膝關節(jié)置換術后護理常規(guī)

1、人工膝關節(jié)置換術的護理常規(guī) 一、術前護理1心理護理： 大多數患者為老年人，由于對疾病知識的缺乏，擔心手術的安全，容易出現焦慮、恐懼感。要耐心講述有關疾病和?？浦R，介紹同種病例康復期的患者來現身說法，以增加患者對手術的認識和信心。尋求社會支持系統(tǒng)的幫助。鼓勵家屬多陪伴患者，并教育家屬不要在患者面前展現出不快，避免患者情緒波動，順利度過圍手術期，盡早康復。2特殊準備：（1）患者身體狀況的準備： 拍攝標準的膝關節(jié)正、側及髕骨60軸位片，下肢全長負重位和非負重位膝關節(jié)正、側位片，了解膝關節(jié)病變情況及下肢力線；術前模板測量估計應選的假體的大小；下肢血管超聲檢查，了解手術肢體有無血管病變；停用阿司匹林等

2、非甾體類抗炎藥物，如曾服用過激素，了解用藥時間及劑量；治療體內的慢性感染、皮膚病，如齲齒、鼻竇炎、手足癬等；糖尿病、心臟病、高血壓等經系統(tǒng)的內科治療已控制。 (2)患者心理狀況的準備： 了解患者的精神狀態(tài)，以往手術后精神反應情況，向患者提供有關手術及康復訓練的資料，使患者了解手術的意義，自愿接受人工膝關節(jié)置換術最大限度地消除患者的緊張情緒。 (3)制定功能鍛煉計劃，講解并示范術后功能鍛煉的方法，包括膝關節(jié)屈伸鍛煉、股四頭肌肌力訓練、及拐杖或助行器的使用方法。 (4)訓練患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便的方法，預防墜積性肺炎、尿潴留、便秘等發(fā)生。， 3一般準備(1)根據患者的年齡、全身情況，評估

3、患者對手術的耐受情況，術前做好各項常規(guī)檢查，包括血、大便、小便，肝、腎功能，血電解質，空腹血糖，出凝血時間，心電圖、胸片，以及根據內科病史所需要的特殊檢查。(2)常規(guī)術前準備：備皮、備血、做好青霉素和普魯卡因皮試。(3)圍手術期用藥：根據醫(yī)囑術前半小時使用抗生素一次；術前l(fā)天或術后使用抗凝藥物。二、術后護理 1生命體征的觀察：患者術畢回病房后及時給予床旁心電監(jiān)護儀，0.51小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、經皮血氧飽和度一次，持續(xù)吸氧4- 6l/min，術后24小時內應密切觀察患者意識、面色、生命體征、尿量的變化，并詳細記錄，若有異常及時對癥處理。 2切口引流管的觀察：膝關節(jié)置換術因術中使用止血帶，術

4、后常會導致血管反應性擴張和關節(jié)內組織切除部位血管殘端的出血，要密切觀察切口敷料的滲血情況和引流液的色、質、量。一般手術當天采用非負壓引流，術后一天改為負壓引流2448小時，當引流量100mlh時，應通知主刀醫(yī)生，必要時予夾管30分鐘后放開。要保持切口敷料的清潔干燥，一旦污染及時更換，按醫(yī)囑正確及時使用抗生素，防止手術切口感染。 3術后體位：術后予去枕平臥6小時，6小時后予平臥位，患肢膝后墊軟枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓腸肌和腓總神經過度受壓，造成小腿腓腸肌靜脈叢血栓的形成和腓總神經的損傷。術后35天開始下床活動。 4患肢肢端血運的觀察：密切注意觀察患肢感覺和肢端皮溫、膚色及足背動脈搏動及足

5、背伸等情況，一旦出現異常及時處理。 5并發(fā)癥的護理(1)全身并發(fā)癥的觀察和護理：包括肺不張、墜積性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齊、應激性胃出血、電解質紊亂（最常見的是低鈉血癥）、尿潴留和尿道感染。在護理上要密切觀察患者的呼吸、心律變化；按醫(yī)囑正確及時使用抗生索，注意觀察體溫的變化，做好飲食護理，根據個體差異選擇食物，一般應清淡宜消化，適當增加蛋白質和維生素含量；在病情允許的情況下可進食高維生素、高蛋白、高熱量、高粗纖維食物，以補充術后體能的消耗和保持大便的通暢；對老年患者要嚴格掌握和控制液體速度，注意觀察液體輸入的量、速度，鼓勵患者多飲水2000 - 3000ml/d，記錄24小時尿量，動態(tài)監(jiān)

6、測血電解質的變化，保持進出量和水電解質的平衡。（2）疼痛的觀察和護理：膝關節(jié)置換術后疼痛的處理比髖關節(jié)置換術后要求高，良好的疼痛處理不僅使患者感到舒適，而且有助于術后患肢功能的康復。肌肉或皮下注射止痛藥的優(yōu)點是花費低、使用方便，但副作用較多，如杜冷丁有可能引起嘔吐、呼吸抑制、眩暈、血壓下降等，而膝關節(jié)置換術的患者一般年齡偏大，應小心使用；自控鎮(zhèn)痛泵，由于注射疼痛劑的局限性，近年來出現了患者自行控制鎮(zhèn)痛的趨勢，最常見的是pca，即經靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物，泵由患者控制，患者可以根據自己的疼痛情況即時自行控制藥物的劑量，pca的優(yōu)點是患者自控，減少了患者的焦慮感，增加了安全感，副作用相對少見，偶有惡心嘔

7、吐、尿潴留等，出現癥狀后予暫時關閉pca，緩解后可重新使用。(3)神經損傷的觀察和護理：全膝關節(jié)置換術神經并發(fā)癥主要為腓總神經損傷，發(fā)生率為1% 5%，多見于嚴重的膝外翻或屈膝攣縮畸形的矯形過程中。損傷的原因有直接損傷、牽拉損傷和壓迫損傷，癥狀多出現在術后l3天，表現為脛前肌和拇長伸肌功能障礙，37 %出現腓骨長肌乏力，87%有第一趾蹼區(qū)感覺障礙。術后要密切觀察患肢肢端感覺和活動情況，一旦出現腓總神經損傷癥狀，應通知醫(yī)生及時處理，拆除加壓外敷料或外固定石膏托，保持膝關節(jié)屈曲 2030，以減少對神經的壓迫和牽拉；使用踝足支架，保持踝關節(jié)中立位，防止足下垂；經常進行踝關節(jié)被動功能鍛煉，防止繼發(fā)性馬

8、蹄內翻足；按醫(yī)囑正確使用營養(yǎng)神經藥物；持續(xù)3個月以上無神經功能恢復者，可行腓總神經探查術。(4)深靜脈血栓形成的觀察及護理：其為最常見的并發(fā)癥，如無預防措施發(fā)生率為40% - 88%，術后應密切注意觀察肢體有無腫脹情況，肢端皮膚顏色、溫度及有無異常感覺、有無被動牽拉足趾痛，有無胸悶、呼吸困難，發(fā)現以上情況應警惕下肢深靜脈血栓的形成或繼發(fā)肺栓塞。對高齡、肥胖、心功能不全患者，可使用彈力繃帶、彈力襪、下肢靜脈泵、足底泵或口服阿司匹林、華法令、低分子右旋糖酐、肝素等藥物預防。用藥期間要注意觀察皮膚黏膜的出血情況，定時檢測凝血酶原時間，預防突發(fā)性出血。(5)感染的觀察和護理：感染是膝關節(jié)置換術后具有災

9、難性的并發(fā)癥，發(fā)生率為1% -2%。根據累及范圍分為淺層感染（未累及關節(jié)囊內）和深部感染（累及關節(jié)囊內）；根據起病及病程，分為早期感染和慢性或遲發(fā)性感染。在護理上術后要保持傷口敷料的清潔干燥和引流管的通暢，一旦污染及時更換，密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀；抬高患肢，指導早期行患肢肌肉的靜力收縮運動，以促進患肢血液循環(huán)，有利于消腫和傷口的愈合；如術后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛加劇，血實驗室檢查提示白細胞、中性粒細胞百分比升高，胸部x線示正常時，要考慮切口感染。預防術后感染要嚴格手術操作和手術室環(huán)境，圍手術期正規(guī)使用抗生素，盡量避免或縮短插導尿管時間；出院時要告知患者，要防止膝關節(jié)

10、的遠期感染，及時治療牙周炎，扁桃體炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮膚感染。術后感染的治療措施包括：單純抗生素治療、切開清創(chuàng)引流、關節(jié)切除成形術、一期或二期行假體再置換術。膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥還包括血管損傷、皮膚壞死、假體周圍骨折、關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)僵硬等。三、健康教育 （一）功能鍛煉 全膝關節(jié)術后功能鍛煉主要以肌力、關節(jié)活動度和步態(tài)訓練為主，分四個階段進行。 1第一階段：術后0-2天，此期患肢大棉墊加壓包扎，康復訓練主要是通過肌肉的等長收縮，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓的形成。方法：加強股四頭肌、腘繩肌的等長收縮訓練，用力收縮10秒，放松10秒，10次組，2-3組天；同時做踝關節(jié)的背伸

11、、跖屈運動，盡可能的背伸10秒，跖屈10秒，10次組，2-3組天。 2第二階段：術后3-5天，此期患肢大棉墊已拆除，傷口引流管已拔，康復訓練主要是通過增加股四頭肌和腘繩肌的肌力，患膝關節(jié)的主被動伸屈活動，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關節(jié)活動度 (1)在繼續(xù)鍛煉股四頭肌，腘繩肌肌力的基礎上，指導患肢行直腿抬高鍛煉，患肢抬高時要盡量保持在空中的停留時間，次數由少到多，以不引起疲勞為宜。 (2)膝關節(jié)持續(xù)被動運動(cpm)：于引流管拔除后進行cpm訓練時起始角度為0，終止角度為30，在l -2分鐘內完成一次屈伸活動，l小時次，2次天。根據患者對疼痛的耐受程度每天遞增5 - 10，盡量在l周內使膝

12、關節(jié)的屈曲角度達到90或以上。 (3)膝關節(jié)主動屈伸運動：患者平臥位，移去膝下軟枕，醫(yī)護人員一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活動，當感覺疼痛時囑患者足跟沿床面慢慢伸直膝關節(jié)，如此反復幅度由小到大，活動量由少到多，逐漸過渡到主動屈伸膝鍛煉。 3第三階段：術后6天2周，此期患肢傷口疼痛已緩解，在繼續(xù)加強患肢肌力和膝關節(jié)活動度的同時進行步態(tài)訓練。方法：鼓勵患者盡早下床，開始扶步行器或在床尾練習站立，此時重心在健側下肢，患肢根據個體差異不負重或部分負重，以后重心逐漸向患肢過渡，開始扶步行器或拐杖行走，行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動步行器向前。 4第四階段：出院后，功能鍛煉的目的是增加患肢的膝

13、關節(jié)活動度和負重能力，進一步加強下肢平衡功能、本體感覺、肌力的訓練，改善日常生活的自理能力。 (l)繼續(xù)做好股四頭肌、腘繩肌的肌力訓練，如坐位、仰臥位時的伸腿、直腿抬高，俯臥位時的屈膝訓練；同時加強膝關節(jié)屈伸活動的主動或抗阻力圳練，如手拉扶手下蹲、踏車、上下樓梯等訓練。 (2)進一步加強患肢的負重訓練，負重力量逐漸遞增，直到可以完全負重。 ( 3 )加強行走訓練，訓練時抬頭挺胸，雙目平視前方，臀部不要翹起。值得注意的是：在整個康復訓練過程中要遵循循序漸進的原則，訓練量應由小到大，以不引起患膝明顯疼痛為宜；每日訓練前要詢問患者自我感覺，有無不適反應，以判斷運動量的大??；運動后要注意膝關節(jié)有無腫脹情況；在訓練行走時要做好安全保護，尤其對有膝關節(jié)不穩(wěn)的患者；有較嚴重的屈膝障礙患者，夜間休息時可用石膏托固定于伸膝位.，持續(xù)4-6周。四、出院指導 1休息：接受全膝關節(jié)置換后要避免劇烈運動，4 6周內不做主動下蹲動作，行走時不可急停或驟然旋轉，為了減少對膝