支氣管哮喘診斷與治療

1、 氣道慢性炎癥性疾病。氣道慢性炎癥性疾病。 氣道炎癥導致氣道炎癥導致氣道高反應性的增加氣道高反應性的增加，通常，通常出現(xiàn)出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限廣泛多變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、胸悶或咳嗽反復發(fā)作性的喘息、胸悶或咳嗽等癥狀。等癥狀。 導致哮喘發(fā)生的危險因素導致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素宿主因素遺傳易感性遺傳易感性特應性特應性氣道高反應性氣道高反應性室內(nèi)室內(nèi)/ /外變應原外變應原職業(yè)致敏物職業(yè)致敏物呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染食物和藥物食物和藥物其他其他環(huán)境因素環(huán)境因素典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：1 1、反復發(fā)作性喘息，常與接觸變應原、冷、反復發(fā)作性喘息，常與接觸變應原、冷空氣、

2、理化刺激及上感、運動等有關空氣、理化刺激及上感、運動等有關2 2、癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管擴張劑治療、癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管擴張劑治療后緩解，緩解期可無任何癥狀。后緩解，緩解期可無任何癥狀。3 3、發(fā)作時可聞及兩肺廣泛的干鳴音，以呼、發(fā)作時可聞及兩肺廣泛的干鳴音，以呼氣相為主氣相為主 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不典型表現(xiàn)：不典型表現(xiàn)： 反復的發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為反復的發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一表現(xiàn)，后者又稱為咳嗽變異性哮喘唯一表現(xiàn)，后者又稱為咳嗽變異性哮喘 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、血常規(guī)、血常規(guī) 2 2、X X線胸片線胸片 3 3、肺功能：、肺功能： 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗 支氣管舒張試驗

3、 PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率 輔助檢查輔助檢查 診斷標準診斷標準 鑒別診斷鑒別診斷 疾病分期疾病分期 疾病嚴重程度分級疾病嚴重程度分級 診診 斷斷1 1、具有支氣管哮喘的典型表現(xiàn)（癥狀和、具有支氣管哮喘的典型表現(xiàn)（癥狀和體征），除外其他原因所致喘息，可體征），除外其他原因所致喘息，可以確診。以確診。 診斷標準診斷標準2 2、臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下一、臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下一項項 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性 支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張試驗陽性 PEFPEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%20% 診斷標準診斷標準如何選擇肺功能檢查

4、項目如何選擇肺功能檢查項目通氣功能正常通氣功能正常 激發(fā)試驗激發(fā)試驗通氣功能下降通氣功能下降 舒張試驗舒張試驗 以上二者均陰性以上二者均陰性 PEFPEF日變率日變率 鑒別診斷鑒別診斷1 1、心源性哮喘、心源性哮喘 2 2、大氣道阻塞性疾病、大氣道阻塞性疾病 3 3、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎 4 4、支氣管肺癌、支氣管肺癌 疾病分期和疾病嚴重程度分級：疾病分期和疾病嚴重程度分級： 1、急性發(fā)作期：急性發(fā)作期： 輕、中、重、危重輕、中、重、危重 2 2、慢性持續(xù)期：、慢性持續(xù)期： 輕度間隙輕度間隙 輕度持續(xù)輕度持續(xù) 中度持續(xù)中度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù) 3 3、緩解期、緩解期 非急性發(fā)作期病情嚴

5、重度分級非急性發(fā)作期病情嚴重度分級 分級依據(jù)：分級依據(jù)： 1. 1.日間癥狀頻度日間癥狀頻度 2.2.夜間癥狀頻度夜間癥狀頻度 3.3.肺功能肺功能 4.4.已經(jīng)過正規(guī)治療的患者還應已經(jīng)過正規(guī)治療的患者還應加加 上目前的治療級別上目前的治療級別白天癥狀白天癥狀, ,夜間癥狀夜間癥狀, ,肺功能只要有一肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方項達到高一級即應將病人按高一級方案治療案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療按重度哮喘治療臨床哮喘嚴重度分級的臨床哮喘嚴重度分級的注意事項注意事項（1）糖皮質(zhì)激素: 作用：抗炎作用：抗炎 副作用：抑制下丘腦

6、副作用：抑制下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺腎上腺軸、骨質(zhì)疏松癥、消化道潰瘍、免疫功能軸、骨質(zhì)疏松癥、消化道潰瘍、免疫功能低下等低下等 給藥途徑：吸入、口服和靜脈應用給藥途徑：吸入、口服和靜脈應用 常用藥物常用藥物吸入激素：吸入激素： 優(yōu)點優(yōu)點 局部抗炎作用強局部抗炎作用強 直接作用于靶器官直接作用于靶器官 藥物用量少藥物用量少 不良反應小不良反應小 常用藥物常用藥物 常用的吸入激素： 二丙酸倍氯米松（必可酮）二丙酸倍氯米松（必可酮） 布地奈德布地奈德 丙酸氟替卡松（輔舒酮）丙酸氟替卡松（輔舒酮） 常用藥物常用藥物 口服激素： 潑尼松（強的松）潑尼松（強的松） 靜脈激素： 地塞米松地塞米松 甲

7、基強的松龍甲基強的松龍 氫化可的松氫化可的松 常用藥物常用藥物（2）2腎上腺素受體激動劑腎上腺素受體激動劑 作用：主要舒張支氣管平滑肌作用：主要舒張支氣管平滑肌 副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等 常用藥物常用藥物2腎上腺素受體激動劑：腎上腺素受體激動劑：吸入劑：沙丁胺醇吸入劑：沙丁胺醇 （速效）（速效）溶液霧化吸入：沙丁胺醇溶液霧化吸入：沙丁胺醇 ( (速效速效) ) 口服：口服：沙丁胺醇、丙卡特羅沙丁胺醇、丙卡特羅 （短效）（短效）吸入劑：吸入劑： 沙美特羅、沙美特羅、福莫特羅福莫特羅 （長效）（長效） 常用藥物常用藥物吸入激素加長效吸入激素加長效

8、22受體激動劑：受體激動劑： * 沙美特羅沙美特羅/ /氟替卡松（舒利迭）氟替卡松（舒利迭） * 布地奈德布地奈德/ /福莫特羅（信必可）福莫特羅（信必可） * 不推薦長期單獨使用長效不推薦長期單獨使用長效22受體激動劑受體激動劑 常用藥物常用藥物（3 3）M M 膽堿能受體阻滯劑膽堿能受體阻滯劑 作用：降低迷走神經(jīng)能力，擴張支作用：降低迷走神經(jīng)能力，擴張支氣管，減少氣道分泌物氣管，減少氣道分泌物 副作用：痰粘稠副作用：痰粘稠, ,尿潴留尿潴留, ,瞳孔散大瞳孔散大 常用藥物：愛全樂氣霧劑常用藥物：愛全樂氣霧劑 愛全樂溶液愛全樂溶液 常用藥物常用藥物（4 4）茶堿）茶堿 作用：舒張支氣管平滑肌

9、 副作用：心率增快、惡心 藥物：氨茶堿片 茶堿緩釋片 氨茶堿針劑 總量 7501000mg/天 常用藥物常用藥物（5 5） 炎性介質(zhì)阻滯劑和拮抗劑炎性介質(zhì)阻滯劑和拮抗劑白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特穩(wěn)定肥大細胞膜：色甘酸鈉穩(wěn)定肥大細胞膜：色甘酸鈉抗組胺藥：氯雷他定抗組胺藥：氯雷他定 常用藥物常用藥物（一）脫離變應原：（一）脫離變應原： 避免或消除哮喘發(fā)作的誘因避免或消除哮喘發(fā)作的誘因（二）藥物治療：（二）藥物治療： 解除支氣管平滑肌痙攣解除支氣管平滑肌痙攣 消除氣道粘膜的非特異性炎癥消除氣道粘膜的非特異性炎癥 治治 療療短效2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性糖皮質(zhì)激

10、素吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效2激動劑緩釋茶堿色甘酸鈉快速緩解用藥快速緩解用藥長期控制用藥長期控制用藥 藥物治療藥物治療（三）長期治療方案：分級治療（三）長期治療方案：分級治療 分級分級長期使用控制藥長期使用控制藥間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)( (第第1 1 級級) )不需要每日用藥不需要每日用藥輕度持續(xù)輕度持續(xù)( (第第2 2 級級) )必可酮必可酮 250g bid 250g bid 緩釋茶堿緩釋茶堿200mg bid200mg bid順爾寧順爾寧 10mg qd10mg qd選用其中一種選用其中一種中度持續(xù)中度持續(xù)( (第第3 3 級級) )舒利迭舒利迭50/250 bid 50/250 bid

11、 必可酮必可酮 500g bid 500g bid加緩釋茶堿加緩釋茶堿 必可酮必可酮 1000g bid 1000g bid選用其中一種選用其中一種重度持續(xù)重度持續(xù)( (第第4 4 級級) )舒利迭舒利迭50/500 bid,50/500 bid,需要時可再增加需要時可再增加1 1種或種或1 1種種以上下列藥物以上下列藥物, ,如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特羅、強的松口服羅、強的松口服（三）長期治療方案：分級治療（三）長期治療方案：分級治療間歇狀態(tài)間歇狀態(tài) 不需要每日用藥不需要每日用藥( (第第1 1 級級) )輕度持續(xù)輕度持續(xù) 必可酮必可酮 250g bid 250g

12、bid( (第第2 2 級級) ) 緩釋茶堿緩釋茶堿200mg bid200mg bid 順爾寧順爾寧 10mg qd10mg qd 選用其中一種選用其中一種 中度持續(xù)中度持續(xù) 舒利迭舒利迭50/250 bid50/250 bid ( (第第3 3 級級) ) 必可酮必可酮 500g bid 500g bid加緩加緩 釋茶堿釋茶堿 必可酮必可酮 1000g bid 1000g bid 選用其中一種選用其中一種（三）長期治療方案：分級治療（三）長期治療方案：分級治療 重度持續(xù)重度持續(xù) 舒利迭舒利迭50/500 bid ,50/500 bid ,需要時需要時 ( (第第4 4 級級) ) 可再增加

13、可再增加1 1種或種或1 1種以上下列種以上下列 藥物藥物, ,如緩釋茶堿、順爾寧、如緩釋茶堿、順爾寧、 沙美特羅、強的松口服沙美特羅、強的松口服 注：以上各級均需加上按需用沙丁胺醇注：以上各級均需加上按需用沙丁胺醇 氣霧劑氣霧劑（三）長期治療方案：分級治療（三）長期治療方案：分級治療哮喘控制水平的分級：哮喘控制水平的分級： 完全控制完全控制 部分控制部分控制 未控制未控制 升級：如果使用該分級治療方案不能升級：如果使用該分級治療方案不能 使哮喘得到控制，治療方案應使哮喘得到控制，治療方案應 該升級直至達到哮喘控制為止該升級直至達到哮喘控制為止 降級：當哮喘控制并維持至少降級：當哮喘控制并維持

14、至少3個月個月 后，治療方案可考慮降級。后，治療方案可考慮降級。 長期治療的目標長期治療的目標 達到并維持癥狀控制達到并維持癥狀控制 防止哮喘發(fā)作防止哮喘發(fā)作 維持正常的活動水平，包括運動維持正常的活動水平，包括運動（四）輕中度急性發(fā)作的治療（四）輕中度急性發(fā)作的治療 （1 1）沙丁胺醇氣霧劑）沙丁胺醇氣霧劑 第第1h: 241h: 24噴噴/20min,/20min, 隨后，輕度急性發(fā)作：隨后，輕度急性發(fā)作：2 24 4噴噴/3/34h4h， 中度急性發(fā)作：中度急性發(fā)作：6 61010噴噴 /1/12 h2 h （2 2） 口服激素：強的松口服激素：強的松 30mg Qd30mg Qd （3

15、 3） 抗生素抗生素 （五）中重度急性發(fā)作的治療（五）中重度急性發(fā)作的治療（1 1）吸氧）吸氧（2 2）霧化吸入：沙丁胺醇溶液）霧化吸入：沙丁胺醇溶液2ml2ml 異丙托溴銨溶液異丙托溴銨溶液2ml2ml 第第13h13h：每：每1h 11h 1次次, , 隨后：每隨后：每46h 146h 1次。次。 （五）中重度急性發(fā)作的治療（五）中重度急性發(fā)作的治療 （3 3）氨茶堿：）氨茶堿： 氨茶堿氨茶堿125mg 125mg 加加NS 20mlNS 20ml靜推靜推(1530(1530) ) 繼之繼之250mg 250mg 加加NS100250mlNS100250ml iv bidiv bid 每日

16、總劑量不超過每日總劑量不超過750mg1g750mg1g（五）中重度急性發(fā)作的治療（五）中重度急性發(fā)作的治療（4 4）激素靜脈用：）激素靜脈用： 甲強龍甲強龍80mg80mg加加NS100mlNS100ml iv bidiv bid， 或氫化可的松或氫化可的松200mg200mg加加NS100mlNS100ml iv q6hiv q6h 或地塞米松或地塞米松10mg10mg加加NS 100ml iv qdbidNS 100ml iv qdbid（5 5）機械通氣）機械通氣（6 6）抗生素）抗生素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診1 1、不典型哮喘診斷有困難者；、不典型哮喘診斷有困難者；2 2、治療條件缺乏時；、治療條

17、件缺乏時；3 3、規(guī)范治療哮喘不能控制；、規(guī)范治療哮喘不能控制；轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診4 4、有哮喘相關死亡高危因素患者哮喘急、有哮喘相關死亡高危因素患者哮喘急 性發(fā)作時性發(fā)作時5 5、哮喘中、重度急性發(fā)作者；、哮喘中、重度急性發(fā)作者；6 6、哮喘并發(fā)嚴重感染、氣胸、呼吸衰竭，、哮喘并發(fā)嚴重感染、氣胸、呼吸衰竭， 治療困難者。治療困難者。預預 防防 避免或減少接觸危險因素避免或減少接觸危險因素 早期診斷和規(guī)范化的分級治療，防止早期診斷和規(guī)范化的分級治療，防止病情的發(fā)展病情的發(fā)展 積極控制哮喘癥狀，防止病情惡化，積極控制哮喘癥狀，防止病情惡化，減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥 病例分析病例分析1 患者女，患者女，31歲

18、，務農(nóng)，反復受涼后咳歲，務農(nóng)，反復受涼后咳嗽、喘息半年多，口服氨茶堿可以緩嗽、喘息半年多，口服氨茶堿可以緩解，曾作胸部解，曾作胸部X線片檢查無確切異常，線片檢查無確切異常，發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù)23次次/周，白天為主，無夜周，白天為主，無夜間癥狀間癥狀 查體：深呼氣時雙肺少許干鳴音查體：深呼氣時雙肺少許干鳴音 1 1、初步診斷、初步診斷 ？ 支氣管哮喘支氣管哮喘 2 2、 下一步？下一步？ 分期：慢性持續(xù)期分期：慢性持續(xù)期 分級：輕度持續(xù)分級：輕度持續(xù) 3 3、下一步？、下一步？ 治療方案：治療方案： 處方處方1 1 ：必可酮必可酮 250g bid 250g bid 沙丁胺醇氣霧劑沙丁胺醇氣霧劑

19、2 2噴噴 PrnPrn 處方處方2 2 ：緩釋茶堿：緩釋茶堿200mg bid200mg bid 沙丁胺醇氣霧劑沙丁胺醇氣霧劑 2 2噴噴 PrnPrn 處方處方3 3： 順爾寧順爾寧 10mg qd10mg qd 沙丁胺醇氣霧劑沙丁胺醇氣霧劑 2 2噴噴 PrnPrn 病例分析病例分析2 患者女，患者女，56歲，務農(nóng)，反復發(fā)作性喘歲，務農(nóng)，反復發(fā)作性喘息、咳嗽息、咳嗽20多年，多有受涼或異味刺多年，多有受涼或異味刺激為誘因，近激為誘因，近3個月發(fā)作頻繁，每天均個月發(fā)作頻繁，每天均有癥狀，每晚均有夜間憋醒，未正規(guī)有癥狀，每晚均有夜間憋醒，未正規(guī)治療，今第一次就診治療，今第一次就診 查體：雙肺

20、散在干鳴音，呼氣相為主查體：雙肺散在干鳴音，呼氣相為主 1 1、初步診斷、初步診斷 ？ 支氣管哮喘支氣管哮喘 2、 檢查檢查 ？ 胸部胸部X X線片線片 （進一步除外肺部疾病所致喘息，（進一步除外肺部疾病所致喘息， 確診為支氣管哮喘）確診為支氣管哮喘） 3 3、 下一步？下一步？ 分期：慢性持續(xù)期分期：慢性持續(xù)期 分級：重度持續(xù)分級：重度持續(xù) 4 4、下一步？、下一步？ 處方：處方：舒利迭舒利迭 50/500 bid50/500 bid 緩釋茶堿緩釋茶堿 200mg bid200mg bid 順爾寧順爾寧 10mg qd10mg qd 強的松強的松 30mg qd30mg qd* *7 7天天

21、 萬托林氣霧劑萬托林氣霧劑 2 2噴噴 PrnPrn 3月后月后 夜間癥狀夜間癥狀 1 1次次/ /周周 日間癥狀日間癥狀 2 2次次/ /周周 無急性發(fā)作無急性發(fā)作 達到部分控制，繼續(xù)原方案治療，定期達到部分控制，繼續(xù)原方案治療，定期 隨訪隨訪 氣道慢性炎癥性疾病。氣道慢性炎癥性疾病。 氣道炎癥導致氣道炎癥導致氣道高反應性的增加氣道高反應性的增加，通常，通常出現(xiàn)出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限廣泛多變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、胸悶或咳嗽反復發(fā)作性的喘息、胸悶或咳嗽等癥狀。等癥狀。 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：1 1、反復發(fā)作性喘息，常與接觸變應原、冷、反復發(fā)作性喘息，常與接觸變應原、冷空氣、理化刺激及上感、運動等有關空氣、理化刺激及上感、運動等有關2 2、癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管擴張劑治療、癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管擴張劑治療后緩解，緩解期可無任何癥狀。后緩解，緩解期可無任何癥狀。3 3、發(fā)作時可聞及兩肺廣泛的干鳴音，以呼、發(fā)作時可聞及兩肺廣泛的干鳴音，以呼氣相為主氣相為主 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）長期治療方案：分級治療（三）長期治療方案：分級治療間歇狀態(tài)間歇狀態(tài) 不需要每日用藥不需要每日用藥( (第第1 1 級級) )輕度持續(xù)輕度持續(xù) 必可酮必可