醫(yī)師變更注冊表.doc

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名： _醫(yī)師資格級別：_類別： _醫(yī)師資格證書編碼：_原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： _新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： _填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制叮叮小文庫填表說明1、 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申請人填寫，表3-5 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口

2、腔或公共衛(wèi)生。8 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別精品文庫2叮叮小文庫出生年月民族精品文庫3叮叮小文庫所學(xué)系、學(xué)歷專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號郵政 編原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格 的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分.1 .個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人精品文庫4叮叮小文庫身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日.2 .精品文庫5叮叮小文庫擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見印章負責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上印章級主 管部門年月日負責(zé)人：審批意見.4 .精品文庫6叮叮小文庫原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負責(zé)人：年印章月日級別：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見類別：擬聘用科目：印章負責(zé)人：年月日級別：類別：擬聘用科目：印章負責(zé)人：年月日.5 .精品文庫7叮叮小文庫執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：衛(wèi)生行政部機構(gòu)地址及郵編：門的審 批意見級別：類別：聘用的科目：印章負責(zé)人：