婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1、第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（二）十、高危孕產(chǎn)婦管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.10.1根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危孕產(chǎn)婦管理制度和工作流程，明確人員職責(zé)。依據(jù)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行 政部門(mén)發(fā)布的有關(guān)工 作和技術(shù)規(guī)范，制訂 高危孕產(chǎn)婦管理相關(guān) 制度、人員職責(zé)、工 作流程和重點(diǎn)部門(mén)質(zhì) 量管理措施?！綜】1落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)發(fā)布的有關(guān)孕產(chǎn)期保健、高危孕產(chǎn)婦管理工作要求和技術(shù)規(guī)范，有高危孕產(chǎn)婦管理制度、人員職責(zé)和工作流程。2高危孕產(chǎn)婦管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如篩查、接診與轉(zhuǎn)診、救治、隨訪、宣教等）有工作 指標(biāo)及工作流程。3對(duì)高危孕產(chǎn)婦提供連續(xù)服務(wù)，孕期保健門(mén)診、高危孕產(chǎn)婦門(mén)診、急診室、產(chǎn)房、 產(chǎn)科病

2、房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、產(chǎn)后門(mén)診等相關(guān)部門(mén)銜接流暢。4對(duì)各相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行管理制度、技術(shù)規(guī)范、工作流程等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員掌握并遵循?！綛】符合“ C；并1孕產(chǎn)保健部至少每月有一次常規(guī)質(zhì)量安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量安全管理。2管理制度、技術(shù)規(guī)范、工作流程知曉率 90%【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋，有改進(jìn)措施。3.10.2開(kāi)設(shè)高危孕產(chǎn)婦門(mén)診，制定主要病種診療常規(guī)，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專(zhuān)案管理。開(kāi)設(shè)高危孕產(chǎn)婦門(mén) 診，有主要病種診療 常規(guī)，對(duì)高危孕產(chǎn)婦 實(shí)行專(zhuān)案管理。（）【C】1有高危孕產(chǎn)婦門(mén)診，具備主治以上職稱(chēng)的專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)，工作職責(zé)明確。2

3、有高危孕產(chǎn)婦篩查制度、 服務(wù)流程（從孕產(chǎn)保健t分娩期t產(chǎn)褥期保健的連貫服 務(wù)流程）。3對(duì)高危孕產(chǎn)婦”有明確的定義，有主要病種診療常規(guī)，包括妊娠期高血壓疾病、 妊娠期貧血、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi) 窘迫、羊水過(guò)少、常見(jiàn)的妊娠期合并內(nèi)外科疾病以及產(chǎn)后抑郁癥等。4實(shí)行高危妊娠首診負(fù)責(zé)制，組建由主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）、產(chǎn)科、婦科、新生 兒科、產(chǎn)前診斷、麻醉、醫(yī)技等有關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成的危重孕產(chǎn)婦搶救小組， 接受高危孕婦的轉(zhuǎn)診。5為高危孕產(chǎn)婦建立專(zhuān)案，有高危孕產(chǎn)婦隨訪工作記錄?！綛】符合“ C；并1定期對(duì)工作進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。2高危孕產(chǎn)婦管理率 98

4、%【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)定期檢查考核，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。3.10.3有高危孕產(chǎn)婦識(shí)別與救治技術(shù)的培訓(xùn)方案和計(jì)劃，定期開(kāi)展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審。有高危孕產(chǎn)婦識(shí)別與 救治技術(shù)的培訓(xùn)計(jì)劃 和方案，不斷提高醫(yī)務(wù) 人員的高危孕產(chǎn)婦識(shí) 別與救治能力。【C】1有高危孕產(chǎn)婦識(shí)別與救治技術(shù)培訓(xùn)年度計(jì)劃和方案，并落實(shí)。2有培訓(xùn)教案、大綱和教材；有指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。3有危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案并實(shí)施演練。【B】符合“ C；并專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)覆蓋率 100%?！続】符合“ B；并參訓(xùn)人員考核合格率 100%。定期開(kāi)展孕產(chǎn)婦危重 癥評(píng)審，總結(jié)經(jīng)

5、驗(yàn)與教 訓(xùn)，提高綜合救治能【C】1有孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作制度、評(píng)審方案。重點(diǎn)是獲得本院連貫的醫(yī)療保健服務(wù) 的情況，除診療質(zhì)量外，還至少有：力。 高危孕產(chǎn)婦服務(wù)從孕產(chǎn)保健 T分娩期T產(chǎn)褥期保健的連貫性； 高危孕產(chǎn)婦保健與醫(yī)療信息傳遞及時(shí)正確性。2有孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審專(zhuān)豕組。3孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審每季度不少于一次?！綛】符合“ C,并對(duì)評(píng)審提出的問(wèn)題及缺陷進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高救治能力。【A】符合“ B”并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)評(píng)審意見(jiàn)的整改情況進(jìn)行監(jiān)管。卜一、分娩管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.11.1機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按 取得相應(yīng)資質(zhì)。照中華人民共和國(guó)母嬰保健法及其實(shí)施辦法以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按照中華

6、人民共和國(guó)母 嬰保健法及其實(shí)施辦 法以及衛(wèi)生計(jì)生行政 部門(mén)有關(guān)規(guī)定取得相 應(yīng)資質(zhì)?！綜】1. 機(jī)構(gòu)具備衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的相關(guān)資格。2. 助產(chǎn)技術(shù)人員取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)。3. 分娩室“ 2小時(shí)X7天”服務(wù)，每例接產(chǎn)時(shí)必須由 2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場(chǎng)，高 危妊娠分娩時(shí)必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場(chǎng)。4. 相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“ C；并1. 每年對(duì)已經(jīng)取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū) 助產(chǎn)人員，進(jìn)行能力與安全評(píng)價(jià)， 有記錄。2. 助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄?！続】符合“ B”，并有相應(yīng)的管理組織及主管職能部門(mén)監(jiān)管。3.11.2有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確人

7、員職責(zé)。建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與流程。有助產(chǎn)管理和分娩質(zhì) 量管理相關(guān)制度和人 員職責(zé)，制訂分娩管理 質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案 并落實(shí)?！綜】1. 有各項(xiàng)助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理的相關(guān)工作制度及執(zhí)行記錄，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。2. 相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的管理制度要求。3. 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、 規(guī)章制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 結(jié)合本院實(shí)際，制訂分娩質(zhì)量和持續(xù) 改進(jìn)方案?！綛】符合“ C；并1. 由中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師負(fù)責(zé)產(chǎn)房質(zhì)量管理。2. 科室至少每季度對(duì)方案執(zhí)行和制度洛實(shí)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，有記錄。3. 對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施?！続】符合“ B”，并科室有定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和 預(yù)警

8、的制度與流程，確 保助產(chǎn)技術(shù)項(xiàng)目安全、 有效、適宜?！綜】1. 建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與流程。2. 有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)制度與程序文件。(1) 有產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。(2) 有分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。有明確的崗位職責(zé)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員知曉自己的崗位職責(zé)。(4) 有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。(5) 定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，并有相應(yīng)記錄。3. 有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的具體措施。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項(xiàng)安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。有疋期各項(xiàng)安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。(3) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，記錄在案并制訂防范措施。4. 有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處理流程與措施

9、。5. 助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范與預(yù)警要求?！綛】符合“ C；并1.有記錄證實(shí)相關(guān)管理職能部門(mén)執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄?！続】符合“ B”并有相關(guān)職能部門(mén)定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。3.11.3分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。分娩室設(shè)置符合醫(yī)院 感染管理辦法和醫(yī) 院隔離技術(shù)規(guī)范要 求，布局合理，有分娩 室的管理制度，有檢查 監(jiān)督部門(mén)執(zhí)行記錄?！綜】1. 有分娩室的管理制度。2. 產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立，周?chē)鍧崯o(wú)污染源。3. 分娩區(qū)總面積應(yīng)在 100平方米以上，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠(yuǎn)離污染源，應(yīng)有污 染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專(zhuān)用通道。4. 產(chǎn)房應(yīng)

10、有調(diào)溫、控濕設(shè)備，溫度保持在2426C,濕度以5060%為宜，新生 兒搶救臺(tái)溫度在 3032C。各房間應(yīng)設(shè)足夠的電源接口。5. 洗手區(qū)域水龍頭采用非手觸式(腳踏式、肘式、感應(yīng)式)，室內(nèi)配備動(dòng)態(tài)空氣消 毒裝置。6. 隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械應(yīng)單獨(dú)使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。7. 艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的院感防控符合相關(guān)要求?！綛】符合“ C；并1. 有記錄證實(shí)相關(guān)管理職能部門(mén)執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2. 緩沖區(qū)：面積不小于 20m2。3. 分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨(dú)立的洗手間；右設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。4. 有單獨(dú)的可陪產(chǎn)的獨(dú)立分娩室。

11、5. 產(chǎn)房設(shè)有獨(dú)立的產(chǎn)科手術(shù)室，或 產(chǎn)房有到達(dá)手術(shù)室的快速通道?！続】符合“ B”并相關(guān)職能部門(mén)與醫(yī)院感染管理部門(mén)定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果(問(wèn)題與缺 陷)，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。有產(chǎn)程中所需物品、藥 品、搶救包、搶救流程 圖和急救設(shè)備，固定位 置，定期檢查維護(hù)，及 時(shí)補(bǔ)充和更換。【C】1. 有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救流程圖和急救設(shè)備的管理制度。2. 配備專(zhuān)門(mén)搶救包(如產(chǎn)后出血包括宮紗、氣囊填塞器具等、子癇搶救包、羊水栓 塞搶救包等)、長(zhǎng)效宮縮劑、新生兒復(fù)蘇器材等。3. 分娩室設(shè)備、急救藥品齊全，滿(mǎn)足分娩操作的需要，固定位置，定期檢查維護(hù)， 及時(shí)補(bǔ)充和更換，有定期檢查維護(hù)記錄。4. 相關(guān)人員

12、熟悉本部門(mén)管理要求，熟悉藥品及急救設(shè)備位置及性能?！綛】符合“ C；并1. 配備專(zhuān)門(mén)的儀器維修人員、維護(hù)手冊(cè)。2. 科室有每月定期檢查產(chǎn)程中所需物品、藥品和急救設(shè)備的記錄， 對(duì)問(wèn)題與缺陷有 改進(jìn)措施?！続】符合“ B”并相關(guān)職能部門(mén)(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科等)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)效果有 評(píng)價(jià)、有記錄。3.11.4加強(qiáng)產(chǎn)程管理。分娩前應(yīng)進(jìn)行母嬰再評(píng)估/診斷。產(chǎn)程中依照規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作并完整記錄。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及處理，應(yīng)及時(shí)與本人或委托人充分溝通，并獲得冋意，相關(guān) 內(nèi)容有記錄。按照診療規(guī)范進(jìn)行各 項(xiàng)診療及操作，減少孕 產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。【C】1.熟練掌握產(chǎn)前檢查

13、及正常分娩的處理技術(shù)。(1) 咼危妊娠的篩查、診斷、處理。(2) 妊娠高血壓疾病的診斷及處理。(3) 產(chǎn)科急危重癥的早期識(shí)別。(4) 各種催、引產(chǎn)術(shù)的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處理。(5) 正確繪制產(chǎn)程圖。(6) 難產(chǎn)的識(shí)別、緊急處理。(7) 產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測(cè)技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心監(jiān)護(hù)、羊水異常的識(shí) 別等。(8) 軟產(chǎn)道損傷的處理技術(shù)。(9) 產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正確測(cè)量及估計(jì)出血量的方法、處理。(10) 心肺復(fù)蘇技術(shù)。(11) 消毒和隔離技術(shù)。(12) 健康教育和咨詢(xún)指導(dǎo)技術(shù)。(13) 母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。(14) 新生兒危險(xiǎn)因素識(shí)別、緊急處理，新生兒復(fù)蘇技術(shù)(包括氣管插管)

14、。(15) 預(yù)防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播技術(shù)。2分娩前由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進(jìn)行母嬰再評(píng)估/診斷，其結(jié)果應(yīng)記錄在病歷上。3用產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療工作，從臨床診療流程與病歷記錄的 診療方案中證實(shí)執(zhí)行力。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C；并1. 醫(yī)務(wù)人員掌握各種難產(chǎn)診療技術(shù)。2. 有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、咼危妊娠和咼危新生兒的診療規(guī)范，有急危重癥的搶救 流程。3. 產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格，并有記錄(包括新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn))。4. 有高危評(píng)分、頭盆評(píng)分及宮頸評(píng)分記錄。5. 科室有月度質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果(問(wèn)題與缺陷)及整改意見(jiàn)。【A】符合

15、“ B”，并1. 有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范與產(chǎn)程影響的處理流程。2. 每年有至少2次關(guān)于產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓(xùn)，并有書(shū)面記錄。3. 相關(guān)職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果(問(wèn)題與缺陷)及整改效果有評(píng)價(jià)。無(wú)醫(yī)學(xué)指征禁止干預(yù) 產(chǎn)程進(jìn)展。產(chǎn)程干預(yù)時(shí) 須有明確的醫(yī)學(xué)指征， 有干預(yù)效果評(píng)價(jià)制度 及記錄。【C】1. 有明確的產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征、流程與操作規(guī)程，有促進(jìn)自然分娩措施。2. 產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指征，并應(yīng)進(jìn)行每年至少1次培訓(xùn)，有書(shū)面的培 訓(xùn)記錄。3. 控制無(wú)指征人工破膜率在 10%以下、會(huì)陰側(cè)切率在 30%以下。4. 有縮宮素的使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)的操作規(guī)程，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀 牽引等。

16、5. 中級(jí)以上職稱(chēng)的產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握產(chǎn)程干預(yù)指征；住院醫(yī)師應(yīng)基本掌握產(chǎn)程干 預(yù)指征。6. 開(kāi)展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)并有記錄?！綛】符合“ C；并1. 產(chǎn)科醫(yī)生每年至少 2次培訓(xùn)，有書(shū)面的培訓(xùn)記錄。2. 有對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)宣教的相關(guān)制度。產(chǎn)婦基本了解自己接受了哪些產(chǎn)程干預(yù)及 原因。3. 科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄。(1) 操作者自我檢查。(2) 專(zhuān)(兼)職人員質(zhì)控活動(dòng)。(3) 有差錯(cuò)事故防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理的流程和規(guī)定，并有記錄。4. 科室每月組織召開(kāi)質(zhì)量評(píng)估會(huì)議，分析評(píng)估上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、新生兒至息、產(chǎn)后出血、剖呂產(chǎn)率、抗菌藥物使用、傷口愈合不良、

17、病案質(zhì)量、急危重癥搶救等事宜，并提出整改措施。5. 科室建立質(zhì)量安全考評(píng)制度，并計(jì)入個(gè)人績(jī)效考核。【A】符合“ B”，并有月度產(chǎn)程干預(yù)評(píng)估結(jié)果(冋題與缺陷)，有持續(xù)改進(jìn)的記錄。3.11.5選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低 非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率。有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī) 學(xué)指征，陰道助產(chǎn)須經(jīng) 有資質(zhì)的助產(chǎn)人員評(píng) 估并實(shí)施?！綜】1. 有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)程。2. 陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行評(píng)估及實(shí)施。3. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C；并1. 有事實(shí)與記錄證實(shí)相關(guān)管理職能部門(mén)履行監(jiān)管的責(zé)任。2. 科室有

18、月度檢杳的結(jié)果(問(wèn)題與缺陷)及持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果(問(wèn)題與缺陷)及整改效果有評(píng)價(jià)。陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn) 有明確的醫(yī)學(xué)指征。有 明確的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手 術(shù)術(shù)前評(píng)估和審批制 度，有明確的剖宮產(chǎn)知 情告知制度?！綜】1有人工破膜及縮宮素引產(chǎn)和縮宮產(chǎn)的管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征有明確的書(shū)面規(guī)定，實(shí)施至少1年以上。(1) 有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估管理規(guī)定，并須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人 員評(píng)估審批。(2) 產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師判定及處理。陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在10%以?xún)?nèi)。陰道助產(chǎn)率控制在 5%以下，會(huì)陰側(cè)切

19、率應(yīng)低于 30%。(5) 新生兒窒息率應(yīng)在 10%以下。(6) 抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率應(yīng)達(dá)到90%以上。2有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知制度，遵照?qǐng)?zhí)行。3對(duì)相關(guān)人員每年至少進(jìn)行 1次再培訓(xùn)，并有書(shū)面的培訓(xùn)記錄。4相關(guān)人員熟知本崗位的履職要求?！綛】符合“ C；并1定期對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例的手術(shù)指征與近期并發(fā)癥進(jìn)行分析和總結(jié)，有記錄。(1) 抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率達(dá)到100%。(2) 陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在8%以下。(3) 會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)低于15%。(4) 新生兒窒息率在 5%以下。2對(duì)相關(guān)人員每年至少進(jìn)行 2次再培訓(xùn)，并有書(shū)面的培訓(xùn)記錄。3科室有月度檢查的結(jié)果(問(wèn)題與缺陷)及持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。【A】符

20、合“ B”，并1有事實(shí)與記錄證實(shí)相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管的責(zé)任。2相關(guān)職能部門(mén)有定期檢查的結(jié)果(問(wèn)題與缺陷)，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。用制度和流程規(guī)范管 理急診剖宮手術(shù)，有明 確的急診剖宮產(chǎn)手術(shù) 管理規(guī)范和流程，有急 診剖宮產(chǎn)的管理制度 和審批流程?！綜】1有實(shí)行急診剖宮產(chǎn)分級(jí)管理制度及審批流程，并由主治以上醫(yī)師決定。 2有急診剖呂產(chǎn)綠色通道，確診后 30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室。3新生兒急救人員隨叫隨到。4配備超聲診斷儀器及技術(shù)人員。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“ C；并1.對(duì)急診剖宮產(chǎn)根據(jù)危重程度進(jìn)行分級(jí)，記錄在病歷中。 2在手術(shù)室有施行陰道助產(chǎn)的條件。【A】符合“ B”，并1. 至少有一名

21、新生兒醫(yī)師在分娩現(xiàn)場(chǎng)。2. 相關(guān)職能部門(mén)有定期檢查的結(jié)果(問(wèn)題與缺陷)，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。實(shí)施剖宮產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量 控制(指標(biāo)詳見(jiàn)本細(xì)則 第八早第四節(jié))。()【C】1. 將剖宮產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)作為規(guī)范診療行為重要措施。2. 有控制剖宮產(chǎn)的相關(guān)保障制度與工作流程，相關(guān)醫(yī)師知曉并遵循。3. 非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率控制在 10%以下。4. 有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理保障措施，提供健康教育服務(wù)?！綛】符合“ C”并1. 至少每月一次對(duì)剖宮產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力進(jìn)行評(píng)價(jià)。2. 對(duì)存在冋題與缺陷有改進(jìn)的措施。3. 近三年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率呈逐年下降?！続】符合“ B”，并1職能管理部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的成效有評(píng)價(jià)。2.

22、用結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制。3.11.6依照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作。有符合醫(yī)療衛(wèi)生管理 法規(guī)的各項(xiàng)診療規(guī)范 和技術(shù)操作常規(guī)，處理 能力與本院功能、任務(wù) 相一致?！綜】1. 有各項(xiàng)診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。2. 具有識(shí)別嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥的能力。3. 將加強(qiáng)高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院 內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系。【B】符合“ C并定期開(kāi)展產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估與分析，對(duì)危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦 搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施效果進(jìn)行分析評(píng)估。有產(chǎn)科危重病種管理 相關(guān)的工作制度和診 療流程

23、，有相關(guān)人員的 職責(zé)?！綜】1有產(chǎn)科危重病種管理的工作制度、診療流程。 2相關(guān)人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)?！綛】符合“ C并科室有月度檢查的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)?！続】符合“ B；并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)。3.11.7分娩時(shí)有具備新生兒L復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，有危重情況時(shí)新生兒搶救的制度和流程。有分娩時(shí)具備新生復(fù) 蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在 場(chǎng)的制度，有新生兒搶 救制度和規(guī)范的新生 兒復(fù)蘇流程?！綜】1有分娩時(shí)要求具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的制度。2每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒插管技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。3有新生兒搶救制度和規(guī)范的新

24、生兒復(fù)蘇流程。4對(duì)新上崗人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄。【B】符合“ C；并1有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和實(shí)施新生兒復(fù) 蘇的程序。2科室對(duì)全體助產(chǎn)人員每年 1次的新生兒復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再培訓(xùn)與考核合格，并有相應(yīng)的記錄。3科室有月度定期檢查新生兒復(fù)蘇記錄，對(duì)冋題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“ B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)主管職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)效果有評(píng)價(jià)。3.11.8具備對(duì)危重孕產(chǎn)婦及時(shí)救治的人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場(chǎng)所，有相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。搶救床位滿(mǎn)足搶救需 求，設(shè)備、藥品處于完 好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員 能夠熟練、正確使用各 種搶救設(shè)

25、備?！綜】1有危重癥救治室，至少有一張搶救床位。2危重癥救治室配置的設(shè)備、藥品能滿(mǎn)足對(duì)危重孕產(chǎn)婦的救治需要。至少配備以下設(shè)備，但不限于：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵和微量注射泵/床、心電圖機(jī)、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他 搶救用具等）等。3儲(chǔ)備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用有規(guī)范與流程、有記錄。4對(duì)醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備有培訓(xùn)和考核。5設(shè)備處于備用狀態(tài)，有維護(hù)監(jiān)測(cè)記錄，并有明確標(biāo)識(shí)?！綛】符合“ C并醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。【A】符合“ B；并1.通過(guò)信息系統(tǒng)及時(shí)獲得醫(yī)學(xué)影像的檢查結(jié)果。2相關(guān)職能部門(mén)對(duì)制度執(zhí)行有監(jiān)管，并持續(xù)改進(jìn)

26、。人員熟練掌握心肺復(fù) 蘇指南的操作技能，定 期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處 理的反應(yīng)性。【C】1. 有定期全員心肺復(fù)蘇技能考核與評(píng)價(jià)制度與程序。2. 熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。3有心肺復(fù)蘇技能考核與評(píng)價(jià)記錄?！綛】符合“ C并1定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。2. 有記錄證明相關(guān)職能部門(mén)已履行了監(jiān)管責(zé)任。3. 對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有記錄，有改進(jìn)。有危重癥孕產(chǎn)婦救治 的工作制度、崗位職 責(zé)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī) 程?！綜】1. 有危重癥救治的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2. 對(duì)入住危重癥救治室的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。3. 有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及流程的培訓(xùn)。工作人員知曉各項(xiàng)搶救流程

27、?！綛】符合“ C并疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)到100%?！続】符合“ B”，并對(duì)產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重?fù)尵攘鞒潭ㄆ谟醒菥殹?.11.9有出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)與資料存儲(chǔ)的場(chǎng)所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫(xiě)規(guī)范并落實(shí)。有出生醫(yī)學(xué)證明存 儲(chǔ)的場(chǎng)所，有出生醫(yī) 學(xué)證明簽發(fā)的場(chǎng)地， 并配備必要的設(shè)備和 設(shè)施。【C】1有專(zhuān)門(mén)儲(chǔ)存出生醫(yī)學(xué)證明的場(chǎng)所，有出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)的場(chǎng)地。 2配備與業(yè)務(wù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施。3嚴(yán)格履行申領(lǐng)告知義務(wù)和保管工作要求。有出生醫(yī)學(xué)證明管 理和簽發(fā)操作流程，工 作制度并落實(shí)。管理、 簽發(fā)人員分工明確?！綜】1有出生醫(yī)學(xué)證明管理和簽發(fā)的工作制度。(1) 出生醫(yī)學(xué)證明的管理

28、類(lèi)資料、簽發(fā)類(lèi)資料進(jìn)行分類(lèi)、整理、組卷、歸檔， 編寫(xiě)案卷目錄，妥善規(guī)范保管。(2) 利用計(jì)算機(jī)對(duì)出生醫(yī)學(xué)證明進(jìn)行管理，簽發(fā)產(chǎn)生的電子文件能按國(guó)家相關(guān) 要求進(jìn)行保存，出生醫(yī)學(xué)證明存根及其相關(guān)資料按首次簽發(fā)、換發(fā)分類(lèi)進(jìn)行 歸檔，永久保存。出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表、申領(lǐng)計(jì)劃表、入庫(kù)、出庫(kù)登記本、 首次簽發(fā)、換發(fā)申請(qǐng)表、登記本、廢證登記本、出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)委托書(shū)等 工作登記和工作文書(shū)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2有出生醫(yī)學(xué)證明管理負(fù)責(zé)人、簽發(fā)人員的工作職責(zé)并落實(shí)。3有出生醫(yī)學(xué)證明管理和簽發(fā)的操作流程，嚴(yán)格落實(shí)簽發(fā)、證章分開(kāi)、檔案 管理、廢證管理、真?zhèn)舞b定、工作要求和責(zé)任追究制度?！綛】符

29、合“ C；并定期開(kāi)展出生醫(yī)學(xué)證明管理制度、簽發(fā)流程、登記質(zhì)量、人員資質(zhì)、印章管 理等環(huán)節(jié)與流程質(zhì)量督查并有記錄?！続】符合“ B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)相關(guān)職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)效果有檢查、有記錄、有評(píng)價(jià)、有反饋。十二、促進(jìn)自然分娩評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.12.1有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機(jī)制并落實(shí)，明確人員職責(zé)，開(kāi)展定期 評(píng)估，控制剖宮產(chǎn)率。有促進(jìn)自然分娩、降低 非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率 的相關(guān)制度和工作機(jī) 制，明確人員職責(zé)，開(kāi) 展定期評(píng)估，控制剖宮 產(chǎn)率?！綜】1. 有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率的相關(guān)制度和工作機(jī)制，人員職責(zé)明 確。2. 有促進(jìn)自然分娩的具體措施，

30、有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)， 明確各相關(guān)部門(mén)質(zhì)量管理職責(zé)，并落實(shí)。3. 有質(zhì)量官理考核標(biāo)準(zhǔn)，并頭施考核。【B】符合“ C；并科室每月檢查，對(duì)問(wèn)題與缺陷有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。3.12.2按規(guī)定配備助產(chǎn)士，對(duì)助產(chǎn)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。按規(guī)定配備助產(chǎn)士，保 障助產(chǎn)士隊(duì)伍的穩(wěn)定。對(duì)助產(chǎn)人員進(jìn)行定期 培訓(xùn)?！綜】1. 按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定配備助產(chǎn)士，有穩(wěn)定助產(chǎn)士隊(duì)伍的相關(guān)政策。2. 有助產(chǎn)人員促進(jìn)自然分娩的專(zhuān)題培訓(xùn)計(jì)劃與考核制度。【B】符合“ C；并1. 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及考核制度，助產(chǎn)人員接受培訓(xùn)率100%。2. 有與培訓(xùn)相話宜的技能培訓(xùn)設(shè)施和設(shè)備?！続】符合“ B”，并1.有培訓(xùn)及考核結(jié)

31、果的分析、總結(jié)，實(shí)施改進(jìn)措施，有成效。2助產(chǎn)人員考核合格率 100%。3.12.3開(kāi)展促進(jìn)自然分娩知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。開(kāi)展促進(jìn)自然分娩知【C】識(shí)技能培訓(xùn)與健康教1.有促進(jìn)自然分娩宣教的師資及教材，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行促進(jìn)自然分娩知識(shí)技能培育，為孕產(chǎn)婦提供自然訓(xùn)。分娩、母乳喂養(yǎng)及嬰兒2.孕婦學(xué)校課程中有促進(jìn)自然分娩、孕婦體重控制、孕婦營(yíng)養(yǎng)、孕產(chǎn)婦心理保健等護(hù)理有關(guān)知識(shí)的教育健康宣教內(nèi)容。與培訓(xùn)。將促進(jìn)自然分3.在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中100%接受過(guò)自然分娩知識(shí)的宣教。娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)4.在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩知識(shí)的知曉率60%以上。教學(xué)內(nèi)

32、容?！綛】符合“ C；并1. 在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩知識(shí)的知曉率2. 對(duì)存在的冋題與缺陷有改進(jìn)措施。80%以上?！続】符合“ B”，并1. 在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩知識(shí)的知曉率2. 相關(guān)職能部門(mén)對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的成效有評(píng)價(jià)。90%以上。十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.13.1有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的管理制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施，有獨(dú)立哺乳區(qū)。有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)管理 的制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)體 系，并組織實(shí)施。【C】1. 建立愛(ài)嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，職責(zé)分工明確，負(fù)責(zé)愛(ài)嬰醫(yī)院及母乳喂 養(yǎng)質(zhì)量官理工作。2. 有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)管理的規(guī)定和相關(guān)制度，應(yīng)與WHO促進(jìn)母

33、乳喂養(yǎng)成功十項(xiàng)措 施、國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則、母乳代用品銷(xiāo)售管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度保持一致并組織落實(shí)。3. 有評(píng)價(jià)母乳喂養(yǎng)工作的質(zhì)量指標(biāo)。定期評(píng)價(jià)，有記錄。4. 有明確的母乳喂養(yǎng)禁忌癥?！綛】符合“ C；并工作職責(zé)落實(shí)到位，分工明確，有多部門(mén)、多科室之間協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“ B”，并 院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率 80%應(yīng)設(shè)獨(dú)立哺乳區(qū)，滿(mǎn)足 就診對(duì)象的哺乳需求?！綜】1. 門(mén)診就診區(qū)設(shè)置一定數(shù)量的獨(dú)立哺乳區(qū)，滿(mǎn)足就診對(duì)象的哺乳需求，標(biāo)示醒目。2. 哺乳區(qū)內(nèi)配備基本設(shè)施及哺乳必要設(shè)備：如洗手池、座椅、打包臺(tái)、遮擋簾等。3. 哺乳區(qū)的設(shè)立應(yīng)該符合消毒隔離要求。4. 有哺乳區(qū)的管理制度，并有專(zhuān)人

34、負(fù)責(zé)，并落實(shí)。3.13.2開(kāi)展母乳喂養(yǎng)知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。定期對(duì)全員進(jìn)行愛(ài)嬰 醫(yī)院管理及母乳喂養(yǎng) 知識(shí)與技能的培訓(xùn)與 考核。【C】1. 開(kāi)展崗前教育，所有新上崗人員進(jìn)行不少于18小時(shí)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)、 技能培訓(xùn)。2. 每年對(duì)婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)管理人員進(jìn)行不少于3小時(shí) 的母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能培訓(xùn)。3. 每年對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛(ài)嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能培訓(xùn)至少一次。4. 每年對(duì)院內(nèi)從事母乳喂養(yǎng)工作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)規(guī)定、知識(shí)及技能的考 核，且有記錄可查。5. 母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能考核合格率 80%（ 80分為合格）?！綛】符合“

35、 C；并母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)覆蓋率 100%?！続】符合“ B”，并母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能考核合格率100%。將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入 孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi) 容，有形式多樣的健康 教育方法和手段向孕【C】1. 將母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能內(nèi)容納入孕婦學(xué)校常規(guī)授課內(nèi)容。2. 開(kāi)展院內(nèi)及轄區(qū)內(nèi)母乳喂養(yǎng)健康教育活動(dòng)。3. 利用宣傳折頁(yè)、展板、海報(bào)、視頻、網(wǎng)站及微信平臺(tái)等多種形式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知產(chǎn)婦及家庭宣傳母乳 喂養(yǎng)的知識(shí)與技能。識(shí)與技能的宣傳。4.100%的住院孕產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的健康教育。5.80%以上住院孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)。(1) 母乳喂養(yǎng)的好處；(2) 純母乳喂養(yǎng)的定義以及 6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)

36、母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；(3) 分娩后早接觸、早開(kāi)奶的重要性；(4) 24小時(shí)母嬰冋室的重要性；(5) 產(chǎn)婦喂奶的正確體位及嬰兒含接的姿勢(shì)；(6) 按需哺乳的重要性；(7) 如何保證產(chǎn)婦有充足的乳汁；(8) 特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎母親的母乳喂養(yǎng)；(9) 產(chǎn)婦上班后如何堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。6.80%以上的住院產(chǎn)婦能夠掌握母乳喂養(yǎng)的正確體位及含接姿勢(shì)?！綛】符合“ C；并1分娩后早開(kāi)奶、早接觸的比例達(dá)90% ； 24小時(shí)母嬰同室比例 90%；2近兩年住院期間產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率逐年提高?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析，并做好質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。開(kāi)展母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)服 務(wù)，為特殊情

37、況的母親(如艾滋病、病毒性肝 炎、結(jié)核感染等)及家 庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢(xún) 服務(wù)及健康教育?！綜】1設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)室或咨詢(xún)門(mén)診，為孕產(chǎn)婦和家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)服務(wù)。2主動(dòng)為特殊情況的母親如艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核感染的母親及家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)，指導(dǎo)母親采取合理的喂養(yǎng)方式，確保母嬰健康。3將出院產(chǎn)婦信息及時(shí)轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。4設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)電話，并將熱線號(hào)碼告知所有孕產(chǎn)婦及家屬?！綛】符合“ C；并1咨詢(xún)信息登記元善，有追蹤記錄。2.80%以上的產(chǎn)婦知道出院后獲取母乳喂養(yǎng)后續(xù)支持服務(wù)的具體方法和途徑。【A】符合“ B”，并為特殊情況的母親提供母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)服務(wù)達(dá)到95%。3.13.3有預(yù)防和

38、處理嬰兒?jiǎn)苣?、窒息的措施并落?shí)。有預(yù)防嬰兒?jiǎn)苣毯椭?息的措施并落實(shí)?！綜】1對(duì)孕產(chǎn)婦及家庭進(jìn)行嬰兒喂養(yǎng)防嗆奶、防窒息等安全問(wèn)題的健康教育。 2.將哺乳安全納入科室風(fēng)險(xiǎn)管理。3有預(yù)防和處理嬰兒?jiǎn)苣?、窒息等措施并落?shí)。4.對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和處理嬰兒?jiǎn)苣獭⒅舷⒌闹R(shí)與技能的培訓(xùn)?！綛】符合“ C；并相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防和處理嬰兒?jiǎn)苣獭⒅舷⒌闹R(shí)與技能?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)安全措施的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析，并做好質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)。| 3.13.4設(shè)有配奶間，為無(wú)法實(shí)行母嬰冋室的新生兒獲得母乳提供方便。母嬰?yún)^(qū)、新生兒科病房 設(shè)立配奶間，為特殊需 求的嬰兒統(tǒng)一配制嬰 兒

39、用奶?！綜】1. 在母嬰?yún)^(qū)、新生兒科設(shè)立配奶間。2. 配奶間的設(shè)立符合醫(yī)院感染控制要求，室內(nèi)空氣流通，有空氣消毒設(shè)備及空調(diào)， 有洗手設(shè)備、冰箱等。3. 有配奶間的管理制度，有操作規(guī)程與流程，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)人負(fù)責(zé)。4. 嬰兒配方奶粉的采購(gòu)和使用，符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定。5. 需要添加配方奶喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)該與嬰兒監(jiān)護(hù)人簽訂知情冋意書(shū)，將添加配方奶原因 及可能對(duì)母嬰帶來(lái)的危害進(jìn)行告知。【B】符合“ C；并專(zhuān)人全面負(fù)責(zé)嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，有記錄?！続】符合“ B”，并1.相關(guān)職能部門(mén)定期(至少每年兩次)對(duì)配奶間管理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有記錄。2.對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施及成效評(píng)價(jià)。2.對(duì)存在的冋題有改進(jìn)措施

40、及成效評(píng)價(jià)。十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.14.1設(shè)置新生兒病房，其布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員配置符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)相關(guān)要求。新生兒病房設(shè)置符合新生兒病至建設(shè)與 管理指南（試行）的 基本要求，病床數(shù)量符 合本院功能任務(wù)和實(shí) 際收治新生兒需要。【C】1.新生兒病房應(yīng)當(dāng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，與普通兒科病房分隔，不得混合。2無(wú)陪護(hù)病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。有陪護(hù)病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使用面積不低于12平方米?！綛】符合“ C；并 設(shè)置隔離病室。根據(jù)新生兒病房規(guī)模 配備醫(yī)護(hù)人員，確保正 常醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行?！綜】1.新生兒病房醫(yī)師人數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)

41、之比應(yīng)當(dāng)為0.3:1以上，護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為 0.6:1以上。2新生兒病房實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，由新生兒專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任，工作2年以上人員占50% 以上。3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求?！綛】符合“ C”并1. 新生兒病房負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具有3年以上新生兒專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科中級(jí)職 稱(chēng)3年以上的醫(yī)師擔(dān)任。2. 新生兒病房護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由3年以上護(hù)師職稱(chēng)，且有3年以上新生兒護(hù)理工 作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。3.14.2設(shè)置新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，符合機(jī)構(gòu)功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。（可選）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病 床數(shù)量和人員符合本 院功能任務(wù)和實(shí)際收 治新生兒需要。【C】1. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（N

42、ICU ）病床數(shù)量符合本院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥新生兒需要。護(hù)理人員與床位數(shù)比例應(yīng)滿(mǎn)足：護(hù)士與新生兒床位之比不低于1.5:1。2. NICU醫(yī)生應(yīng)具備專(zhuān)科以上學(xué)歷、2年以上的兒科工作經(jīng)歷，且經(jīng)過(guò)專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)并合格者。3. 醫(yī)生應(yīng)掌握新生兒常見(jiàn)危重疾病的診療常規(guī)，熟練掌握新生兒復(fù)蘇、氣管插管、 穿刺等常用技術(shù)。4. 護(hù)士應(yīng)熟練掌握暖箱、輻射搶救臺(tái)、微量輸液泵以及生命體征監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的應(yīng) 用。5. 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求?！綛】符合“ C”并每年度根據(jù)需求對(duì) NICU床位數(shù)進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)足危重新生兒診治需求。NICU的患者入住、出 科符合指征。實(shí)行病情危重程度評(píng)估”。【C】1. 有NI

43、CU入住、出科指征。2. 實(shí)行患者病情 危重程度評(píng)估”，有方法有標(biāo)準(zhǔn)。3. 患者病情危重程度評(píng)估”結(jié)果記入病歷，符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的危重患者50%。【B】符合“ C”并1. 病情評(píng)估，符合危重的患者 60%。2. 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于 10%。3. 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病在早產(chǎn)兒中發(fā)牛率低于5%。【A】符合“ B”，并1. 科室至少每季評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜性，并以患者病情危重程度評(píng)估”結(jié)果，評(píng) 價(jià)臨床診療質(zhì)量。評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。2. 付合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的危重患者80%。3.14.3由有資質(zhì)的醫(yī)師和;:戶(hù)士按照制度和流程對(duì)新牛兒進(jìn)行病情評(píng)估。由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù) 士按照制度、流程對(duì)新 生兒進(jìn)行病情評(píng)估?！?/p>

44、C】1.有新生兒病情評(píng)估/診斷管理制度與流程。（1）新牛兒病情評(píng)估重點(diǎn)范圍。（2 ）評(píng)估人的資質(zhì)。（3）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容。（4）時(shí)限要求。（5）記錄文件格式等。2對(duì)臨床科室醫(yī)生與護(hù)士實(shí)施培訓(xùn)。3相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！綛】符合“ C并有記錄證實(shí)新生兒病情評(píng)估 /診斷的結(jié)果，能為診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依 據(jù)和支持?！続】符合“ B：并有記錄證實(shí)相關(guān)管理職能部門(mén)執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。3.14.4設(shè)備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒 心肺復(fù)辦的基本技能。設(shè)備、藥品配置處于完 好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員 能夠熟練、正確使用各 種搶救設(shè)備，熟練掌

45、握 新生兒心肺復(fù)蘇的基 本技能?！綜】1. 新生兒病房應(yīng)當(dāng)配備吸痰和吸氧裝置、喉鏡、復(fù)蘇設(shè)備、空氣-氧氣混合儀、暖 箱、輻射搶救臺(tái)、微量輸液泵、藍(lán)光治療儀等基本設(shè)備。2. 具備有加溫濕功能的空氣-氧氣混合儀吸氧設(shè)備與 CPAP呼吸機(jī)。3. 醫(yī)護(hù)人員熟練使用各種搶救設(shè)備，并經(jīng)過(guò)新生兒復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)且考試合格。4. 醫(yī)護(hù)人員熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇技術(shù)。5. 急救設(shè)備、藥品及物品配置齊全、標(biāo)識(shí)清楚，有清單和基數(shù)?！綛】符合“ C；并NICU應(yīng)當(dāng)配備吸氧設(shè)備或 CPAP輔助通氣、多功能呼吸機(jī)、床邊血?dú)夥治鰞x、床 邊X光機(jī)、超聲儀以及各種穿刺包等急救儀器設(shè)備。【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)醫(yī)護(hù)人員定

46、期培訓(xùn)考核有監(jiān)管，有記錄并持續(xù)改進(jìn)。3.14.5醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì) 重點(diǎn)項(xiàng)目有預(yù)防與監(jiān) 控方案、有質(zhì)量控制指 標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí) 行?！綜】1新生兒病房的建筑布局應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的有關(guān)規(guī)定，做到潔污區(qū)域分開(kāi)，功能流程合理。2. 環(huán)境條件滿(mǎn)足診療需要， 工作區(qū)域應(yīng)包括醫(yī)療區(qū)、 接待區(qū)、配奶區(qū)、洗浴區(qū)等符 合醫(yī)院感染管理要求。3. 科內(nèi)專(zhuān)/兼職醫(yī)院感染管理人員由主治醫(yī)師和主管護(hù)士組成，職責(zé)明確?！綛】符合“ C；并1. 科室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理小組，有院感管理制度和流程，包括各種院感爆發(fā) 時(shí)的應(yīng)急預(yù)案。2.

47、科室能按照制度和流程要求，定期總結(jié)科室院內(nèi)感染發(fā)生情況，并提出整改意見(jiàn)， 有書(shū)面記錄。【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，有記錄（問(wèn)題和缺陷），有持續(xù) 改進(jìn)。十五、兒童保健管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.15.1按照全國(guó)兒童保健工作規(guī)范（試行）及相關(guān)技術(shù)規(guī)范等要求開(kāi)展兒童保健工作，有兒童保健管 理制度、工作計(jì)劃、人員職責(zé)。按全國(guó)兒童保健工作 規(guī)范（試行）及相關(guān) 技術(shù)規(guī)范等要求，制訂 兒童保健保健管理制 度、工作計(jì)劃、人員職 責(zé)?！綜】1有兒童保健管理制度、工作計(jì)劃、人員職責(zé)，并落實(shí)。 2相關(guān)科室工作人員知曉?xún)和＝」ぷ鞯闹贫取⒙氊?zé)。【B】符合“ C；并科室定期自我檢查，有總

48、結(jié)、分析、改進(jìn)。【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期考核。兒童保健服務(wù)場(chǎng)所相對(duì):【C】獨(dú)立分區(qū)，布局合理、 設(shè)施、設(shè)備符合全國(guó) 兒童保健工作規(guī)范（試 行）要求。1門(mén)診區(qū)域范圍 5oom2，兒童保健門(mén)診與疾病門(mén)診嚴(yán)格分區(qū)、流向合理，有分診 區(qū)和候診區(qū)，符合兒童特點(diǎn)。2科室標(biāo)識(shí)規(guī)范，服務(wù)流程清楚，設(shè)施、設(shè)備符合全國(guó)兒童保健工作規(guī)范（試行） 標(biāo)準(zhǔn)要求。3專(zhuān)科門(mén)診的設(shè)置應(yīng)與全國(guó)兒童保健工作規(guī)范（試行）的要求一致，即設(shè)置兒 童營(yíng)養(yǎng)門(mén)診、生長(zhǎng)發(fā)育門(mén)診、兒童心理衛(wèi)生門(mén)診、高危兒管理門(mén)診等，有測(cè)量區(qū) 和完善的體格評(píng)價(jià)工具。【B】符合“ C并i候診區(qū)設(shè)施符合兒童特點(diǎn)，有 iom哺乳區(qū)，有5om嬰

49、幼兒活動(dòng)區(qū)。2有2om科學(xué)育兒宣教室，有健康教育宣傳欄、有視頻、宣傳折頁(yè)及宣傳欄等多 種健康教育形式。3.15.2按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè) 常規(guī)和操作規(guī)程。能解決丿k務(wù)部門(mén)設(shè)置要求開(kāi)展兒童保健服務(wù)。建立兒童保健服務(wù)規(guī)范及主要疾病的診療 L童保健部分疑難問(wèn)題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。從事兒童保健工作的 人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí) 業(yè)資格，并接受兒童保 健專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。【C】1從業(yè)人員都必須具有醫(yī)師資格證書(shū)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。2有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃， 定期進(jìn)行兒童保健專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)，并有執(zhí)行記錄。3主治以上職稱(chēng)的醫(yī)師有國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)歷。建立兒童保健服務(wù)規(guī) 范及主要疾病的診療 常規(guī)和操作規(guī)程?！綜】1開(kāi)

50、展兒童保健常規(guī)服務(wù)，有兒童保健服務(wù)常規(guī)。2有兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病、生長(zhǎng)發(fā)育、兒童心理、兒童眼、口腔、耳鼻喉主要疾病的診 療常規(guī)和操作規(guī)程，并落實(shí)。3.專(zhuān)科設(shè)置符合國(guó)家相關(guān)工作規(guī)范和要求。4科室專(zhuān)業(yè)人員掌握相關(guān)診療常規(guī)及操作規(guī)程?！綛】符合“ C；并1各專(zhuān)科門(mén)診至少有一位中級(jí)以上職稱(chēng)醫(yī)師。2科室每月進(jìn)行保健質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估（問(wèn)題與缺陷），持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量?！続】符合“ B”并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)。能診斷并解決兒童保 健部分疑難問(wèn)題，并 具備相應(yīng)的認(rèn)知、行 為、語(yǔ)言評(píng)估方法， 能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的 特點(diǎn)相結(jié)合，給予規(guī) 范的治療和指導(dǎo)。【C】1兒童保健醫(yī)生應(yīng)掌握本專(zhuān)業(yè)的

51、疑難問(wèn)題的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法，包括精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、行為障礙性疾病（注意缺陷-多動(dòng)障礙）、生長(zhǎng)偏異等，并按臨床指南或診療常規(guī)開(kāi)展篩查、診療和轉(zhuǎn)診工作。2有兒童保健疑難問(wèn)題會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度并有執(zhí)行記錄，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)診療高危 與疑難問(wèn)題。3有相應(yīng)的健康教育資料?！綛】符合“ C；并1具備相應(yīng)的認(rèn)知、行為、語(yǔ)言評(píng)估方法，能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的特點(diǎn)相結(jié)合，給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。2有部分疾病的篩查方法，如嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表，注意缺陷多動(dòng)障礙篩查量表， 兒童行為量表等。3.15.3按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要求，做好兒童保健表、卡、冊(cè)登記管理，并總結(jié)分析，提出對(duì)兒童保健工 作的意見(jiàn)和建議。按衛(wèi)生計(jì)生

52、行政部門(mén) 要求，做好兒童保健 表、卡、冊(cè)登記管理， 并總結(jié)分析，提出對(duì)兒 童保健工作的意見(jiàn)和 建議?！綜】1有兒童保健表、卡、冊(cè)登記管理制度，有專(zhuān)人管理。 2兒童保健表、卡、冊(cè)記錄規(guī)范，有統(tǒng)計(jì)，有分析。【B】符合“ C；并科室定期對(duì)工作登記進(jìn)行匯總分析，并提出改進(jìn)措施?！続】符合“ B”并有證據(jù)表明，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)提出意見(jiàn)和建議并被采用。十六、高危兒童管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.16.1根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危兒管理相關(guān)工作制度，明確人員職責(zé)。有高危兒管理相關(guān)制 度和人員職責(zé)?！綜】1有高危兒管理工作常規(guī)、個(gè)案管理制度、疑難病例討論制度、隨訪制度、會(huì)診制 度、轉(zhuǎn)診工作流程，有管理人

53、員職責(zé)，并落實(shí)。2有管理工作指標(biāo)。3有執(zhí)行相關(guān)制度、履行職責(zé)的工作記錄。【B】符合“ C；并相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施。3.16.2設(shè)立高危兒專(zhuān)科門(mén)診，開(kāi)展高危兒童篩查、監(jiān)測(cè)、干預(yù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)工作，制定主要病種診療常規(guī)， 具備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，對(duì)高危兒實(shí)行專(zhuān)案管理。設(shè)立高危兒專(zhuān)科門(mén)診， 開(kāi)展咼危兒童篩查、監(jiān) 測(cè)、干預(yù)等服務(wù)工作， 制定主要病種診療常 規(guī)，有相應(yīng)的設(shè)備設(shè) 施。【C】1有高危兒專(zhuān)科門(mén)診，有高危兒童篩查評(píng)估、早期發(fā)育監(jiān)測(cè)、早期干預(yù)及早期發(fā)育 促進(jìn)咨詢(xún)指導(dǎo)等工作常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。2有高危兒主要病種診療常規(guī)，高危兒專(zhuān)科門(mén)診至少有一位高年資中級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師。3場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)

54、備能滿(mǎn)足所開(kāi)展的高危兒保健隨訪服務(wù)項(xiàng)目要求。4專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員知曉相關(guān)工作常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程?！綛】符合“ C；并科室定期對(duì)高危兒專(zhuān)科業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)及考核，并有記錄?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)定期檢查考核，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。對(duì)高危兒童建立專(zhuān)案， 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并進(jìn)行追 蹤隨訪管理。（）【C】1對(duì)高危兒有明確的定義，建立專(zhuān)案，有隨訪制度。2.指疋部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)咼危兒隨訪專(zhuān)科檔案管理?！綛】符合“ C；并1. 定期收集高危兒隨訪專(zhuān)科檔案相關(guān)資料信息，匯總分析高危兒早期發(fā)育的主要或 重點(diǎn)問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施，不斷提高高危兒隨訪服務(wù)質(zhì)量。2. 高危兒童管理率 98%【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門(mén)定期檢查考核，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。3.16.3有咼危兒識(shí)別技術(shù)的1 勺培訓(xùn)方案和計(jì)劃，并組織實(shí)施。有高危兒識(shí)別技術(shù)的 培訓(xùn)計(jì)劃和方案，不斷. 提高醫(yī)務(wù)人員的咼危2.兒識(shí)別與救治能力。【C】1. 有本院及各相關(guān)科室高危兒識(shí)別技術(shù)培訓(xùn)年度計(jì)劃和方案，并組織實(shí)施