視野局限，難以從整體上辨別在開(kāi)放手術(shù)時(shí)已經(jīng)熟悉的解剖結(jié)構(gòu)，而且還有完全不同于開(kāi)放手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)，因此，tep手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線通常較長(zhǎng)。voeuer 12認(rèn)為至少要有百例以上的tep手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，從我們的手術(shù)時(shí)間曲線來(lái)看，30例以后手術(shù)時(shí)

21、間基本穩(wěn)定，術(shù)中出血及術(shù)后血清腫等并發(fā)癥明顯減少。要開(kāi)展和迅速掌握tep手術(shù)最好要有tapp的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，tapp手術(shù)時(shí)需要解剖和暴露的腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)與tep是完全一致的。另外，由于完全不同于開(kāi)放手術(shù)的手術(shù)解剖和手術(shù)入路的特殊性，開(kāi)展tep手術(shù)初期最好在有富于tep手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 六、手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防 tep術(shù)后發(fā)生的主要并發(fā)癥包括急性尿潴留，腹壁下血管損傷、髂血管損傷、腸管損傷、膀胱損傷，陰囊血腫及血清腫以及術(shù)后神經(jīng)痛等。本組患者發(fā)生陰囊腹股溝區(qū)血腫或血清腫10例，為最常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后血清腫與術(shù)后陰囊血腫主要與術(shù)中腹壁下血管及其分支損傷出血以及精索血管剝離創(chuàng)面滲血有關(guān)，預(yù)防的關(guān)鍵是

22、掌握沿間隙分離和電凝止血的應(yīng)用，避免或減少出血，如果發(fā)現(xiàn)滲血較多，除仔細(xì)止血外，經(jīng)5 mm trocar口放置引流管防止形成血腫;術(shù)后疼痛和遠(yuǎn)期慢性疼痛多與術(shù)中釘合網(wǎng)片有關(guān)，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，運(yùn)動(dòng)、咳嗽時(shí)加劇，超過(guò)68周即稱為頑固性疼痛，因此對(duì)于小于4 cm疝環(huán)缺損不建議釘合固定補(bǔ)片 10，需要釘合的病例要避免在位于精索血管外側(cè)和髂恥束下方的“疼痛三角”釘合固定補(bǔ)片;膀胱損傷多發(fā)生在有前列腺手術(shù)、膀胱造瘺術(shù)病史者，因局部粘連導(dǎo)致分離retzius間隙時(shí)發(fā)生損傷，也有初學(xué)者因局部解剖不熟悉在尋找疝囊時(shí)損傷膀胱;盡管手術(shù)是完全在腹膜外進(jìn)行的，仍有發(fā)生腸管損傷的報(bào)道，發(fā)生率較低但應(yīng)引起重視，本組病例中無(wú)腸管損傷病例發(fā)生。 完全腹膜