中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南膿毒癥公開征求意見稿

1、SATCM - 2015 - BZ182中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南膿毒癥Sepsis公開征求意見稿2017年3月15日17目 次前 言I引 言II1范圍12術(shù)語和定義13臨床診斷13.1西醫(yī)診斷13.2中醫(yī)診斷33.3鑒別診斷54臨床治療與推薦意見54.1辨證論治54.2推薦中成藥104.3其他療法154.4 預(yù)防與調(diào)護(hù)16附 錄 A17附 錄 B24B1 臨床證據(jù)的檢索策略24B2 質(zhì)量評價和證據(jù)強(qiáng)度25B3 推薦強(qiáng)度等級26B4 指南工具的評價26B5 評議與咨詢過程27B6 指南的局限性和修訂安排27參考文獻(xiàn)29附件1 改良Jadad評分量表37前 言本指南按照GC/T 1.

2、1-2009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南由廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）負(fù)責(zé)起草，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、貴陽中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等11家單位參加起草。本指南主要起草人：李俊、劉清泉、張曉云、方邦江、崔應(yīng)麟、劉南、黃小民、陳海銘、曹承樓、蘇和、方曉磊、李蘭、郭新峰、劉少南、唐光華、劉云濤、許月球、周仙仕等。本指南于2017年3月首次

3、發(fā)布。引 言本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項的2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助基資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目之一，項目負(fù)責(zé)部門中華中醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床指南制定專家總指導(dǎo)組和內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實施。指南制定過程與任何單位、個人無經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。 膿毒癥病理生理機(jī)制復(fù)雜，治療難度大，是住院危重病人的重要死亡原因1。自2002年發(fā)起全球性拯救膿毒癥運動以來，盡管相關(guān)指南2-6歷經(jīng)多次修訂，提出了綜合性、集束化的治療方案，但仍未能改變膿毒癥高發(fā)病率、高病死率、高治療費用等客觀問題。長期以來，中醫(yī)中藥在膿毒癥的防治中一直被廣泛使用，人們也在不斷地開展著膿毒癥中醫(yī)藥防治的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化工作，如：20

4、07年，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定的膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）；2008年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會在華盛頓膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定的膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識；2013年，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志編輯委員會公布修訂的膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識；以及2014年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南等。但是，伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證指南體現(xiàn)出更強(qiáng)的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。在膿毒癥防治領(lǐng)域，也有越來越多的高質(zhì)量臨床研究證實中醫(yī)藥的有效性和安

5、全性。鑒于此，本指南工作組基于循證醫(yī)學(xué)理念，在系統(tǒng)學(xué)習(xí)指南制定方法和指南評價方法的基礎(chǔ)上，參考既往專家共識及診療指南，對古今文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)挖掘、整理，從文獻(xiàn)檢索與評價，初步證據(jù)形成，證據(jù)評價與推薦建議形成，到指南草案撰寫，專家評審，草案修改，經(jīng)歷一系列合理有序的步驟，最終制定并完成本指南。本指南對膿毒癥采用以虛實辨治為綱，以分期辨治為目，兼顧重要變證與壞證的辨證論治體系；并基于建立的證據(jù)分級體系，對膿毒癥治療的處方、中成藥及其他療法等給予了明確的推薦意見。本指南的制定，對于指導(dǎo)中醫(yī)臨床醫(yī)師規(guī)范地診斷、辨治膿毒癥，提高中醫(yī)辨證論治的臨床療效具有重要意義。III膿毒癥1范圍本指南提出了膿毒癥的預(yù)防

6、、診斷、鑒別診斷、辨治建議。本指南所建議的治療藥物和方法適用于18歲以上的成年膿毒癥患者的診斷和治療。兒童、妊娠及產(chǎn)褥期婦女在應(yīng)用本指南時需要另外征求臨床醫(yī)生的意見。本指南的適用對象為中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師，也可作為西醫(yī)臨床醫(yī)師的重要參考。2術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本指南78。 膿毒癥（sepsis）：指明確或可疑感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）：膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足；膿毒性休克（septic shock）: 膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。多器官功能障礙綜合征（MODS

7、）：因嚴(yán)重感染同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或(和)器官的急性功能障礙或衰竭。3臨床診斷3.1西醫(yī)診斷參照2012版國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南9及2015年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南7（說明：截至本指南校稿、定稿、專家論證時，第4版拯救膿毒癥國際指南尚未出版，相關(guān)內(nèi)容可參考Intensive Care Med文獻(xiàn)10）3.1.1膿毒癥：存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點：3.1.1.1一般指標(biāo)： 1）發(fā)熱（體溫38.3）或低體溫（體溫36） 2）心率90次/分或超過年齡校正后正常值的兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上 3）呼吸急促 4）意識改變 5）嚴(yán)重水腫或液體正平衡（24h內(nèi)20ml/k

8、g） 6）高血糖（血糖7.7mmol/L(140mg/dl)，無糖尿病病史）3.1.1.2炎癥指標(biāo)： 1）白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計數(shù)(WBC）12109/L)或白細(xì)胞減少（WBC4109/L）或白細(xì)胞正常但未成熟細(xì)胞10% 2）C反應(yīng)蛋白超過正常值兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上 3）血漿降鈣素原超過正常值兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上3.1.1.3血流動力學(xué)指標(biāo)： 低血壓(收縮壓（SBP）90mmHg,平均動脈壓（MAP）70mmHg，或成人SBP下降40mmHg，或超過年齡校正后正常值的兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上）3.1.1.4器官功能障礙指標(biāo)： 1）動脈低氧血癥（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300mmHg）2）急性少尿（盡管足量液體復(fù)

9、蘇，尿量0.5ml/kg/h超過2h）3）肌酐增加44.2mol/L（0.5mg/dl） 4）凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5或活化部分凝血活酶時間（APTT）60s) 5）腸梗阻（腸鳴音消失） 6）血小板減少（血小板計數(shù)（PLT）100109/L） 7）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素70mol/L（4mg/dl）3.1.1.5組織灌注指標(biāo)： 1）高乳酸血癥（血乳酸1mmol/L） 2）毛細(xì)血管充盈受損（再灌注能力降低）或皮膚花斑3.1.2嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：由感染引起的下列任一情況：1）膿毒癥導(dǎo)致的低血壓2）乳酸超過實驗室正常值上限3）在充分的液體復(fù)蘇前提下，尿量0.5ml/kg/h

10、超過2h4）急性肺損傷 肺炎不是感染源：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）250mmHg 肺炎是感染源：PaO2/FiO2200mmHg5）肌酐176.8mol/L（2mg/dl）6）總膽紅素34.2mol/L（2mg/dl）7）血小板計數(shù)（PLT）100109/L8）凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5）3.1.3膿毒性休克：指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）3.2中醫(yī)診斷3.2.1病名診斷膿毒癥是西醫(yī)病名，可歸于中醫(yī)學(xué)“外感高熱”、“神昏”、“臟衰”等范疇。膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胃腸功能障礙、膿毒性休克等重癥可分別歸屬于“

11、喘證”“暴喘”“喘脫”或“痞脹”“胃痞”“胃脹”“腸癰”“腸痹”“腸結(jié)”或“厥脫”等。3.2.2證候診斷參考膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）3、膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識4、高熱（膿毒癥）中醫(yī)診療專家共識意見5、從“菌毒并治”到“四證四法”關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療多器官功能障礙綜合征辨證思路的深入與完善11、膿毒癥中醫(yī)證型分布規(guī)律研究12、人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)13、中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分（國家標(biāo)準(zhǔn)1997）14、中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分（國家標(biāo)準(zhǔn)1997）15等文獻(xiàn)，結(jié)合膿毒癥發(fā)生發(fā)展的臨床特征，本指南以虛實辨治為綱，以分期辨治為目，兼顧重要變證

12、與壞證。3.2.2.1初期 3.2.2.1.1衛(wèi)氣同病5： 壯熱，口渴，心煩，汗出，伴有惡寒、身痛，舌苔薄白微黃，或黃白相兼。 3.2.2.1.2氣分熱盛5, 15： 高熱，不惡寒，口渴，汗出，腹脹滿，腹痛拒按，大便秘結(jié)或腹瀉黃臭稀水，面赤，心煩，譫語，抽搐等，舌紅苔黃燥或灰黑起刺，脈沉數(shù)有力。 3.2.2.1.3氣分濕熱5： 身熱不揚，身重，胸悶，腹部脹痛，渴不欲飲，小便不暢，大便不爽?；虬楦篂a，舌苔黃白而厚膩，脈濡緩。 3.2.2.2極期 3.2.2.2.1氣營兩燔5： 壯熱，煩渴，神昏，便秘，腹脹，斑疹隱約可見，舌絳苔黃燥，脈滑數(shù)等。 3.2.2.2.2熱入營血4： 氣促喘憋，發(fā)紺，胸中

13、煩痛，自覺腹?jié)M，發(fā)熱以夜晚尤甚，煩躁，甚則神昏譫語，吐血、衄血、溲血、大便色黑易解，舌絳、苔薄或薄膩，脈細(xì)數(shù)。3.2.2.3恢復(fù)期 3.2.2.3.1氣陰兩虛，余邪未盡3, 15： 神疲乏力，五心煩熱，心悸盜汗，腰膝酸軟，低熱，舌紅嫩，苔少而干，脈虛細(xì)無力。3.2.2.3.2陽氣虛弱，濕瘀內(nèi)阻3, 15： 神疲乏力，氣短自汗，腹脹脘痞，納呆，四末不溫，舌淡暗而胖，苔白膩，脈虛細(xì)無力。3.2.2.4變證、壞證3.2.2.4.1脫證（1）陰脫證（邪盛亡陰）16：短期內(nèi)陰液大量丟失，身熱驟降，煩躁不安，兩目內(nèi)陷，皮膚皺褶，神疲氣短，汗出如油，或發(fā)熱無汗，少尿或無尿，舌干紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。 （

14、2）陽脫證（邪盛亡陽）16：喘促氣微，神昏不語，冷汗淋漓，四肢厥冷，唇紫，口開目閉，皮膚花斑，脈微欲絕，舌淡暗苔白。3.2.2.4.2肺衰15（暴喘）（1）實證（邪毒壅肺）4：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，舌紫暗，苔燥或膩，脈滑數(shù)有力等。 （2）虛證（喘脫證）13：喘促，氣短，或咯吐粉紅色泡沫痰，大汗淋漓，煩躁不安，甚則神昏譫語，四末不溫，四肢厥逆，舌紫暗而淡，苔白或膩，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。3.2.2.4.3痞脹14（1）實證（腑氣不通）11：腹脹脘痞、口氣穢濁，嘔吐、無排便排氣、腸鳴音減弱或消失，舌紅黃燥或厚膩，脈滑數(shù)或沉實有力等。 （2）虛證（脾氣虧虛）15：腹脹痞滿，脘腹隱痛，

15、喜溫喜按，舌淡體胖，苔白或膩，脈細(xì)滑無力等。3.3鑒別診斷隨著對膿毒癥病理生理過程的深入認(rèn)識，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正在逐步完善，其鑒別的關(guān)鍵是早期識別嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克等。根據(jù)第4版拯救膿毒癥國際指南，SOFA2分代表器官功能不全，可能有助于幫助鑒別。4臨床治療與推薦意見4.1辨證論治本指南涉及的中醫(yī)辨證論治膿毒癥采用的均為經(jīng)典處方，因相關(guān)文獻(xiàn)較少且質(zhì)量普遍不高，故推薦強(qiáng)度均為專家論證級別（B）；證據(jù)級別則根據(jù)專家意見、或有文獻(xiàn)證據(jù)支持進(jìn)行評價（有文獻(xiàn)支持的經(jīng)典處方推薦意見及證據(jù)見附錄A）。4.1.1初期 4.1.1.1衛(wèi)氣同病病機(jī)：邪襲肺衛(wèi)，漸及氣分治法：衛(wèi)氣同治推薦方藥：銀翹散（出自溫病條

16、辨）合白虎湯（出自傷寒論）加減?！就扑]強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：銀翹散：連翹、金銀花、苦桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子加減：頭脹痛加桑葉、菊花疏肝止痛；咳嗽痰多加杏仁、前胡、浙貝母止咳化痰；咽喉紅腫疼痛加玄參、僵蠶、射干清利咽喉。4.1.1.2氣分熱盛病機(jī)：溫毒深入，氣分熱盛治法：清熱解毒、和解退熱推薦方藥：麻杏甘石湯（出自傷寒論）合大柴胡湯（出自傷寒論）加減；【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】 或清瘟敗毒飲（出自疫疹一得）；【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】 或白虎加人參湯（出自傷寒論）?！就扑]強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】常用藥：（1） 麻杏甘石湯：麻黃、杏仁、甘草、石膏

17、（2） 大柴胡湯：柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、大棗、枳實、大黃加減：大便秘結(jié)，加生芒硝、虎杖瀉熱通便；咳黃稠膿痰，加浙貝母、全瓜蔞、魚腥草清熱化痰；邪熱熾盛，津氣漸傷，加南沙參、麥冬、玄參、知母、西洋參養(yǎng)陰生津。4.1.1.3氣分濕熱病機(jī)：濕熱蘊結(jié)，阻滯氣分治法：清熱化濕推薦方藥：甘露消毒丹（出自溫?zé)峤?jīng)緯）加減；【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】 或三仁湯（出自溫病條辨）加減。【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：（1）甘露消毒丹：滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、川貝、木通、藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻（2）三仁湯：苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻、厚樸、滑石、通草、半夏加減：暑熱偏盛可加黃連、生石膏、鮮蘆根清暑

18、生津；腹瀉稀水或稀便屬里濕偏重加蒼術(shù)、佩蘭、扁豆健脾祛濕；便赤白膿血加赤芍、白頭翁、黃連清熱止??；肝膽濕熱可選龍膽瀉肝湯加減。4.1.2極期4.1.2.1氣營兩燔病機(jī)：氣營兩燔治法：清熱涼營推薦方藥：清營湯（出自溫病條辨）加減；【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】 或清瘟敗毒飲（出自疫疹一得）加減。【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】隨癥加減：熱極動風(fēng)而抽搐加羚羊角末、鉤藤、菊花清熱平肝，熄風(fēng)止痙；腑實便秘加生大黃、芒硝瀉下通便；疹透不暢加蟬蛻透疹退熱。4.1.2.2熱入營血病機(jī)：熱入營血，動血傷陰治法：清營解毒，益氣養(yǎng)陰推薦處方：犀角（水牛角代）地黃湯（出自外臺秘要）合生脈散（出自醫(yī)學(xué)啟源）加減。【

19、推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：（1） 犀角地黃湯：犀角(水牛角代替)、生地、芍藥、丹皮（2） 生脈散：人參、麥冬、五味子加減：吐衄血明顯加白芨粉、側(cè)柏葉、茜根炭斂血止血；尿血加白茅根涼血止血。4.1.3恢復(fù)期 4.1.3.1氣陰兩虛，余邪未盡病機(jī)：余邪未盡，氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰，清退余邪推薦方藥：生脈散（出自醫(yī)學(xué)啟源）合沙參麥冬湯（出自溫病條辨）加減?！就扑]強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：（1） 生脈散：人參、麥冬、五味子（2） 沙參麥冬湯：沙參、玉竹、生甘草、桑葉、麥冬、扁豆、天花粉加減：瘀血明顯, 可選用桃仁、赤芍、郁金、蘇木活血化瘀；如表現(xiàn)心悸、怔忡等癥, 可選用珍珠母、生石決明、酸

20、棗仁、阿膠、白芍等補(bǔ)養(yǎng)陰血、安神定驚。4.1.3.2陽氣虛弱，濕瘀內(nèi)阻病機(jī)：濕瘀內(nèi)阻，陽氣虛弱治法：益氣通陽, 化濕通絡(luò)推薦方藥：李氏清暑益氣湯（出自脾胃論）加減；【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】 或參苓白術(shù)散（出自太平惠民和劑局方）加減；【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】 或血府逐瘀湯（出自醫(yī)林改錯）加減?！就扑]強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：（1） 李氏清暑益氣湯：黃芪、蒼術(shù)、升麻、人參、澤瀉、陳皮、白術(shù)、麥冬、當(dāng)歸、炙甘草、青皮、黃柏、葛根、五味子（2） 參苓白術(shù)散：蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓、人參、炙甘草、白術(shù)、山藥（3） 血府逐瘀湯：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳

21、殼、甘草、柴胡加減：如納差明顯, 可加谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金等消食開胃；如濕濁明顯，可選用砂仁、蒼術(shù)、厚樸燥濕化濁。4.1.4變證、壞證4.1.4.1脫證4.1.4.1.1陰脫證（邪盛亡陰）病機(jī)：邪熱鴟張，陰液暴脫治法：益氣養(yǎng)陰固脫推薦方藥：生脈散（出自醫(yī)學(xué)啟源）合參萸湯（出自醫(yī)學(xué)衷中參西錄）加減。【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：（1） 生脈散：人參、麥冬、五味子（2） 參萸湯：山萸肉、人參加減：汗出多者，加麻黃根、白芍收斂止汗；口干渴甚者，加玄參、天冬生津止渴；伴有血脫者，加用生曬參、阿膠養(yǎng)血止血。4.1.4.1.2陽脫證（邪盛亡陽）病機(jī)：熱耗氣陰，陽隨之亡治法：回陽救逆推薦方藥：四逆湯（

22、出自傷寒論）【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】合參萸湯（出自醫(yī)學(xué)衷中參西錄）加減。【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：（1）參萸湯：山萸肉、人參加減：汗泄過多者，可加煅龍骨、煅牡蠣斂汗回陽。4.1.4.2肺衰4.1.4.2.1實證（邪毒壅肺證）病機(jī)：邪毒壅盛，肺失宣降治法：解毒瀉肺，益氣固脫 推薦方藥:麻杏石甘湯（出自傷寒論）加減；【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】 或葶藶大棗瀉肺湯（出自金匱要略）合桃紅四物湯（出自醫(yī)宗金鑒）加減。【推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：（1） 麻杏石甘湯：麻黃、杏仁、甘草、石膏（2） 葶藶大棗瀉肺湯：葶藶子、大棗（3） 桃紅四物湯：當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、桃仁、紅花

23、加減：痰熱重，痰黃稠量多者加瓜蔞、浙貝母清化痰熱；腑氣不通，痰涌便秘者加用全瓜蔞、生大黃滌痰通腑。4.1.4.2.2虛證（喘脫證）病機(jī)：邪毒壅盛，肺氣虧耗治法：解毒瀉肺，益氣固脫推薦方藥：宣白承氣湯（出自溫病條辨）合參萸湯（出自醫(yī)學(xué)衷中參西錄）加減?！就扑]強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：（1）宣白承氣湯：生石膏、生大黃、苦杏仁、瓜蔞皮（2）參萸湯：山萸肉、人參加減：肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣斂汗回陽；喘促不已，動則尤甚者，加用沉香、紫石英補(bǔ)腎納氣；神志不清者，屬熱閉者加用竹瀝水，并送服安宮牛黃丸1丸清熱解毒、化痰開竅；神志不清者，屬痰濕閉者加用遠(yuǎn)志、菖蒲、姜汁，送服蘇和香丸1丸祛痰

24、醒神開竅。4.1.4.3痞脹4.1.4.3.1實證（腑氣不通證）病機(jī)：實熱蘊結(jié)，腑氣不通治法：通腑瀉熱推薦方藥：大承氣湯（出自傷寒論）加減【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】常用藥：生大黃、芒硝、枳實、厚樸、虎杖、全瓜蔞、人工牛黃粉加減：若肺熱氣逆，咳喘便秘者，可加用瓜蔞仁、蘇子降氣通便；若腹部冷痛，手足不溫者，加用高良姜、小茴香溫中散寒；若腹部脹痛甚，可加柴胡、萊菔子理氣通便。4.1.4.3.2虛證（脾氣虧虛證）病機(jī)：陽氣虧虛，脾不運化治法：溫陽益氣，運脾消食推薦方藥：附子理中湯（出自三因極一病證方論）合枳術(shù)丸（出自內(nèi)外傷辨惑論）加減?！就扑]強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：】常用藥：（1） 附子理中湯：

25、附子、人參、干姜、炙甘草、白術(shù)（2） 枳術(shù)丸：白術(shù)、枳實加減：若乏力汗出者，可加炙黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾；若脘腹痞滿，舌苔白膩者，可加白扁豆、薏苡仁健脾祛濕；若脘脹納少者，可加炒麥芽、雞內(nèi)金消食助運。4.2推薦中成藥4.2.1血必凈注射液【推薦強(qiáng)度：A， 證據(jù)級別：Ib/IIa/IIIb】 適應(yīng)證：膿毒癥之氣營兩燔證、熱入營血證 用法：50ml-100ml注射液加入生理鹽水100ml靜脈滴注，2-4次/天。 證據(jù)：血必凈注射液是首個為國家食品藥品監(jiān)管局所批準(zhǔn)用于治療膿毒癥的中成藥制劑，治療膿毒癥療效確切。一項關(guān)于含有2509例樣本量(含有膿毒癥704例，嚴(yán)重膿毒癥768例，MODS 1037例，其

26、中瘀毒內(nèi)阻證1951例，毒熱內(nèi)盛證558例)的血必凈注射液期臨床試驗的前瞻性多中心臨床研究17表明：在常規(guī)綜合治療(抗菌藥物、液體支持、營養(yǎng)支持等)基礎(chǔ)上聯(lián)用血必凈注射液的治療下，所有患者以及膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、MODS患者的28d存活率分別為93.90%（2356/2509）、98.01%（690/704）、96.35%（740/768）、89.30%（926/1037）。不良事件發(fā)生率僅僅為0.12%，其中應(yīng)激性潰瘍2例，阿斯綜合征1例，經(jīng)臨床判定均與試驗藥物無關(guān)，可繼續(xù)使用血必凈注射液至療程結(jié)束。因此常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血必凈能提高膿毒癥及MODS患者的生存率，不良事件較少，安全性較高。（

27、雖然其為非隨機(jī)對照研究，但是由于其是前瞻性多中心研究，且樣本量較大，故筆者將其納入）另一項由37個中心組成的含有731例患者的專門針對膿毒癥的多中心前瞻性研究試驗18顯示：對照組339例和血必凈組392例分別采用基礎(chǔ)治療方案和基礎(chǔ)治療方案加用血必凈注射液200ml/d，分2次靜脈滴注后。血必凈組患者90d病死率(30.67)顯著低于對照組(42.05)(P0.05)。試驗期間沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。證據(jù)提示血必凈注射液能改善預(yù)后，且安全性強(qiáng)。一項納入14個RCT的含867例病人的針對血必凈對凝血系統(tǒng)影響的meta分析19顯示：相對于安慰劑組，血必凈加上安慰劑組能提高血小板數(shù)(109/L)：MD=

28、42.14, 95%CI：22.42，61.86；降低活化部分凝血活酶時間（APTT）(s)：MD=4.81, 95%CI：1.76,7.86；降低凝血酶原時間（PT）(s)：MD=2.33, 95%CI：0.51,4.15；降低凝血酶時間（TT）(s)：MD=2.05, 95%CI：0.58,3.52；但對纖維蛋白原（fibrinogen）無多大影響：MD=0.21, 95%CI：0.38,0.81，提示血必凈可改善患者的凝血功能。臨床證據(jù)顯示血必凈與烏司他丁聯(lián)用20, 21時能明顯縮短重癥膿毒癥的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和APACHE評分，顯著降低PCT，TNF-，IL-6，LPS等炎

29、性指標(biāo)。4.2.2 參附注射液【推薦強(qiáng)度：A， 證據(jù)級別：Ib/IIa】適應(yīng)證：膿毒癥之陽脫證和喘脫證 用法：靜脈滴注：20ml-100ml注射液加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注，1-2次/天?；蜢o脈推注：5-20ml注射液加入5%葡萄糖溶液20ml靜脈稀釋后推注。證據(jù)：參附注射液廣泛用于膿毒癥的治療，但其治療膿毒癥的療效未能得到合理評價，2013年有一篇關(guān)于參附注射液針對膿毒性休克的系統(tǒng)評價22，該meta得出在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液可以提高感染性休克患者的血壓：SBP方面共納入兩項研究，由于異質(zhì)性未進(jìn)行合并，分別為OR=9.00，95%CI：3.89，14.11和OR=20.2

30、8，95% CI：16.46，24.10；DBP方面共納入兩項研究，由于異質(zhì)性未進(jìn)行合并，分別為OR=11.25，95% CI：7.65，14.85和OR=8.17，95%CI：5.21，11.13。但是對于糾正休克有效率及HR尚不能得出肯定結(jié)論；由于該meta納入的研究樣本量小且質(zhì)量較低，結(jié)論并不十分肯定。近兩年來，關(guān)于參附注射液治療膿毒癥及膿毒性休克的文獻(xiàn)質(zhì)量明顯提高，因此我們對參附注射液治療膿毒癥的療效重新進(jìn)行了評價。所有納入的研究都是提及正確的隨機(jī)方法和明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施，meta分析結(jié)果如下：1）關(guān)于治療膿毒癥：只有兩個RCT23, 24被納入，降低28天死亡率的合并效應(yīng)值為：

31、RR=0.75, 95%CI:0.42，1.36，且有一個RCT24指出參附組和常規(guī)組的膿毒性休克發(fā)生率分別為15.63%（5/32）和37.50%（12/32），提示參附注射液具有降低膿毒性休克發(fā)生率的趨勢；2）關(guān)于治療嚴(yán)重膿毒癥：只有兩個RCT25, 26提及28天死亡率，合并效應(yīng)值為：RR=0.73, 95%CI：0.43，1.24；3）關(guān)于膿毒性休克：2015年發(fā)表的一篇實施較好地關(guān)于參附注射液治療膿毒性休克的總共納入12個RCT的meta分析27顯示：參附注射液可以提高1小時平均動脈壓（MAP）(SMD：0.38，95% CI：0.01，0.74)和6小時MAP:(SMD 0.82，

32、95% CI：0.03,1.61)，能使6h內(nèi)心率下降(SMD：0.90，95% CI：0.33，1.47) 和6h血乳酸水平下降 (SMD：0.51，95%CI：0.32，0.70)；24h血乳酸水平下降 (SMD：0.52，95%CI：0.26，0.77)。由于各項研究的死亡率的觀察節(jié)點不一致，故作者未進(jìn)行合并，所有研究除了一項研究均顯示參附組較對照組可顯著降低病死率（P0.05或P0.01），而這項研究未顯示統(tǒng)計學(xué)意義，主要是因為總樣本量只有91，參附組的樣本量和死亡率分別為56.52%和46；對照組則為64.44%和45，meta分析結(jié)果表明，參附注射液較常規(guī)治療措施能更有效提高膿毒性

33、休克患者的平均動脈壓；降低過快的心率；降低血乳酸水平和降低死亡率，但需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼磉M(jìn)一步證實。4.2.3 痰熱清注射液【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】適應(yīng)證：膿毒癥之衛(wèi)氣同病、氣分熱盛證，或變證肺衰之邪毒壅肺證 用法：痰熱清注射液20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，滴速：60滴/分，一日1次。 證據(jù)：關(guān)于痰熱清注射液治療膿毒癥目前主要集中于全身炎癥綜合征（SIRS）方面，目前無相關(guān)的系統(tǒng)評價，為此我們進(jìn)行了一項meta分析，總共納入了5項研究28-32，均敘述其為隨機(jī)對照研究，但都未提及具體的隨機(jī)方法。合并效應(yīng)值提示加入痰熱清注射液能：1)降低住院期間死亡率：RR=0.

34、57, 95%CI：0.31，1.04（四項研究，總樣本量為289）；2)降低住院期間膿毒癥發(fā)生率：RR=0.33, 95%CI：0.15，0.73（兩項研究，總樣本量為153）；3)降低治療后10天內(nèi)WBC(109/L)數(shù)值：總共納入五項研究，由于一項研究30同其余四項有明顯的異質(zhì)性，故分開描述：該研究提示同對照組相比，加入痰熱清有一點升高WBC的作用，但無統(tǒng)計學(xué)意義，其值為：MD=0.40, 95%CI：-0.43，1.23；但其余四項研究則提示痰熱清有降低WBC的作用，具有統(tǒng)計學(xué)意義，該四項研究合并的效應(yīng)值提示降低WBC的量為：MD=1.68, 95%CI：1.26，2.10；4）降低治

35、療后10天內(nèi)CRP(mg/L)數(shù)值：總共納入三項研究，由于研究間有明顯的異質(zhì)性，故分開描述，降低CRP的數(shù)值分別為：MD=9.43, 95%CI：6.52，12.34；MD=12.35, 95%CI：10.65，14.05；MD=31.00, 95%CI：27.38，34.62；5）降低治療后7天PCT(ug/L)數(shù)值：MD=0.29, 95%CI：0.11，0.47；6）降低治療后10天內(nèi)體溫()數(shù)值：MD=0.74, 95%CI：0.52，0.95；7）降低治療后10天內(nèi)心率(次/分)數(shù)值：MD=8.81, 95%CI：5.91，11.71；8）降低治療后10天后呼吸頻率(次/分)數(shù)值：總

36、共納入三項研究，由于一項研究31同其余兩項有明顯的異質(zhì)性，故分開描述：該研究提示同對照組相比，加入痰熱清有一點降低RR的作用，有統(tǒng)計學(xué)意義，其值為：MD=5.10, 95%CI：3.44，6.76；但其余兩項研究則提示痰熱清有升高RR的作用，有統(tǒng)計學(xué)意義，該兩項研究合并的效應(yīng)值提示升高RR的值為：MD=1.8, 95%CI：1.41，2.55。綜合證據(jù)表明加用痰熱清注射液能改善全身炎癥反應(yīng)，對膿毒癥和MODS的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用。4.2.4 醒腦靜注射液【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】適應(yīng)證：膿毒癥之氣營兩燔證 用法：一次10-20ml，加入5%-10%葡萄糖注射液250-500ml稀

37、釋后靜滴，一日1次。 證據(jù)：醒腦靜注射液治療膿毒癥目前主要集中于全身炎癥反應(yīng)方面，但無相關(guān)的系統(tǒng)評價，為此我們進(jìn)行了一項meta分析，最終納入了4項研究33-36，其中一個是較嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗，另三個僅敘述其為隨機(jī)對照，未提及具體的隨機(jī)方法。合并效應(yīng)值提示醒腦靜注射液能：1)降低治療期間輕型MODS發(fā)生率（兩項研究，總樣本量為120）：RR=0.50, 95%CI：0.20，1.24；2）降低治療期間重型MODS發(fā)生率（兩項研究，總樣本量為120）：RR=0.13, 95%CI：0.02，0.69；3）降低治療后3天TNF-(ug/L)數(shù)值：共納入兩項研究，總樣本量為124，由于異質(zhì)性未進(jìn)行

38、合并，降低的數(shù)值分別為：MD =5.80，95%CI：2.80，8.80和MD= 19.58，95% CI：16.85，22.31；4）降低治療14天內(nèi)C反應(yīng)蛋白(CRP) (mg/L)數(shù)值（兩項研究，總樣本量為106）：MD=4.21, 95%CI：3.18，5.25。綜合證據(jù)表明加用醒腦靜注射液能拮抗炎性介質(zhì)釋放，干預(yù)急性全身炎癥反應(yīng)，減少MODS的發(fā)生，改善膿毒癥患者的預(yù)后。4.2.5 生脈注射液【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】適應(yīng)證：膿毒癥之氣陰兩虛，余邪未盡證和陰脫證及喘脫證 用法：25-60ml注射液加入5%葡萄糖注射液250-500ml稀釋后靜滴。 證據(jù)：生脈注射液治療膿毒癥

39、的臨床證據(jù)也很多，但主要集中于治療膿毒性休克方面。目前尚無相關(guān)的系統(tǒng)評價，為此我們進(jìn)行了一項meta分析，最終納入了6項研究37-42，這些研究均聲稱為隨機(jī)對照試驗，但都未提及具體的隨機(jī)方法。合并效應(yīng)值提示加入生脈注射液能：1)降低治療3天內(nèi)死亡率：RR=0.59, 95%CI：0.33，1.04（兩項研究，總樣本量為62）；2）降低治療3天內(nèi)MODS發(fā)生率：RR=0.36, 95%CI：0.12，0.59（兩項研究，總樣本量為62）；3）提高治療6h內(nèi)平均動脈壓MAP(mmHg)：共納入兩項研究，總樣本量為91，由于異質(zhì)性未進(jìn)行合并，提高的數(shù)值分別為：MD=1.60，95%CI：0.74，2

40、.46和MD=4.35，95%CI：1.05，7.65；4）降低治療6h內(nèi)乳酸濃度（mmol/L）：共納入兩項研究，總樣本量為72，由于異質(zhì)性未進(jìn)行合并，降低的數(shù)值分別為：MD=4.10，95%CI：2.66，5.54和MD=0.30，95% CI：-0.53，1.13；5）降低治療12h內(nèi)乳酸濃度（mmol/L）：MD=0.86, 95%CI：0.45，1.27（兩項研究，總樣本量為120）；綜合證據(jù)表明在常規(guī)治療加入生脈注射液可改善膿毒性休克血流灌注，提高平均動脈壓，減少MODS發(fā)生率，并有降低病死率的趨勢。4.2.6參麥注射液【推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級別：IIa】適應(yīng)證：膿毒癥之氣陰兩虛，余

41、邪未盡證和陰脫證 用法：一次10-60ml加入5%葡萄糖注射液250-500ml稀釋后靜滴。 證據(jù)：關(guān)于參麥注射液治療膿毒癥的報道散在于膿毒癥的各個階段，未見相對集中的報道和相應(yīng)的系統(tǒng)評價，證據(jù)表明：參麥注射液對各個階段的膿毒癥皆有治療作用。1）對于SIRS：SIRS是膿毒癥的起始階段，早在2006年，就有一項樣本量達(dá)1108例的臨床研究43證實參麥注射液對全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)具有較好的療效，參麥組和對照組的死亡率分別為1.98%和4.51%，總有效率分別為84.95%和70.93%。2）對于膿毒癥，一項總樣本量為60的研究證實：與對照組比較，加用參麥注射液治療后不同時間點血清 TN

42、F-、IL-1、IL-6、IL-8和 IL-10水平及APACHEII評分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05或P0.01)。提示參麥注射液可降低膿毒癥患者的血清炎癥因子水平，抑制過度的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)患者免疫功能，改善預(yù)后44。另一項總樣本量為46的對照研究45發(fā)現(xiàn)：與對照組比較，參麥組治療后 CD3、CD4、CD4/CD8、NK、IgM、C3各指標(biāo)均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，治療組病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，提示參麥注射液能改善膿毒癥患者的免疫功能和降低病死率。研究還同時發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過治療后，參麥組的ALT、AST、BUN、Cr、LDH、CK及CK

43、-MB等指標(biāo)治療后7d時均較對照組下降顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05或P0.05）；8）不良反應(yīng)：一項研究52報告觀察到60例患者中有腹瀉1例，少許皮疹1例，其余無藥物不良反應(yīng)。綜合證據(jù)表明黃芪注射液能減輕膿毒癥并發(fā)的心肌損傷，改善心功能，改善膿毒癥患者的預(yù)后，并有降低死亡率的趨勢，但對SOFA評分、住ICU時間、機(jī)械通氣時間的影響暫缺乏大樣本的RCT試驗來證實。4.2.8其他如參芪扶正注射液、喜炎平注射液、川芎嗪注射液、丹參注射液、紅花注射液、丹紅注射液、清開靈注射液、抗炎合劑、芪參活血顆粒、血毒清灌腸制劑等都有散在的臨床證據(jù)支持其可應(yīng)用于膿毒癥及膿毒性疾病。一些文獻(xiàn)及臨床證據(jù)還顯示：某

44、幾種中成藥聯(lián)合應(yīng)用能取得更好的療效，如血必凈與生脈注射液聯(lián)用糾正膿毒癥凝血障礙55，生脈注射液和復(fù)方丹參注射液治療急性膿毒性心肌病56，丹參注射液和生脈注射液聯(lián)用還可減輕腹腔感染SIRS炎癥反應(yīng)57等。但鑒于現(xiàn)有研究證據(jù)少、質(zhì)量低，尚不足以明確上述中成藥治療膿毒癥的有效性及安全性，故未給予推薦建議。4.3其他療法4.3.1針刺療法【推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級別：IIa】 操作方法：選定穴位，對穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，選取合適的針灸針以一定角度刺入，可施予一定的行針手法，待患者有酸、麻、脹、痛等得氣感后，可采用留針治療，或者將針柄與電針治療儀相連，設(shè)定一定的頻率和波幅，進(jìn)行電針治療，留針時間約20-30mi

45、n，每日1-2次。 目前存在的臨床證據(jù)大多為電針治療膿毒癥的小樣本隨機(jī)對照研究。一項RCT發(fā)現(xiàn)針刺能激活膽堿能神經(jīng)抗炎途徑，發(fā)揮抗炎作用，從而減少嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者SIRS和膿毒癥的發(fā)生率58。另一項RCT59發(fā)現(xiàn)電針刺激膿毒癥并發(fā)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的足三里和尺澤穴后，電針組患者的氧合指數(shù)升高，APACHEII評分及血清和支氣管肺泡灌洗液中TNF-濃度降低，IL-10濃度升高，均有統(tǒng)計意義，提示針刺這兩個穴位可能通過調(diào)節(jié)促炎因子/抗炎因子平衡，抑制炎癥反應(yīng)來減輕膿毒癥所并發(fā)的急性肺損傷；研究顯示電針作用于足三里、天樞、上巨虛、下巨虛這四個穴位可改善膿毒癥患者的腸道通透性，盡快地恢

46、復(fù)腸道功能，實現(xiàn)早期目標(biāo)喂養(yǎng)60，61，但針灸并不影響患者入住ICU時間、疾病嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣時間和28天病死率（25.00% vs 35.71%。總樣本量為30）61。另一項研究62顯示電針刺激膿毒癥患者這相同的四個穴位可有效降低患者體內(nèi)TNF-、IL-6的水平，抑制炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，提高CD14+/HLA-DR的表達(dá)水平，改善機(jī)體的免疫功能。另有一項前瞻性RCT63發(fā)現(xiàn)電針膿毒癥患者足三里、關(guān)元穴可顯著降低WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)（Neut）、CRP、ESR、PCT等炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平，提示電針足三里、關(guān)元穴可減輕膿毒癥患者的炎癥反應(yīng) 從而達(dá)到提高膿毒癥療效的目的。4.3.2穴位貼敷【推薦強(qiáng)度

47、：B，證據(jù)級別：IIa】 操作方法：患者取仰臥位，暴露臍部，將敷貼平攤于兩層方紗布上，再將四邊折起敷于神闕穴，再用膠布固定、密封，每次6-12h，每日1-2次。注意觀察患者貼敷部位有無皮下瘙癢、灼熱、潮紅、水泡、滲液等過敏情況，若有則及時除去貼敷藥物，必要時給予抗過敏治療。目前存在的臨床證據(jù)大多為穴位貼敷療法貼臍治療膿毒癥的小樣本隨機(jī)對照研究。兩項研究64，65發(fā)現(xiàn)采用吳茱萸和丁香研末調(diào)酒或者如意散貼敷嚴(yán)重膿毒癥伴胃腸功能障礙患者的神闕穴均能促進(jìn)膿毒癥胃腸功能障礙患者腸鳴音和胃腸功能的恢復(fù)，在一定程度上改善膿毒癥患者的預(yù)后；另一項小樣本RCT66發(fā)現(xiàn)采用黃芪巴布劑貼臍治療膿毒癥急性腎損傷患者后

48、，治療組的患者的腎功能指標(biāo)(尿素氮、肌酐、24小時尿微球蛋白) 明顯改善，組間比較差異有顯著性(P0.05) ；兩組腎臟替代治療的百分率比較差異雖無顯著性(P0.05)，但治療組較對照組有減少（30.00% vs 46.67%）（總樣本量為60）。證實巴布劑貼臍能有效降低膿毒癥急性腎損傷患者腎功能指標(biāo)，增加尿量。4.4 預(yù)防與調(diào)護(hù)適寒溫，避免外邪入侵。慎飲食，高熱時以流質(zhì)飲食為主，恢復(fù)期少進(jìn)肥厚油膩食物。不過度勞累，以防勞復(fù)。26附 錄 A膿毒癥辨證論治推薦方藥A1經(jīng)典名方A1.1 升降散【推薦強(qiáng)度：B，證據(jù)級別：IIa】組成：僵蠶、蟬蛻、片姜黃、生大黃適應(yīng)證：膿毒癥衛(wèi)氣同病證用法：日1劑，濃

49、煎取汁100ml，早晚各口服或鼻飼50ml。 膿毒癥早期多屬于中醫(yī)熱病范疇，而升降散作為治療溫?zé)岵〉拿街?，不少證據(jù)支持升降散對治療膿毒癥特別是初期膿毒癥有效。數(shù)個小樣本的隨機(jī)對照研究顯示在膿毒癥的常規(guī)治療措施上加用升降散能降低SIRS患者血清IL-2、IL-4、IL-6等炎癥因子水平，從促炎和抗炎兩個方向?qū)IRS進(jìn)行控制67；能使膿毒癥患者的腎功能指標(biāo)BUN、Scr上升緩慢，與對照組比較差異顯著，提示升降散對膿毒癥患者具有一定的腎保護(hù)作用68；還能顯著降低膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者血清的肌鈣蛋白I(cTnI) 濃度濃度及誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)活力，減輕心肌損傷69；升降散還可抑制膿毒癥

50、性腦病患者血清中CRP、ESR、TNF-、IL-6等炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，提高患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)，從而對膿毒癥性腦病有一定療效70；對于初期膿毒癥患者它還能明顯改善患者高熱、煩躁、腹脹等癥狀，減輕病人的痛苦71。綜合證據(jù)表明升降散對全身炎癥反應(yīng)有一定抑制作用，對心、腦、腎等器官病理損害具有一定的保護(hù)作用。A1.2 清瘟敗毒飲（出自疫疹一得）【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】組成：生地、黃連、黃芩、丹皮、石膏、梔子、甘草、竹葉、玄參、犀角、連翹、芍藥、知母、桔梗。適應(yīng)證：膿毒癥之氣分熱盛證、氣營兩燔證用法：上述藥味用水煎成200-300ml藥液，口服，日1劑，分2-3次服用，每次

51、量約50-100ml。當(dāng)膿毒癥出現(xiàn)氣營兩燔證候時，清瘟敗毒飲是最常用的中藥復(fù)方之一，數(shù)個小樣本的隨機(jī)對照研究顯示在膿毒癥的常規(guī)治療措施上加用清瘟敗毒飲能提高膿毒癥患者的臨床療效，清瘟敗毒飲可降低TNF-、IL-6、IL-1、IL-10等炎癥因子水平，抑制過度炎癥反應(yīng)72；降低IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF-等指標(biāo)水平，抑制膿毒癥患者體內(nèi)過度免疫應(yīng)答、減少過度免疫應(yīng)答對機(jī)體的損害73；清瘟敗毒飲還能降低膿毒癥急性腎損傷(AKI)患者的CRP、BUN、Scr、胱抑素C(Cys-C)、尿腎損傷分子1(KIM-1)等指標(biāo)含量，保護(hù)AKI患者的腎功能74；還能降低膿毒癥患者PT、TT、AP

52、TT 延長幅度和PLT計數(shù)下降幅度，對膿毒癥患者的凝血功能起到保護(hù)作用。但治療14天后治療組的病死率(16.7%)與對照組的(20.0%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（總樣本量為38）75。A1.3 白虎加人參湯、清營湯、清氣涼營湯組成：1） 白虎加人參湯（出自傷寒論）【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】 組成：石膏、知母、粳米、人參、甘草適應(yīng)證：膿毒癥之氣分熱盛證2） 清營湯（出自溫病條辨）【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】組成：犀角(水牛角代替)、生地、金銀花、連翹、玄參、黃連、竹葉心、丹參、麥冬適應(yīng)證：膿毒癥之氣營兩燔證 3） 清氣涼營湯【推薦強(qiáng)度：B， 證據(jù)級別：IIa】組成：大青葉、金銀花、生石膏