臨本寄生蟲病例討論(一).doc

1、（11 月 21 日討論案例一 四； 11 月 26 日討論案例五 七。請(qǐng)分發(fā)各討論組。 ）以下各病例的問題：1、病人可能患何種疾??？2、如選擇最佳的診斷方法？3、試述診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。4、試述本病一般的病變過程和所致疾病。5、本病如何預(yù)防和治療？案例一患者 3：患者男性， 45 歲，廣東珠江人，漁民。因“上腹脹痛，食欲下降，厭油膩 6 個(gè)月，黃疸 15 天”入院。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，按病毒性肝炎給予治療，但療效不佳。有經(jīng)常生食生魚肉片的歷史。o體格檢查：體溫37.4 C，脈搏 72 次/分。一般情況可，皮膚、鞏膜黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：烘便檢查未發(fā)現(xiàn)蟲卵和阿米巴包囊。白細(xì)胞7.2109/L ，嗜酸性粒

2、細(xì)胞 0.15 ?？偰懠t素 118ml/L.B 超檢查：肝臟輕度腫大，肝內(nèi)粗密欠均，肝內(nèi)小膽管有輕度擴(kuò)張。案例二患者男， 72歲，原籍江蘇， 20年前來北京至今。以發(fā)熱3周，伴乏力，大汗，2009年 5月入我院感染科。入院前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)5.67 109L，逐漸增至 10.83 109L，其中嗜酸性粒細(xì)胞由 206增至 72（計(jì)數(shù)為 754 109 L），中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例正?；蚱?。 B超顯示脾大，右肝鈣化，膽囊和各級(jí)膽管未見異常。進(jìn)一步查支原體、衣原體、病毒 9項(xiàng)等均陰性，多次血培養(yǎng)均陰性。肝功異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 258UL，轉(zhuǎn)肽酶 154UL，膽紅素水平正常。行骨髓穿刺顯示

3、骨髓增生明顯活躍， ME3.26 1，粒系增生明顯活躍，嗜酸性細(xì)胞 38 5，以成熟為主，分葉核嗜酸性細(xì)胞易見空泡，核分葉以 23葉為主。嗜中性粒細(xì)胞的晚幼、桿狀階段比例減低，部分中、晚幼粒細(xì)胞可見胞漿顆粒增多， 考慮嗜酸性粒細(xì)胞增多癥， 可除外嗜酸性粒細(xì)胞性白血病。 請(qǐng)我科會(huì)診，追問流行病學(xué)史，患者回憶發(fā)病前 1月曾生食泥鰍 78條。案例三患者男， 42 歲，籍貫河北。以間斷右上腹脹滿不適 1年，2010年4月入院。入院前后血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù) 6.45 1096.75 109 L，其中嗜酸性粒細(xì)胞由 7.29 增至 10.7 ，計(jì)數(shù)為 0.47 1090.7 109 L，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)

4、胞比例正?；蚱汀?肝功基本正常。 甲乙丙丁戊肝炎病毒相關(guān)檢查均陰性。 自身免疫抗體均陰性。腹部核磁和胰膽管造影顯示肝大，彌漫性肝病，門脈增寬，肝內(nèi)膽管彌漫性輕度異常擴(kuò)張。于 2010年1月13日河北當(dāng)?shù)匦懈未┎±盹@示肝細(xì)胞混濁腫脹伴淤膽，考慮“硬化性膽管炎”，予優(yōu)思弗、熊膽疏肝利膽膠囊治療效果不佳。2010年4月3日于北京某醫(yī)院再次行肝穿， 病理會(huì)診報(bào)告肝穿組織鏡下見膽管上皮腺瘤樣增生， 粘液分泌亢進(jìn)， 膽管周圍纖維組織增生， 局灶單個(gè)核細(xì)胞浸潤，黏膜上皮下及周圍纖維組織內(nèi)均可見較多嗜酸性白細(xì)胞浸潤， 與脫落上皮細(xì)胞間見蟲卵 （如圖） 。此外可見 15個(gè)中小匯管區(qū)，大部炎癥輕，少數(shù)中大匯管區(qū)

5、小膽管數(shù)目增多，管腔輕度擴(kuò)張（提示大膽管不全梗阻），間質(zhì)內(nèi)輕度單個(gè)核細(xì)胞浸潤。小葉內(nèi)肝板排列尚整齊， 中央靜脈周圍肝細(xì)胞內(nèi)見褐色色素沉積， 部分肝細(xì)胞水樣變性（圖 1）。遂來我院就診，追問其流行病學(xué)史，患者發(fā)病前 1年，曾于山東與朋友就餐時(shí)生食河魚 （具體魚的品種患者無法提供， 只確定為河中的小魚）。案例四患者以轉(zhuǎn)移性右下腹痛4d 入院 , 查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)輕度壓痛, 腹部 B 超提示闌尾組織輕度腫脹、增粗并回聲減低, 血常規(guī)提示貧血 , 診斷為急性闌尾炎并貧血。經(jīng)抗感染治療腹痛無緩解, 貧血進(jìn)行性加重 , 遂行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回盲部闌尾口周圍寄生蟲。案例五患者莫 XX ，男， 27歲，壯族，小學(xué)

6、文化，民，原藉廣西環(huán)江縣，于今年1月 6日步行至廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心就診， 患者發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等，神志清醒，精神狀態(tài)尚可，自述頭痛、頭暈、食欲不振、腹痛、間歇性腹瀉并且糞便稀軟、全身乏力等癥狀?；颊咦允鲇?2012年11月23日在當(dāng)涂縣起病，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫 39.6，呈持續(xù)性，伴有頭痛頭暈、食欲不振，病后精神、飲食、睡眠欠佳， 24日在環(huán)江縣血防站進(jìn)行血吸蟲病血清學(xué)檢測(cè)時(shí)為強(qiáng)陽性， 但糞便檢查兩次均為陰性，被診斷為疑似血吸蟲病。河池市某醫(yī)院病史記錄如下：去年 12 月 19 日就診，體溫38.2,Bp110/80mmHg，心肺腹（），ECG 未見明顯異常，血常規(guī) WBC

7、23. 6109/L， Hb131g/L ，Plt178109/L ，胸片（東莞橋頭醫(yī)院）未見異常。住院后對(duì)癥治療3d，2008 年 12 月 24 日出院時(shí)的檢查結(jié)果： 為血常規(guī) WBC13.9109/L 、N0.782，大便及尿常規(guī)（），肝功能 N763u/L 、-GT203u/L 、 BSR38m/m，心肌酶、腎功能、電解質(zhì)、 CRP、血粘未見異常，腹部 B 超顯示脾稍大，胸部 CT 示兩肺小結(jié)節(jié)狀陰影，入院后予抗炎及對(duì)癥支持治療后癥狀無緩解案例六患者男性， 47 歲，湖南岳陽人，漁民。因乏力、食欲下降、肝區(qū)疼痛3 月伴消瘦入院。 7 年前病人曾出現(xiàn)發(fā)熱、腹疼、腹瀉，大便呈濃血樣，當(dāng)?shù)蒯t(yī)

8、院按爭性菌痢治療，癥狀緩解。近 2 年中，病人經(jīng)常出現(xiàn)腹瀉，有時(shí)便中帶血，自服用一些抗生素而緩解。體格檢查：一般情尚可，消瘦，鞏膜、皮膚無黃疸。心肺（） ，肝肋下3cm，有輕度壓痛，脾肋下可觸及。實(shí)驗(yàn)檢查：白細(xì)胞 8.6109，嗜酸性粒細(xì)胞 0.1 。糞便涂片檢查：便稀，無阿米巴包囊及滋養(yǎng)體，未發(fā)現(xiàn)血吸蟲蟲卵。糞便培養(yǎng)：痢疾桿菌（） 。 ELISA 血吸蟲抗體（ +），COPT(+)。案例七患者男性， 20 歲，浙江山區(qū)農(nóng)民。發(fā)熱，咳嗽，痰中帶血 14 天，伴有胸痛，乏力，消瘦。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為細(xì)菌性肺炎，用抗生素治療，上述表現(xiàn)沒減輕，痰呈鐵銹色而轉(zhuǎn)入我院。經(jīng)詢問病史，病人經(jīng)常捕捉溪蟹生吃。體

9、格檢查：一秀情況尚可，心臟（） ，兩肺可聞及散在的中小濕啰音。肝脾正常。右下背有一小包塊 1cm 2cm，質(zhì)中等，可活動(dòng)，無壓痛，表面皮膚正常中。實(shí)驗(yàn)檢查：白細(xì)胞 9.6109，嗜酸性粒細(xì)胞 0.12 。痰抗酸桿菌（）。胸片發(fā)現(xiàn)兩肺紋理增粗，有小囊樣及隧道樣改變。遇到失意傷心事，多想有一個(gè)懂你的人來指點(diǎn)迷津，因他懂你，會(huì)以我心，換你心，站在你的位置上思慮，為你排優(yōu)解難。一個(gè)人，來這世間，必須懂得一些人情事理，才能不斷成長。就像躬耕于隴畝的農(nóng)人，必須懂得土地與種子的情懷，才能有所收獲。一個(gè)女子，一生所求，莫過于找到一個(gè)懂她的人，執(zhí)手白頭，相伴終老。即使蘆花暖鞋，菊花枕頭，也覺溫暖；即使粗食布衣，陋室簡靜，也覺舒適，一句“懂你 ”,叫人無怨無悔，愿以自己的一生來交付。懂得是彼此的欣賞，是靈魂的輕喚，是惺惺相惜，是愛，是暖，是彼此的融化；是走一段很遠(yuǎn)的路，驀然回首卻發(fā)現(xiàn)，我依然在你的視線里；是回眸相視一笑的無言；是一條偏僻幽靜的小路，不顯山，不露水，路邊長滿你喜愛的花草，靜默無語卻馨香盈懷，而路的盡頭，便是通