病例分析題護(hù)理.doc

1、病例分析自編病例及參考答案（此答案非標(biāo)準(zhǔn)答案，只供參考）循環(huán)一、病例摘要：楊先生，53 歲。入院前和家人吵架后，感到心前區(qū)疼痛，并向左肩、臂部放射，伴大汗、呼吸困難，咳少量粉紅色泡沫狀痰液，疼痛為緊縮性、壓迫性悶痛，大約持續(xù)3 5 分鐘，發(fā)作后立即休息，并自行口服硝酸甘油，幾分鐘后痛疼減輕。在家人陪同下到醫(yī)院就診，門診ECG顯示：正常心電圖，急診以“心絞痛”收入院。問題：針對(duì)該病人“疼痛：胸痛”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、心理護(hù)理：耐心講解心理因素與疾病的關(guān)系，幫助患者客服焦慮、恐懼等不良情緒，增強(qiáng)護(hù)著戰(zhàn)勝疾病的信心。2、環(huán)境：提供安靜、舒適的環(huán)境，保持心情愉快，保持空氣清新，溫

2、濕度適宜，以防呼吸道感染。3、心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，就地休息，臥床期間滿足患者生活需要。4、緩解期心絞痛不需要臥床，合理安排工作和生活，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，以不引起心絞痛為宜。5、給氧。6、保持大便通暢，避免用力排便，多食蔬菜、水果。7、少量多餐，避免過飽及刺激性食物與飲料，不飲濃茶、咖啡、戒煙戒酒。8、指導(dǎo)患者改變生活方式，學(xué)會(huì)控制情緒，消除緊張、焦慮、恐懼情緒，控制體重，避免各種誘發(fā)因素。9、指導(dǎo)患者掌握心絞痛發(fā)作的緩解方法。評(píng)估病人疼痛部位性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察病人有無面色蒼白，大汗惡心，嘔吐等10、去除危險(xiǎn)因素，積極治療高脂血癥、高血壓病、糖尿病等。循環(huán)二、病例摘要

3、：張阿姨，68 歲，3 小時(shí)前在家無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性壓榨性劇烈疼痛，并向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，病人自訴有瀕死感，休息和自服硝酸甘油兩次無效，患者急性痛苦面容，呼吸急促，家屬緊急送往醫(yī)院。急診心電圖顯示：S-T 段抬高，以“急性心肌梗死”收入院。問題：針對(duì)該病人“疼痛：胸痛”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、心理護(hù)理：耐心講解心理因素與疾病的關(guān)系，幫助患者客服焦慮、恐懼等不良情緒，增強(qiáng)護(hù)著戰(zhàn)勝疾病的信心。2、環(huán)境：提供安靜、舒適的環(huán)境，保持空氣清新，溫濕度適宜，以防呼吸道感染。3、休息與運(yùn)動(dòng)：在急性期（10 天 -14 天）應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一切日常生活均由護(hù)士協(xié)助完成（如進(jìn)食、大小

4、便、翻身、面部清潔等），如無并發(fā)癥者第二周可在床上活動(dòng)，第三周可床邊、室內(nèi)活動(dòng)。一般以有氧運(yùn)動(dòng)為宜。4、給氧，鼻導(dǎo)管給氧，氧流量25 升 / 分。5、給與低鹽低脂、低膽固醇、富含粗纖維、清淡易消化飲食，少量多餐，避免過飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，戒煙戒酒。6、急性期防止便秘、腹脹，保持大便通暢，34 天內(nèi)應(yīng)給與流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食刺激性食物，如病情穩(wěn)定可改為半流質(zhì)飲食，也可口服緩瀉劑，以減輕以減輕引用排便而增加心臟負(fù)荷。7、告知患者心肌梗死的各種誘因，使患者對(duì)自身疾病有正確認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保健。8、止痛治療的護(hù)理，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛。9、保持樂觀情緒，避免不良刺激，注意控制體重。10、溶栓治療的

5、護(hù)理，告知患者服藥方法、劑量及長期服藥的重要性，告知抗血小板藥物應(yīng)在飯后服用。循環(huán)三、病例摘要： 孫女士， 44 歲。病人風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄5 年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、 氣促 2 年。1 周前因受涼后癥狀加重，安靜狀態(tài)下也有心悸、呼吸困難。檢查：心率110 次 / 分， BP110/70mmHg，兩肺下部有濕啰音。昨日突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，自行服用地高辛和速尿后效果不明顯，來醫(yī)院急診，以“慢性心力衰竭”收治入院。問題：針對(duì)該病人“氣體交換受損”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、心理護(hù)理：耐心講解心理因素與疾病的關(guān)系，幫助患者客服焦慮、恐懼等不良情緒，增強(qiáng)護(hù)著戰(zhàn)勝疾病的信心。2

6、、環(huán)境：提供安靜、舒適的環(huán)境，保持空氣清新，溫濕度適宜，以防呼吸道感染。3、休息與體位：根據(jù)病情取半臥位或端坐位，安靜休息，限制活動(dòng)，病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量。4、皮膚護(hù)理：對(duì)長期臥床，水腫嚴(yán)重者應(yīng)保持床單位整潔，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。5、給與低鹽低脂、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，每日攝鹽量不可超過5 克為宜。6、病情監(jiān)測(cè)，密切觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕。7、告知患者誘發(fā)心力衰竭的各種誘因，使患者對(duì)自身疾病有正確認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保健。8、合理安排活動(dòng)與休息。輕度心力衰竭患者，可限制其體力活動(dòng)，保證充分睡眠，重度心力衰竭者嚴(yán)格臥床休息

7、。當(dāng)心力衰竭表現(xiàn)有明顯改善時(shí)，鼓勵(lì)患者逐漸恢復(fù)體力活動(dòng)，如散步、爬樓梯等。9、氧療 24 升/ 分。10、指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)生處方服藥，控制輸液速度和總量。告知患者服藥方法、劑量教會(huì)患者自測(cè)脈搏，若出現(xiàn)脈率增快、厭食、色視，應(yīng)警惕洋地黃中毒性反應(yīng)，立即停藥就醫(yī)。循環(huán)四、病歷摘要：患者，男性，60 歲，高血壓病史15 年，既往血壓控制不穩(wěn)，近期因工作勞累感頭暈、頭痛、惡心，今凌晨起突然胸悶、心悸、多汗、呼吸困難，被迫坐起，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，急診入院。查體：心率120 次 / 分，律齊，心尖區(qū)舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。（急性左心衰）問題：針對(duì)患者“氣體交換受損”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主

8、要護(hù)理措施。答： 1、心理護(hù)理：耐心講解心理因素與疾病的關(guān)系，幫助患者客服焦慮、恐懼等不良情緒，增強(qiáng)護(hù)著戰(zhàn)勝疾病的信心。2、體位：坐位、兩腿下垂減少回心血量減少，絕對(duì)臥床休息。3、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素飲食；每日攝鹽量不可超過5 克為宜4、吸氧：高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6-8 升/ 分、加 20 30%酒精濕化。5、皮膚護(hù)理：對(duì)水腫嚴(yán)重者應(yīng)保持床單位整潔，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。6、保持大便通暢，多食高纖維素食物，必要時(shí)給予緩瀉劑。7、控制靜脈補(bǔ)液速度：2030 滴 / 分。8、保持呼吸道通暢，觀察痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助

9、病人咳嗽排痰。9、嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深度、意識(shí)、精神狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部羅音的變化。10、迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑正確使用藥物。循環(huán)五、病例摘要：何阿姨，56 歲，干部。于1 年前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，頭暈非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心和嘔吐，休息后則完全恢復(fù)正常， 不影響日常工作和生活，因此未到醫(yī)院看過，半年前單位體檢時(shí)測(cè)血壓l40 90mmHg，未服藥， 一直上班。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，入院時(shí)血壓BP 145 95mmHg，臨床診斷：原發(fā)性高血壓。問題：針對(duì)該病人“疼痛：頭痛”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、心理護(hù)理：耐心講解心理因素與疾病的關(guān)系，幫助患者客服焦

10、慮、恐懼等不良情緒，增強(qiáng)護(hù)著戰(zhàn)勝疾病的信心。音樂治療，緩慢呼吸。2、臥床休息，減少活動(dòng)。3. 減少引起或加重頭痛的因素，提供安靜舒適的環(huán)境。4、有受傷危險(xiǎn)，防止跌倒和墜床；直立性低血壓的預(yù)防及處理，告知病人注意事項(xiàng)，指導(dǎo)預(yù)防的方法避免忽然改變體位，下肢抬高平臥5. 用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物治療。6. 預(yù)防潛在并發(fā)癥高血壓急癥，避免誘因刺激，病情觀察，定期監(jiān)測(cè)血壓。7. 高血壓急癥的護(hù)理8. 健康指導(dǎo)，疾病知識(shí)指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)，病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)循環(huán)六、病歷摘要：患者女性， 58 歲。高血壓病1 年，間斷服用降壓藥物。2 小時(shí)前發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，突然劇烈頭痛、嘔吐、伴大汗，查體：血壓230

11、/130mmHg。醫(yī)生確診為高血壓腦病，立即給予降壓藥硝普鈉治療。問題：針對(duì)該病人“急性疼痛：頭痛”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、心理護(hù)理：耐心講解心理因素與疾病的關(guān)系，幫助患者客服焦慮、恐懼等不良情緒，增強(qiáng)護(hù)著戰(zhàn)勝疾病的信心。音樂治療，緩慢呼吸。2、臥床休息，減少活動(dòng)。3. 減少引起或加重頭痛的因素，提供安靜舒適的環(huán)境。4、防止跌倒和墜床5. 用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物治療。呼吸一、病例摘要：郝先生，56 歲。吸煙 20 余年，慢性咳嗽、咳痰7 多年，近 2 年來咳嗽、咳痰明顯加劇，伴有喘息，呼吸困難逐漸加重，以冬春季更甚。 2 天前因受涼感冒，咳嗽、咳痰加重，故急送來院就診。

12、查體：桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診呈過清音，聽到哮鳴音及濕啰音。門診以“ COPD”收治入院。問題：針對(duì)患者“氣體交換受損”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1. 休息與活動(dòng)，急性加重期應(yīng)臥床休息2. 病情觀察，觀察咳嗽咳痰及呼吸困難的程度3. 氧療護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧4. 用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管舒張藥和祛痰藥，觀察藥物療效5 呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸呼吸二、病例摘要：高先生，63 歲。反復(fù)咳嗽、咳痰13 年，伴有進(jìn)行性呼吸困難7 年。昨日，因上呼吸急性道感染，咳嗽、咳痰、呼吸困難加重入院。查體：心率104次/ 分，呼吸60 次/ 分。呼吸急促，發(fā)紺， 兩肺底有細(xì)濕啰音

13、。血?dú)夥治觯篜aO258mmHg，PaCO2 32.5mmHg， pH 7.49 。臨床診斷：慢性呼吸衰竭。問題：針對(duì)患者“低效性呼吸型態(tài)”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、抬高床頭，有利于呼吸。2 、保持輸氧管道通暢。3 、鼓勵(lì)病人咳嗽，深呼吸，必要時(shí)吸痰。4 、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮和恐懼，利于呼吸。5 、穿寬松柔軟的衣服，以免影響呼吸。6 、觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，如發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼吸澆慢、咳嗽無力、吞咽困難時(shí)應(yīng)備好氣管插管、機(jī)械通氣設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。7 、必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管切開術(shù)。8、氣管切開術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)格消毒切口周圍皮膚，及

14、時(shí)更換傷口紗布，預(yù)防感染，每天消毒氣管內(nèi)套管4 次。9 、配合醫(yī)師定時(shí)查血分析，觀察缺氧狀況是否得到改善。10 、應(yīng)加強(qiáng)巡視，必要時(shí)給予幫助。呼吸三、病例摘要：趙先生，30 歲，昨日病人戶外活動(dòng)時(shí)淋雨受涼，回家后自覺乏力。今天早晨突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽，咳嗽時(shí)胸痛，來院就診。既往病人身體健康，無呼吸道慢性疾病史，無食物及藥物過敏史。查體：T39.8 ，P118 次 / 分， R30 次 /分， BP100/70mmHg。神志清楚，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，四肢微涼。右肩胛下叩診濁音、呼吸音減弱且聞及少量細(xì)小濕性啰音。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5 109/L ，X線：右下肺內(nèi)帶有片狀均勻模

15、糊陰影。門診初步診斷：大葉性肺炎。問題：針對(duì)患者“體溫過高”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、定時(shí)測(cè)量體溫，同時(shí)觀察脈搏、呼吸、血壓并記錄。2、實(shí)施降溫措施：酒精擦浴或溫水擦浴。降溫措施實(shí)施半小時(shí)后測(cè)量體溫并記錄。3、積極控制感染，觀察療效及不良反應(yīng)。4、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在3000ml 以上。5、進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。6、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。7、臥床休息，注意保暖，做好安全防護(hù)。8、出汗時(shí)擦干汗液，更衣時(shí)防止著涼。呼吸四、病例摘要：林女士，28 歲。 2 周前因受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37.8 ?？诜案忻八?/p>

16、”后發(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5 天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺呼吸時(shí)有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒，情緒緊張、煩躁。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。雙肺可聞及散在哮鳴音。臨床初步診斷：支氣管哮喘問題：針對(duì)患者“氣體交換受損”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、尋找過敏源，避免誘因，行預(yù)防性治療。2、環(huán)境適宜，室內(nèi)空氣流通，溫度18-22 度，濕度 50%-70%。舒適體位如端坐呼吸3. 飲食護(hù)理 避免不適當(dāng)飲食而誘發(fā)或加重哮喘，給予清淡易消化足夠熱量的飲食4. 口腔與皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，保持口腔清潔。5. 緩解緊張情緒，給予心里安慰6. 用藥護(hù)理 觀察藥物療效和不良反應(yīng)。呼

17、吸五、病例摘要：王先生，40 歲，患者7 年前于勞累后出現(xiàn)咯血，色鮮紅，帶血塊，每天4 5 口，量約70ml，伴咳嗽、咯膿痰，無明顯胸痛，無呼吸困難，無盜汗、乏力，3 天前病人咳嗽加重、伴大量膿性痰，每天大約150ml，咯血數(shù)次，神色緊張，面色蒼白。急診胸部CT 及纖維支氣管鏡檢查，顯示“左下肺支氣管擴(kuò)張”，急診收治入院。問題：針對(duì)患者“清理呼吸道無效”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、休息環(huán)境：加重期臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持合適的室溫和濕度。避免誘因，注意保暖、戒煙。2、飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱能的食物，補(bǔ)充足夠的水分，一般每天飲水1500ml 以上。3、體位引

18、流，密切觀察咳痰、咳嗽情況，許細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)，指導(dǎo)病人正確收集痰標(biāo)本，及時(shí)送檢。促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的正確方法。4，病情觀察，注意有無發(fā)熱等5、吸入療法：分濕化和霧化療法。6、機(jī)械吸痰，避免吸痰引起低氧血癥。7、用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑用抗生素、止咳、祛痰藥物，指導(dǎo)病人正確使用超聲霧化或蒸汽吸入，掌握藥物的療效和不良反應(yīng)。呼吸六、病歷摘要：患者女， 23 歲。反復(fù)咳嗽、 咯大量膿痰伴咯血15 年，加重 2 天入院，診斷“支氣管擴(kuò)張” 。病人今晨咯血300ml 。問題：針對(duì)患者“有窒息的危險(xiǎn)”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1、休息與臥位 : 床腳抬高30，

19、呈頭低腳高位，將患者頭偏向一側(cè)，迅速清除其口、咽部血塊，拍擊胸背部，以利于血塊咯出。大咯血絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位。2、心理護(hù)理，緩解患者恐懼、焦慮心理。3、保持呼吸道通暢，按需輸氧，床旁備氣管切開包若出現(xiàn)喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時(shí)行氣管切開術(shù)，做好窒息的搶救4、飲食護(hù)理，大咯血禁食，保持大便通暢。5、對(duì)癥護(hù)理，保持口腔清潔。6、用藥護(hù)理，垂體后葉素7、嚴(yán)密觀察病情，觀察生命體征和意識(shí)的變化，觀察咯血的量顏色性質(zhì)及出血的速度。消化一、病例摘要：李大爺，75 歲， 10 年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2 3 小時(shí)，可自行緩解。2 周來加重，服中藥后無效。查

20、體：T36.7 ， P108 次/ 分， R22次/ 分， Bp110/70mmHg，神清，腹平軟，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛。胃鏡顯示：胃小彎處可見大約1.0 1.0cm 大小的潰瘍，門診以“胃潰瘍”收入院。問題：針對(duì)該病人“疼痛：腹痛”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1. 觀察病人疼痛的性質(zhì)、程度及部位，評(píng)估疼痛的誘發(fā)因素和緩解因素。2. 觀察病人上腹痛的規(guī)律，觀察大便的性狀，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。3. 觀察腹痛部位、性質(zhì)、時(shí)間。向病人講解疼痛原因、臨床表現(xiàn)及防治措施。4. 指導(dǎo)病人有規(guī)律的進(jìn)餐，提倡少量多餐。進(jìn)食堿性食物，避免粗糙、過冷過熱和刺激性食物及飲料，以清淡飲食為主。5

21、、遵醫(yī)囑用藥。督促病人按時(shí)服藥，抗酸藥等注意觀察藥物的不良反應(yīng)。6、指導(dǎo)病人有規(guī)律的生活、勞逸結(jié)合，避免餐后劇烈活動(dòng)。消化二、病例摘要：張先生，36 歲。上腹痛伴嘔吐1 周。 1 周前無明顯誘因自覺上腹痛，經(jīng)常在夜間痛醒，進(jìn)食后疼痛稍緩解。在家發(fā)作時(shí)曾自服制酸藥，但效果不明顯，為進(jìn)一步診治入院。查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，無壓痛、反躍痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音（ - ）。胃鏡顯示：十二指腸球部后壁可見一大小約1.0 1.0cm 潰瘍。臨床診斷：十二指腸球部潰瘍。問題：針對(duì)該病人“疼痛：腹痛”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1. 觀察病人疼痛的性質(zhì)、程度及部位，評(píng)估疼痛的誘發(fā)因素和緩解因素。2.

22、 觀察病人上腹痛的規(guī)律，觀察大便的性狀，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。3. 觀察腹痛部位、性質(zhì)、時(shí)間。向病人講解疼痛原因、臨床表現(xiàn)及防治措施。4. 指導(dǎo)病人有規(guī)律的進(jìn)餐，提倡少量多餐。進(jìn)食堿性食物，避免粗糙、過冷過熱和刺激性食物及飲料，以清淡飲食為主。5、遵醫(yī)囑用藥。督促病人按時(shí)服藥，抗酸藥等注意觀察藥物的不良反應(yīng)。6、指導(dǎo)病人有規(guī)律的生活、勞逸結(jié)合，避免餐后劇烈活動(dòng)。消化三、病例摘要：朱大爺，56 歲。兩年前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，當(dāng)時(shí)未引起注意。兩年來自覺上述癥狀逐漸加重，3 月前患者自覺腹脹。腹脹加重，食欲減退，尿量減少，肝病面容，前胸面頸部見數(shù)枚蜘蛛痣，雙手見肝掌，全身皮膚黏膜鞏膜黃

23、染， 腹壁靜脈曲張， 患者直立時(shí)下腹部飽滿，移動(dòng)性濁音（ +）。故來我院就診， 門診以“肝硬化失代償期”問題：針對(duì)該病人 “體液過多”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。答： 1 體位，大量腹水者半臥位收入我院。2 避免腹內(nèi)壓驟增，咳嗽，排便等3 限制水和鈉的攝入4 用藥護(hù)理，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡5 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理測(cè)量體重腹圍，術(shù)中避免損傷膀胱6 病情觀察，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察下肢水腫的消長消化系統(tǒng)病例（四）病例摘要：楊叔叔， 43 歲，4 天前在暴飲暴食后突然出現(xiàn)中上腹部疼痛，呈刀絞樣持續(xù)性疼痛，并向腰背部呈帶狀放射，伴腹脹，惡心、嘔吐，嘔吐后疼痛并不緩解，體溫38，病人緊張痛苦，急

24、性面容。腹稍膨隆，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及，問診以“急性胰腺炎”收治入院。問題：針對(duì)該病人“疼痛：腹痛”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少 5 條以上，計(jì)10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。）答： 1、體位與休息：應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取彎腰、前請(qǐng)坐位或屈膝側(cè)臥位。2、飲食護(hù)理：禁食和胃腸減壓，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止疼藥。4、觀察并記錄腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間。5、心理護(hù)理：減輕焦慮緊張。6、生活護(hù)理。答：消化系統(tǒng)病例（五）病例摘要：吳大伯，45 歲。肝硬化病史5 年。一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，感覺上腹不適，伴惡心

25、，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml ，家人急送我院， 查 Hb 48g/L ，收入院。發(fā)病以來乏力明顯， P 120 次 / 分，BP 90/70mmHg，重病容，表情緊張，皮膚蒼白，面頰可見蜘蛛痣2 個(gè)，結(jié)膜蒼白，鞏膜黃染，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝濁音界第肋間，移動(dòng)性濁音陽性。問診“肝硬化，合并上消化道出血”收入院。問題：針對(duì)該病人“體液不足”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少 5 條以上，計(jì)10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。）答： 1、飲食護(hù)理：進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化食物，嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)攝入脂肪，根據(jù)

26、病情變化進(jìn)行調(diào)整。限制鈉和水的攝入。2、避免損傷曲張靜脈。3、營養(yǎng)支持，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。4、營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)。5、心理護(hù)理：關(guān)心安慰病人，減輕焦慮。6、輸血的護(hù)理。消化系統(tǒng)病例（六）病例摘要：劉先生，62 歲。反復(fù)上腹痛5 年，以飯后痛為主，伴反酸、噯氣，進(jìn)食后癥狀加重。半月前受涼后上述癥狀再次出現(xiàn)，1 日前開始反復(fù)黑色便4 次，總量大約1000ml，感覺頭暈、心悸、全身無力。查體：P108 次/ 分， BP95/60mmHg。神志清楚，輕度貧血貌，實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb98g/L 。門診以“胃潰瘍合并上消化道出血”收治入院。問題：針對(duì)該病人“體液不足”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至

27、少5 條以上，計(jì)10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。 ）答： 1、立即建立靜脈通道，吸氧。2、保持呼吸道通暢，防止窒息和誤吸。3、體位：大出血時(shí)病人取平臥位，下肢略抬高。4、禁食水。5、監(jiān)測(cè)病情變化，酌情處理。6、心理護(hù)理，關(guān)心安慰病人，減輕焦慮。消化系統(tǒng)病例（七）病例摘要：曾先生，48 歲。因“右肋疼、乏力4 年，嘔血、便血、昏迷15 小時(shí)”急診入院。病人于2 年前工作后感到十分疲乏無力，食欲下降，肝區(qū)疼痛。面色及眼球黃染。1 年前因工作勞累，疲乏漸漸加重，右肋區(qū)也經(jīng)常疼痛，食量減少。半年前上述癥狀加重，身體日漸消瘦。1 個(gè)月前繼續(xù)少量嘔血、解黑便。入院前一天同事發(fā)現(xiàn)病人

28、勉強(qiáng)呈站立狀，衣服零亂，褲子墜地，意識(shí)欠清楚，煩躁不安，送到我院時(shí)已昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功：總蛋白70g/L ，清蛋白30g/L ，血清總膽紅素198mol/L。腦電圖：節(jié)律變慢，每秒5 8 次波。臨床初步診斷：肝硬化合并肝性腦病問題：針對(duì)該病人“意識(shí)障礙”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少5 條以上，計(jì)10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。答： 1、病情觀察：如病人有無冷漠、欣快，理解力和近期記憶力減退，行為異常以及撲翼樣震顫。2、去除和避免誘發(fā)因素。3、生活護(hù)理：以絕對(duì)臥床休息為主。4、心理護(hù)理：消除患者煩躁、焦慮、悲觀情緒，取得信任與合作。5、用藥護(hù)理 .6、病人取仰

29、臥位，頭略偏向一側(cè)；7、保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給；8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床褥干燥平整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡；9、給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓形成，肌肉萎縮；10、留置導(dǎo)尿，記錄尿量顏色、氣味。泌尿系統(tǒng)病例（一）病例摘要：劉先生，34 歲。眼瞼、下肢浮腫反復(fù)發(fā)作三年、加重一周。三年前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼浮腫，繼而下肢酸困伴指壓性水腫， 查尿蛋白 （+），之后反復(fù)發(fā)作， 一周前感冒后眼瞼及下肢浮腫加重伴惡心嘔吐、腹脹、不能進(jìn)食、 小便量少。病情反復(fù)發(fā)作，病人擔(dān)心預(yù)后。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+），尿潛血（+），入院診斷：慢性腎小球腎炎。問題：針對(duì)該病人“體液過多”的首優(yōu)

30、護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少5 條以上，計(jì)10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。答： 1、臥床休息。2、低鹽、低蛋白飲食，避免勞累。3、病情觀察，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)尿量體重，腹圍，觀察水腫的消長情況。4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察療效及不良反應(yīng)。5、健康指導(dǎo)。泌尿系統(tǒng)病例（二）病例摘要：患者女，28 歲，已婚。寒戰(zhàn)、高熱伴尿頻、尿急和尿痛2 天入院。 2 天前勞累后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，全身乏力，肌肉酸痛， 伴尿頻、 尿急、尿痛及腰痛。3 年前曾有類似癥狀發(fā)作3 次，經(jīng)抗感染治療后癥狀消失。護(hù)理體檢： T39.5 ，R28次/ 分， BP120/70mm

31、Hg。面色潮紅，痛苦表情。心肺無異常。腹平軟，肝脾無異常，肋脊角及上中輸尿管點(diǎn)有壓痛，雙腎區(qū)叩擊音陽性。顏面及下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC12 109/L ，中性粒細(xì)胞80；尿常規(guī)，蛋白（- ），白細(xì)胞20個(gè) /HP，紅細(xì)胞8 個(gè)/HP 。臨床初步診斷為急性腎盂腎炎。問題：針對(duì)該病人“排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少 5 條以上，計(jì)10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。）答： 1 休息，取屈曲位，勿站直或坐直，保持心情愉快，緊張可加重尿頻。分散注意力，減輕焦慮。2、增加水分的攝入，. 保證每天尿量在1500ml 以上， 23 小時(shí)排尿一

32、次。3、保持皮膚粘膜的清潔，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，減少腸道細(xì)菌侵入尿道而引起感染的機(jī)會(huì)。女病人月經(jīng)期尤其要注意會(huì)陰部的衛(wèi)生。4、緩解疼痛，指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩，以緩解局部皮膚肌肉痙攣，減輕疼痛。5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗菌藥物和口服碳酸氫鈉。泌尿系統(tǒng)病例（三）病歷摘要：患者女，55 歲，患者因反復(fù)水腫、高血壓10 年，乏力、頭暈、食欲不振半年，加重不能進(jìn)食一周入院?；颊?0年前因反復(fù)水腫、高血壓，診斷為“慢性腎炎”。用藥治療，方案不詳。一周前因感冒后病情加劇，出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心嘔吐，不能進(jìn)食，腹脹不適，煩躁不安，尿少，皮膚瘙癢就診。查體: 血壓 175/100mmHg，面色萎黃，呈嚴(yán)重貧血貌，

33、下肢凹陷性水腫。血常規(guī)：Hb60g/L ,RBC1.2 109/L 。尿常規(guī)：尿蛋白（ +）。以“慢性腎炎、慢性腎功能衰竭”由收入院治療。問題：針對(duì)該病人“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少 5 條以上，計(jì) 10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。1、飲食護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入。2、供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗。3、改善病人食欲。4、用藥護(hù)理：靜脈補(bǔ)充必須氨基酸。5、監(jiān)測(cè)腎功和營養(yǎng)狀況。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)病例（一）病例摘要：王女士， 36 歲。 1 年前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱，多汗，多食，易怒，體重下降10 斤左右，并覺雙手震顫，全身乏力。二眼突

34、出明顯，眼瞼水腫，瞼裂增寬，有復(fù)視，眼睛刺痛，流淚，異物感。甲狀腺功能檢查；T3 增高， T4 增高 ，ECT提示“甲狀腺彌漫性腫大” 。臨床診斷“甲狀腺功能亢進(jìn)” 。問題：針對(duì)該病人 “營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少 5 條以上，計(jì) 10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。）答： 1、飲食護(hù)理：給予高蛋白、高熱量、高維生素及礦物質(zhì)豐富的食物。每天飲水量2000-3000ml ，但對(duì)于并發(fā)心臟疾病的患者避免大量飲水。2、監(jiān)測(cè)體重，根據(jù)病人的體重情況調(diào)整飲食計(jì)劃。3、病情觀察觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)和壓痛，以及頸部增粗的進(jìn)展情況。

35、4、用藥護(hù)理指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑準(zhǔn)確服藥，不可隨意增多和減少；觀察甲狀腺藥物治療的效果和不良反應(yīng)。5、心理護(hù)理，安慰患者，避免焦慮。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)病例（二）病例摘要：張大爺，61 歲，口渴、多飲伴腰酸疲乏無力3 年。患者既往體健，食欲好，工作能力強(qiáng)，身居要職，3 年前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，長期服用“消渴丸”，血糖仍不能良好控制。時(shí)下：口渴、多飲，食欲旺盛，但體重下降，腰膝酸軟無力，周身疲乏，大便偏干?；?yàn)空腹血糖19.9mg/dl，餐后血糖23.2 mg/dl，糖化血血紅蛋白8.3%。臨床診斷：糖尿病。問題：針對(duì)該病人“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少5 條以上，計(jì)10 分

36、；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。）答：1、飲食護(hù)理， 制定總熱量， 在保持總熱量不變的前提下，凡增加一種食物時(shí)應(yīng)同時(shí)減去另一種食物，以保持飲食平衡。2、食物的組成：高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食。3、主食的分配：定時(shí)定量。4、運(yùn)動(dòng)鍛煉方式：選擇有氧運(yùn)動(dòng)為主。5、口服用藥的護(hù)理：指導(dǎo)病人正確服用各類降糖、降壓、降脂類藥物。6、監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖、血脂、血壓、體重在理想范圍，如發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過大，及時(shí)通知醫(yī)生。神經(jīng)系統(tǒng)病例（一）病例摘要：孫姨， 58 歲。2 小時(shí)前在大會(huì)上發(fā)言中突然神志不清，跌倒在地，送醫(yī)院途中出現(xiàn)大小便失禁。既往高血壓病史3 年，近半個(gè)月經(jīng)常頭昏，

37、未予治療。血壓200/110mmHg。淺昏迷。面紅，兩眼向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂。頸有抵抗。心率60 次/min ，右側(cè)上下肢遲緩性癱瘓，巴賓斯基征右側(cè)陽性，克尼格征陽性。CT 顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度陰影。問題：針對(duì)該病人“有受傷的危險(xiǎn)（意識(shí)障礙）”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少5 條以上，計(jì)10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。）答 1 生活護(hù)理，保持肢體功能位，并行肢體按摩，有專人陪伴。2、嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征，并隨時(shí)記錄。3、飲食護(hù)理：防止誤吸，保證足夠的營養(yǎng)供給，進(jìn)食后30 分鐘抬高床頭，防止食物反流。遵醫(yī)囑鼻飼補(bǔ)充水分及營養(yǎng)。4、保持呼吸道通

38、暢，吸氧，定時(shí)翻身拍背5、臥床休息，床頭抬高，保持環(huán)境安靜，避免刺激，并酌情加床檔或保護(hù)約束，防止墜床。6 、嚴(yán)格掌握熱水袋，冰袋使用指征，防止?fàn)C傷，凍傷。神經(jīng)系統(tǒng)病例（二）病例摘要：李女士，25 歲。入院前3 小時(shí)用力排便時(shí)突然劇烈頭痛，呈炸裂樣全頭痛，伴后頸部疼痛，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。神志清楚，能真確回答問題，但煩躁不安，擔(dān)心預(yù)后。腦膜刺激征（+）。CT掃描顯示：腦池、腦溝、腦裂內(nèi)均勻可見高密度影，第3、4 腦室內(nèi)可少量高密度陰影。入院時(shí)腰穿：血性腦脊液，顱內(nèi)壓300mmH2O。臨床診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血問題：針對(duì)該病人“疼痛：頭痛”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至

39、少5 條以上，計(jì)10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分。）1 、疼痛護(hù)理：方法：播放舒緩音樂的方式來將注意力轉(zhuǎn)移，緩慢深呼吸、冷敷等措施緩解頭痛。2、用藥護(hù)理。3、病情觀察：疼痛持續(xù)性質(zhì)、時(shí)間。4、環(huán)境：舒適的病房環(huán)境，嚴(yán)格控制室內(nèi)的溫濕度和光線，避免打擾。5、心理護(hù)理。穩(wěn)定患者情緒消除緊張、恐懼，配合治療。6、生活護(hù)理。對(duì)長期臥床的患者，防止壓瘡，潤滑腸道，防止便秘。7、飲食：為低糖、低脂、低鹽、高纖維素、高蛋白質(zhì)、清淡、易消化等。神經(jīng)系統(tǒng)病例（三）病例摘要：張阿姨，60 歲。入院當(dāng)日晨起穿衣時(shí)突然發(fā)現(xiàn)言語不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，穿衣費(fèi)勁，同時(shí)出現(xiàn)尿失禁，肢體癱瘓加重。血壓190/105mmHg。顱神經(jīng)檢查：雙眼向左側(cè)注視，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌輕度右偏。右上肢肌力4 級(jí)，右下肢肌力 2 級(jí)，右側(cè)偏身感覺減退。右巴賓斯基征（+）。頭顱 CT 未見異常。既往有高血壓病史5 年，糖尿病史1 年。臨床診斷：腦血栓形成。問題：針對(duì)該病人“軀體活動(dòng)障礙”的首優(yōu)護(hù)理問題列出主要護(hù)理措施。（至少 5 條以上，計(jì)10 分；護(hù)理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得生活護(hù)理：保持床單位整潔干燥，協(xié)助病人洗漱，進(jìn)食穿衣，保持皮膚清潔干燥。鼓勵(lì)和幫助病人攝取充足的水分和均衡的飲食。安全護(hù)理：病情發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，專人看護(hù)