腎性貧血診斷與治療中國專家共識

1、腎性貧血診斷與治療中國專家共識腎性貧血診斷與治療中國專家共識 腎性貧血診斷與治療中國專家共識腎性貧血診斷與治療中國專家共識 20142014版較版較20132013版更新內(nèi)容版更新內(nèi)容 1.1. 更新國內(nèi)更新國內(nèi)CKDCKD貧血流行病學(xué)，補(bǔ)充腎性貧血對患者影響貧血流行病學(xué)，補(bǔ)充腎性貧血對患者影響 2.2. 更新血紅蛋白檢測頻率更新血紅蛋白檢測頻率 3.3. 修訂鐵劑治療的指征和用法用量修訂鐵劑治療的指征和用法用量 4.4. 增加目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的促紅細(xì)胞生成素增加目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的促紅細(xì)胞生成素10000IU10000IU的用法用量及劑的用法用量及劑 量調(diào)整方案量調(diào)整方案 一、慢性腎臟病患

2、者貧血的診斷和評估一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估 1. 腎性貧血的定義：腎性貧血是指由各類腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成 素(EPO)的產(chǎn)生相對或者絕對不足， 以及在尿毒癥患者血漿中的一 些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成代謝而導(dǎo)致的貧血5。 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO推薦， 年齡15歲，男性血紅蛋白130 g/L， 成年非妊娠女性血紅蛋白120 g/L 成年妊娠女性110 g/L 在診斷腎性貧血時(shí)，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響 5 Tsagalis G.Renal anemia: a nephrologists view.Hippokratia. 2011 Jan;15(Suppl 1):3

3、9-43. 一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估 2. 評估貧血的頻率： 凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時(shí)應(yīng)及時(shí)測量血紅蛋白6 。 6 McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316. 無貧血病史、未使用促紅細(xì)胞生成素 有貧血病史、無論是否使用

4、促紅細(xì) 胞生成素 CKD 13期，至少每年測量血紅蛋白1次 CKD 35期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治療的患者 至少每3個(gè)月測量血紅蛋白1次 CKD 45期，至少每6個(gè)月測量血紅蛋白1次 CKD 5期和透析患者， 至少每3個(gè)月測量血紅蛋白1次 CKD 5期接受血液透析的患者 至少每月測量血紅蛋白1次 一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估 3評估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： （1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）：包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞指標(biāo)包括平均 紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）、平均血紅蛋白濃 度（MCHC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)。

5、（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。 （3）鐵儲備和鐵利用指標(biāo)：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。 （4）未能明確貧血病因時(shí)，可進(jìn)行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱 血等項(xiàng)目的檢查。 二、鐵劑治療二、鐵劑治療 1 1鐵狀態(tài)的評價(jià)及監(jiān)測頻率：鐵狀態(tài)的評價(jià)及監(jiān)測頻率： （1）常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評價(jià) 指標(biāo)。 （2）接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD 3-5期非透析 患者以及未接受ESAs治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測鐵狀態(tài) 1次。 （3）當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、 繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESA

6、s治療時(shí)；調(diào)整ESAs劑量時(shí)；有出血存在 時(shí)；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時(shí)；有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合 并炎性感染未控制時(shí)。 二、鐵劑治療二、鐵劑治療 2 2鐵劑治療指征：鐵劑治療指征： SF 500g/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，若排除了急性期炎癥， 高劑量ESAs仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。 6 McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disea

7、se. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316. 對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年 CKD貧血患者 對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑 治療的成年CKD貧血患者 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30% 且鐵蛋白500g/L 且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30% 且鐵蛋白500g/L 需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs 劑量 推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療 （在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進(jìn)行為期13個(gè)月的口服鐵劑治療， 若無效可以改用靜脈鐵劑治療） 二、鐵劑治療二、鐵劑治療 3 3鐵劑的用法和劑量：鐵劑的用法和劑量： （1）非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途

8、徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏 狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。 （2）血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵7。 （3）口服補(bǔ)鐵: 劑量為200mg/d，13個(gè)月后再次評價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀 態(tài)、血紅蛋白沒有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESAs 100150 IU/kg體質(zhì)量治療條 件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。 7 卞維靜,程虹.透析患者腎性貧血管理要點(diǎn).中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2012, 32: 911-913. 二、鐵劑治療二、鐵劑治療 3 3鐵劑的用法和劑量：鐵劑的用法和劑量： （4）靜脈補(bǔ)鐵:血液透析患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用靜脈鐵。1個(gè)療程劑量常為 1000mg12，一個(gè)療程完成后，血清鐵蛋白500g/

9、L 和TSAT仍30% ，可以再重復(fù)治療一個(gè)療程6。靜脈途徑鐵劑維持性治療：當(dāng)鐵狀態(tài) 達(dá)標(biāo)后，給予的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血 紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg 每1-2周1次8。 （5）如果患者TSAT50%和(或)血清鐵蛋白800g/L，應(yīng)停止靜脈給 鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng)TSAT和血清 鐵蛋白分別降至50%和800g/L時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵,每周劑量 減少1/31/2 9。 8 National Kidney Foundation. IV. NKF-K/DOQI Clinical Prac

10、tice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 Suppl 1):S182-238 9 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識.2010修訂版. 12 Tsubakihara Y, Nishi S, Akiba T, Hirakata H, et al. 2008 Japanese Society for Dialysis Therapy: guidelines for renal anemia in chronic k

11、idney disease. Ther Apher Dial, 2010, 14: 240-75. 二、鐵劑治療二、鐵劑治療 4 4鐵劑治療注意事項(xiàng)：鐵劑治療注意事項(xiàng)： （1）給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注60 min內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)， 需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對其嚴(yán)重不良反應(yīng) 進(jìn)行評估。 （2）有全身活動性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAsESAs）治療）治療 1治療前準(zhǔn)備： （1）接受ESAs治療前，應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來的利 與弊。 （2）接受ESAs治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素（包括鐵

12、 缺乏和炎癥狀態(tài)等）。 （3）對于CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESAs治療時(shí)應(yīng)提高警惕， 尤其是以治愈為目的的活動性惡性腫瘤患者或既往有卒中史的患者。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAsESAs）治療）治療 2治療時(shí)機(jī)： （1）血紅蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降 程度、前期鐵劑治療反應(yīng)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、ESAs治療風(fēng)險(xiǎn)及是否存在貧血相 關(guān)癥狀，個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs。 （2）由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋 白100 g/L時(shí)即開始ESAs治療。 （3）血紅蛋白100 g/L的部分腎性貧血患者可以個(gè)體化使用E

13、SAs治療 以改善部分患者的生活質(zhì)量。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAsESAs）治療）治療 3治療靶目標(biāo)： （1）血紅蛋白110 g/L，但不推薦130 g/L以上； （2）依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時(shí)間、ESAs治療時(shí)間長短、生理需 求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAsESAs）治療）治療 4ESAs初始劑量及用量調(diào)整： （1）對于CKD透析和非透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建 議為50100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次9-11，皮下或靜脈給藥。 （2）初始ESAs治療的

14、目標(biāo)是血紅蛋白每月增加1020 g/L，應(yīng)避免1個(gè) 月內(nèi)血紅蛋白增幅超過20 g/L。 （3）ESAs初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次；維持治療期 間，CKD非透析患者每3個(gè)月至少監(jiān)測血紅蛋白1次，CKD 5期透析患者每 月至少監(jiān)測血紅蛋白1次。 9 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識. 2010修訂版. 10 Lee YK, Kim SG, Seo JW,et al.A comparison between once-weekly and twice- or thrice-weekly subcutaneous injection of ep

15、oetin alfa: results from a randomized controlled multicentre study.Nephrol Dial Transplant. 2008 Oct;23(10):3240-6. 11 Provenzano R, Garcia-Mayol L, Suchinda P, et al. Once-weekly epoetin alfa for treating the anemia of chronic kidney disease. Clin Nephrol, 2004, 61: 392-405. 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（E

16、SAsESAs）治療）治療 4ESAs初始劑量及用量調(diào)整： （4）應(yīng)根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前ESAs的使用 劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推薦在ESAs治療1一個(gè)月后 再調(diào)整劑量。 如血紅蛋白升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素的劑量增加每次20 IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。 血紅蛋白升高且接近130 g/L時(shí)，應(yīng)將劑量降低約25%。 如血紅蛋白持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到血紅蛋白開始下降，然后將劑 量降低約25%后重新開始給藥 如果在任意2周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過10 g/L，應(yīng)將劑量降低約25%。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺

17、激劑（ESAsESAs）治療）治療 5用藥途徑： （1）接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方 式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥物的用量。 （2）非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAsESAs）治療）治療 6ESAs低反應(yīng)性原因及處理： 按照患者體重計(jì)算的適量ESAs治療1個(gè)月后，血紅蛋白水平與基線值相比 無增加，將患者歸類為初始ESAs治療反應(yīng)低下。 穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且 增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則將患者歸類為獲得性ESAs反應(yīng)低下。

18、 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAsESAs）治療）治療 6ESAs低反應(yīng)性原因及處理： （1）ESAs低反應(yīng)性的處理： 評估患者ESAs低反應(yīng)性的類型，針對ESAs低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治 療。 對糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應(yīng)性的患者，建議采用個(gè)體化 方案進(jìn)行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)。 對初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn) 定劑量（基于體重計(jì)算）的2倍。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAsESAs）治療）治療 6ESAs低反應(yīng)性原因及處理： （2）重組人促紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的PRCA的處

19、理： 診斷：重組人促紅細(xì)胞生成素治療超過8周并出現(xiàn)下述情況，應(yīng)懷疑 PRCA的可能， 包括血紅蛋白以每周510 g/L的速度快速下降； 需要輸注紅細(xì)胞才可維持血紅蛋白水平； 血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)小于10000/l。 確診必須有重組人促紅細(xì)胞生成素抗體檢測陽性的證據(jù)，以及骨髓像檢 查結(jié)果的支持（有嚴(yán)重的紅系增生障礙）。 治療：凡疑似或確診的患者應(yīng)停用任何促紅細(xì)胞生成素制劑。應(yīng)用免 疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸血，最有效 的治療是腎移植。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAsESAs）治療）治療 7不良反應(yīng)： （1）高血壓：所有CKD

20、患者都應(yīng)監(jiān)測血壓。對于使用促紅細(xì)胞生成素的 CKD貧血患者，輕度的血壓升高應(yīng)當(dāng)看做改善貧血所產(chǎn)生的反應(yīng)而非副作 用12。 （2）癲癇：應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療的患者，無須擔(dān)心癲癇發(fā)作或癲癇 發(fā)作頻率的改變而限制患者的活動。 （3）透析通路血栓：不論其血管通路是自體內(nèi)瘺還是人造血管，無須增 加對血管通路的檢測，亦無需增加肝素用量。 （4）高鉀血癥：但臨床上高血鉀的發(fā)生率1%，故無須加強(qiáng)監(jiān)測。 三、紅細(xì)胞生成刺激劑（三、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAsESAs）治療）治療 7不良反應(yīng)： （5）肌痛及輸液樣反應(yīng)：通常發(fā)生在應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素12h后，表 現(xiàn)為肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等癥狀，可持續(xù)12 h。

21、2周后可自行消 失。 （6）高鈣血癥：一般不會引起血鈣波動。因此在促紅細(xì)胞生成素治療過 程中，不必過于頻繁地監(jiān)測血鈣水平。 （7）其他并發(fā)癥：有報(bào)道顯示，促紅細(xì)胞生成素治療可導(dǎo)致內(nèi)膜增生和 隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過敏反應(yīng)、虹膜炎樣反應(yīng) 、脫發(fā)等癥狀，但發(fā)生率很低。 四、輸血治療四、輸血治療 1輸血原則： （1）對于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞， 減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 （2）適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以 減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險(xiǎn)。 四、輸血治療四、輸血治療 2適應(yīng)證及注意事項(xiàng)： 確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性，使可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療； 確定通過紅細(xì)胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及