亞低溫治療重型顱腦損

1、亞低溫治療重型顱腦損傷的研究進(jìn)展王國喜低溫治療顱腦損傷的歷史低溫治療顱腦損傷的歷史 19411941年美國年美國FayFay首次應(yīng)用冬眠低溫治療顱首次應(yīng)用冬眠低溫治療顱腦損傷，對臨床總體預(yù)后的改變不顯著腦損傷，對臨床總體預(yù)后的改變不顯著。 19931993年美國年美國MariouMariou和和CliftonClifton用亞低溫治用亞低溫治療重型顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓、腦療重型顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓、腦氧代謝較正常體溫組明顯下降。氧代謝較正常體溫組明顯下降。 19961996年德國年德國MetzMetz用亞低溫治療用亞低溫治療1010例特重例特重型顱腦損傷患者，其生存率有明顯提高型顱腦損

2、傷患者，其生存率有明顯提高。 19971997年，年，MarionMarion等報告了等報告了8282例例GCS 3GCS 3分分7 7分的重型顱腦損傷，研究證明了亞低溫治分的重型顱腦損傷，研究證明了亞低溫治療的有效性，該組平均療的有效性，該組平均10 h10 h以內(nèi)體溫降至以內(nèi)體溫降至35 35 ，維持，維持24 h24 h，結(jié)果提示，結(jié)果提示，GCS 3GCS 3分分4 4分的病人亞低溫療效的有效性與對照組無分的病人亞低溫療效的有效性與對照組無明顯差異，但明顯差異，但GCS 5GCS 5分分7 7分的病人，預(yù)后分的病人，預(yù)后良好且明顯高于對照組。良好且明顯高于對照組。 20002000年，

3、日本大學(xué)醫(yī)學(xué)院報道采用年，日本大學(xué)醫(yī)學(xué)院報道采用7 714d14d長時程長時程32323333亞低溫治療亞低溫治療9999例特重型顱腦傷研究證明例特重型顱腦傷研究證明：亞低溫組恢復(fù)良好率為：亞低溫組恢復(fù)良好率為42.042.0，死亡率，死亡率45.045.0，常溫組恢復(fù)良好率僅為，常溫組恢復(fù)良好率僅為17.017.0。死亡率為。死亡率為63.063.0，充分說明長程亞低溫對特重型顱腦傷又顯著，充分說明長程亞低溫對特重型顱腦傷又顯著治療效果。治療效果。亞低溫概念的提出亞低溫概念的提出 1993年上海長征醫(yī)院江基堯首先將提出了亞低溫的既念（ sub-hypothermia ）將2835輕中度低溫定

4、義為亞低溫。隨后亞低溫這一概念被國內(nèi)同行所廣泛引用。 由于32以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。所以，目前國內(nèi)外臨床多采用3235亞低溫治療重型顱腦損傷患者。低溫分類和亞低溫概念以及低溫對機(jī)體的影響概概念念 深度體溫(profound hypothermia)：17oC-27oC 中度體溫(moderate hypothermia) ：28oC-32oC 輕度體溫(mild hypothermia) ： 33oC-35oC 亞低溫（subhypothermia）： 28oC-35oC體溫與代謝率的關(guān)系體溫與代謝率的關(guān)系低溫對代謝的影響低溫對代謝的影響 各器官耗氧量的減少并不是一致的，但大

5、腦明顯氧耗下降，肝臟代謝明顯下降，解毒能力下降-對藥物分解代謝的影響尚進(jìn)一步研究。 Glu；K+；Ca +輕度；Na + 、Cl-、Mg +基本無變化。低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響 心臟活動隨著溫度降低而逐漸減少。 低溫下，P-R、QRS、Q-T間期延長，降至17oC時仍能保持竇性節(jié)律，10oC-15oC時心臟停跳。 Zellors認(rèn)為，低溫下冠脈擴(kuò)張。 心臟在25oC-28oC時易發(fā)生室顫。 低溫時，心臟的耗氧量減少，主要是HR 、代謝。低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響低溫可引起血液的許多變化： 血細(xì)胞壓積 粘稠度 白細(xì)胞 血小板 BT 、CT 低溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響低

6、溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 當(dāng)體溫下降至25oC時，腦組織耗氧量僅及正常的1/3 體溫每下降1oC，腦血流量減少6.7% 但在復(fù)溫后，氧耗并非恢復(fù)到以前水平，而是增加了15%低溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響低溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 腦脊液壓力也隨體溫下降而下降，體溫每下降1oC，腦脊液壓力下降5.5% 體溫于25oC時，腦實(shí)質(zhì)容積約縮小4.1% 體溫在18-20oC時，腦循環(huán)阻斷30分鐘時是安全的低溫對呼吸系統(tǒng)的影響低溫對呼吸系統(tǒng)的影響影響較少： 隨體溫下降逐漸抑制 16oC-20oC時，呼吸停止低溫治療腦外傷的機(jī)制降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積29低溫能顯著減少腦缺血、缺氧動物腦組織中乳酸含量，能

7、使腦組織ATP能量維持在正常范圍。腦缺血后局部腦組織對葡萄糖利用率出現(xiàn)明顯障礙，30低溫則能促進(jìn)ICMRglu恢復(fù)。江基堯用微電腦透析技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，30低溫能顯著降低液壓腦挫裂傷區(qū)細(xì)胞外液乳酸含量。 只達(dá)石采用腦組織內(nèi)直接置入氧含量則定光纖探頭，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療能使顱腦損傷后腦組織氧含量顯著增加。 保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫 美國邁阿密大學(xué)研究了結(jié)扎20min腦缺血動物血腦屏障影響，發(fā)現(xiàn)36腦溫腦缺血動物大腦半球血腦屏障明顯破壞；3033低溫腦缺血動物的血腦屏障則完全正。用電鏡觀察血腦屏障超微結(jié)構(gòu)變化，發(fā)現(xiàn)血腦屏障破壞的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)主要有毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能增加和內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接開放及受損內(nèi)皮

8、細(xì)胞滲透性增加等。另外，3031低溫能明顯減輕雙側(cè)頸總動脈結(jié)扎40min腦缺血動物腦水腫程度，它還能阻斷氧自由基產(chǎn)生，有效的減輕腦水腫程度。 抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用 過多谷氨酸釋放可能對腦組織神經(jīng)元有很強(qiáng)的毒性作用，甘氨酸是調(diào)節(jié)谷氨酸作用于NMDA受體的必須輔助因子。目前研究已經(jīng)證明，3034低溫能顯著抑制腦損傷后谷氨酸和甘氨酸的生成釋放。江基堯發(fā)現(xiàn)30低溫能有效降低實(shí)驗(yàn)性腦外傷腦脊液中乙酰膽堿含量，減輕乙酰膽堿對腦神經(jīng)元毒性作用。此外，亞低溫還能明顯抑制腦損傷后腦組織多巴胺、去甲腎上腺素和5羥色胺等單胺類物質(zhì)生成和釋放，從而有效的阻斷這些毒性

9、產(chǎn)物對神經(jīng)細(xì)胞的損害作用。（四）抑制氧自由基、乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性有害因子的生成和釋放；（五）減少Ca2+內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的急性作用；（六）減少細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)；（七）減少或阻止神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生。亞低溫治療的適應(yīng)癥亞低溫治療的適應(yīng)癥 重型(GCS6-8分)和特重型(GCS3-5分)顱腦損傷病人 廣泛性腦挫裂傷、腦水腫 原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷 難以控制的顱內(nèi)高壓 中樞性高熱 所有原因引起的心肺復(fù)蘇術(shù)后患者降溫前準(zhǔn)備降溫前準(zhǔn)備 清醒或朦朧者：可先給予亞冬眠或冬眠，然后給予降溫。待病人進(jìn)入冬眠時，調(diào)節(jié)顱腦降溫儀頭盔溫度在 2-5，將病人頭部放于頭盔恒溫槽中

10、，注意保護(hù)耳廓、枕部和頂部，維持肛溫在 33- 35左右，為加強(qiáng)亞低溫治療效果，室溫最好控制在21 -24 。 目的：避免發(fā)生寒戰(zhàn)；肌肉完全松弛；末梢血管擴(kuò)張良好；中樞作用；病人舒適 昏迷病人：可直接降溫或配以氯丙嗪、異丙嗪各 50mg，im，q4-6h亞低溫方法亞低溫方法 全身降溫 局部降溫 體表降溫體表降溫是獲得淺低溫及中度低溫最常用的方法 常用冰毯、冰水浴、冰屑等實(shí)施方法實(shí)施方法 在降溫過程中，全身各部位溫度的下降是不均衡的 常用的探測體溫的部位：直腸、鼻咽、食管體內(nèi)溫度優(yōu)點(diǎn)：制冷速度快，功率大，效果可靠， 可一機(jī)多毯。 不易損壞，維修費(fèi)用低缺點(diǎn)：燥聲大，向環(huán)境散熱，空壓機(jī)冰毯：空壓機(jī)冰

11、毯：(通過空壓機(jī)壓縮冷媒制冷)鞘入式血管內(nèi)降溫儀鞘入式血管內(nèi)降溫儀 （Intravascular catheter covered by sheath containing iced fluid）優(yōu)點(diǎn)：機(jī)器體積小，制冷無燥音缺點(diǎn)：制冷速度慢，易損壞，維修費(fèi)高降低腦溫，防治腦水腫，降低腦組織代謝、減少耗氧降低腦溫，防治腦水腫，降低腦組織代謝、減少耗氧量，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，減輕腦細(xì)胞損害量，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，減輕腦細(xì)胞損害復(fù)溫復(fù)溫 若設(shè)定體溫32-35oC，可直接停機(jī) 若體溫在32oC以下，一般降體溫緩慢恢復(fù)至32oC，每小時升高1oC左右低溫注意事項(xiàng)低溫注意事項(xiàng) 御寒反應(yīng)：寒戰(zhàn)和

12、小血管收縮。若沒做降溫前準(zhǔn)備，基礎(chǔ)代謝率將成倍增加，應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體可持續(xù)到接近衰竭，對機(jī)體危害極大，應(yīng)采取有效措施加以防止。 肺并發(fā)癥：肺水腫、肺炎低溫注意事項(xiàng)低溫注意事項(xiàng) 血鉀下降 室顫：低溫期間可出現(xiàn)各種心律失常，最嚴(yán)重的是VF，28oC以下常見。 與鉀有關(guān)，亦與洋地黃有關(guān)。 亞低溫治療后可能的并發(fā)癥有心率減慢、血壓下降、各種心律失常、復(fù)溫后顱內(nèi)壓“反跳”性增高、血黏度增加、凝血功能障礙、低鉀血癥、免疫功能受抑制、腎上腺皮質(zhì)激素等內(nèi)分泌功能受抑制、胰酶活性增加和血小板低等。但是，隨著復(fù)溫或進(jìn)行相應(yīng)處理，均會及時糾正。預(yù)防措施預(yù)防措施 降溫平穩(wěn) 防止缺氧 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 警惕臨界溫度 雖然

13、亞低溫治療對腦損傷的保護(hù)作用已被肯定，但雖然亞低溫治療對腦損傷的保護(hù)作用已被肯定，但近年來越來越多的學(xué)者對有關(guān)亞低溫近年來越來越多的學(xué)者對有關(guān)亞低溫治療的時間窗治療的時間窗、選擇指征選擇指征、時程和療效時程和療效提出了不同意見。提出了不同意見。 1993年，由美國德克薩斯大學(xué)休斯頓醫(yī)學(xué)中心Clifton牽頭組織的9個醫(yī)學(xué)中心亞低溫治療（3233，2448h）392例重型腦損傷患者前瞻性隨機(jī)臨床研究結(jié)果已發(fā)表，結(jié)果表明亞低溫治療能顯著提高GCS68分、年齡45歲、傷后6h內(nèi)達(dá)到亞低溫水平的患者的治療效果良好，而其它亞低溫治療 的重型顱腦損傷則無效。 關(guān)于何時開始降溫和維持多長時間的亞低溫雖無關(guān)于

14、何時開始降溫和維持多長時間的亞低溫雖無統(tǒng)一定論。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，傷后越早開始亞低溫統(tǒng)一定論。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，傷后越早開始亞低溫越好，但傷后越好，但傷后2424小時內(nèi)開始降溫均有效。在維持小時內(nèi)開始降溫均有效。在維持亞低溫時間上，國內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為：顱腦外傷亞低溫時間上，國內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為：顱腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓正常后再維持亞低有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓正常后再維持亞低溫溫2424小時。對于無明顯顱內(nèi)高壓的病人，亞低溫小時。對于無明顯顱內(nèi)高壓的病人，亞低溫維持維持2424小時即可。小時即可。亞低溫治療的亞低溫治療的小結(jié)小結(jié)與展望與展望 討論討論 用亞低溫方法治療重型顱腦損傷，可以減輕腦損

15、傷后的病理損害程度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)、明顯降低顱腦損傷的病死率、病殘率。目前國外有些醫(yī)院的神經(jīng)外科已將亞低溫治療列為重型顱腦損傷患者的常規(guī)治療。討論討論 嚴(yán)重的顱腦損傷應(yīng)用顱腦降溫儀進(jìn)行低溫療法，可以降低腦組織氧耗，減少腦細(xì)胞乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的損害作用，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能恢復(fù)。 體溫每下降1 腦細(xì)胞耗氧量下降，顱內(nèi)壓下降。當(dāng)體溫下降至 28一30 腦代謝下降至正常值的50%。因而可提高機(jī)體對缺氧的耐受性，減輕腦水腫。 顱腦降溫儀較傳統(tǒng)降溫方式更易于將體溫控制在 33-35。而傳統(tǒng)以冰塊降溫，主要靠冰塊溶解吸收的融解熱，降低體溫，靠體溫計觀察不如顱腦降溫儀降溫速度快，觀察更直接，控溫效果好。顱腦降溫儀控制的亞低溫能降低腦血管痙攣發(fā)生率，穩(wěn)定血腦屏障，減輕腦水腫，改善預(yù)后。 討論討論 亞低溫治療臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顱腦降溫儀具有高效、易操作和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，此方法明顯提高患者生存率，降低致殘率，是一種安全有效的治療方法。討論討論 重型顱腦損傷死殘率較高，20世紀(jì)80年代中后期興起的亞低溫腦保護(hù)療法為重型顱腦損傷提高療效帶來了希望。 由于亞