科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查評價(jià)表.doc

1、。共青城市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查評價(jià)表檢查科室：檢查項(xiàng)目一、科室落實(shí)質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)二、核心制度執(zhí)行情況檢查時間：年月日評價(jià)是否符合要求檢查要點(diǎn)與檢查方法（不符合，記錄存在問題）1有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人（查資料、抽問醫(yī)護(hù)人員）2有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、目標(biāo)、質(zhì)量與安全指標(biāo)并組織實(shí)施。 每月組織至少 1 次自查和討論活動， 每季度全面自查一遍， 每季度分析質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢（查資料、查實(shí)施記錄）3有完善的科室質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度，有明確的核心制度，并落實(shí)（查資料，抽問 12 名醫(yī)生對崗位職責(zé)、相關(guān)規(guī)章制度知曉與具體實(shí)施情況）4有科室質(zhì)量與安全管理的

2、各項(xiàng)工作記錄，科室有自查活動記錄，對自查存在問題有落實(shí)改進(jìn)措施與效果評價(jià)，對管理職能部門反饋的存在問題整改通知有落實(shí)改進(jìn)措施與效果評價(jià) （實(shí)地查看科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄本、 不良事件記錄本等， 詢問醫(yī)護(hù)人員存在問題改進(jìn)情況）5有科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施（查資料、查實(shí)施記錄、抽考 12 名醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)內(nèi)容）6首診負(fù)責(zé)制度（實(shí)地查看、查病歷記錄）7三級醫(yī)師查房制度（實(shí)地查看、跟查房、查病歷記錄）8疑難病例討論制度（實(shí)地查看、查病歷記錄、查疑難病例討論記錄本）9會診制度及急診會診制度（實(shí)地查看、查病歷記錄、查會診記錄本）10危重患者搶救制度（實(shí)地查看、查病歷記錄、查危重患者搶救記

3、錄本）11手術(shù)（麻醉） 分級管理制度 （實(shí)地查看、 查病歷記錄）12術(shù)前討論制度（實(shí)地查看、查病歷記錄、查術(shù)前討論記錄本）13死亡病例討論制度（實(shí)地查看、查病歷記錄、查看死亡病例討論記錄本）14查對制度（實(shí)地查看、查相關(guān)記錄）15醫(yī)生交接班制度（實(shí)地查看、跟交班、查醫(yī)師交接班記錄本）16新技術(shù)準(zhǔn)入制度（實(shí)地查看、查記錄）17病歷管理制度（實(shí)地查看、查記錄）18分級護(hù)理制度（實(shí)地查看、查記錄）。1。檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)與檢查方法評價(jià)是否符合要求（不符合，記錄存在問題）三、臨床技術(shù)19有本專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（查資料）操作規(guī)范和20醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南臨床診療指

4、開展醫(yī)療工作（實(shí)地查看，抽考12 名醫(yī)生對規(guī)范、指南南執(zhí)行情況的知曉與具體實(shí)施）21危急重患者管理（實(shí)地查看、查記錄）22圍手術(shù)期管理（實(shí)地查看、查記錄）四、醫(yī)療質(zhì)量23有創(chuàng)診療管理，手術(shù)、麻醉、腔鏡診療、介入等高風(fēng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”（實(shí)地查看、理查記錄）24住院時間超過30 天的患者管理（實(shí)地查看、查記錄）25非計(jì)劃再次手術(shù)患者管理（實(shí)地查看、查記錄）26手術(shù)（麻醉）并發(fā)癥患者管理（實(shí)地查看、查記錄）27員工對患者安全目標(biāo)的知曉率達(dá)90%以上（抽考12名醫(yī)護(hù)人員）28“確立查對制度，識別患者身份”執(zhí)行情況（實(shí)地查看、查記錄）29“確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟”執(zhí)行情況（實(shí)地查看、查記錄）五、患者安全30“確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位目標(biāo)管理及術(shù)式發(fā)生錯誤”（實(shí)地查看、查記錄）31“臨床危急值報(bào)告制度”執(zhí)行情況（實(shí)地查看、查記錄）32“主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件”執(zhí)行情況（實(shí)地查看、查記錄）33“患者參與醫(yī)療安全”執(zhí)行情況（實(shí)地查看、查記錄）34醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率達(dá)95%以上（抽考 12名醫(yī)護(hù)人員）六、輸血與合35輸血病程記錄執(zhí)行情況（查病歷記錄）理用血管理36嚴(yán)格掌握數(shù)學(xué)適應(yīng)癥，用血合理。臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)的執(zhí)行情況（查科室合理用血評價(jià)記錄，查2