職業(yè)健康檢查表

1、姓名單位單位電話工號編號填表日期類別： 上崗前在崗期間（ 離崗時職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制姓名 性別：身份證號碼： 婚姻狀況： 總工齡：接害工齡：職業(yè)病危害因素種類及名稱：危害因素種類名稱粉塵類矽塵（）煤塵（煤矽塵）（）鑄造粉塵（）水泥塵（）其他粉塵（）陶瓷塵（）電焊煙塵（）鋁塵（）氯氣（）二氧化硫（）氨（）硫化氫（）氮氧化合物（）一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（）化學物質類氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（）硫酸二甲脂（）氫氧化鈉（）物理因素類高溫（）高氣壓（）低氣壓（）局部振動（）導致職業(yè)性眼病的危害甲醛、酚（）硫酸（）鹽酸（）硝酸（）氮氧化物（）因素紫外線

2、()導致職業(yè)性耳鼻喉口腔噪聲（）疾病的危害因素導致職業(yè)性皮膚病的危硫酸（）鹽酸（）硝酸（）氫氧化鈉（）乙醇（）甲醛（）害因素生物因素其他職業(yè)病危害因素用人單位簽章年 月曰受檢人簽名 年 月曰、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施、既往病史 三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈：經期四、 月經史：（初潮停經年齡） 周期五、 生育史：現有子女 人，流產次，早產次，死產次，異常胎次六、 煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經常吸 包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經常飲 ml/日、共年；七、其它有上述癥狀用“ + ”表示，無癥狀用表示八、癥狀項目年 月曰項目年 月

3、曰1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳痰6.多夢40.咯血7記憶力減退41.哮喘8.易激動42.心悸9.疲乏無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47 .嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27. 口渴61.關節(jié)痛28.流涎6

4、2.四肢麻木29.牙痛63動作不靈活30.牙齒松動64.月經異常31.刷牙出血65.32. 口腔異味66.33. 口腔潰瘍67.34.咽痛醫(yī)生簽名a九、體征項目檢查結果檢查醫(yī)師（簽章）備注般情 況一般狀況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內科心臟肺肝脾項目檢查結果檢查醫(yī)師（簽章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結皮膚粘膜神經系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟運動感覺異常三顫病理反射苴/、它十、化驗及其它檢查項目化驗結果化驗醫(yī)師（簽章）備注血白細胞X 10 9中性%淋巴%單核%紅細胞X 10 12/l血紅蛋白 g/L血小板X 10 9/l尿尿蛋白尿糖紅細胞白細胞管型肝功ALTHBsAg乙肝二對半胸部X線檢查心電圖E超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、視覺誘發(fā)電位神經肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：S 氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：卩2 微球蛋白全血：膽堿酯酶（u ）肺FFV1%功 F E V 1 / F V1一、檢查結論主檢醫(yī)師（簽名）：