慢病管理的概念及其在健康管理中的應(yīng)用(30')--張志勉

1、1v主講人：張志勉主講人：張志勉v 博士、教授、主任醫(yī)師博士、教授、主任醫(yī)師v 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康體檢中心主任山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康體檢中心主任v 主要從事老年病、心血管病的保健及診治主要從事老年病、心血管病的保健及診治v 目前擔任：目前擔任：v 1、山東省政協(xié)委員、山東省政協(xié)委員.山東省政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會委員山東省政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會委員 v 2、山東省醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會、山東省醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會 主任委員主任委員v 3、中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會 常務(wù)委員常務(wù)委員v 4、山東省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、山東省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 副主任委員副主任委員v 5

2、、山東省醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽專業(yè)委員會、山東省醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽專業(yè)委員會 副主任委員副主任委員v 6、山東省及濟南市醫(yī)學(xué)醫(yī)療事故鑒定委員會、山東省及濟南市醫(yī)學(xué)醫(yī)療事故鑒定委員會 委員委員v 7、中華健康管理學(xué)雜志中華健康管理學(xué)雜志 編委編委 v 8、中華老年醫(yī)學(xué)雜志中華老年醫(yī)學(xué)雜志 編委編委v 9、中華醫(yī)學(xué)研究雜志中華醫(yī)學(xué)研究雜志 常務(wù)編委常務(wù)編委慢病管理的概念及其在健康管理中的應(yīng)用慢病管理的概念及其在健康管理中的應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康體檢中心張志勉 教授2010-122021/3/113 2005年，我國由慢性病所致的經(jīng)濟負擔為年，我國由慢性病所致的經(jīng)濟負擔為15345億元，相當億

3、元，相當于當年于當年GDP的的8.4，與，與1993年相比，各種的醫(yī)療費用中：腦卒中年相比，各種的醫(yī)療費用中：腦卒中增加增加19倍，糖尿病增加倍，糖尿病增加24倍，癌癥增加倍，癌癥增加15倍，心臟病增加倍，心臟病增加11倍。倍。全國慢病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的全國慢病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的79。 2008年，全國慢性病總病例數(shù)達到年，全國慢性病總病例數(shù)達到2.6億，且以每年億，且以每年1000萬萬的速度激增，的速度激增，“全民皆病全民皆病”似已為時不遠。似已為時不遠。4 目前慢病管理的策略是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保目前慢病管理的策略是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費用支付體系。其特

4、點為：以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)健和費用支付體系。其特點為：以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）。強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作。提倡預(yù)防與治療等）。強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作。提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費。和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費。5慢病管理需要跨部門合作慢病管理需要跨部門合作 慢病管理是跨部門的，因此有效合作是成功的要素。參與合作的慢病管

5、理是跨部門的，因此有效合作是成功的要素。參與合作的部門包括政府、衛(wèi)生保健工業(yè)（付費者、衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥公司、部門包括政府、衛(wèi)生保健工業(yè)（付費者、衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥公司、顧問等）均要共享風險、共享收益和共享信息。而各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部如顧問等）均要共享風險、共享收益和共享信息。而各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級醫(yī)院、康復(fù)中心等之間也社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級醫(yī)院、康復(fù)中心等之間也應(yīng)密切協(xié)作，信息共享，去掉不必要的無效的醫(yī)療保健，建立雙向轉(zhuǎn)應(yīng)密切協(xié)作，信息共享，去掉不必要的無效的醫(yī)療保健，建立雙向轉(zhuǎn)珍關(guān)系；應(yīng)強調(diào)患者整體保健結(jié)果，預(yù)防疾病，盡量減少并發(fā)癥，并珍關(guān)系；應(yīng)

6、強調(diào)患者整體保健結(jié)果，預(yù)防疾病，盡量減少并發(fā)癥，并且應(yīng)建立可實施的激勵機制，從而實現(xiàn)一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系。且應(yīng)建立可實施的激勵機制，從而實現(xiàn)一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系。(如下圖所示)。6醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護理與康復(fù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共享信息系統(tǒng)共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制體系質(zhì)量控制體系 全科?？? 作為發(fā)展中國家，我國更需要實施慢病管理，因為我國面臨作為發(fā)展中國家，我國更需要實施慢病管理，因為我國面臨人口不斷老齡化以及慢性病診治費用不斷增加的負擔。人口不斷老齡化以及慢性病診治費用不斷增加的負擔。2006年發(fā)年發(fā)表的中國心血管報告指出，中國現(xiàn)患腦卒中病例表的中國心血管報告指出，中國現(xiàn)患腦卒中病例700萬

7、，現(xiàn)患心肌萬，現(xiàn)患心肌梗死病例梗死病例200萬，現(xiàn)患心力衰竭病例萬，現(xiàn)患心力衰竭病例400萬，每年的心血管疾病醫(yī)萬，每年的心血管疾病醫(yī)療費用達療費用達1300萬人民幣。據(jù)萬人民幣。據(jù)2007年底的統(tǒng)計，中國心血管病引起年底的統(tǒng)計，中國心血管病引起的死亡已經(jīng)占到疾病死亡人數(shù)的的死亡已經(jīng)占到疾病死亡人數(shù)的44左右。中國城市中左右。中國城市中40歲以上歲以上人群，人群，62的人已經(jīng)存在心血管疾病的危險因素。的人已經(jīng)存在心血管疾病的危險因素。我們國家的慢病管理我們國家的慢病管理8常見的慢病管理包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等。常見的慢病管理包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化

8、等。慢病管理的策略研究慢病管理的策略研究冠心病冠心病高血壓高血壓糖尿病糖尿病高脂血癥高脂血癥動脈硬化動脈硬化9高血壓的慢病管理策略高血壓的慢病管理策略10 根據(jù)根據(jù)“中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南”制定各社區(qū)高血壓慢病管理計制定各社區(qū)高血壓慢病管理計劃（劃（DMP）。）。DMP的核心內(nèi)容為規(guī)?；芾?、規(guī)范化管理、信息的核心內(nèi)容為規(guī)?；芾?、規(guī)范化管理、信息化管理?；芾?。高血壓慢病管理計劃高血壓慢病管理計劃111、管理對象為社區(qū)中、管理對象為社區(qū)中15歲以上常駐（半年以上居?。┚用駳q以上常駐（半年以上居?。┚用?、各類人群必須有專人（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生、各類人群必須有專人（社區(qū)衛(wèi)

9、生服務(wù)中心的全科醫(yī)生/社區(qū)責任社區(qū)責任 醫(yī)生醫(yī)生/健康管理專員）管理，以每人管理健康管理專員）管理，以每人管理700戶戶（2000人）為基數(shù)人）為基數(shù)3、要求管理率達、要求管理率達60-80以上以上規(guī)?；?guī)?；?21、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識和行為、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識和行為2、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方式和內(nèi)容、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方式和內(nèi)容3、規(guī)范高血壓社區(qū)綜合干預(yù)的方法、規(guī)范高血壓社區(qū)綜合干預(yù)的方法4、規(guī)范社區(qū)人群健康趨勢監(jiān)測管理、規(guī)范社區(qū)人群健康趨勢監(jiān)測管理5、規(guī)范綜合干預(yù)的效益、規(guī)范綜合干預(yù)的效益/效果評估標準效果評估標準規(guī)范化規(guī)范化131、吸煙情況、吸煙情況2、體力活動情況、體力活

10、動情況3、體重指數(shù)、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂、血糖、血壓、血脂、血糖信息化信息化141、近期目標（、近期目標（1-2年）年）2、中期目標（、中期目標（3-5年）年）3、遠期目標（、遠期目標（5年以后）年以后）高血壓慢病管理的目標高血壓慢病管理的目標15 1 1、高血壓社區(qū)綜合干預(yù)應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。完善、高血壓社區(qū)綜合干預(yù)應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主體的人群分類管理組織機構(gòu)，建立系以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主體的人群分類管理組織機構(gòu)，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)，配備相應(yīng)的人員及設(shè)備；統(tǒng)化、規(guī)范化信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)，配備相應(yīng)的人員及設(shè)備； 2 2、完成基線調(diào)查、人群分類登記注冊、建

11、立每戶網(wǎng)、完成基線調(diào)查、人群分類登記注冊、建立每戶網(wǎng)絡(luò)健康檔案，人群管理率應(yīng)達到絡(luò)健康檔案，人群管理率應(yīng)達到6060-80-80； 3 3、隨訪監(jiān)測率高達、隨訪監(jiān)測率高達8080-90-90，高血壓服藥率達，高血壓服藥率達6060-70-70； 4 4、年內(nèi)每社區(qū)開展健康教育、年內(nèi)每社區(qū)開展健康教育4-64-6課；課； 5 5、對參與社區(qū)人群管理的醫(yī)務(wù)人員舉辦繼續(xù)教育、對參與社區(qū)人群管理的醫(yī)務(wù)人員舉辦繼續(xù)教育1-21-2次，參加人數(shù)應(yīng)達到社區(qū)醫(yī)生人數(shù)的次，參加人數(shù)應(yīng)達到社區(qū)醫(yī)生人數(shù)的9090。近期目標（近期目標（1-21-2年）年）高血壓慢病管理的目標高血壓慢病管理的目標16 1 1、高血壓健

12、康知識知曉率達、高血壓健康知識知曉率達8080以上；以上； 2 2、高血壓控制率達、高血壓控制率達4040-60-60； 3 3、人群吸煙、飲酒率下降、人群吸煙、飲酒率下降5 5-10-10，人群平均體重，人群平均體重呈下降趨勢。呈下降趨勢。 4 4、逐年增加管理、綜合干預(yù)人群，力爭在、逐年增加管理、綜合干預(yù)人群，力爭在3 3年內(nèi)轄區(qū)年內(nèi)轄區(qū)社區(qū)人群管理率達到社區(qū)人群管理率達到8080。中期目標（中期目標（3-53-5年）年）高血壓慢病管理的目標高血壓慢病管理的目標17 1 1、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降；、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降； 2 2、腦卒中、冠心病發(fā)病率、病死率下降；、腦卒中、冠心病發(fā)

13、病率、病死率下降； 3 3、醫(yī)療費用有所下降。、醫(yī)療費用有所下降。遠期目標（遠期目標（5 5年以后）年以后）高血壓慢病管理的目標高血壓慢病管理的目標18 首先確定本社區(qū)的人口數(shù)及應(yīng)管理的人數(shù)，并對其進行基線調(diào)首先確定本社區(qū)的人口數(shù)及應(yīng)管理的人數(shù)，并對其進行基線調(diào)查，調(diào)查結(jié)果進行網(wǎng)上錄入，對人群進行分類并進行隨訪調(diào)查，然查，調(diào)查結(jié)果進行網(wǎng)上錄入，對人群進行分類并進行隨訪調(diào)查，然后對結(jié)果進行統(tǒng)計分析和評估。高血壓慢病管理的實施是一項有計后對結(jié)果進行統(tǒng)計分析和評估。高血壓慢病管理的實施是一項有計劃、有組織、有措施的長期而系統(tǒng)的工作。高血壓慢病管理的實施劃、有組織、有措施的長期而系統(tǒng)的工作。高血壓慢病

14、管理的實施應(yīng)以年度為統(tǒng)一循環(huán)周期，逐年達到預(yù)定的管理目標。第一年度的應(yīng)以年度為統(tǒng)一循環(huán)周期，逐年達到預(yù)定的管理目標。第一年度的實施一般分為四個階段進行實施一般分為四個階段進行：準備階段（：準備階段（1-21-2個月）；建立健康檔個月）；建立健康檔案階段（案階段（3-53-5個月）；綜合干預(yù)階段（長期）；考核評估階段（年個月）；綜合干預(yù)階段（長期）；考核評估階段（年終終1 1個月），具體流程如下圖。個月），具體流程如下圖。高血壓慢病管理的操作流程高血壓慢病管理的操作流程19確定本社區(qū)人口數(shù)確定本社區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查基線調(diào)查調(diào)查結(jié)果上網(wǎng)錄入調(diào)查結(jié)果上網(wǎng)錄入人群分類人群分類

15、人群分類管理人群分類管理隨訪隨訪隨訪錄入隨訪錄入報病報病注銷注銷新入人群新入人群統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析評估評估每年齡組隨機抽取每年齡組隨機抽取10人進人進行健康知識調(diào)查行健康知識調(diào)查健康人群健康人群高危人群高危人群高血壓人群高血壓人群心血管急性事件心血管急性事件腦血管急性事件腦血管急性事件遷出遷出死亡死亡健康人群健康人群高危人群高危人群高血壓人群高血壓人群分層、分級管理分層、分級管理高血壓慢病管理的操作流程高血壓慢病管理的操作流程20三級醫(yī)院三級醫(yī)院專家咨詢組專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生患者患者專業(yè)防治機構(gòu)專業(yè)防治機構(gòu)衛(wèi)生協(xié)理員衛(wèi)生協(xié)理員健康管理專員健康管理專員社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院 每個社區(qū)配備一個團隊，

16、每個社區(qū)配備一個團隊，由一位責任醫(yī)生、一位健康由一位責任醫(yī)生、一位健康管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)生助理員和患者及家屬組成。生助理員和患者及家屬組成。健康管理專員負責信息收集、健康管理專員負責信息收集、計劃執(zhí)行、患者隨訪、患者計劃執(zhí)行、患者隨訪、患者教育和團隊溝通的具體工作，教育和團隊溝通的具體工作，同時負責向責任醫(yī)生及時反同時負責向責任醫(yī)生及時反饋患者信息以便調(diào)整和執(zhí)行饋患者信息以便調(diào)整和執(zhí)行計劃，其余成員共同協(xié)助工計劃，其余成員共同協(xié)助工作。作。建立高血壓慢病管理的團隊模式建立高血壓慢病管理的團隊模式21 通過讓每位患者填寫通過讓每位患者填寫“健康生活方式自測表健康生活

17、方式自測表”（包括一日三餐（包括一日三餐飲食的種類和數(shù)量、飲食喜好、運動習慣、工作習慣、睡眠習慣、飲食的種類和數(shù)量、飲食喜好、運動習慣、工作習慣、睡眠習慣、壓力情況、自身血壓關(guān)注情況和對健康專員滿意情況），綜合評估壓力情況、自身血壓關(guān)注情況和對健康專員滿意情況），綜合評估每位患者的危險因素，共同制定個體話的管理方案，然后制定階段每位患者的危險因素，共同制定個體話的管理方案，然后制定階段性目標，通過健康教育和及時隨訪對不健康的生活行為方式進行指性目標，通過健康教育和及時隨訪對不健康的生活行為方式進行指導(dǎo)，通過微調(diào)來修正危險因素。項目所有數(shù)據(jù)和資料統(tǒng)一錄入慢病導(dǎo)，通過微調(diào)來修正危險因素。項目所有數(shù)

18、據(jù)和資料統(tǒng)一錄入慢病管理信息系統(tǒng)，以便分析并調(diào)整下月工作計劃。管理信息系統(tǒng)，以便分析并調(diào)整下月工作計劃。22 正確測量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥的主要作用、不良反應(yīng)正確測量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥的主要作用、不良反應(yīng)，正確的病例討論等。，正確的病例討論等。 有完善的組織機構(gòu)，規(guī)范的實施方案，專人負責及考核制度，健康教育的傳有完善的組織機構(gòu)，規(guī)范的實施方案，專人負責及考核制度，健康教育的傳播策略和方法，健身器材和運動場所，人群的管理率，隨訪率，危險因素干預(yù)率播策略和方法，健身器材和運動場所，人群的管理率，隨訪率，危險因素干預(yù)率，健康教育頻率，健康教育覆蓋率，自身

19、發(fā)展的能力等。，健康教育頻率，健康教育覆蓋率，自身發(fā)展的能力等。 對高血壓的知曉率，服藥率和控制率均有顯著性的提高，人群高血對高血壓的知曉率，服藥率和控制率均有顯著性的提高，人群高血壓水平降低，生活方式發(fā)生變化，建立起健康的生活方式（吸煙率，飲壓水平降低，生活方式發(fā)生變化，建立起健康的生活方式（吸煙率，飲酒率，脂肪攝入以及食鹽攝入降低，規(guī)律服藥率以及每周運動次數(shù)增加酒率，脂肪攝入以及食鹽攝入降低，規(guī)律服藥率以及每周運動次數(shù)增加），急性事件發(fā)生呈減少趨勢，群眾對社區(qū)服務(wù)的信任。），急性事件發(fā)生呈減少趨勢，群眾對社區(qū)服務(wù)的信任。高血壓慢病管理的目標高血壓慢病管理的目標專業(yè)人員專業(yè)知識水平的提高程度

20、專業(yè)人員專業(yè)知識水平的提高程度社區(qū)高血壓慢病管理能力的提高社區(qū)高血壓慢病管理能力的提高人群管理后的效果人群管理后的效果23冠心病的慢病管理策略冠心病的慢病管理策略24 心血管疾病是當今世界致死和致殘的首要原因，大量研究表心血管疾病是當今世界致死和致殘的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，參與康復(fù)治療可促進痊愈，提高病人明，病人患心血管疾病后，參與康復(fù)治療可促進痊愈，提高病人的運動能力，促進健康，減少冠狀動脈疾病的危險因素，進而減的運動能力，促進健康，減少冠狀動脈疾病的危險因素，進而減少住院費用。在西方國家目前已經(jīng)建立了冠心病的國家服務(wù)框架少住院費用。在西方國家目前已經(jīng)建立了冠心病的國家

21、服務(wù)框架（National Service Framework， NSF），主要包括），主要包括12個部分。個部分。25第第1 1、2 2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率部分：降低人群的心臟病發(fā)病率a.實施一定的政策，減低冠心病發(fā)病率b.降低吸煙人數(shù)第第3 3、4 4部分：在高危人群中預(yù)防冠心病部分：在高危人群中預(yù)防冠心病a.檢測患有冠心病的患者，給予相應(yīng)的建議，治療以減少其危險b.檢測具有危險因素，但尚未發(fā)展成第第5 5、6 6、7 7部分：心臟病發(fā)作和急性冠脈綜合征部分：心臟病發(fā)作和急性冠脈綜合征a.8分鐘內(nèi)接受除顫、求救、復(fù)蘇b.接受專業(yè)評估、阿司匹林、60min內(nèi)溶栓c.NSF建立相應(yīng)的協(xié)

22、議/系統(tǒng)院內(nèi)減少患者風險第第8 8部分：穩(wěn)定性心絞痛部分：穩(wěn)定性心絞痛 接受合適的治療減少冠心病事件的風險第第9 9、1010部分：血運重建部分：血運重建a.頻繁發(fā)作的心絞痛b.NSF建立實用的醫(yī)院系統(tǒng)，減少心絞痛后的冠脈事件第第1111部分：心衰部分：心衰 醫(yī)生應(yīng)該對患者進行心電圖、超聲等檢查、 確認心衰，給予相應(yīng)的治療，減少死亡風險。第第1212部分：心臟康復(fù)部分：心臟康復(fù)NSF26 該服務(wù)體系的工作重點放在高位人群中預(yù)防冠心?。河邪Y狀該服務(wù)體系的工作重點放在高位人群中預(yù)防冠心病：有癥狀的冠心病，其他有癥狀的閉塞性動脈疾病（如缺血性腦卒中、短的冠心病，其他有癥狀的閉塞性動脈疾?。ㄈ缛毖阅X

23、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病等），具有多個冠心病危險因素暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病等），具有多個冠心病危險因素者其發(fā)生死亡、心臟病發(fā)作、主要心血管事件的的危險度是正常者其發(fā)生死亡、心臟病發(fā)作、主要心血管事件的的危險度是正常人的人的3-5倍。這些病人可以從控制危險因素中獲益，因此識別和治倍。這些病人可以從控制危險因素中獲益，因此識別和治療高?；颊呤枪谛牟〉膰曳?wù)框架的首要任務(wù)。在人群的選擇療高?；颊呤枪谛牟〉膰曳?wù)框架的首要任務(wù)。在人群的選擇方面，首先要識別、治療有臨床證據(jù)的心血管疾病患者（心絞痛、方面，首先要識別、治療有臨床證據(jù)的心血管疾病患者（心絞痛、血運重建、既往有冠心病心肌

24、梗死）、或者有閉塞性動脈疾病者血運重建、既往有冠心病心肌梗死）、或者有閉塞性動脈疾病者（缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾?。?，其次要（缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾?。?，其次要識別、治療無臨床證據(jù)、或者閉塞性動脈疾病者，其具體的實施識別、治療無臨床證據(jù)、或者閉塞性動脈疾病者，其具體的實施過程包括在人群中的干預(yù)以及系統(tǒng)評價。過程包括在人群中的干預(yù)以及系統(tǒng)評價。27建議戒煙；改變生活方式，如有氧運動、控制體重、控建議戒煙；改變生活方式，如有氧運動、控制體重、控制血糖等；指導(dǎo)小劑量阿司匹林的實用；適當降低血脂制血糖等；指導(dǎo)小劑量阿司匹林的實用；適當降低血脂；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

25、劑用語左心室肥厚者，演算??；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用語左心室肥厚者，演算小檗堿用于心肌梗死者；華法林檗堿用于心肌梗死者；華法林/ /阿司匹林用于年齡大于阿司匹林用于年齡大于6060歲并且有房顫者；控制血壓。歲并且有房顫者；控制血壓。. .給予治療性生活方式改變的指導(dǎo)；建議控制血壓；給予治療性生活方式改變的指導(dǎo)；建議控制血壓；降低血脂；控制血壓、血糖。降低血脂；控制血壓、血糖。識別冠心病高危人群、識別可改變的危識別冠心病高危人群、識別可改變的危險因素、提供合適的建議和治療方案。險因素、提供合適的建議和治療方案。人群中的干預(yù)人群中的干預(yù)第一步的干預(yù)第一步的干預(yù)措施措施第二步的干預(yù)第二步的干預(yù)措施措

26、施主要采用的服主要采用的服務(wù)模式務(wù)模式28注冊為冠心病患者注冊為冠心病患者有證據(jù)的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病患者有證據(jù)的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病患者維持注冊維持注冊進一步對進一步對10年危險度大于年危險度大于30的人群注冊的人群注冊針對危險度高的人群針對危險度高的人群系統(tǒng)的評價冠系統(tǒng)的評價冠心病高危患者心病高危患者危險因素評估工具的使用危險因素評估工具的使用291、吸煙情況、吸煙情況2、體力活動情況、體力活動情況3、體重指數(shù)、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂、血糖、血壓、血脂、血糖系統(tǒng)的評價可以改變的危險因素至少包含以下幾方面系統(tǒng)的評價可以改變的危險因素至

27、少包含以下幾方面301、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）3、生活方式的建議（戒煙、飲食等）、生活方式的建議（戒煙、飲食等）4、安排隨訪、安排隨訪給予系統(tǒng)的建議和治療，并且隨訪等給予系統(tǒng)的建議和治療，并且隨訪等5、臨床評估委員會根據(jù)患者評估，選取合適的方案、臨床評估委員會根據(jù)患者評估，選取合適的方案31臨床評估委員會臨床評估委員會 臨床評估委員會主要具有幫助和支持初級護理團隊的作用。臨床評估委員會主要具有幫助和支持初級護理團隊的作用。 1、醫(yī)療咨詢團隊；、醫(yī)療咨詢團隊； 2、醫(yī)學(xué)院

28、的醫(yī)療從業(yè)評估項目等。、醫(yī)學(xué)院的醫(yī)療從業(yè)評估項目等。 臨床評估委員會和冠心病的國家服務(wù)框架應(yīng)該給予以下支持：臨床評估委員會和冠心病的國家服務(wù)框架應(yīng)該給予以下支持：識別危險因素、生活方式建議以及干預(yù)危險因素。識別危險因素、生活方式建議以及干預(yù)危險因素。32 糖尿病的慢病管理策略糖尿病的慢病管理策略33 目前，目前， 全世界糖尿病患者約有全世界糖尿病患者約有2.5億，糖尿病的死因順位不論在發(fā)達億，糖尿病的死因順位不論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家均排在前列，國家還是發(fā)展中國家均排在前列， 在我國糖尿病占到死因順位的第在我國糖尿病占到死因順位的第9位位 。目前我國有糖尿病患者目前我國有糖尿病患者400萬，

29、發(fā)病年齡呈年輕化、患病率呈持續(xù)上升趨萬，發(fā)病年齡呈年輕化、患病率呈持續(xù)上升趨勢。由于對糖尿病的知曉率低，勢。由于對糖尿病的知曉率低， 使目前糖尿病總的患病情況處于低估狀使目前糖尿病總的患病情況處于低估狀態(tài)，態(tài)， 未能反映真實情況。糖尿病威脅人數(shù)之多及糖尿病并發(fā)癥引發(fā)的高未能反映真實情況。糖尿病威脅人數(shù)之多及糖尿病并發(fā)癥引發(fā)的高發(fā)病率和死亡率給社會造成沉重負擔，發(fā)病率和死亡率給社會造成沉重負擔， 已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題， 因因此糖尿病的流行既是一個嚴重的健康問題也是一個經(jīng)濟問題。糖尿病確定此糖尿病的流行既是一個嚴重的健康問題也是一個經(jīng)濟問題。糖尿病確定的危險因素，的危

30、險因素， 使其慢病管理有了充分的科學(xué)證據(jù)，使其慢病管理有了充分的科學(xué)證據(jù)， 整個管理的過程也更整個管理的過程也更科學(xué)合理，科學(xué)合理， 遵循循證的思維方法和理念，遵循循證的思維方法和理念， 使糖尿病管理具有重要意義，使糖尿病管理具有重要意義， 而干預(yù)年齡越早，而干預(yù)年齡越早， 慢病管理的效果越明顯。慢病管理的效果越明顯。341、以人群為基礎(chǔ)、以人群為基礎(chǔ)2、以患者為中心、以患者為中心3、強調(diào)患者的自我管理、強調(diào)患者的自我管理4、具有核心團隊、具有核心團隊5、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)糖尿病慢病管理的特征糖尿病慢病管理的特征6、定期的隨訪和評估、定期的隨訪和評估7、完善的信息系統(tǒng)的支持、完

31、善的信息系統(tǒng)的支持35 糖尿病管理的目標是針對糖尿病危險人群所有成員的健康和衛(wèi)生服務(wù)的利用， 針對不同危險層次的患者如低危險、高危險、疾病治療及合并癥管理等， 給予不同的干預(yù)措施如健康促進和疾病預(yù)防、特定疾病危險因素評估。1、以人群為基礎(chǔ)、以人群為基礎(chǔ)36 傳統(tǒng)的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對的權(quán)威。而對于糖尿病等慢性病保健來說，患者離開醫(yī)院后可能會改變推薦的治療方案。因此，建立以患者為中心的醫(yī)患互動關(guān)系，患者聽醫(yī)生的話并主動幫助醫(yī)生完成保健問題，會使患者滿意度更高?；颊吒杏X能夠被醫(yī)護人員理解，其自我信心會更高并更容易取得行為改變的成功。 以患者為中心，就是由患者決定和承擔自我保健活動的

32、后果，而不是衛(wèi)生保健專業(yè)人員對患者的管理負責。在制訂治療保健計劃時，衛(wèi)生保健人員和患者均主動參與，一起制訂管理目標，而不是由醫(yī)生開出治療方案希望患者去遵守。2、以患者為中心、以患者為中心37 越來越多的研究表明，自我管理與促進糖尿病健康結(jié)果有關(guān)，其重要性近來已經(jīng)得到廣泛關(guān)注。成功的保健模式必須為患者的自我管理提供支持，促進和維持患者高水平的自我保健行為。提高患者知識和能力的自我管理教育和咨詢可以促進自我管理的實施。3、強調(diào)患者的自我管理、強調(diào)患者的自我管理38 在慢病管理模式中， 多學(xué)科參與才能達到最優(yōu)的保健效果。應(yīng)由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、心理學(xué)家、營養(yǎng)師、藥劑師等專業(yè)人員組成的團隊， 來

33、管理糖尿病患者， 提供針對性強的服務(wù)， 在能更好地支持患者自我管理的同時， 也有利于不同專業(yè)人員之間的合作和交流。4、具有核心團隊、具有核心團隊39 提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學(xué)的方法去測量和報告糖尿病管理過程的質(zhì)量和結(jié)果， 科學(xué)地評價慢病管理的效果。在整個糖尿病患者的預(yù)防、診斷、治療等疾病的全過程， 需要多學(xué)科的團隊合作， 展開基于循證為基礎(chǔ)的慢病管理項目。5、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)40 主動的定期隨訪是糖尿病等慢性病慢病管理的關(guān)鍵。隨訪能夠及時監(jiān)測患者的病情進展和治療效果、以及患者的依從性，以便及時調(diào)整治療方案，及時對并發(fā)癥危險進行干預(yù)。許多成功的干預(yù)措施都依懶于對患

34、者實施隨訪。隨機試驗表明，由護士或其它成員進行的電話隨訪可以有效促進慢性患者的保健。糖尿病的慢病管理中，強調(diào)隨訪的“主動”，即隨訪是由保健提供者發(fā)起，依靠的是醫(yī)護人員的積極性和主動性，而不是僅依賴患者。DCCT試驗終止4年后，參加試驗的糖尿病患者的HbA1c回升到7. 9% ，表明缺乏主動的定期隨訪，難以維持糖尿病患者已經(jīng)取得的控制效果。6、定期的隨訪和評估、定期的隨訪和評估41 患者、醫(yī)護人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門之間的信息交流和反饋對于各方都是非常重要的，臨床信息系統(tǒng)能使上述活動整合在一起，大大提高工作效率。完善的信息系統(tǒng)能夠保證患者在不同的衛(wèi)生組織和人員間(如醫(yī)院和社區(qū)、初級保健醫(yī)生和?？漆t(yī)

35、生)流動時，信息的交流和數(shù)據(jù)的共享，是患者獲得協(xié)調(diào)的保健服務(wù)的基礎(chǔ)。7、完善的信息系統(tǒng)的支持、完善的信息系統(tǒng)的支持42 糖尿病不僅對患者及其家庭產(chǎn)生嚴重的疾病負擔，也給社會造成嚴重糖尿病不僅對患者及其家庭產(chǎn)生嚴重的疾病負擔，也給社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔，普及和加強以人群為基礎(chǔ)的型糖尿病慢病管理是改善健康，的經(jīng)濟負擔，普及和加強以人群為基礎(chǔ)的型糖尿病慢病管理是改善健康， 控制疾病負擔和降低醫(yī)療費用的重要手段，但是，目前我國醫(yī)院外的社區(qū)控制疾病負擔和降低醫(yī)療費用的重要手段，但是，目前我國醫(yī)院外的社區(qū)糖尿病患者慢病管理研究和實踐主要是以綜合醫(yī)院管理為主，缺乏社區(qū)衛(wèi)糖尿病患者慢病管理研究和實踐主要是以綜

36、合醫(yī)院管理為主，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)衛(wèi)生院等初級保健機構(gòu)的參與，參加者主要是醫(yī)院的住院或生服務(wù)站和鄉(xiāng)衛(wèi)生院等初級保健機構(gòu)的參與，參加者主要是醫(yī)院的住院或門診患者，還不是真正意義上的以人群為基礎(chǔ)的系統(tǒng)的慢病管理。這需要門診患者，還不是真正意義上的以人群為基礎(chǔ)的系統(tǒng)的慢病管理。這需要我們廣大醫(yī)務(wù)工作者的繼續(xù)努力。我們廣大醫(yī)務(wù)工作者的繼續(xù)努力。43 高脂血癥的慢病管理策略高脂血癥的慢病管理策略44 高脂血癥是指血清中一種或多種脂質(zhì)含量超過正常高值的病癥，高脂血癥是指血清中一種或多種脂質(zhì)含量超過正常高值的病癥， 以以總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇增高，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇增高， 高密度脂蛋白膽

37、固醇降低和高密度脂蛋白膽固醇降低和(或或) 甘油三酯水平增高為主要特征。高脂血癥時，脂質(zhì)在動脈血管內(nèi)膜下沉積甘油三酯水平增高為主要特征。高脂血癥時，脂質(zhì)在動脈血管內(nèi)膜下沉積引起動脈粥樣硬化，引發(fā)心腦血管疾病。由于動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展引起動脈粥樣硬化，引發(fā)心腦血管疾病。由于動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展時間較長，故一般人出現(xiàn)高脂血癥后并無不適的感覺，亦無特殊臨床表現(xiàn)，時間較長，故一般人出現(xiàn)高脂血癥后并無不適的感覺，亦無特殊臨床表現(xiàn)，只有引起高血壓、冠心病、腦卒中等危及生命時，人們才真正意識到高脂只有引起高血壓、冠心病、腦卒中等危及生命時，人們才真正意識到高脂血癥的危害。因此，積極提倡降脂治療，有效控制血脂，在冠心