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文檔簡介

1、 工傷賠償申請書范本 下面是小編特意整理的工傷賠償申請書范本，供各位閱讀，希望內(nèi)容對您有幫助。更多精彩內(nèi)容敬請關(guān)注申請人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。請求事項：1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。事實和理由：在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車

2、發(fā)生車禍，造成xx死亡;尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓xx負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認(rèn)字工傷認(rèn)定決定書，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計661

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