2020年慢病工作計(jì)劃

1、2020年慢病工作計(jì)劃 隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患 病率呈快速上升趨勢(shì)。致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心 健康。并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)慢性病防治 相關(guān)文件的要求及國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定2020 年糖尿病、高血壓病防治管理工作計(jì)劃。 一、工作目標(biāo) 1、大力培訓(xùn)村醫(yī)對(duì)糖尿病、高血壓病的管理知識(shí)，使村醫(yī) 能夠熟練掌握糖尿病、 高血壓病的管理知識(shí)，利用村醫(yī)對(duì)現(xiàn)有糖 尿病、高血壓病患者及時(shí)進(jìn)行每年至少4次面對(duì)面隨防管理，精 準(zhǔn)扶貧慢病人員增加 4次面對(duì)面隨訪。原始資料上報(bào)衛(wèi)生院，及 時(shí)錄入。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方

2、式， 早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診 率和早治率。 3、 對(duì)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量 血壓。 4、加強(qiáng)糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、 高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的 自我管理和知識(shí)和技能， 減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的 發(fā)生 5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展糖尿病、高血壓病 專題知識(shí)講座及大眾宣傳， 普及社區(qū)居民糖尿病、 高血壓病的防 治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。 5、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá) 80% 6、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。 7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下

3、達(dá)的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)積極的開(kāi) 展慢病工作。 二、糖尿病、高血壓病的管理 1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村 衛(wèi)生站的診療、免費(fèi)測(cè)血糖、血壓、主動(dòng)檢測(cè)等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、 高血壓病患者。 2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血 壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管 理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子 檔案管理。 3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對(duì)檢出的糖 尿病、高血壓病患者收集詳細(xì)的病史，并進(jìn)行必要的體格和實(shí)驗(yàn) 室檢查，根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2017版的服務(wù)要 求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨防，對(duì)糖尿病

4、、高血壓病患 者實(shí)行藥物和非藥物治療 (1) 測(cè)量血壓、空腹血糖并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn) 血糖16.7mmol/l 或血糖w 3.9mmol/l，收縮壓180mmhg 和/ 或舒張壓110mmhg有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮 味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、 有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)100次/分 鐘,體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況 ，如視力突然驟 降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存 在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診 者在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 (2) 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次

5、隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 (3) 測(cè)量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)bmi檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 (4) 詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸 煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 (5) 了解患者服藥情況。 三、分類干預(yù) 1、對(duì)血糖、血壓控制滿意，空腹血糖值7.0mmol/l、血壓 140/90mmhg 65歲以上血壓150/90mmhg無(wú)藥物不良反應(yīng)、 無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨 訪。 2、對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值 7.0mmol/l/ 血壓140/90mmhg或 65 歲以上血壓150/90mmhg 藥物不良反應(yīng)的患者， 結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)

6、， 必要時(shí)增 加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、 降壓藥物2周內(nèi)隨 訪。 3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良 反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建 議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 4、對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育與患者一起制定生 活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些 異常時(shí)應(yīng)立即就診。 四、健康體檢 1、 對(duì)確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行 1次較全 面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。 具體內(nèi)容參照 城鄉(xiāng)居民 健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。 2、對(duì)65歲及以上老年人確診的 2型糖尿病、高血壓病患者 每年進(jìn)行

7、1次較全面的健康體檢。體檢率達(dá)95% 五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、 高血壓病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立 健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。 2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群 采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不 良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病、高血壓病 相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解， 給予健康方式的指導(dǎo)， 定期測(cè)量血 壓，血糖。 六、一般人群的健康促進(jìn) 根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求， 在本鎮(zhèn)廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識(shí) 宣傳，提倡健康的生活方式， 鼓勵(lì)

8、其改變不良的生活方式，減少 危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。 1、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防 治知識(shí)宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò) 糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動(dòng)發(fā)放。 2、 在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖 尿病、高血壓病專題講坐。 3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識(shí)的宣 傳資料。開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。 七. 糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理 按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行健康管理，在糖尿 病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于 次。 八、培訓(xùn) 按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2017版服務(wù)要求對(duì)村 醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。 九、評(píng)估 過(guò)程評(píng)估 糖尿病、高血壓病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨 訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。 效果評(píng)估 糖尿病、高血壓病防治知識(shí)知曉率， 糖尿病、高血壓病相關(guān) 危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病、 高血壓病的血糖、 血壓控制情況和 藥物規(guī)范治療情況。 十、督導(dǎo)和考核 1、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導(dǎo)和考核，每月進(jìn)行一次對(duì) 村醫(yī)的考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時(shí)改進(jìn) 工作。 2、考