急危重癥病情觀察指引

1、第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引3、胸腺瘤及重癥肌無力術(shù)后病情觀察指引重癥肌無力（mg）一種神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。一、 icu主要收治的胸腺瘤及重癥肌無力術(shù)后類型（1） 術(shù)后出現(xiàn)危象患者（2） 術(shù)中大出血的患者（3） 重癥肌無力iib型（中度全身型）術(shù)后患者；（4） 重癥肌無力iii型（重度激進(jìn)型）術(shù)后患者（5） 重癥肌無力iv型（遲發(fā)重癥型）術(shù)后患者（6） 重癥肌無力v型（肌萎縮型）術(shù)后患者二、手術(shù)方式1擴(kuò)大范圍胸腺切除術(shù)2胸腺切除+前縱膈脂肪清掃術(shù)三、術(shù)后護(hù)理（一）觀察內(nèi)容：1生命體征、神志。2傷口敷料滲血情況，引流管是否通暢，引流液的量、顏色和性質(zhì)。3肌力情況：吞咽

2、握拳，咳嗽，四肢肌力是否有力，眼瞼下垂程度，呼吸音，痰量，性質(zhì)，顏色，是否有力咳出，是否有腹痛腹瀉，腸鳴音亢進(jìn)。瞳孔大小，有無復(fù)視。4傷口疼痛情況。（二）護(hù)理要點(diǎn)：1按各種麻醉后護(hù)理，清醒后予半坐臥位2保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)，量，顏色。3定時服用吡啶斯的明，觀察肌力情況4痰多不能咳出著予霧化吸入稀釋痰液后，協(xié)助拍背咳出，必要時使用吸痰機(jī)5氣管插管患者的護(hù)理：（1）氣道護(hù)理使用氣管插管的患者，保持呼吸道通暢，按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作，注意氣道濕化，定時更換消毒呼吸機(jī)管道，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生，控制濕化罐內(nèi)的溫度 ，每日更換75第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引濕化罐內(nèi)的蒸餾水，控制

3、濕化罐內(nèi)的溫度為45c 50c從而減輕對氣道的刺激。（2）密切觀察自主呼吸變化 重癥肌無力危象患者在機(jī)械通氣及藥物治療過程中，隨著肌無力癥狀的逐漸恢復(fù)，自主呼吸會從弱到強(qiáng)，此時應(yīng)仔細(xì)觀察患者自主呼吸恢復(fù)情況，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及工作模式，以免發(fā)生人機(jī)對抗（3）脫機(jī)的準(zhǔn)備及指征在患者自主呼吸恢復(fù)過程中，應(yīng)適應(yīng)地從控制呼吸模式向同步間歇指令呼吸模式過渡，從而為盡早脫機(jī)做好準(zhǔn)備。脫機(jī)前，應(yīng)在simv模式下，呼吸機(jī)工頻率，待降至2次/min，卻無異常，方可脫機(jī)。根據(jù)mg疾病晨輕幕重的特短，最好選擇在上午撤機(jī)。此時，患者精神、體力處于較好的狀態(tài)有利于完成撤機(jī)訓(xùn)練。撤機(jī)前先徹底吸凈呼吸道分泌物，繼續(xù)保持機(jī)

4、械通氣，待低氧糾正、呼吸平穩(wěn)再停機(jī)。撤機(jī)時，經(jīng)導(dǎo)管吸氧，吸氧濃度與機(jī)械通氣一致或略高，并將氣管套囊放氣，放氣前要再次吸凈套囊以上氣管及咽喉部分泌物，防止放氣后分泌物逆流入呼吸道引發(fā)肺部感染。（4）脫機(jī)后護(hù)理觀察患者的咳嗽反射、咽反射是否靈敏。如患者咳嗽反射尚未完全恢復(fù)，拔管后很容易導(dǎo)致呼吸道痰液無法排出，引起呼吸道堵塞及進(jìn)食時誤吸，脫機(jī)拔管后，應(yīng)注意觀察咳嗽反射、咽反射是否正常，要做好氣道的護(hù)理，適度市花，及時吸痰，保持呼吸道的通暢。如有異常，及時報告醫(yī)生作處理。（5）禁用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，如嗎啡，杜冷丁，氯丙嗪，大劑量苯巴比妥等。（6）忌用中樞神經(jīng)肌肉傳遞阻滯藥物如：鏈霉素，慶大霉素，丁胺

5、卡那霉素，多粘霉素，心得安等，以免加重肌無力。（7）如無法脫機(jī)，科實(shí)業(yè)血漿置換治療。（8）預(yù)防感染，避免產(chǎn)生危險誘因。76第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引四、主要并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1.肌無力危象和膽堿能危象的觀察比較肌無力危象和膽堿能危象的觀察比較比較肌無力危象膽堿能危象原因抗膽堿物質(zhì)（新斯的明）不足抗膽堿藥物過量瞳孔明顯縮小分泌物不多，痰少、舌喉干燥眼淚、唾液、呼吸道分泌物大量增加（膽堿中毒樣表現(xiàn)）肌肉顫動（）（+）腹痛及腸鳴音無，腹部脹氣有，亢進(jìn)心率加快減慢2.危象處理肌無力危象：1.口服給藥 2.注射新斯的明 3.應(yīng)用激素或免疫抑制劑膽堿能危象：肌注阿托品。77第二章 第四節(jié) 急危重

6、癥病情觀察指引4.腹主動脈瘤破裂術(shù)后病情觀察指引腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm,aaa）是因?yàn)閯用}中層結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴(kuò)張或膨出。腹主動脈瘤破裂是一種極其危險的外科急癥。病死率高達(dá)50%80%。典型的腹主動脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動性的腹部腫塊。一。手術(shù)方法腎上型腹主動脈瘤治療：開腹動脈瘤切除及人工血管置換術(shù)，以及相關(guān)動脈如腎動脈、腸系膜上動脈。腹腔動脈腰動脈等重要動脈重建。腎下型腹主動脈瘤治療有二種：第一種：開腹行動脈瘤切除及人工血管置換術(shù)第二

7、種：腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)二。術(shù)后護(hù)理（一） 觀察內(nèi)容：1 生命體征、神志、面色2 腹痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時間。氣管插管患者有無痛苦表情、煩躁、冷汗。麻醉未醒或昏迷患者有無面色蒼白、皮膚濕冷。3 有無皮膚濕冷、脈搏淺快、少尿或無尿、cvp低于正常值等休克表現(xiàn)。4 觀察腹部傷口敷料滲血情況，腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量。注意腹部有無膨隆、揉面感、移動性濁音、腸鳴音亢進(jìn)等。5 觀察有無肢端麻木、皮色蒼白、皮溫降低，脛后動脈及足背動脈搏動減弱或消失等（二） 護(hù)理要點(diǎn)1 按各種麻醉后護(hù)理，術(shù)側(cè)下肢根據(jù)需要制動。清醒后予半坐臥位。2 保持引流管通暢。3 定時測量腹圍、4 做好解釋工作，防止患者情緒激動，

8、避免用力咳嗽、下肢活動過猛。5 維持穩(wěn)定的血壓，不宜過高或過低。給予鎮(zhèn)靜、止痛及有效降壓藥物。疑瘤體破裂，立即迎腹帶加壓包扎，在積極抗休克的同時，送手術(shù)室急救。 78第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引 三、術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 1 栓塞：栓塞部位位于腸系膜血管，出現(xiàn)劇烈的腹痛和血便，繼而表現(xiàn)為低血壓和休克，以及全腹的腹膜刺激癥狀。栓塞至腎動脈，表現(xiàn)為劇烈的腰痛和血尿。栓塞至下肢主要動脈時，出現(xiàn)相應(yīng)肢體的疼痛，脈搏減弱以至消失，肢體運(yùn)動障礙，臉色蒼白感覺異常等。2 下肢缺血：足背動脈減弱或消失，皮膚蒼白，皮溫降低，術(shù)后早期合理使用抗凝、擴(kuò)血管藥物。3 人工血管的閉塞：多發(fā)生于術(shù)后48小時

9、內(nèi)，特別是術(shù)后6小時。使用溶栓藥物，必要時再次手術(shù)。4 急性腎功能衰竭：及早透析療法。5 出血：采血監(jiān)測紅細(xì)胞、血紅蛋白、出凝血時間、纖維蛋白原及紅細(xì)胞的體積。觀察血壓變化。引流量每小時大于200ml，及時通知醫(yī)生。79第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引5高位截癱病情觀察指引一定義截癱叫下肢不遂。是由于脊髓橫貫性病變引起的綜合癥，以下身運(yùn)動功能喪失為主要臨床表現(xiàn)。脊髓是中樞神經(jīng)的一部分，位于脊髓骨組成的椎管內(nèi)。由上而下分為頸段、胸段、腰段、骶段和尾段。高位截癱是指橫貫性病變發(fā)生在脊髓較高水平位上，醫(yī)學(xué)上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱。 二病情觀察內(nèi)容1嚴(yán)密觀察患者意

10、識、呼吸、血氧飽和度、脈搏、血壓、神經(jīng)反射是否恢復(fù)、肌力有沒改善。當(dāng)患者意識由清醒變?yōu)槭人蚧杳?，脈搏大于100次/分或低于60次/分要報告醫(yī)生。2手術(shù)患者要嚴(yán)密觀察患者傷口滲血情況。滲血過多每小時200ml以上要報告醫(yī)生。3觀察患者截癱平面以下的感覺及運(yùn)動障礙程度、大小便障礙等。4停留尿管患者按醫(yī)囑予膀胱沖洗及一天兩次會陰抹洗，注意觀察患者是否有泌尿系統(tǒng)感染與結(jié)石的發(fā)生。5預(yù)防褥瘡的發(fā)生，加強(qiáng)皮膚觀察及護(hù)理，予“”字型翻身。6觀察患者有沒有足下垂情況。保持患者四肢各關(guān)節(jié)置于功能位，保持踝關(guān)節(jié)90度位，預(yù)防足下垂畸形。7管或氣管切開患者接呼吸機(jī)輔助呼吸者要保持呼吸機(jī)正常工作，注意患者血氧飽和度

11、，保持呼吸道通暢，及時濕化氣道及吸痰。出現(xiàn)反常呼吸、血氧飽和度低于92%要報告醫(yī)生。80第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引6、脊柱側(cè)彎術(shù)后的病情觀察指引一、生命指征的檢測術(shù)后2448h內(nèi)嚴(yán)密檢測意識、持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測并記錄，悔死應(yīng)注意尿量的變化。由于手術(shù)創(chuàng)面大、剝離深，且有金屬植入物，易有死腔形成，所以出血量多，易發(fā)生血容量不足。患者往往病史較長，部分患者畸形明顯，術(shù)中切除肋骨，可使其肺臟的通氣功能受到明顯限制；插管、全麻及手術(shù)中內(nèi)臟神經(jīng)組織受牽拉也可引起反射性呼吸異常，因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。二、脊髓神經(jīng)功能的觀察因術(shù)中脊髓的過度牽拉及血腫的壓迫，容易造成損傷，

12、麻醉清醒后要密切觀察雙下肢運(yùn)動、感覺情況及大小便功能，并與術(shù)前作比較。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)肢體感覺減退或感覺障礙加重，可能術(shù)中有脊髓損傷或急慢性硬膜外血腫，要立即報告醫(yī)生給予處理，并注意有無神經(jīng)根受損的臨床表現(xiàn)。要經(jīng)常詢問患者胸腰部有無麻木感及束帶感。根據(jù)醫(yī)囑及時使用脫水劑，早期預(yù)防反應(yīng)性脊髓水腫。三、切口及基礎(chǔ)體溫的觀察負(fù)壓吸引的觀察 此種手術(shù)常規(guī)放置負(fù)壓引流管4872小時，要保持引流通暢，防止扭曲、受壓、脫落，密切觀察引流的量、顏色，若引流量過少，要查明原因，及時排除阻礙引流的因素；若引流量24h超過500ml，且敷料滲血，要注意血壓變化，及時補(bǔ)充血容量，通知醫(yī)生采取止血措施，若引流量大，質(zhì)清晰，色

13、透明，有發(fā)生硬脊膜破裂腦脊液漏的可能，需及時報告醫(yī)生。四、胸腔引流管的觀察留置胸腔引流管時應(yīng)保持管道的密閉和無菌，妥善固定，維持引流通暢；觀察引流瓶內(nèi)水柱波動及引流液的顏色、量，防止引流管打折、受壓；保持正確的體位，利于胸腔引流液的排出，促進(jìn)肺復(fù)張。一般在術(shù)后3d一5d引流量明顯減少時，即可拔出引流管。術(shù)后72h體溫略高，大多為吸收熱，若體溫超過38.5c，且切口有紅、腫、波動感、跳痛、劇痛，預(yù)示著有感染的可能。五、取骨處的觀察對嚴(yán)重后凸脊柱側(cè)彎進(jìn)行前路凹側(cè)支撐，根據(jù)所需支撐長度取自體脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)長形骨條（寬1.0cm,長1525cm），在支撐融合區(qū)嵌插植入。術(shù)后取骨的下肢給予彈力繃帶包扎，8

14、1第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引抬高20cm。觀察取骨處有無滲血，腫脹的程度，指導(dǎo)患者活動腳趾，不要負(fù)重。六、消化道癥狀的觀察嚴(yán)重后凸型脊柱側(cè)彎患者，由于后路矯形術(shù)中長時間俯臥位胃腸壓迫過久、術(shù)中出血量多集一定度數(shù)的后路矯正，使脊柱前軟組織由原來的松弛狀態(tài)變?yōu)榫o張，使treitz韌帶上移，造成十二指腸受壓，引起一過性腹脹，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用產(chǎn)生惡心，嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)后一般需要禁食68小時u，如手術(shù)3日后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐頻繁呈噴射狀，嘔吐物為膽汁，應(yīng)警惕腸系膜上動脈綜合癥，如有應(yīng)采?。海?）頭低腳高位；（2）禁食水；（3）行胃腸減壓補(bǔ)液治療。必要時可采用持續(xù)胃腸減壓七、體位的護(hù)理脊柱側(cè)彎的

15、患者肋骨隆起處易發(fā)生褥瘡，長期臥床骶尾部也易發(fā)生褥瘡，應(yīng)加強(qiáng)這兩個部位的按摩，使用氣墊床，翻身應(yīng)一條直線，角度為45 90。八、全身營養(yǎng)狀況的觀察患者需行兩次手術(shù)，臥床時間長，蛋白質(zhì)消耗多，如術(shù)后不重視患者全身營養(yǎng)狀況的評估，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良低蛋白水腫，影響切口的愈合及機(jī)體的康復(fù)。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對此類患者的營養(yǎng)評估：每日詢問患者的進(jìn)食量及種類，給予飲食指導(dǎo)。詢問患者大便是否通暢，對便秘患者及時處理對進(jìn)食量少，發(fā)熱，出汗多。乏力的患者，評估全身營養(yǎng)情況，進(jìn)行血生化檢查，早期給予營養(yǎng)支持。了解患者的睡眠情況，對于每天睡眠少于4小時的患者，給予心理疏導(dǎo)和藥物治療。因?yàn)槌渥愕乃哂欣诘鞍踪|(zhì)的合成，促

16、進(jìn)機(jī)體的修復(fù)。82第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引7、心肺復(fù)蘇成功后的病情觀察指引心肺復(fù)蘇成功使用心臟驟?；颊叩难h(huán)、呼吸功能得以重建，但復(fù)蘇成功后患者的病情觀察及護(hù)理可以有效的減少患者并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量及遠(yuǎn)期存活率。1.心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理心率失常，防止再次發(fā)生心跳驟停。并準(zhǔn)備好搶救藥品和搶救器械以備急用。2.腦損害的觀察及護(hù)理：部分患者獲心肺復(fù)蘇成功，但終因不可逆性腦功能損壞而導(dǎo)致死亡或遺留有嚴(yán)重的后遺癥，因此腦復(fù)蘇至關(guān)重要。首先降溫，降低體溫可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，提高腦組織對缺氧的耐受性，減輕或預(yù)防水腫，因此降溫宜盡早實(shí)施。以頭部降溫為主，可用冰帽或冰袋物

17、理降溫或加用冬眠藥物，一般以將至32為宜，不能低于31，以免誘發(fā)室顫。在降溫過程中要注意，（1）要觀察患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，并防止發(fā)生凍瘡。（2）每小時測體溫一次，并詳細(xì)記錄。（3）病情穩(wěn)定，可逐漸復(fù)溫。（4）在使用冰袋時要注意有無漏水而浸泡患者現(xiàn)象，如有漏水，應(yīng)及時更換床單，保持干燥。脫水療法：遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇（12g），聯(lián)合使用呋塞米。脫水治療時應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量、血壓、防止脫水過度造成血容量不足，維持血壓穩(wěn)定。保持眼睛和密切觀察脈搏及心率，要觀察兩側(cè)瞳孔是否等大，神志有無模糊，或昏迷情況。同時要注意觀察有無心率失常，如有瞳孔或障礙，則提示腦部損傷嚴(yán)重，腦水腫未解除，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理、

18、輕的腦損害自主呼吸均在30min內(nèi)恢復(fù)，隨之意識約在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，較重的腦損害。其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)減慢，可達(dá)數(shù)日至十余日，同時出現(xiàn)驚厥或不自主動作。嚴(yán)重腦損害表現(xiàn)反射消失，四肢痙攣，并可產(chǎn)生失語、失明、麻痹、癡呆或癲癇等，應(yīng)注意觀察。3.泌尿系的護(hù)理，急性腎衰竭的觀察心臟驟停后，科并發(fā)急性腎功能衰竭，如觀察24小時出入量，對于了解腎臟損壞程度有重要意義。留置導(dǎo)尿管者應(yīng)按醫(yī)囑每日用生理鹽水沖洗24次，每周更換尿管一次，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止因沖洗或更換尿管而引起尿路感染。同時應(yīng)做好記錄，如記錄沖洗時間，所用的溶液量和排出量相等。如心功能和血壓正常但每小時尿量30ml，應(yīng)用呋塞米40100

19、mg靜脈注射，處置后仍無尿或少尿，提示腎衰竭。由于已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至更多，但血肌83第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引酐升高，表示屬非少尿型腎衰竭，通知醫(yī)生按急性腎衰竭處理。4血壓觀察和護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測血壓，應(yīng)用升壓藥時要嚴(yán)格控制滴數(shù)，使血壓維持在正?；蛏愿撸龊糜涗?。調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度，血壓每15分鐘監(jiān)測一次，使血壓維持在80mmhg以上，如血壓偏低可酌情調(diào)快輸液速度，可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液。5呼吸觀察與保持呼吸道通暢：當(dāng)出現(xiàn)呼吸深大、表淺雙吸氣、點(diǎn)頭樣呼吸及潮式呼吸，喂中樞缺氧性損害、呼吸系統(tǒng)不暢、肺部感染、代謝紊亂、腦水腫引起呼吸功能不全。無自主呼吸是由

20、于缺氧、腦水腫影響延髓呼吸中樞的結(jié)果。呼吸困難、面色發(fā)紺為呼吸系統(tǒng)阻塞癥狀，肺部感染而致。保持呼吸道通暢的方法是反復(fù)吸痰，清楚呼吸道分泌物。6.感染的預(yù)防：復(fù)蘇后的整個病程中常并發(fā)感染，最常見的是肺部感染、泌尿系感染、氣管切開口感染、口腔炎，無力咳出及昏迷者給予吸痰，加強(qiáng)口腔護(hù)理保持口腔清潔，預(yù)防感染和合并癥的發(fā)生，防止口腔粘膜干燥機(jī)潰瘍，并應(yīng)注意取下義齒。7.保持皮膚干燥和預(yù)防褥瘡發(fā)生：由于患者身體局部長期受壓，致使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，局部組織缺血而營養(yǎng)不良，使皮膚失去正常機(jī)能而抵抗力降低，因而輕者皮膚出現(xiàn)水泡，重要組織壞死或形成褥瘡。所以要經(jīng)常給患者更換體位，在翻身時需要注意受壓部位的皮

21、膚變化。局部按摩可促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)抵抗力，如用溫開水或紅花油按摩受壓骨突出部位，然后擦干涂上滑石粉以減少摩擦，每24小時一次，如患者消瘦，可于骨突出部位置以棉墊、氣圈、海綿墊等，以減少局部壓力，此外保持床單清潔平整干燥。8.心理護(hù)理搶救成功患者清醒后，有一種緊張、恐懼心理，擔(dān)心自身安全有潛在危險，護(hù)士應(yīng)針對患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行安慰、疏導(dǎo)，減輕心理負(fù)擔(dān)，使患者積極配合，度過危險期，縮短病程。9.預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防在于認(rèn)真細(xì)致的觀察及對患者搞得的責(zé)任心。在護(hù)理工作中要注意針對發(fā)生的原因進(jìn)行預(yù)防。發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥的先兆應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取相應(yīng)的急救措施。84第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引8.

22、腹部大手術(shù)術(shù)后病情觀察一、腹部大手術(shù)的特點(diǎn)： 腹部大手術(shù)所涉及的范圍包括腹部消化道器官，脾及腹膜后間隙組織。這些器官和組織發(fā)生的腫瘤，炎癥或結(jié)構(gòu)性疾病及腹部外傷常常需要施行腹部大手術(shù)。腹部大手術(shù)主要具有一下特點(diǎn)：（1）手術(shù)侵襲范圍大，術(shù)中滲血多；（2）腹內(nèi)臟器組織切除范圍大或組織破壞多；（3）手術(shù)中失血多； (4)手術(shù)時間長，術(shù)野水分蒸發(fā)多； (5)全身反應(yīng)強(qiáng)烈，對重要臟器，如心、肺、肝、腎的功能影響大；（6）麻醉時間長；（7）功能性細(xì)胞外液的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞外液容量減少。二、腹部大手術(shù)患者施行icu監(jiān)護(hù)的指征（一）患者的年齡：一般體質(zhì)差，抵抗力低的老年人及小兒；（二）患者手術(shù)前的狀態(tài)：如患

23、者術(shù)前處于嚴(yán)重感染、休克、大出血及惡液質(zhì)狀態(tài)，一般術(shù)后需要進(jìn)行icu監(jiān)護(hù)。（三）患者術(shù)前伴隨疾病的種類及程度：如患者伴隨有心血管、肺部、肝和腎等器官較嚴(yán)重的疾病。（四）腹部手術(shù)創(chuàng)傷的范圍，一般手術(shù)創(chuàng)傷范圍越大，對患者重要器官的影響越大。（五）根據(jù)手術(shù)引起的并發(fā)癥：如術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，腸瘺，吻合口瘺、膈下感染、消化道出血或多器官衰竭等并發(fā)癥。三、腹部大手術(shù)后護(hù)理（ 一）一般外科護(hù)理常規(guī)1.向麻醉師了解麻醉方式，術(shù)中情況，手術(shù)性質(zhì)及部位，輸液，輸血量和特殊情況和處理等。2.患者回病室時，搬動患者應(yīng)防止各種管道脫出及增加傷口張力，注意保暖；3.全麻患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時，嘔吐物

24、誤吸進(jìn)氣管；4.各種引流管要保持通暢，防止扭曲、受壓，密切觀察引流液性質(zhì)、顏色、量，腹部85第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引傷口有無滲血，滲液等，敷料濕時，隨時給予更換。5、保持輸血、輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑及病情，合理安排輸液順序及滴速。6、每天做好生活護(hù)理7、腹部大手術(shù)常見的并發(fā)癥 （1）急性大出血 （2）呼吸功能衰竭 （3）嚴(yán)重感染 （4）吻合口瘺（二）icu的術(shù)后監(jiān)護(hù)1、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目：（1）連續(xù)監(jiān)測生命體征，平穩(wěn)后，每小時記錄一次；（2）24小時監(jiān)測血氧飽和度，帶氣管導(dǎo)管患者定時查動脈血?dú)?；定時監(jiān)測中心靜脈壓，了解血容量，以便調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度；（3）全麻患者注意神志變化，記錄清醒時間；（4）記錄

25、24小時出入量，如胃液量、尿量、各種引流液的量（5）經(jīng)常檢查心肺和腹部的體征，觀察腹部有無腹脹，必要時監(jiān)測腹圍；（6）反復(fù)檢查生化。2、帶氣管導(dǎo)管的患者的護(hù)理（一般是麻醉未清醒伴有嚴(yán)重肺部感染，年紀(jì)大伴有慢支及肺氣腫）（1）觀察患者使用呼吸機(jī)后，神志、血壓、脈搏、呼吸、特別是血氧飽和度是否得到改善。（2）正確使用呼吸機(jī)，注意潮氣量是否適當(dāng)，氣管氣囊是否漏氣，檢查呼吸機(jī)每個環(huán)節(jié)有無漏氣，保持呼吸機(jī)正常運(yùn)作。（3）呼吸道吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，吸痰錢后給患者3分鐘純氧；（4）保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸和咳痰，使用霧化吸入。3、注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，每天查生化。4、術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛的處理：大手術(shù)

26、的患者常感疼痛，精神緊張及煩躁，加上各種導(dǎo)管和引流管帶在身上不舒服，除帶有硬外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛外，術(shù)后可適當(dāng)給予患者鎮(zhèn)靜、止痛，保證患者休息；對極度恐懼、情緒激動的患者應(yīng)適當(dāng)約束；5.術(shù)后營養(yǎng)支持：一般使用深靜脈營養(yǎng)，還可以使用腸內(nèi)營養(yǎng)；86第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引6、術(shù)后正確使用抗生素 7、做好心理護(hù)理 （1）患者麻醉清醒后，發(fā)現(xiàn)自己處于陌生的環(huán)境，要用親切的語言向患者介紹icu的環(huán)境，如患者發(fā)現(xiàn)家屬不在場而恐懼緊張時，應(yīng)向患者解釋我們的探視制度；（2）仔細(xì)觀察患者情緒，主動與患者親切交流，對于氣管插管患者，可利用紙筆，手勢等方法，教會患者與我們互相交流。（3）多向患者列舉同類患者

27、治愈的病例，以增加信心。（4）進(jìn)行有創(chuàng)治療與護(hù)理操作時，需耐心解釋，說明操作意義，消除其緊張心理，操作動作輕柔熟練，使患者產(chǎn)生安全感。（5）避免給患者造成惡性刺激，如搶救患者或料理尸體時用屏風(fēng)或布妥善避擋，不要在患者面前談?wù)撍牟∏榛蚱渌颊叩牟∏椤＃?）保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激。如室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測壓時間，及時處理各種儀器的報警，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員，講話聲音盡量減小，避免對患者造成噪音刺激。（7）向患者介紹目前先進(jìn)的醫(yī)術(shù)，告訴患者保持平靜、樂觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。87第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引9圍手術(shù)期的低體溫的病情觀察指引低體溫是指患者的中心溫度低于35，一般分為輕、中

28、、重三度。機(jī)體tc3534為輕度，tc34而32為中度，tc32則為重度。一、圍手術(shù)期低體溫發(fā)生的原因1麻醉對體溫的影響 麻醉劑是使用既影響中樞溫度調(diào)節(jié)，又能影響周圍溫度調(diào)節(jié)，尤其全身麻醉阻斷了身體大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，使體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)錯誤的判斷，使阻滯區(qū)皮膚溫度異常升高，從而出現(xiàn)了無寒戰(zhàn)的低體溫。2室內(nèi)風(fēng)流的影響 使用層流通氣設(shè)備可使對流散熱的比例升高到61%，而蒸發(fā)散熱為91%，3室溫的影響 當(dāng)室溫小于21時患者散熱增多，室溫調(diào)節(jié)不當(dāng)或不及時會使手術(shù)室內(nèi)溫度相對較低，而影響患者體溫。4患者手術(shù)野的身體暴露 麻醉下的患者，手術(shù)視野長時間暴露，通過傳導(dǎo)，輻射，對流蒸發(fā)形式使身體熱量散發(fā)，體溫下降，據(jù)

29、統(tǒng)計下降可達(dá)0.61.75輸血，輸液及大量胸腹腔沖洗液應(yīng)用的影響 大量快速輸注冷晶體或庫血可使體溫下降，據(jù)觀察在室溫下輸入1單位4冷庫血或1l冷晶體可使體溫下降0.25，大量冷鹽水沖洗胸腹腔，可使機(jī)體熱量丟失致低體溫。6手術(shù)視野消毒的影響 手術(shù)視野碘酊，乙醇溶液屬揮發(fā)性消毒液，大范圍使用，帶走機(jī)體大量熱量，使患者散熱增加，造成患者體位下降。7手術(shù)時間長短對體溫影響 當(dāng)室溫24，手術(shù)時間超過4h，體溫下降幅度增大，手術(shù)時間越長，機(jī)體在低室溫下累積散熱增多，全身代謝體溫下降呈線形減低，每下降1，代謝率降低6%9%。8年齡對體溫的影響 小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，體溫易隨室溫下降而下降，老年人基礎(chǔ)代

30、謝率低，體溫調(diào)節(jié)功能差，體溫下降發(fā)生率也增高。二、圍手術(shù)期低體溫對機(jī)體的影響 1寒戰(zhàn) 低溫引起寒戰(zhàn)可顯著增加氧耗和二氧化碳生成，寒戰(zhàn)引起的肌肉活動增加使氧耗增加48.6%，可增加患者不適感，以及引起傷口疼痛。88第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引2增加傷口感染率 低體溫可通過直接損害免疫功能，尤其是降低中性白細(xì)胞的氧化殺傷能力和機(jī)體對感染的抵抗力降低。3影響凝血功能 輕度體溫減低使循環(huán)中血小板數(shù)減少，降低血小板功能，降低凝血因子的活性，并且激活凝血纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)，從而導(dǎo)致出血時間延長。4增加心血管并發(fā)癥 術(shù)中低體溫使交感神經(jīng)張力增高，外周血管收縮，循環(huán)阻力增加和血液粘稠度增高，引起肺血

31、管阻力增高，心動過速，血壓下降和心臟傳導(dǎo)阻滯。低溫可引起低鉀，而且一定范圍內(nèi)體溫的降低與血清鉀的減低成正比，低鉀是導(dǎo)致室速、室顫等心律失常的重要原因，嚴(yán)重時還可能引起心衰。5。延緩術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間 低體溫使多數(shù)藥物的代謝速度減慢，患者康復(fù)慢，從而延長患者住院時間。三、圍手術(shù)期低體溫的護(hù)理1加強(qiáng)體溫監(jiān)測 經(jīng)常觀察患者的皮膚溫、濕度及顏色等情況，并及時測量體溫。2調(diào)節(jié)室溫 室溫維持在2426，相對濕度50%60%。3輸血、輸液加溫 將輸入液體和庫血加溫至3236，此方法既防止體溫下降又可使紅細(xì)胞不被過多破壞。4注意保暖 可適當(dāng)增加蓋被厚度，放置電熱毯或熱水袋，但是，升溫應(yīng)緩慢，輕度低溫以每小

32、時3，避免對低溫肢體末梢快速升溫，引起模式血管擴(kuò)張，進(jìn)而使用含有乳酸的血液回流入心臟，引起心律失常。在體溫表復(fù)溫時要注意（1）熱水袋內(nèi)水溫最好不宜超過50，袋內(nèi)灌熱水1/31/2滿，溫度在50以內(nèi)，并以多層毛巾包裹，以免接觸皮膚引起燙傷。應(yīng)經(jīng)常巡視觀察患者皮膚顏色，如發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，應(yīng)立即停止使用，并在局部涂凡士林以保護(hù)皮膚。(2)在中心部位復(fù)溫時，決不能先將四肢復(fù)溫，以免外周冷血回流至心臟引起心室纖顫；（3）絕不能復(fù)溫過高或過快，防止發(fā)生反應(yīng)性高熱。（4）呼吸器加溫，用干燥、寒冷的空氣進(jìn)行通氣時，經(jīng)呼吸道可帶走約10%左右的代謝熱量。因此，熱化氣體，利于呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣，預(yù)防呼吸道散熱，

33、可減少深部溫度繼續(xù)下降。89第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引三、內(nèi)科危重癥病情觀察指引1、急性左心衰的病情觀察指引【護(hù)理評估】 突發(fā)呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯，患者不能平臥，只能端坐呼吸。呼吸急促，頻繁可達(dá)3040次/分，同時患者有窒息感，面色灰白、口唇發(fā)紺、煩躁不安、發(fā)汗淋漓、皮膚濕冷、咳嗽，咳出漿液性泡沫痰，嚴(yán)重時咳出大量紅色泡沫痰。甚至出現(xiàn)呼吸抑制、窒息、神志障礙、休克、猝死等?！咀o(hù)理措施】1.立即停止運(yùn)動，避免情緒激動。讓患者取坐位，雙下肢下垂，減少回心血量及減輕腹腔臟器對于肺臟的壓迫。低血壓或休克者，應(yīng)選擇半臥位。經(jīng)歷讓患者體位舒適，以減少體力消耗。2.同時通知醫(yī)生。

34、推急救車到場。3.吸氧，大于5升/分，給予30%50%酒精濕化的氧氣半小時。還可采用面罩給氧。4.同時間迅速建立靜脈通道5.鎮(zhèn)靜“遵醫(yī)囑給以嗎啡靜脈或皮下注射，可迅速擴(kuò)張體靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓；減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，增加心排量，密切觀察血壓的變化。禁忌：呼吸衰竭、支氣管哮喘。6.血管擴(kuò)張劑：舍下或靜脈使用硝酸甘油，可迅速降低肺契嵌壓或左房壓；靜脈使用硝普鈉，可擴(kuò)張動脈和靜脈，尤其適用于血壓升高的左心衰。使用輸液泵或微泵調(diào)控速度，密切觀察藥效和注意生命體征的變化特別是血壓的變化。7.利尿劑：遵醫(yī)囑靜脈注射速尿。8.氨茶堿：靜脈注射時注意速度要

35、慢，大于10分鐘?？山獬夤墀d攣，減輕呼吸困難；增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管，降低肺動脈和左房壓。9.強(qiáng)心苷：西地蘭0.2mg靜脈注射，注意速度要慢，大于10分鐘，密切觀察心率的變化。10.處理后嚴(yán)密觀察患者神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓、血氧飽和度和周圍循環(huán)變化，癥狀有無改善，記24小時出入量。【護(hù)理評價】 評價患者活動耐受力，心衰發(fā)作是否頻繁，患者是否了解本病有關(guān)知識，是否配合治療護(hù)理。90第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引2、心肌梗死的病情觀察指引【護(hù)理評估】心肌梗死先兆：突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，心絞痛持續(xù)時間較以往長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時伴有

36、惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動等，都可能是心肌梗塞的先兆（梗塞前心絞痛）。如此時心電圖示st段一時性明顯抬高或壓低，t波倒置或增高，更應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗塞的可能。1.疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛的部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，患者煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。2全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收引起。一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，程度與梗塞范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù)一

37、周左右。3胃腸道癥狀 月1/3有疼痛的患者，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排量降低組織灌注不足等有關(guān)；腸脹氣也不少見，重癥者可發(fā)生呃逆。4心律失常 見于75%95%的患者，多發(fā)生于起病后12周內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。5低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周后再升，且常不能恢復(fù)的水平，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmhg,患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。6心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。發(fā)生率約為20%48%，為梗塞后心肌收縮力顯著減

38、弱和順應(yīng)性降低所致，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】 1休息，發(fā)病第一周應(yīng)臥床休息，允許床上翻身，作被動運(yùn)動，訓(xùn)練床上大小便，協(xié)助做好生活護(hù)理，保持病室安靜，減少探視時間，防止不良刺激，保證充足的睡眠。2吸氧，中流量可間歇或持續(xù)37天。3嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，此患者應(yīng)進(jìn)監(jiān)護(hù)病房，注意心電圖、血壓、呼吸、心功能和尿量的變化。 91第二章 第四節(jié) 急危重癥病情觀察指引4,。鎮(zhèn)靜止痛嗎啡的應(yīng)用，510mg皮下注射，必要時刻重復(fù)，注意呼吸。杜冷丁50100mg肌肉注射，46小時可重復(fù)。ng含服，注意p和bp。5飲食和輸液：宜清淡、易消化、低鹽、低脂飲食，發(fā)病4小時內(nèi)禁食，之后進(jìn)流質(zhì)或半流，避免過冷、過熱、過飽、少量多餐，禁煙酒，適當(dāng)增加粗纖維食物防止便秘，便秘者可用開塞露和緩瀉劑，一般2天內(nèi)持續(xù)補(bǔ)液，保持靜脈管路通暢，起到補(bǔ)充營養(yǎng)、用藥和急救作用，每天10002000ml為宜，2030滴/分，但要根據(jù)患者而定。6休克者及時采取措施，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥等，避免腦缺氧，保護(hù)腎功能，要隨時備好急救物品、藥品、儀器。7控制心律失常，出現(xiàn)室性心律失常應(yīng)及時處理，利多卡因50100ml iv一次，必要時510分鐘重復(fù)一次，再改用靜脈