人工流產(chǎn)知情同意書

1、山醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院(人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書)2009-02-08 14:38 人工流產(chǎn)手術(shù)包括子宮頸擴張與子宮內(nèi)腔搔刮術(shù)，因約有 1/20,000 的機會會同 時合并子宮內(nèi)懷孕與子宮外孕， 手術(shù)后務(wù)必依醫(yī)師指示回門診復(fù)檢。 大部分的并 發(fā)癥都極少見，但心肺疾患或合并其它內(nèi)科疾患者，為手術(shù)并發(fā)癥之高危險群， 一般的合并癥如下有：一、感染：極少數(shù)感染，造成子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、骨盆腔炎癥、或流產(chǎn)后敗 血癥，甚至?xí)蚨斐尚菘怂劳觥６?、不完全流產(chǎn)：容易發(fā)炎或造成大量出血。三、出血：嚴(yán)重失血以致器官失去功能會造成肺栓塞、肢端麻痹、偏癱、腦部受 損、心臟停止甚至死亡。四、組織傷害：極少數(shù)但情況嚴(yán)重時甚至

2、須緊急施以腹腔鏡或剖腹手術(shù)探查：1. 子宮頸裂傷：子宮頸受損可能造成日后受孕困難、子宮頸閉鎖不全甚至早產(chǎn)。2. 子宮內(nèi)膜受損： 少數(shù)個案可能因子宮內(nèi)膜腔粘連造成阿休曼式癥候群， 術(shù)后子 宮腔積血因而下腹痛、 經(jīng)血量減少甚至無月經(jīng)； 或日后造成不孕癥， 受孕困難且 懷孕時也容易有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。3. 子宮穿孔：造成腸道損傷并發(fā)腹膜炎、 腹腔內(nèi)感染或并發(fā)腹內(nèi)出血， 嚴(yán)重可致 休克死亡。 若子宮穿孔合并腸嵌頓須剖腹探查， 甚至行部分腸道切除或腸道人工 造口術(shù)。4. 子宮破裂：之前接受過子宮頸手術(shù)、 放射治療、 嚴(yán)重內(nèi)膜黏連子宮前傾后屈等 會限制子宮頸及子宮腔的擴張， 易造成子宮破裂， 有時需要腹腔鏡協(xié)助

3、甚至開腹 手術(shù)。5. 神經(jīng)損傷：如股骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)受損造成下肢無力或肢體感覺異常。五、嚴(yán)重出血時需要輸血，伴隨輸血的危險包括：1. 感染：可感染血液傳播性疾病，如艾滋病( 1/200,000 )、乙型肝炎、丙型肝 炎( 1/3,300 )、寄生蟲感染等。2. 溶血性輸血反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。3. 血量負荷過大、充血性心力衰竭、肺水腫、輸血性抗宿主反應(yīng)、體溫過低、枸 櫞酸鹽中毒(肝功能差者尤甚)、酸血癥、血鉀過高、輸血后紅斑、風(fēng)疹塊、皮 膚搔癢、呼吸窘迫及出血等并發(fā)癥。六、與麻醉有關(guān)之并發(fā)癥：請參閱麻醉知情同意書。術(shù)后一周內(nèi)請用淋浴， 術(shù)后出血期間不可性行

4、為。 手術(shù)時等同月經(jīng)已來過， 下次 月經(jīng)會于您正常月經(jīng)周期左右的時間后就會來。若有下列情況應(yīng)盡快回醫(yī)院作詳細評估：1. 術(shù)后有異常腹痛、陰道出血或發(fā)燒現(xiàn)象。2. 術(shù)后陰道出血的情形長達一個月以上。3. 若月經(jīng)過期很久仍未來經(jīng)，請來復(fù)診。4. 其它偶發(fā)之病變 本院醫(yī)師及醫(yī)務(wù)人員會善盡診療責(zé)任， 避免意外之發(fā)生， 并妥善處理治療過程中 所發(fā)生的不適及并發(fā)癥。 若執(zhí)行手術(shù)時或麻醉恢復(fù)期間發(fā)生緊急情況， 同意接受 本院必要之處置。其它部份無法一一詳述，可詢問相關(guān)醫(yī)師。 患者本人或立同意書人對以上說明若有疑問，請在立同意書前詳細詢問有關(guān)醫(yī) 師。本人（或家屬）經(jīng)與醫(yī)師討論過接受這個手術(shù)（或醫(yī)療處置）的效益

5、、風(fēng)險及替代方案，本人對醫(yī)師的說明都已充分了解， 并且保有此資 料副本一份。病患（或家屬）：（簽章）與病人之關(guān)系：（簽章）見證人（本院醫(yī)護人員或病患家屬）： 說明醫(yī)師：（簽章）年 月曰時藥物流產(chǎn)知情同意書姓名年齡病床號病歷號孕：產(chǎn):診斷：病情：擬行治療：您需要做藥物流產(chǎn)手術(shù)，在藥物流產(chǎn)中、流產(chǎn)后可能有以下風(fēng)險:1 、藥物過敏或其他不良反應(yīng);、藥流不全，必要時需要刮宮;2 、出血多，出血時間長，甚至大出血、休克;3 、藥物流產(chǎn)失敗;4 、盆腔感染;5 、貧血;6 、月經(jīng)不調(diào);7 、繼發(fā)不孕;8 、其他不可預(yù)料情況;患者應(yīng)提供真實有效的病史材料，醫(yī)務(wù)人員將按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進行操作。經(jīng)醫(yī)生告知，我們已充分了解以上手術(shù)風(fēng)險， 對其中的疑問，已得到經(jīng)治醫(yī) 生的解答，同意接受藥物流產(chǎn)術(shù)。醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，患者方享有充分知情 和選擇的權(quán)利，同意治療