起搏器隨訪及程控課件

1、歡迎光臨百多力公司起搏培訓(xùn)班歡迎光臨百多力公司起搏培訓(xùn)班 Pacemaker Follow-up and Programming 起搏器隨訪及程控 德國(guó)百多力公司中國(guó)區(qū)培訓(xùn)經(jīng)理 楊 羽 3 建立隨訪機(jī)制建立隨訪機(jī)制 ?改變“重安裝，輕隨訪”的觀念，真正重視起隨訪工作 ?設(shè)立專(zhuān)人和專(zhuān)門(mén)的隨訪門(mén)診 ?醫(yī)生要囑咐病人來(lái)醫(yī)院隨訪 ?通常的隨訪時(shí)間表： 出院前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后第3個(gè)月 然后每612個(gè)月一次，即使無(wú)任何不適，每年至少隨訪一次 接近ERI時(shí)，每3個(gè)月隨訪一次 ?過(guò)度頻繁的隨訪，沒(méi)有必要，增加起搏器的耗電 4 隨訪目的隨訪目的 ? 了解起搏器及起搏器病人的狀況 ? 根據(jù)需要調(diào)整起搏參數(shù)，優(yōu)化

2、起搏程序 ?起搏器自身程序的優(yōu)化 ?起搏器與病人之間的優(yōu)化 ?病人生活質(zhì)量的優(yōu)化 ? 及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥 ? 資料存檔 5 隨訪相關(guān)設(shè)備隨訪相關(guān)設(shè)備 ? 程控儀 ? 心電圖機(jī) ? 磁鐵 ? 檢查床 建議：在給病人進(jìn)行測(cè)試和程控時(shí)，應(yīng)讓病人臥位或半臥位， 以防不測(cè) 發(fā)生 6 與隨訪有關(guān)的檢查與隨訪有關(guān)的檢查 ? 心電圖 ? 動(dòng)態(tài)心電圖 起搏器功能，心律失常，癥狀與起搏的關(guān)系 ? 超聲心動(dòng)圖 心功能評(píng)估，某些參數(shù)調(diào)整：如AV間期、VV間期 ? X線透視或胸片 導(dǎo)線位置、導(dǎo)線斷裂 、絕緣層破損 ? 平板或踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 活動(dòng)耐量評(píng)估、頻率適應(yīng)性評(píng)估 7 起搏器功能分析思路起搏器功能分析思路A 起搏器

3、功能 起搏功能 感知功能 心房起搏功能 心室起搏功能 心房感知功能 心室感知功能 分析問(wèn)題原因 解決問(wèn)題 8 起搏器功能分析思路起搏器功能分析思路B 起搏器功能 心房功能 心室功能 心房起搏功能 心房感知功能 心室起搏功能 心室感知功能 分析問(wèn)題原因 解決問(wèn)題 9 臨床評(píng)估 起搏系統(tǒng)評(píng)估 ? 起搏系統(tǒng)測(cè)試 起搏器程控 隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容 資料存檔 10 臨床評(píng)估臨床評(píng)估 起搏系統(tǒng)評(píng)估 ? 起搏系統(tǒng)測(cè)試 起搏器程控 ? 資料存檔 11 臨床評(píng)估臨床評(píng)估 ? 癥狀 ? 體征 ? 心功能 ? 心律失常 ? 生活質(zhì)量 ? 起搏器傷口及囊袋 12 臨床評(píng)估 起搏系統(tǒng)評(píng)估 ? 起搏系統(tǒng)測(cè)試 起搏器程控 ?

4、隨訪資料存檔 13 ? 初始ECG記錄 ? 磁頻ECG記錄記錄 ? 詢問(wèn) + 打?。ǔ炭貐?shù) + 統(tǒng)計(jì)報(bào)告） ? 測(cè)量 ? 電池 /導(dǎo)線參數(shù) ? P波和 R波振幅 ? 心房、心室閾值 ? 逆?zhèn)鲿r(shí)間 （可選則的） ? IEGM（可選擇的） 起搏系統(tǒng)測(cè)試步驟起搏系統(tǒng)測(cè)試步驟 14 ? 初始ECG記錄 ? 記錄一小段心電圖 ? 了解起搏器當(dāng)前的工作狀況 ? 要在磁鐵或程控頭放上之前記錄 初始ECG記錄 盡管初始ECG記錄看上去正常，但額外的測(cè)試還是應(yīng)該進(jìn)行的！ 15 初始ECG記錄 DDD，心室為偽融合波 16 初始ECG記錄 VVI，起搏不奪獲，感知正常 17 ? 磁頻磁頻ECG ? 通常，放上磁

5、鐵會(huì)導(dǎo)致起搏器數(shù)跳或持續(xù)非同步起搏 ? 如果病人為自主心律，可放上磁鐵，強(qiáng)制起搏 ? 核對(duì)電池狀況。對(duì)大部分起搏器來(lái)說(shuō)，磁鐵頻率是電池狀態(tài)的指示，磁鐵頻率將隨時(shí)間的推移而逐漸降低或階梯式降低 ? ERI 時(shí)的磁鐵頻率由各制造商提供 ? 記錄磁頻ECG，應(yīng)先走紙，再放磁鐵！ 磁頻磁頻ECG 18 BIOTRONIK的磁鐵頻率的磁鐵頻率 ? BIOTRONIK起搏器，如果磁鐵效應(yīng)程控為“自動(dòng)”，則前10個(gè)心動(dòng)周期為磁鐵頻率，頻率為90ppm，10個(gè)心動(dòng)周期后，恢復(fù)原起搏方式及頻率 ? BIOTRONIK磁鐵頻率 BOS：90ppm ERI：80ppm 基礎(chǔ)頻率 減少11% 電池電壓 2.8V ?

6、2.5V 19 磁頻磁頻ECG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 放磁鐵后，DDD ? DOO，AVI = 100ms Magnet Application 20 ? 詢問(wèn) + 打印 ? 當(dāng)程控頭放在起搏器上時(shí)，目前絕大多數(shù)起搏器都可自動(dòng)詢問(wèn) ? 詢問(wèn)出來(lái)的數(shù)據(jù)（程控參數(shù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），將暫時(shí)保存在程控儀內(nèi) ? 建議在進(jìn)行任何測(cè)試和程控之前，先進(jìn)行打印，防止重要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)丟失！ ? 初步印象評(píng)估 詢問(wèn)詢問(wèn) + 打印打印 21 測(cè)量?jī)?nèi)容測(cè)量?jī)?nèi)容 ? 測(cè)量測(cè)量 ? 測(cè)量電池/導(dǎo)線參數(shù) 電池狀態(tài)：OK，ERI 電池電壓：BOS：2.8V，ERI: ? 2.5V 電池內(nèi)阻：會(huì)隨電量的減少而增加 導(dǎo)

7、線阻抗：4002000? 慢性期導(dǎo)線阻抗的絕對(duì)值并不重要，重要的是兩次隨訪之間的相對(duì)值 有意義的阻抗降低，預(yù)示著短路發(fā)生，如絕緣層破損 有意義的阻抗升高，預(yù)示著斷路發(fā)生，如導(dǎo)線斷裂、脫位等 22 電池/導(dǎo)線測(cè)試 23 測(cè)量測(cè)量P波或R波振幅 ? 測(cè)量 ?測(cè)量P波或R波振幅 ?測(cè)量心房或心室的心內(nèi)自主信號(hào)的振幅，測(cè)試結(jié)果用來(lái)優(yōu)化設(shè)定心房或心室的感知靈敏度 ?通過(guò)暫時(shí)降低起搏頻率或改變起搏模式，讓所測(cè)試的心腔為自主心律 ?值得注意的問(wèn)題： 降低起搏頻率通常不要低于40ppm，降低起搏頻率后，要時(shí)刻關(guān)注病人對(duì)慢心率的耐受程度 24 測(cè)量P波振幅 25 測(cè)量閾值測(cè)量閾值 ? 測(cè)量測(cè)量 ?測(cè)量心房和心室

8、起搏閾值測(cè)量心房和心室起搏閾值 ? 閾值：能夠引起心臟除極的最小電量，它由電壓和脈寬共同表述，如0.5V0.4ms ? 根據(jù)強(qiáng)度-脈寬曲線，脈寬越寬，獲得的電壓就越低；反之，脈寬越窄，獲得的電壓就越高 ? 習(xí)慣上都用0.4ms（出廠值）的脈寬測(cè)量閾值 26 強(qiáng)度強(qiáng)度-脈寬曲線脈寬曲線 0,5 1 1,5 2,0 2,5 1 2 3 Amplitude (V) Puls duration (ms) effective stimulation ineffective stimulation Rheobase = URheo 27 測(cè)量閾值測(cè)量閾值 方法： ?通過(guò)暫時(shí)增加起搏頻率或改變起搏模式，讓所

9、測(cè)試的心腔全部奪獲 ?起搏頻率：比自身心率快1020ppm ?起搏模式的選擇： 測(cè)量心房閾值，可用DDD、DVI、AAI？、AOO？等 測(cè)量心室閾值可選DDD，VVI，VOO等 ?通常的做法是，讓脈寬恒定，逐漸降低電壓直到失奪獲，從而得到能夠持續(xù)奪獲心臟的最小電壓 ?值得注意的問(wèn)題： 三度房室阻滯的病人禁用AAI和AOO；病人對(duì)快起搏頻率的耐受性 28 心房閾值測(cè)量實(shí)例心房閾值測(cè)量實(shí)例 29 心房閾值結(jié)果心房閾值結(jié)果 30 測(cè)量測(cè)量VA傳導(dǎo)傳導(dǎo) ? 測(cè)量測(cè)量 ?測(cè)量VA傳導(dǎo)時(shí)間（BIOTRONIK） ? 測(cè)量心室起搏后是否有VA傳導(dǎo)以及VA傳導(dǎo)的時(shí)間 ? 指導(dǎo)程控： ? ARP或PVARP ?

10、 VA標(biāo)準(zhǔn)（PMT預(yù)防） ? 過(guò)長(zhǎng)的ARP或PVARP設(shè)定，可影響最大1:1跟蹤頻率 31 方法： ? 起搏器以VDI模式起搏，測(cè)量心室起搏與隨后的心房感知事件之間的時(shí)間 ? 如果VA時(shí)間恒定，則存在VA傳導(dǎo) 測(cè)量VA傳導(dǎo) 32 測(cè)量VA傳導(dǎo) 33 IEGM ? 測(cè)量測(cè)量 ? IEGM ? 對(duì)于某些復(fù)雜和疑難問(wèn)題，可借助IEGM來(lái)判斷 34 IEGM DDD，心房未奪獲 發(fā)現(xiàn)什么異常？ 36 臨床評(píng)估 起搏系統(tǒng)評(píng)估 ? 起搏系統(tǒng)測(cè)試 起搏器程控 ? 資料存檔 37 常用程控參數(shù)常用程控參數(shù) ? 基礎(chǔ)頻率：6070ppm ? 上限（跟蹤）頻率：上限（跟蹤）頻率：120160ppm ? 夜間程序：

11、 頻率： 5055ppm 開(kāi)始時(shí)間：晚于上床30分鐘 結(jié)束時(shí)間：早于起床30分鐘 注意程控儀的時(shí)鐘 38 AV延遲程控：延遲程控： ? 對(duì)于有自主AV傳導(dǎo)的病人，應(yīng)以促進(jìn)自主傳導(dǎo)為原則 ? 優(yōu)點(diǎn)：? 保持心室天然的激動(dòng)順序 ? 雙心室同步 ? 節(jié)省電能，延長(zhǎng)起搏器壽命 ? 盡量消除融合波和偽融合波，節(jié)省電能 常用程控參數(shù)常用程控參數(shù) 39 感知靈敏度程控：感知靈敏度程控： ? 按測(cè)得的P波或R波最小振幅的1/2設(shè)定 ? 感知靈敏度過(guò)高，可導(dǎo)致過(guò)感知，如感知肌電位等，抑制起搏脈沖發(fā)放；感知靈敏度過(guò)低，可導(dǎo)致感知不足，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性心律 ? 如果病人有陣發(fā)性AF，可適當(dāng)提高心房的感知靈敏度 ? 如果必

12、須設(shè)定較高的感知靈敏度，應(yīng)采用雙極感知方式 常用程控參數(shù)常用程控參數(shù) 40 模式轉(zhuǎn)換程控：模式轉(zhuǎn)換程控： ?對(duì)于有陣發(fā)性房顫、房撲或房速的病人，應(yīng)打開(kāi)模式轉(zhuǎn)換功能 ?BIOTRONIK起搏器有兩種模式轉(zhuǎn)換算法 Mode Conversion：通過(guò)ARP的重整，ARP為模式轉(zhuǎn)換的頻率 Mode Switching： 模式轉(zhuǎn)換的頻率，模式轉(zhuǎn)換后的起搏模式， X/8模式正轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)，Z/8模式逆轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn) 常用程控參數(shù)常用程控參數(shù) 41 術(shù)后起搏閾值曲線術(shù)后起搏閾值曲線 通常在術(shù)后12個(gè)月以后，將起搏器的輸出降至較低水平 Weeks after implantation Threshold (V) 2

13、4 6 8 10 12 0 14 Chronic Threshold Acute Threshold 42 常用程控參數(shù)常用程控參數(shù) 輸出程控：輸出程控： ?根據(jù)測(cè)量到的閾值，通常將電壓設(shè)定為閾值電壓的2倍；起搏器依賴(lài)者，心室輸出可增加至2.53倍 ?急性期過(guò)后，應(yīng)按上述原則進(jìn)行調(diào)整。多數(shù)醫(yī)生喜歡設(shè)定為 2.02.5V0.4ms ?能量消耗公式：E = V2t / R （ E:能量 V:輸出電壓 t:脈寬 R:阻抗） ?根據(jù)上述公式，當(dāng)需要較高輸出能量時(shí)，應(yīng)盡量采取延長(zhǎng)脈寬的辦法增加輸出能量，有利于節(jié)省起搏器的電能 43 BIOTRONIK起搏器的輸出電壓與能量消耗的關(guān)系起搏器的輸出電壓與能量

14、消耗的關(guān)系 Energy Consumption Pacing Voltage 2.4 4.8 7.2 “ 倍壓器” 44 BIOTRONIK起搏器輸出的優(yōu)化起搏器輸出的優(yōu)化 如何實(shí)現(xiàn)： ? 如果閾值電壓2倍后 2.3V，則采取延長(zhǎng)脈寬重新測(cè)閾值，直到找到一閾值電壓2倍后，符合 ? 2.3V為止 ? 舉例： 閾值 = 1.3V0.4ms 1.2V0.5ms 1.0V0.75ms 輸出設(shè)定 = 1.0V2 = 2.0V / 0.75ms BIOTRONIK起搏器的輸出最好設(shè)定為 ? 2.3VX.Xms 45 省電的程控技巧省電的程控技巧 ? 遇高閾值時(shí)盡量采用低電壓，寬脈寬 ? 心房要是高輸出，

15、降低心室輸出；心室要是高輸出，降低心房輸出 ? 延長(zhǎng)AV延遲，讓自主房室傳導(dǎo) ? 打開(kāi)AV滯后 ? 打開(kāi)頻率滯后 ? 夜間程序 ? 關(guān)閉導(dǎo)線阻抗監(jiān)測(cè)（BIOTRONIK） 46 導(dǎo)線極性程控： ? 起搏：?jiǎn)螛O/雙極； ? 感知：?jiǎn)螛O/雙極 常用程控參數(shù)常用程控參數(shù) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 雙極方式 不易引起神經(jīng)/肌肉刺激 抗干擾能力強(qiáng) 不易發(fā)生交叉感知和遠(yuǎn)場(chǎng)感知 起搏信號(hào)小，不易辨認(rèn) 單極方式 起搏信號(hào)大，易于辨認(rèn) 易引起神經(jīng)/肌肉刺激 抗干擾能力差 易發(fā)生交叉感知和遠(yuǎn)場(chǎng)感知 雙極導(dǎo)線越來(lái)越被廣大臨床醫(yī)生接受！將有完全取代單極導(dǎo)線的趨勢(shì)！ 47 臨床評(píng)估 起搏系統(tǒng)評(píng)估 ? 起搏系統(tǒng)測(cè)試 起搏器程控 資料存檔 ? 48 資料存檔資料存檔 需要存檔的資料： ? 初始ECG ? 磁頻ECG ? 統(tǒng)計(jì)打印 ? 測(cè)試結(jié)果打印 ? 最終程控參數(shù)