2016年最新兒童顱骨凹陷性骨折診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、員內(nèi)9(1)病史：多有頭部外傷病史;(4)局灶性癥狀：當(dāng)骨折片下陷較深時，可刺破硬腦顱骨凹陷性骨折(2016年版)一、顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10： S02.902）行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)（ICD-9-CM3 02.02-02.06）O（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生岀版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙 繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1 臨床表現(xiàn):頭皮血腫：在受力點有頭皮血腫或挫傷;局部下

2、陷：急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷;膜，損傷及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等 相應(yīng)癥狀。2 輔助檢查:貞眉內(nèi)客員內(nèi)9（1）頭顱X線平片：包括正位、側(cè)位和骨折部位切線位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度;（2）頭顱CT掃描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平掃可除外有無繼發(fā)顱內(nèi)異常;（3）血常規(guī)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生岀版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙 繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷

3、深度 1.5cm需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、 銃（或鋸）下骨瓣，將其整復(fù)成形再復(fù)位固定，需向家屈交 待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度0.5cm,同時存在局灶癥狀或引起顱內(nèi)壓增高者，需行凹陷骨折整復(fù) 術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銃（或鋸）下 骨瓣，將其整復(fù)成形再復(fù)位固定，需向家屈交待病情及圍術(shù) 期可能岀現(xiàn)的并發(fā)癥。3大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨床癥狀,即使下陷較深仍可觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)；重要功能 區(qū)的凹陷骨折，當(dāng)骨折片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如偏癱、 MB內(nèi)容員內(nèi)9癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。4合

4、并腦損傷或凹陷而積大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、岀現(xiàn)腦疝征象者，行開顱去骨瓣減壓術(shù)。5開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術(shù)清創(chuàng)及骨片清除術(shù)。6手術(shù)風(fēng)險較大者，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。7對于嚴(yán)密觀察、保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)行急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷符合ICD-10： S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。2當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入 路徑。3當(dāng)患者同時伴有其他疾病診斷，需要優(yōu)先于凹陷性骨折處理者，不

5、進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（12天）。1 必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型;則B內(nèi)容員內(nèi)9（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）;（3）心電圖、胸部X線平片（根據(jù)情況選擇）;（4）頭顱CT掃描（含骨窗像3D重建）。2根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目:（1）頸部CT掃描、X線平片;（2）腹部B超;（3）頭顱核磁共振;（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi) 辦醫(yī)發(fā)（2015） 43號）選擇用藥。根據(jù)傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時間。（八）手術(shù)日為入院第天。1 麻醉方式：全身麻醉。

6、2于術(shù)方式：顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)。3手術(shù)內(nèi)置物：顱骨修復(fù)材料、硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料等。4輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4天。1 必須復(fù)查的檢查項目：頭CT、血常規(guī)。則B內(nèi)容員內(nèi)92根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：、頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超、肝腎功能、血電解質(zhì)。3術(shù)后用藥：止血藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥，有嚴(yán)重腦挫裂傷者頁啟內(nèi)容員內(nèi)9根據(jù)情況可使用抗癲癇藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1患者病情穩(wěn)定，體溫正常，于術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷和顱內(nèi)

7、高壓等，嚴(yán)重者需要再次開顱于術(shù),導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。2術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染，內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。3伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。g眉內(nèi)員內(nèi)9適用對象:二、顱骨凹陷性骨折臨床路徑表單時間住院第1日1住院第2日病史采集，體格檢査病情告知如慮兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時通知上級醫(yī)師 完成病歷書寫止血、營養(yǎng)神經(jīng)治療上級醫(yī)師査看想者.制訂治療方案，完 善術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)檢査向慮者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù) 知情同意書止血、營養(yǎng)神經(jīng)治療長期醫(yī)囑：小兒神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食止血藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)（必要時、大便

8、常規(guī)（必要時）肝腎功能、卡式血型、凝血功能、感染性疾病篩 査心電圖、胸片（必要時頭顱CT檢査長期醫(yī)囑：小兒腦外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食止血藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥臨時醫(yī)囑：擬明日全麻下行凹陷性卄折整復(fù)術(shù) 禁食 備皮 術(shù)前針工要 作護(hù)入院護(hù)理評估及宜教觀察慮者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥完成護(hù)理記錄遵醫(yī)囑給藥 生活護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)病情 變異 記錄無有，原因J1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名慮者姓輕: 住院日期:第一診斷為顱卄凹陷性廿折（ICD-10： S02.902）行顱卄凹陷性卄折整復(fù)術(shù)（ICD9CM3： 02,02-02.06）O 性別：年齡：_ 門診號：_ 住院號： _ 年 月

9、曰 出院日期：_年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天貝眉內(nèi)員內(nèi)9時間住院第3日 （手術(shù)日）住院第4日 （術(shù)后第1天）住院第5日 （術(shù)后第2天安排手術(shù)術(shù)后觀察神經(jīng)功能恢復(fù) 情況完成手術(shù)記錄及術(shù)后記 錄向患者及尖家屬交待手 術(shù)情況及術(shù)后注意事項臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情 況觀察切口敷料情況 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù) 情況傷口換藥.觀察傷口敷 料情況停用止血藥 上級醫(yī)師査房 完成病程記錄長期醫(yī)囑：小兒腦外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食止血藥神經(jīng)營養(yǎng)藥臨時醫(yī)囑J根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng) 醫(yī)囑小兒經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食止血藥神經(jīng)營養(yǎng)藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī) 囑血常規(guī) 血生化 頭顱CT長

10、期醫(yī)囑：小兒神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng) 醫(yī)囑換藥觀察患者一般狀況及神 經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患考神志、瞳 孑L、生命體征以及手術(shù)切 口有無滲血滲液 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 完成用藥及術(shù)后宣教 完成護(hù)理記錄觀察想者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復(fù)情況根據(jù)想者病情需要完成護(hù) 理記錄觀察患者一般狀況及切 口情況根據(jù)患者病情需要完成 護(hù)理記錄病情 變異 記錄無有，原因J1.2.無有，原因J1.2.無有，原因J1.2.護(hù)上 簽名醫(yī)師 簽名貝眉內(nèi)員內(nèi)9時間住院第6日 （術(shù)后第3天）住院第7日 （術(shù)后第4天）臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況完成病程記錄確總慮者能否出院向患者交代出院注意事項、復(fù)查 日期通知出院處開出院診斷書 完成出院記錄長期醫(yī)囑：小兒神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥 臨時醫(yī)囑：通知出院出院后復(fù)査，門診拆線工要 作護(hù)