北京市口腔專業(yè)醫(yī)院感染管理考核評價實施細(xì)則試行.doc

1、北京市口腔專業(yè)醫(yī)院感染管理考核評價實施細(xì)則（試行）本“細(xì)則”適用于綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔診所等開展口腔科診療科目服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果評價：總分： 300 分， 210 分為不合格。出現(xiàn)單項否決項目為不合格。注：打“”項目，為調(diào)查項目，不計入評價記分提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查1、 根據(jù)國家有及時完善、修訂各項規(guī)章制度情況。各項規(guī)章制度規(guī)章制度缺少一項相關(guān)內(nèi)關(guān)的法律、 法1、醫(yī)院感染管理制度注：?？瓶谇会t(yī)院應(yīng)至容，減 4 分。規(guī)，按照醫(yī)2、消毒隔離工作制度（含手衛(wèi)生工作要求）少包括以上 7 項制度， 內(nèi)容陳舊， 發(fā)現(xiàn) 1 處與新規(guī)20院感染

2、管理3、消毒與滅菌效果監(jiān)測制度其他口腔門診部、診所定不符合，減 2 分。辦法要求，4、醫(yī)療廢物管理制度等相關(guān)制度應(yīng)包括以制定并落實5、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度上內(nèi)容。綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管6 、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理制度口腔科的相關(guān)制度應(yīng)提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查理的各項規(guī)7 、抗菌藥物合理使用制度至少包括以上（1、2、章制度。3）內(nèi)容，其他制度可（20 分）在院內(nèi)制度中體現(xiàn)。2、 根據(jù)醫(yī)院感住院床位數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應(yīng)5相關(guān)文件及會議染管理辦法口腔?？圃O(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的不符合規(guī)定，不得分。記錄。要求和醫(yī)療醫(yī)院醫(yī)院感

3、染管理部門。機(jī)構(gòu)功能任醫(yī)院感染管理委員會主任由院長或主相關(guān)文件及會議不符合規(guī)定，不得分。5務(wù)，建立完善管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任并主持工作。記錄。的醫(yī)院感染綜合醫(yī)療應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人無醫(yī)院感染管理專（兼）職5相關(guān)工作記錄。管理組織體機(jī)構(gòu)口腔員。人員，不得分，未開展工作，考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查系。（ 10 分）3、 醫(yī)院感染管理部門和人員職責(zé)明確，并有崗位培訓(xùn)。（ 10 分）科和其他口 腔 醫(yī) 療醫(yī)院感染管理責(zé)任人由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人機(jī)構(gòu)或業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人擔(dān)任并主持工作。醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管口 腔 專 科理部門應(yīng)有明確職責(zé)（符合醫(yī)院感醫(yī)

4、院染管理辦法第七、八條）。專職人員接受醫(yī)院感染管理專業(yè)知識學(xué)習(xí)與更新。綜 合 醫(yī) 療醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)有機(jī) 構(gòu) 口 腔明確職責(zé)（符合醫(yī)院感染管理辦法科和其他第八條）?？?腔 醫(yī) 療專（兼職）職人員接受醫(yī)院感染管減1分。相關(guān)文件及會議記不符合規(guī)定，不得分。5錄。沒有崗位職責(zé)，不得分；崗5相關(guān)文件。位職責(zé)落實不到位，酌情減25 分。沒有接受學(xué)習(xí)和更新，不得5繼續(xù)教育證明。分。沒有崗位職責(zé)，不得分；5相關(guān)文件。崗位職責(zé)落實不到位，酌情減 25 分。繼續(xù)教育證明。沒有接受學(xué)習(xí)和更新，不得提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查機(jī)構(gòu)理專業(yè)知識學(xué)習(xí)與更新。分

5、。5布局合理，診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、候診區(qū)、生活分區(qū)不合理酌情減6-15 分。15現(xiàn)場核查。區(qū)、醫(yī)療廢物貯存區(qū)應(yīng)合理劃分。4、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療區(qū)域環(huán)境整潔。診療環(huán)境不潔減3分。3建筑布局、 設(shè)有通風(fēng)裝置或設(shè)施，如通風(fēng)條件不佳可使用空氣通風(fēng)不良且未使用空氣凈施和工作流凈化消毒設(shè)施。現(xiàn)場核查。化消毒設(shè)施減3 分。3程符合醫(yī)院診療室、消毒室的地面、墻面、天花板應(yīng)光滑易地面、墻面及其他物體表面感染控制要清潔。不耐清潔、易潮霉變減 3 分。3求。各診室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施、 皂液、干手物品或者洗手設(shè)施不完善， 缺一項減8（60 分）設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。2 分。現(xiàn)場核查。洗手池不得刷

6、洗污染器械污染洗手池，減3分。洗手池開關(guān)宜選用非手觸式不計分3提供文檔資料考核評價指標(biāo) 檢查主要內(nèi)容 考 核 與 評 價 方 法 分值 實得分 減分理由或現(xiàn)場核查宜配備合格的速干手消毒劑不計分消毒滅菌布局合理，區(qū)域功能按照“污染物品分區(qū)不清， 流程非單向順行5區(qū)及配備回收清潔包裝消毒滅菌”順設(shè)計減 5 分。設(shè)施行流程，不得逆行操作?，F(xiàn)場核查。無菌物品無專區(qū)或?qū)９駜?（25 分）有無菌物品存放區(qū)。存減 3分。各區(qū)有明確標(biāo)識。各區(qū)標(biāo)識不清減 3分。3有壓力蒸汽滅菌器，且證件齊備。無壓力蒸汽滅菌器減9分。9醫(yī)療器械許可證。無相關(guān)證件減 3 分。有超聲清洗設(shè)備，規(guī)格滿足器械清無超聲清洗設(shè)備減5 分。5

7、洗需要?，F(xiàn)場核查。規(guī)格不能滿足器械清洗需求減 3分。提供文檔資料考核評價指標(biāo) 檢查主要內(nèi)容 考 核 與 評 價 方 法 分值 實得分 減分理由或現(xiàn)場核查有日常使用記錄及消毒員簽名。工藝監(jiān)測：設(shè)備完整有效性、各項工作參數(shù)。5、落實壓力蒸化學(xué)監(jiān)測：滅菌包外指示膠帶和/或塑封袋指示標(biāo)汽滅菌監(jiān)測。志、化學(xué)監(jiān)測指示卡。(20 分)生物監(jiān)測：需常規(guī)每月監(jiān)測及每次維修后監(jiān)測。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行口腔診療操作和接觸污6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)個人防護(hù)染物時，應(yīng)戴口罩、帽子、手套。在有可格執(zhí)行職業(yè)衛(wèi)生用品的使能出現(xiàn)血液、體液、污染物和化學(xué)制劑飛防護(hù)制度。（20用濺時，應(yīng)戴護(hù)目鏡、必要時穿隔離衣。工作記錄2 分。4缺一項，減工作記

8、錄及維修記4記錄不完善減 2 分，錄。無記錄不得分。每鍋次無化學(xué)監(jiān)測減3 分，6工作記錄。無記錄減 3分。無報告或無記錄減 6分，不6檢驗報告。全減 3分。6現(xiàn)場核查。一項不符合減2 分。分）（10 分）個人防護(hù)用品遇污染、破損，應(yīng)及現(xiàn)場核查。未及時更換不得分。4提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查時更換。發(fā)生銳利器械刺傷后急救處理，包括輕4隨機(jī)提問?；卮鸩蝗们闇p分。執(zhí)行職業(yè)壓擠血、清洗、消毒、包扎等。暴露防護(hù)立即報告登記， 24 小時內(nèi)進(jìn)行血清無記錄本減 6 分，記錄不清6登記記錄。制度學(xué)檢查。酌情減分。（10 分）職業(yè)暴露于 HBV 、 HIV

9、、 HCV陽現(xiàn)場詢問醫(yī)院感染性者，應(yīng)由專家指導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)的暴管理專（兼）職人露后預(yù)防用藥員。進(jìn)入患者口腔內(nèi)器械必須做到一人現(xiàn)場核查。單項否決,感染控制不合格。7、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格原則一套，一用一消毒或滅菌執(zhí)行消毒隔離工牙科手機(jī)須 “一人一機(jī)一滅菌”?，F(xiàn)場核查。單項否決,感染控制不合格。作制度和無菌技提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查術(shù)操作。接觸破損皮膚、粘膜，穿破口腔軟滅菌方法選擇不當(dāng)減 10（ 115 分）組織或進(jìn)入骨組織和牙齒結(jié)構(gòu)的器現(xiàn)場核查。分。械必須滅菌 （如手術(shù)器械、 車針等），10常規(guī)重復(fù)首選壓力蒸汽滅菌。使用器械接觸完整皮膚、粘膜的器械應(yīng)當(dāng)消

10、消毒方法選擇不當(dāng)減 1010消毒及滅毒，有條件可滅菌（對不易清潔的現(xiàn)場核查。分。菌物品宜選用一次性用品） 。（ 70分）器械滅菌處理符合流程和操作規(guī)范。10流程缺 1項減2分。保濕或預(yù)浸清潔保養(yǎng)干燥現(xiàn)場核查。保濕或預(yù)浸不計分。包裝滅菌儲存器械消毒滅菌前應(yīng)徹底清潔?，F(xiàn)場核查。1 污染后未及時清潔的物品需保濕提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查或預(yù)浸泡于酶溶液或清水中。7、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格2 清洗時首選酶溶液超聲清洗（牙科手個人防護(hù)不到位，酌情減執(zhí)行消毒隔離工機(jī)、超聲潔治器手柄等除外），也可手工分。作制度和無菌技清洗，但須做好個人防護(hù)（防水圍裙、3術(shù)操作。護(hù)目

11、鏡、手套、口罩、帽子等）。（ 115 分）3 清潔后物品不得檢出污物殘留。注：抽檢滅菌后器械， 有污物殘81.牙科手機(jī)能否使用超聲清洗和酶溶液留，一件減 4 分。常規(guī)重復(fù)應(yīng)征詢制造商意見；牙科手機(jī)需按照廠使用器械商說明潤滑保養(yǎng)，首選自動注油機(jī)，也消毒及滅可選擇手工注油，需做好個人防護(hù)。菌2.超聲潔治器手柄應(yīng)可拆卸，流動水提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查（70 分）下清潔手柄表面及工作尖接口處（工作尖處理同常規(guī)復(fù)用器械） 。任何器械不得有銹漬，需定期潤滑抽檢滅菌后器械發(fā)現(xiàn)銹跡，4現(xiàn)場核查。和除銹處理一件減 2分。滅菌物品應(yīng)有包外化學(xué)指示標(biāo)識、缺一項信

12、息減 2 分。10滅菌日期、有效日期、鍋次、操作現(xiàn)場核查。者等信息。7、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格滅菌物品必須在有效期內(nèi)使用滅菌物品儲存超過有效期6執(zhí)行消毒隔離工常規(guī)重復(fù)一般建議， 環(huán)境的溫度 24 、濕度衛(wèi)生許可批件或進(jìn)一件減 3分。作制度和無菌技使用器械70% 時，使用紡織品材料包裝的無口消毒產(chǎn)品備案憑術(shù)操作。消毒及滅菌物品有效期宜為 14d ；未達(dá)到環(huán)證。（ 115 分）菌境標(biāo)準(zhǔn)時，有效期宜為 7d。使用一提供文檔資料考核評價指標(biāo) 檢查主要內(nèi)容 考 核 與 評 價 方 法 分值 實得分 減分理由或現(xiàn)場核查（ 70 分）次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6 個月；使用一次性紙塑包裝的無

13、菌物品，有效期宜為 6 個月。滅菌后物品應(yīng)干燥保存。無菌物品潮濕保存一件減 3 分。3包裝物應(yīng)完好無損。現(xiàn)場核查。無菌包裝物有破損一件減 3 分。3無菌物品存放柜應(yīng)保持清潔。無菌物品存放柜不潔減 3 分。3牙科治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇未清潔消毒處理， 一件物體6污染應(yīng)及時清潔、消毒 ，包括診椅、操作臺面、現(xiàn)場核查減3分。痰盂、把手、操作面板等。使用一次性吸唾管，每次使用后清潔消毒吸唾管現(xiàn)場核查或隨機(jī)提表面不潔減 3 分。3路接口處及外表面 （也可更換覆蓋物） ，并清洗吸問管路未清潔消毒減 3 分。3提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查唾管

14、路，每日終末消毒吸唾管路。氣動高速渦輪牙科手機(jī)在治療結(jié)束后，綜合治療現(xiàn)場核查或隨機(jī)提未實施減 3 分。3臺應(yīng)空轉(zhuǎn) 30 秒排除管路內(nèi)水汽。問常用無菌敷料罐及生理鹽水瓶一經(jīng)打開,需注明現(xiàn)場核查或隨機(jī)提無開啟日期或過期使用減 33開啟日期，應(yīng)每日更換并滅菌。問分。7、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格一支麻藥（如必蘭麻等）一人一用，不可多人使用?，F(xiàn)場核查或隨機(jī)提問未一人一用減3 分。3執(zhí)行消毒隔離工污染印模、蠟塊等須清潔消毒后送加工?，F(xiàn)場核查或隨機(jī)提未清潔消毒減2 分。2作制度和無菌技問術(shù)操作。修復(fù)、正畸裝置和義齒需經(jīng)過有效消毒后方可進(jìn)現(xiàn)場核查或隨機(jī)提未清潔消毒減2 分。2（ 115 分）入患者口腔。問從患者口中取出的

15、需調(diào)理修整的裝置、義齒，必現(xiàn)場核查或隨機(jī)提未清潔消毒減2 分。2須進(jìn)行有效清潔消毒后轉(zhuǎn)入技術(shù)加工。問提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查每個患者更換清潔的拋光布輪，更換或消毒石英未更換清潔拋光布輪減 3 分。3現(xiàn)場核查或隨機(jī)提砂；可選用有效氯250mg L 的含氯制劑，浸泡未更換或未消毒石英砂 3 分。問石英砂，消毒液每日更換。3外科、種植等門診手術(shù)需在獨(dú)立房間進(jìn)行，手術(shù)門診手術(shù)環(huán)境未達(dá)標(biāo)減6現(xiàn)場核查或隨機(jī)提前需進(jìn)行空氣消毒，空氣凈化器開啟2 小時或紫分。6問外線燈照射至少30 分鐘。醫(yī)護(hù)人員治療操作過程須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則?，F(xiàn)場核查一項不符減 3

16、分。6以下情況應(yīng)進(jìn)行手部衛(wèi)生處理：醫(yī)務(wù)人員在直接未進(jìn)行手衛(wèi)生處理， 每人減8、 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)接觸病人前后；進(jìn)行無菌操作前；接觸清潔、無3 分。6格執(zhí)行手衛(wèi)現(xiàn)場核查菌物品之前；處理污染物品之后；摘手套后；手生的規(guī)范。有可見污染物時。（ 15 分）用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器不符合要求減3 分。3現(xiàn)場核查提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥。干手設(shè)施，應(yīng)避免造成二次污染現(xiàn)場核查不符合要求減 3 分。3手部有可見污漬時應(yīng)在流動水下按“六步洗手法”洗手操作不規(guī)范減 3分。3洗手， 用皂液揉搓雙手至少

17、 15 秒鐘。手部無可見現(xiàn)場抽查醫(yī)護(hù)人員污染物時，可以使用快速手消毒劑消毒雙手代替洗手。9、 落實一次性錯誤！未找到引用源。 一次性使用無菌醫(yī)療器械錯誤！未找到引用源。 機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)資料，無法6使用無菌醫(yī)應(yīng)符合一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法加蓋企業(yè)印章的醫(yī)提供一項減 3 分。療器械和消的要求，不得使用無醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、無療器械產(chǎn)品注冊證、毒產(chǎn)品管理。醫(yī)療器械產(chǎn)品合格證的無菌器械。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)（15 分）錯誤！未找到引用源。 消毒產(chǎn)品（包括消毒劑類、許可證和醫(yī)療器提供文檔資料考核評價指標(biāo)檢查主要內(nèi)容考核與評價方法分值實得分減分理由或現(xiàn)場核查消毒器械類、衛(wèi)生用品類和一次性使用醫(yī)療用品械經(jīng)營企業(yè)許可證類）應(yīng)符合消毒管理辦法的要求。復(fù)印件錯誤！未找到注：戊二醛和次氯酸鈉為主要成分的消毒劑不需引用源。生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)提供衛(wèi)生許可批件。生許可證和產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件不得使用小包裝已破損、標(biāo)識不清、過期、已淘抽查物品，驗查產(chǎn)不合格減 3 分；發(fā)現(xiàn)使用者，3汰的的無菌器械。品合格證單項否決。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管?，F(xiàn)場檢查診室和儲不符合要求減 3 分。3儲物間環(huán)境陰涼干燥、通風(fēng)良好， 距地面20cm ， 物間距墻壁 5cm 。一次性物品不得重復(fù)使用現(xiàn)場核查一次