缺牙區(qū)伴埋伏牙的種植修復(fù)策略

1、缺牙區(qū)伴埋伏牙的種植修復(fù)策略埋伏牙指牙齒萌出期已過(guò)而仍存在于頜骨內(nèi)未能萌出的牙齒。臨床中，11歲兒童沒(méi)有“尖牙隆起”并不意味尖牙埋伏于牙槽骨，建議觸診側(cè)切牙遠(yuǎn)端的牙槽突頰側(cè)，以幫助確定上頜尖牙萌出前的位置。影像學(xué)檢查可以確診是否存在埋伏牙，包括根尖片、曲面斷層片、頭影測(cè)量片、錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（conebeamcomputedtomography，CBCT）等。其中，CBCT能夠準(zhǔn)確地識(shí)別和定位埋伏牙。通過(guò)CBCT檢查，臨床醫(yī)生可以評(píng)估埋伏牙與鄰牙的位置關(guān)系，以及每顆牙齒周?chē)墓橇?。以上頜埋伏尖牙為例，其埋伏位置多變，CBCT還可以為準(zhǔn)確實(shí)施埋伏牙手術(shù)和正畸提供可視化信息。根據(jù)影像學(xué)檢查及臨

2、床癥狀，將可捫及黏膜隆起的埋伏牙，歸為部分骨埋伏型（型）；不能捫及局部黏膜隆起者，若埋伏牙最高位不超過(guò)上頜切牙根處，歸為全部骨埋伏低位型（型）；埋伏牙最低位高于上頜切牙根尖的，歸為全部骨埋伏高位型（型）。1.埋伏牙的流行病學(xué)埋伏牙一般無(wú)明顯癥狀，多在口腔檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。因此，往往錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間。埋伏牙可影響美觀(guān)、功能，還可引起鄰牙的移位，埋伏牙囊性病變，感染以及鄰牙牙根吸收等問(wèn)題。Sarica等對(duì)608名患者的CBCT進(jìn)行研究，在這些患者中共檢測(cè)到394顆埋伏牙，其中44.4%引起周?chē)琴|(zhì)吸收；33.3%引起鄰牙吸收，8.6%引起囊腫或腫瘤，2.3%引起齲壞的發(fā)生。恒尖牙埋伏牙的發(fā)生率僅次

3、于第三磨牙，患病率為0.8%5.2%，且上頜多于下頜。腭側(cè)埋伏是頰側(cè)的2倍，女性多于男性，上頜埋伏尖牙的治療一直是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，需要正畸醫(yī)生、口腔頜面外科醫(yī)生或牙周及種植醫(yī)生之間的多學(xué)科合作治療。因此，臨床醫(yī)生該如何處理埋伏牙的治療策略也應(yīng)運(yùn)而生。2.埋伏牙的治療2.1正畸治療伴埋伏牙患者的常規(guī)治療包括外科暴露，通過(guò)正畸牽引引導(dǎo)其進(jìn)入平面，或?qū)⒙穹雷泽w移植與正畸治療相結(jié)合。雖然正畸牽引是建立生理咬合的有效策略，但同時(shí)也具有治療時(shí)間長(zhǎng)、難度較大的缺點(diǎn)；并且隨著年齡不同，其成功率也相應(yīng)不同。除此之外，治療過(guò)程中還可能出現(xiàn)牙槽骨吸收、牙根吸收和牙齦萎縮等并發(fā)癥，并且隨著年齡不同，其成功率也相

4、應(yīng)不同。Oz等通過(guò)CBCT分析了20名（13.117.4歲）經(jīng)過(guò)正畸牽引的伴有尖牙埋伏的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正畸牽引對(duì)牙周組織及牙根的吸收影響較小。Silva等也提出，外科正畸牽引治療對(duì)牽引牙以及鄰牙的牙根和頰、腭側(cè)牙槽骨影響較小。但該學(xué)者所研究對(duì)象均為青少年。因此，Becker等對(duì)19名年齡為2047歲的成年人以及1216歲的患者進(jìn)行埋伏尖牙的正畸牽引治療，成年人的成功率為69.5%，所有正畸牽引失敗者均為年齡較大（超過(guò)30歲）的患者，而年輕對(duì)照組的成功率為100%。成功完成牽引埋伏牙需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，這對(duì)于已成年患者的配合度需求較高。自體移植是指將埋伏牙從一個(gè)部位移植到同一個(gè)體的另一個(gè)部位的技術(shù)

5、。若埋伏牙移位嚴(yán)重或埋伏位置過(guò)深，尤其是上頜高位埋伏尖牙無(wú)法進(jìn)行正畸矯正，可考慮自體牙移植。與種植牙相比，自體移植不影響鄰牙的萌出，愈合快。更重要的是，當(dāng)牙齒發(fā)育完全后的自體移植具有良好的美學(xué)效果。但是，埋伏牙拔除后術(shù)區(qū)骨缺損以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，可能影響移植牙的治療效果。當(dāng)移植牙受植區(qū)頰舌向骨量不足時(shí)，移植區(qū)可能出現(xiàn)骨開(kāi)裂。另外，有學(xué)者提出自體牙移植適用于伴有嚴(yán)重埋伏牙的青少年患者，前牙或磨牙移植的理想年齡分別為814歲與1216歲，但臨床中最常見(jiàn)的是成年患者。因此，自體牙移植在一般的口腔治療中較為少見(jiàn)。2.2埋伏牙的種植修復(fù)口腔種植學(xué)是20世紀(jì)30年代發(fā)展起來(lái)的一門(mén)獨(dú)立的口腔分支學(xué)科，豐富了

6、傳統(tǒng)的口腔修復(fù)概念與內(nèi)容，種植義齒目前被認(rèn)為是缺牙修復(fù)的首選方法。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)自體因素影響，如埋伏牙所處的位置、嚴(yán)重程度和患者的年齡，或者當(dāng)患者拒絕正畸等常規(guī)治療，可以考慮通過(guò)種植進(jìn)行修復(fù)。2.2.1拔除埋伏牙后行種植修復(fù)當(dāng)缺牙區(qū)伴埋伏牙時(shí)可選擇拔除埋伏牙后行即刻或延期種植修復(fù)缺失牙。拔除埋伏牙后即刻種植可以有效縮短治療周期，并且拔除埋伏牙后即刻種植可獲得更好的美學(xué)效果。但是，即刻種植的存活率不如延期種植。因此，埋伏牙拔除后種植時(shí)機(jī)的選擇取決于拔牙后根部及牙槽嵴是否有足夠的剩余骨量，種植體是否可獲得足夠的初期穩(wěn)定性。2.2.2保留埋伏牙的種植修復(fù)拔除埋伏牙后術(shù)區(qū)的骨質(zhì)缺損可能影響種植體即刻

7、植入的初期穩(wěn)定，而延期種植治療周期較長(zhǎng)。另外，患者是否接受有創(chuàng)的埋伏牙拔除術(shù)均影響著伴埋伏牙患者的種植修復(fù)治療。因此，有必要為伴埋伏牙牙列缺損或缺失的成年患者尋求一個(gè)合適的治療方案，以達(dá)到減小手術(shù)創(chuàng)傷、減短治療周期、提高治療成功率以及減少對(duì)患者日常交際的影響。1）種植體不接觸埋伏牙牙體組織。Felice等為上頜尖牙埋伏的治療提供了一種微創(chuàng)手術(shù)入路。通過(guò)使用4mm的超短種植體植入牙槽嵴頂距埋伏牙6mm距離的缺牙區(qū)，并在術(shù)后4年隨訪(fǎng)中，種植牙和埋伏牙沒(méi)有出現(xiàn)臨床和影像學(xué)的問(wèn)題，種植體周?chē)匆?jiàn)骨喪失，并且具有良好的美觀(guān)及功能。多名學(xué)者對(duì)短種植體進(jìn)行研究，報(bào)道支持單冠或者固定橋的短種植體（長(zhǎng)度為8mm

8、或者4mm）對(duì)于牙槽骨吸收嚴(yán)重，避開(kāi)神經(jīng)損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生等是一種可行的治療策略，其影像學(xué)和臨床成功率與常規(guī)種植體的類(lèi)似，治療費(fèi)用和時(shí)間也相應(yīng)減少。利用計(jì)算機(jī)引導(dǎo)種植體植入并不與埋伏牙接觸，從而避免拔除埋伏牙的替代治療方案。計(jì)算機(jī)引導(dǎo)式種植方案有2種類(lèi)型：靜態(tài)導(dǎo)板和動(dòng)態(tài)導(dǎo)航。靜態(tài)導(dǎo)板是指通過(guò)使用外科導(dǎo)板來(lái)引導(dǎo)種植體植入在合適的位置，而且種植體的位置在外科手術(shù)之前是已知的，在手術(shù)結(jié)束時(shí)可立即進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)。對(duì)于動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，也稱(chēng)為導(dǎo)航，是通過(guò)手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)利用術(shù)前CBCT數(shù)據(jù)虛擬種植體位置的方法，并且可在術(shù)中實(shí)時(shí)跟蹤牙鉆的位置，可監(jiān)測(cè)并在術(shù)中避讓埋伏牙。計(jì)算機(jī)引導(dǎo)式種植的侵入性和術(shù)后并發(fā)癥可相應(yīng)降低

9、，這種微創(chuàng)技術(shù)對(duì)臨床醫(yī)生和患者非常有益，是一種合適的替代方案。2）種植體接觸埋伏牙牙體組織。2009年，Davarpahah等報(bào)道了3例在接觸埋伏牙情況下將種植體植入的非常規(guī)治療程序。在該報(bào)道中，由于3名患者均拒絕正畸和外科拔牙后需要6個(gè)月愈合周期的常規(guī)治療，因此采取了非常規(guī)治療方法。第1位患者是62歲雙側(cè)尖牙水平埋伏尋求重建上頜的女性，醫(yī)生在未拔出埋伏尖牙的情況下分別在兩側(cè)尖牙區(qū)以及左側(cè)第一前磨牙區(qū)植入長(zhǎng)度分別為8.5、11.5以及15mm的種植體，但在愈合期的第4個(gè)月，長(zhǎng)度為8.5mm的種植體發(fā)生松動(dòng)并被拔除。第2位患者為31歲缺失右側(cè)上頜尖牙伴尖牙埋伏于缺牙區(qū)，植入種植體并且埋入式愈合6

10、個(gè)月。第3位患者伴有下頜左側(cè)前磨牙水平埋伏，該病例中，植入7枚種植體，其中3枚種植體分別與埋伏前磨牙的牙冠、牙根接觸以及穿過(guò)埋伏牙。在24年的隨訪(fǎng)中，并未發(fā)生術(shù)后牙髓性疼痛或種植體的異常癥狀，影像學(xué)也未觀(guān)察到骨或牙本質(zhì)吸收等。Mithridade等于2015年報(bào)道了2名長(zhǎng)達(dá)8年的非常規(guī)種植治療患者的隨訪(fǎng)以及1名種植體接觸牙根發(fā)生固連的85歲女性隨訪(fǎng)5年的研究，在這3名患者中，隨訪(fǎng)均無(wú)明顯不適。Haddad等在2017年的病例報(bào)告中報(bào)道，拔除深齲乳牙，穿過(guò)其下的埋伏尖牙植入1枚5mm18mm的種植體，在3年的隨訪(fǎng)中，患者未出現(xiàn)牙髓性疼痛等癥狀而且種植體穩(wěn)定性良好。這種非常規(guī)的治療方式可減小手術(shù)侵

11、入性、減少創(chuàng)傷、縮短治療周期。因此，這種方法可能會(huì)成為治療埋伏牙的一種新的治療策略。當(dāng)種植體與牙組織接觸時(shí)可形成以下的接觸界面：種植體牙周膜界面；種植體牙骨質(zhì)界面；種植體牙本質(zhì)界面；種植體牙髓界面；種植體釉質(zhì)界面，并且穿通埋伏牙、無(wú)癥狀殘根和固連牙形成種植體骨界面以外的界面，可順利愈合且長(zhǎng)達(dá)8年的時(shí)間里沒(méi)有影響種植體的臨床穩(wěn)定性。這提示種植體可以和骨組織以外的組織形成特殊界面并且可達(dá)到種植成功標(biāo)準(zhǔn)。這種特殊界面與Brnemark教授于1965年提出“骨結(jié)合”（osseointegration）的理論有所不同。Warrer等曾在猴子的下頜保留根尖的情況下拔除每側(cè)的1顆前磨牙和2顆磨牙，并在愈合后

12、植入種植體與保留的根尖緊密接觸，3個(gè)月后種植體與埋伏牙根尖接觸部分可見(jiàn)到新生的牙骨質(zhì)沉積，種植體其余部分與骨組織形成骨結(jié)合。Gray等于2004年報(bào)道將種植體植入到牙根碎片中沒(méi)有導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，并且發(fā)現(xiàn)在根尖牙周膜附近的鈦種植體表面產(chǎn)生牙骨質(zhì)或類(lèi)似牙骨質(zhì)樣的物質(zhì)。但是，有學(xué)者指出當(dāng)種植體表面與相鄰牙齒牙周膜的距離小于2mm時(shí)，可能會(huì)引起鄰牙不可復(fù)性牙髓炎的發(fā)生。因此，在臨床實(shí)踐中種植體接觸埋伏牙牙體組織或穿過(guò)埋伏牙牙根或牙冠是否會(huì)引起牙髓炎癥，或埋伏牙發(fā)育不完全本身無(wú)牙髓，或種植體植入后是否會(huì)導(dǎo)致埋伏牙囊腫的發(fā)生等都應(yīng)考慮在內(nèi)。3.展望綜上所述，在伴有埋伏牙的牙列缺損或缺失的患者尋求治療時(shí)，可以為其提供5種治療方案：外科正畸聯(lián)合治療、自體牙移植、拔牙后即刻或延期種植、使用短種植體不接觸埋伏牙、常規(guī)種植體接觸埋伏牙牙體組織。